CT – diagnostika zlomeniny lopatky

CT diagnostics of scapular fractures

Introduction:
The aim of the study was to determine the relevance of CT examination in scapular fractures and to standardize it.

Material and methods:
A group of 163 patients with extra-articular fracture of the scapular body and neck was analysed. 3D CT was performed in 85 of them and 31 patients were operated on. This group served as the basis for evaluating the benefits of CT examination for the diagnostics of scapular fractures.

Results:
CT scans are very helpful for the evaluation of the glenoid fossa and, where necessary, of the processes of the scapula. They, however, do not allow for a correct determination of the fracture types, those of the scapular body and neck in particular. Three-dimensional CT (3D CT) reconstruction is the only method allowing for the determination of the exact types of scapula fracture. In these reconstructions it is necessary to image the scapula from three standardized views, i.e. from posterior, anterior and lateral aspects, after subtraction of the ribs, the proximal humerus and the clavicle.

Conclusion:
All fractures of the scapular body and neck require 3D CT reconstruction.

Key words:
scapula, scapula fractures – radiodiagnostics – CT scans – classification of scapular fractures

Autoři: A. Chochola ¹; M. Tuček ¹; J. Bartoníček ¹; D. Klika ²
Působiště autorů: Klinika traumatologie pohybového ústrojí 1. LF UK a ÚVN Praha a Oddělení ortopedie a traumatologie ÚVN, přednosta: Prof. MUDr. J. Bartoníček, DrSc. ¹; Radiodiagnostické oddělení ÚVN, primář MUDr. T. Belšan, CSc. ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2013, roč. 92, č. 7, s. 385-388.
Kategorie: Původní práce

Tato studie vznikla za podpory grantu IGA MZ ČR NT/14092: Diagnostika a operační léčba dislokovaných intraartikulárních zlomenin lopatky.

Věnováno k 85. narozeninám prof. MUDr. Radomíra Čiháka, DrSc.

Souhrn

Úvod:
Cílem studie bylo standardizovat CT vyšetření u zlomenin lopatky.

Materiál a metodika:
Byla provedena analýza souboru 163 pacientů s extraartikulární zlomeninou těla a krčku lopatky, kde u 85 pacientů bylo provedeno 3D CT a 31 pacientů bylo operováno. Na tomto souboru byl vyhodnocen přínos CT vyšetření pro diagnostiku zlomenin lopatky.

Výsledky:
CT řezy jsou přínosem především pro zhodnocení stavu kloubní jamky a případně výběžků lopatky. Neumožňují však správné zhodnocení jednotlivých typů zlomenin, zejména těla lopatky. Třídimenzionální CT rekonstrukce je jako jediná metoda schopna stanovit přesný typ poranění lopatky. Při těchto rekonstrukcích je nutné provést subtrakci žeber, proximálního humeru a klíčku a zachytit celou lopatku minimálně ve třech standardních pohledech, tj. ze zadní, přední a laterální strany po subtrakci.

Závěr:
Pouze 3D CT rekonstrukce ve třech základních pohledech umožňuje přesné stanovení typu zlomeniny těla a krčku lopatky.

Klíčová slova:
lopatka, zlomeniny lopatky – radiodiagnostika – CT – klasifikace zlomenin lopatky

ÚVOD

Zájem o zlomeniny lopatky narůstá nejen ve světové [1–10], ale v posledních letech i v domácí literatuře [11–15]. Pochopit detailněji tuto problematiku nelze bez znalosti jednotlivých typů zlomenin. To byl vzhledem ke komplikovanému anatomickému tvaru lopatky a jejímu uložení na hrudní stěně ještě donedávna problém. Před zavedením 3D CT rekonstrukcí byly zlomeniny lopatky diagnostikovány a klasifikovány pouze na základě rtg snímků, často nestandardně provedených. To vedlo k řadě omylů jak v určení jednotlivých typů zlomenin, tak následně v četnosti jejich výskytu (Obr. 1). CT znamenalo pokrok v diagnostice z hlediska záchytu zlomeniny, nicméně prosté CT řezy ani 2D CT rekonstrukce nebyly schopné poskytnout jednoznačnou představu o typu zlomeniny, zejména u zlomenin těla a krčku lopatky [12,16]. CT diagnostikou se v nedávné době zabývalo několik studií, které potvrdily význam 3D rekonstrukcí [17–23]. Přesto dosud neexistuje standard pro CT vyšetření lopatky. My jsme se problematikou radiologické diagnostiky zabývali již dříve [13]. Od té doby našich zkušeností s CT diagnostikou zlomenin lopatky význačně přibylo. Jejich prezentace je cílem této práce.

Přehledný snímek levého ramenního kloubu – lze na něm identifikovat zlomeninu laterálního okraje lopatky, nelze však přesně určit její typ
Fig. 1: Radiograph of the left shoulder showing a fracture of the lateral border of the scapula; however, its type cannot be exactly determined — Obr. 1. Přehledný snímek levého ramenního kloubu – lze na něm identifikovat zlomeninu laterálního okraje lopatky, nelze však přesně určit její typ Fig. 1: Radiograph of the left shoulder showing a fracture of the lateral border of the scapula; however, its type cannot be exactly determined

Materiál a metodika

V našem registru 202 zlomenin lopatky bylo zaznamenáno celkem 102 extraartikulárních zlomenin těla a krčku lopatky. U 85 zlomenin bylo provedeno CT vyšetření včetně 3D CT rekonstrukcí a 31 těchto zlomenin bylo operováno. To umožnilo ověřit si CT nálezy. Přitom jsme zjišťovali, jaké jsou jednotlivé 3D rekonstrukce (pohledy) schopny poskytnout informace. Cílem analýzy bylo stanovit základní 3D rekonstrukce, které jsou nezbytně nutné k určení typu zlomeniny. Na základě takto získaných zkušeností jsme vytvořili základní algoritmus CT vyšetření u zlomenin lopatky.

Výsledky

Ve všech 31 operovaných extraartikulárních zlomeninách těla a krčku lopatky odpovídal peroperační nález 3D CT rekonstrukci. To se týkalo jak tvaru jednotlivých fragmentů, tak průběhu lomných linií. Jediným nedostatkem těchto rekonstrukcí byla nemožnost dostatečně zobrazit jemnou lomnou linii u nedislokovaných zlomenin.

U všech 85 pacientů s 3D CT rekonstrukcemi jsme zjistili, že pro dokonalé posouzení stavu lopatky se jako ideální ukázala subtrakce všech okolních kostí, tj. žeber, proximálního humeru a klíční kosti. To umožnilo posouzení stavu lopatky nejen z dorzální, ale i ventrální a laterální strany.

Pro určení typu zlomeniny těla se jako základní jevil pohled z dorzální strany (Obr. 2). Ten umožnil v případě zlomenin těla posoudit průběh lomných linií vzhledem ke spina scapulae. Při tomto pohledu bylo dobře vidět do infraspinátní jámy, ale pouze částečně do jámy supraspinátní. V případě zlomenin chirurgického a anatomického krčku byla patrná jen distální část lomné linie zasahující do laterálního okraje těla.

Třídimenzionální CT rekonstrukce – pohled z dorzální strany - Stejný případ jako na Obr. 1
Fig. 2: Three-dimensional CT reconstruction – posterior view - The same case as in Fig 1 — **Obr. 2. Třídimenzionální CT rekonstrukce – pohled z dorzální strany - Stejný případ jako na Obr. 1 Fig. 2: Three-dimensional CT reconstruction – posterior view - The same case as in Fig 1**

K posouzení průběhu lomné linie u zlomenin anatomického a chirurgického krčku bylo možné sledovat lomnou linii v celém průběhu při pohledu z ventrální strany. Tento pohled dával přehled o stavu celého těla lopatky včetně horního okraje a horního úhlu lopatky (Obr. 3). Na tomto pohledu je možné i velmi přesně změřit tzv. glenopolární úhel (GPA).

Třídimenzionální CT rekonstrukce – pohled z ventrální strany
Fig. 3: Three-dimensional CT reconstruction – anterior view — **Obr. 3. Třídimenzionální CT rekonstrukce – pohled z ventrální strany Fig. 3: Three-dimensional CT reconstruction – anterior view**

Při podezření na zlomeninu glenoidu byl nezbytný pohled z laterální strany, vždy se subtrakcí hlavice humeru (Obr. 4). Jedině tak bylo možné si udělat přesnou představu o stavu glenoidu, průběhu lomných linií a počtu fragmentů. Dále bylo možno v případě zlomeniny laterálního okraje těla lopatky posoudit jeho zkrácení, angulaci a translaci.

Třídimenzionální CT rekonstrukce – pohled z laterální strany Je vidět intaktní glenoid.
Fig. 4: Three-dimensional CT reconstruction – lateral view showing the intact glenoid — **Obr. 4. Třídimenzionální CT rekonstrukce – pohled z laterální strany Je vidět intaktní glenoid. Fig. 4: Three-dimensional CT reconstruction – lateral view showing the intact glenoid**

Pro posouzení situace ve fossa supraspinata byl nezbytný pohled shora, který umožnil zhodnocení celé supraspinátní jámy (Obr. 5).

Třídimenzionální CT rekonstrukce – pohled do supraspinátní jámy
Ze všech čtyř rekonstrukcí je patrné, že se jedná o vzácnou transpinózní zlomeninu krčku.
Fig. 5: Three-dimensional CT reconstruction – view of the supraspinous fossa
All four reconstructions document a rare transspinous fracture of the scapular neck. — Obr. 5. Třídimenzionální CT rekonstrukce – pohled do supraspinátní jámy Ze všech čtyř rekonstrukcí je patrné, že se jedná o vzácnou transpinózní zlomeninu krčku. Fig. 5: Three-dimensional CT reconstruction – view of the supraspinous fossa All four reconstructions document a rare transspinous fracture of the scapular neck.

Diskuze

CT vyšetření u zlomenin lopatky není vždy prováděno cíleně. U polytraumatizovaných pacientů je lopatka zobrazena v rámci CT vyšetření celého těla [15,20,21,23]. Tomu většinou odpovídá i kvalita zobrazení, která je v mnoha případech pro posouzení typu zlomeniny nedostatečná. Lopatka však není v těchto případech hlavním předmětem zájmu. Jinak je třeba postupovat u pacienta v relativně dobrém stavu, kde existuje podezření na poranění ramenního pletence, resp. lopatky. Základem radiologického vyšetření by měl vždy být přehledný snímek ramenního kloubu, který zachycuje nejen celou lopatku, ale i celý klíček včetně akromioklavikulárního a sternoklavikulárního kloubu (viz Obr. 1). Zjistíme-li zlomeninu lopatky, doplníme ještě obě Neerovy projekce, tj. přesný předozadní a bočný snímek lopatky [12].

CT vyšetření má u zlomenin lopatky dvě základní indikace. První je diskrepance klinického a radiologického nálezu, druhá je nemožnost určit typ zlomeniny na základě konvenčních rtg snímků.

CT transverzální řezy umožní velmi dobře posoudit stav kloubní jamky. Svůj význam mají i pro odhalení nedislokovaných zlomenin výběžků lopatky, především korakoideu a akromia. Ty naopak nejsou patrné na 3D CT rekonstrukcích. Neumožní si však vytvořit prostorovou představu o anatomii zlomeniny. To platí především pro zlomeniny těla a krčku lopatky [12,16].

Dvoudimenzionální CT rekonstrukce v sagitální rovině mají význam pro posouzení stavu kloubní plochy, zejména u zlomenin baze proc. coracoideus zasahujících intraartikulárně. Tyto rekonstrukce však nejsou bezpodmínečně nutné.

Třídimenzionální CT rekonstrukce se u zlomenin lopatek provádějí stále častěji. Problémem zůstává jejich kvalita. Ideální je 3D CT rekonstrukce samotné lopatky se subtrakcí žeber, proximálního humeru a klíčku. Dalším problémem jsou pohledy, ve kterých bývá lopatka zobrazována. Ty dosud nejsou standardizovány, takže se lze setkat s jejich velmi pestrou škálou. Ne všechny pohledy jsou použitelné. Velmi často je na nich lopatka zobrazována v různých šikmých pohledech, které však nepodávají požadované informace. Důležité je, aby tyto pohledy odpovídaly anatomické normě. To má svůj význam i pro posouzení dislokace úlomků a jejich metriku. Přesně standardizované 3D CT rekonstrukce (viz Obr. 2, 3,4) umožňují změřit medio-laterální posun (přední či zadní pohled), angulaci a translaci (laterální pohled), popřípadě GPA úhel (přední pohled) mnohem lépe než na Neerových projekcích [12,17].

Kvalita CT vyšetření závisí i na typu přístroje. Většina nových CT přístrojů umožňuje provést CT vyšetření lopatky včetně 3D rekonstrukcí se subtrakcí ve velmi dobré kvalitě s možností rotace vyšetřované lopatky a pohledů z řady úhlů.

Závěr

Bez použití 3D CT rekonstrukcí nelze předoperačně určit přesný typ zlomeniny krčku nebo těla lopatky. Při komplikované anatomické stavbě lopatky je to pochopitelné. Je nutné je provádět standardizovaně, tj. po subtrakci okolních kostí a pohledu z dorzální strany, ventrální a laterální strany.

MUDr. Antonín Chochola

U Vojenské nemocnice 1200,

169 02 Praha 6

e–mail: chochola@seznam.cz

Zdroje

1. Ada JR, Miller ME. Scapula fractures. Analysis of 113 cases. Clin Orthop Rel Res 1991;269:174–180.

2. Armitage BM, Wijdicks CA, Tarkin IS, et al. Mapping of scapular fractures with three-dimensional computed tomography. J Bone Joint Surg 2009[Am];91-A:2222–2228.

3. Armstrong CP, van der Spuy J. The fractured scapula: Importance and management based on a series of 62 patients. Injury 1984;15:324–329.

4. Bartoníček J, Cronier P. History of the treatment of scapular fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2010;130:83–92.

5. Bartoníček J, Frič V. Scapular body fractures: Results of the operative treatment. Inter Orthop (SICOT) 2011;35:747–753.

6. Cole PA, Gauger EM, Herrera DA, et al. Radiographic follow-up of 84 operatively treated scapula neck and body fractures. Injury 2012;43:327–333.

7. Cole PA, Gauger EM, Schroder LK. Management of scapular fractures. J Am Acad Orthop Surg 2012;20:130–141.

8. Hersovici D, Roberts CS. Scapula fractures: to fix or not to fix? J Orthop Trauma 2006;20:227–229.

9. Lantry JM, Roberts CS, Giannoudis PV. Operative treatment of scapular fractures: A systematic review. Injury 2008;39:271–283.

10. Zlowodski M, Bhandari M, Zelle BA, et al. Treatment of scapula fractures: Systematic review of 520 fractures in 22 case series. J Orthop Trauma 2006;20:230–233.

11. Bartoníček J, Tuček M, Luňáček L. Judetův zadní přístup k lopatce. Acta Chir Orthop Traumatol Čech 2008;75:429–435.

12. Bartoníček J, Frič V, Tuček M. Radiodiagnostika zlomenin lopatky. Rozhl Chir 2009;88:84–88.

13. Bartoníček J, Frič V, Tuček M. Zlomeniny lopatky. Diagnostika-klasifikace-terapie. Ortopedie. 2010;4:151–156.

14. Bartoníček J, Tuček M, Frič V. Operační léčba zlomenin lopatky. Ortopedie. 2010;4:204–210.

15. Tuček M, Bartoníček J. Přidružená poranění u zlomenin lopatky. Rozhl Chir 2010;89:288–292.

16. McAdams TR, Blevins FT, Martin TP, et al. The role of plain films and computed tomography in the evaluation of scapular neck fractures. J Orthop Trauma 2002;16:7–11.

17. Anavian J, Conflicitti JM, Khanna G, et al. A reliable radiographic measurement technique for extra-articular scapular fractures. Clin Orthop Rel Res 2011;469:3371–3378.

18. Chan CM, Chung CT, Lan HHC. Scapular fracture complicating suprascapular neuropathy: The role of computed tomography with 3D reconstruction. J Chin Med Assoc. 2009;72:340–342.

19. Megan J, Patterson JMM, Galatz L, et al. CT evaluation of extra-articular glenoid neck fractures: Does the glenoid medialize or does the scapula lateralize? J Orthop Trauma 2012;26:360–363.

20. Tadros AMA, Lunsjo K, Czechowski J, et al. Usefulness of different imaging modalities in the assessment of scapular fractures caused by blunt trauma. Acta Radiol 2007;48:71–75.

21. Tadros AMA, Lunsjo K, Czechowski J, et al. Causes of delayed diagnosis of scapular fractures. Injury 2008;39:314–318.

22. Zuckerman SL, Song Y, Ombreskey WT. Understanding the concept of medialization in scapula fractures. J Orthop Trauma 2012;26:350–357.

23. Tuček M, Bartoníček J, Novotný P, Voldřich M. Bilateral scapular fractures in adults. Inter Orthop (SICOT) 2013;37:659–665.