Minimální uzlinové postižení u karcinomu žaludku – pilotní výsledky multicentrické studie

Souhrn

Úvod:
Lymfadenektomie je důležitou součástí chirurgické léčby karcinomu žaludku. V části lymfatických uzlin negativních po standardním vyšetření v hematoxylinu-eozinu (H-E) jsou při detailním zpracování s použitím immunohistochemie nebo RT-PCR nalézána drobná ložiska nádorových buněk, označovaná jako mikrometastázy (MM) a izolované nádorové buňky (ITC). Cílem studie je stanovení jejich klinického a prognostického významu.

Materiál a metody:
Multicentrická, prospektivní, nerandomizovaná studie, probíhající ve čtyřech českých centrech. Do studie jsou zařazováni nemocní po radikální resekci pro karcinom žaludku. Všechny lymfatické uzliny jsou vyšetřeny standardně v barvení H-E, negativní uzliny jsou následně podrobně zpracovány s pomocí immunohistochemie (IHC) protilátkou proti buněčným cytokeratinům.

Výsledky:
V období 1. 1. 2009–31. 12. 2010 bylo ze čtyř participujících center do studie zařazeno celkem 73 osob (100 %) po radikálním výkonu pro karcinom žaludku. Provedeno bylo 33 subtotálních resekcí (45 %) a 40 totálních gastrektomií (55 %). Nalezeno a vyšetřeno bylo celkem 1 245 lymfatických uzlin, průměrný počet uzlin na jednoho nemocného činil 17,3. Metastázy po barvení v H-E byly nalezeny v 364 uzlinách (29 %). Uzliny negativní po zpracování v H-E byly dále vyšetřeny s pomocí IHC. Uzlinové MM byly nalezeny v 35 uzlinách (3 %), ITC pak v 72 uzlinách (6 %). Klinický a prognostický význam uzlinových MM a ITC byl stanoven na základě údajů o délce přežívání nemocných v jednotlivých podskupinách.

Závěr:
Předběžné výsledky studie ukazují, že výskyt uzlinových MM a ITC u karcinomu žaludku není spojen se zhoršením prognózy nemocných. Finančně, technicky i časově náročnou metodiku zpracování lymfatických uzlin s pomocí IHC nelze zatím na základě dosavadních výsledků této studie doporučit jako rutinní součást histologického šetření.

Klíčová slova:
karcinom žaludku – lymfadenektomie – uzlinové mikrometastázy – izolované nádorové buňky

ÚVOD

Karcinom žaludku je závažné maligní onemocnění, které v České republice každoročně postihuje okolo 1 800 osob obou pohlaví, o něco častěji muže. Přibližně 1 500 nemocných na tuto diagnózu každým rokem umírá. U mužů se tento typ nádoru v současnosti řadí na šesté místo v počtu nově zachycených zhoubných onemocnění, u žen je na místě osmém [1]. Pro přesný staging onemocnění je důležité při operaci odstranit co nejvyšší počet lymfatických uzlin a tyto následně histologicky vyšetřit. Standardem histopatologického vyšetření je barvení uzlin v hematoxylinu-eozinu a zhodnocení nálezu optickým mikroskopem. V části lymfatických uzlin s negativním nálezem po klasickém barvení hematoxylinem-eozinem však jsou při detailním zpracování s použitím immunohistochemie nebo metod molekulární biologie nalézána drobná ložiska nádorových buněk, která se v závislosti na své velikosti označují jako mikrometastázy (MM) nebo izolované nádorové buňky (ITC). Klinický a prognostický význam těchto nálezů je v poslední době u nemocných s karcinomem žaludku zkoumán a není dosud jednoznačně určen. Cílem studie je zmapování výskytu uzlinových mikrometastáz a izolovaných nádorových buněk u nemocných s karcinomem žaludku, a to v závislosti na rozsahu (TNM) a biologickém chování (grade) nádoru. Studie si dále klade za cíl stanovit klinický a prognostický význam těchto nálezů, a to zejména s ohledem na stanovení indikace podání adjuvantní léčby. Důležitým výstupem řešení projektu je také zodpovězení otázky, zda technicky, finančně i časově náročnou metodiku vyšetřování uzlinových MM a ITC s pomocí immunohistochemických technik zařadit do standardní klinické praxe jako rutinní součást patologického stagingu onemocnění.

MATERIÁL A METODA

Multicentrická, prospektivní, nerandomizovaná studie, probíhající ve čtyřech českých centrech – FN Motol Praha, UVN Praha, FN Bulovka Praha a Nemocnice Atlas Zlín. Do studie jsou zařazováni nemocní s karcinomem žaludku, u kterých byl proveden radikální resekční výkon s D2 lymfadenektomií, tedy odstraněním uzlin z oblastí 1-11 (I. a II. kompartment). Všechny lymfatické uzliny chirurgem odebrané a patologem následně v preparátu identifikované, jsou vyšetřeny standardním způsobem s barvením v hematoxylinu-eozinu (H-E). Podle velikosti je z každé lymfatické uzliny zhotoveno 3–5 řezů. Negativní uzliny (bez nádoru) jsou následně prokrájeny (1–3 řezy) a zpracovány s pomocí immunohistochemického barvení (protilátka proti buněčným cytokeratinům AE1/AE3, Immunotech, Francie) s cílem detekce uzlinových MM a ITC. Do studie nejsou zařazováni pacienti po předchozím resekčním výkonu na žaludku a nemocní po neoadjuvantní chemo- nebo radioterapii. Ze studie jsou vyloučeni také osoby s jiným maligním onemocněním s výjimkou izolovaných nádorů CNS a nemetastazujících kožních nádorů. Sběr dat ze všech čtyř participujících center probíhá přes společnou internetovou databázi (www.metnode.cz) zabezpečenou vstupem na heslo. Identifikační údaje pacientů (jméno, příjmení, rok narození a rodné číslo) nejsou z důvodu ochrany osobních údajů na webové stránce uváděny. Pro možnost zpětné identifikace nemocného jsou nahrazeny názvem pracoviště a pořadovým číslem pacienta. Klinický a prognostický význam uzlinových MM a ITC byl stanoven na základě odhadu délky přežívání nemocných s využitím modelu podle Kaplana-Meyerové, pro testování statistické významnosti byl použit Wilcoxonův-Gehanův test. Pro všechny testy navržené a provedené profesionálním statistikem byl použit software IBM SPSS Statistics, verze 19.0.0.

VÝSLEDKY

V období 1. 1. 2009–31. 12. 2010 bylo ze čtyř participujících center do studie zařazeno celkem 73 osob po radikálním výkonu pro karcinom žaludku. Průměrný věk nemocných činil 66,7 roku. Jednalo se o 33 subtotálních resekcí (45 %) a 40 totálních gastrektomií (55 %). Subtotální resekce byla prováděna u nádorů distální třetiny žaludku, kde bylo možné dodržet bezpečný odstup resekční linie od nádoru. Ve všech ostatních případech byla indikována totální gastrektomie. Typ rekonstrukce byl zvolen na základě operačního nálezu a zkušeností pracoviště s preferencí anastomózy na exkludovanou jejunální kličku podle Rouxe. Celkově bylo nalezeno a vyšetřeno 1245 lymfatických uzlin, průměrný počet uzlin na jednoho nemocného činil 17,3. Metastázy byly ve standardním barvení H-E nalezeny v 364 uzlinách (29 %) (Obr. 1). Uzliny negativní (bez nádoru) v H-E byly následně vyšetřeny s pomocí immunohistochemického barvení (IHC). Uzlinové mikrometastázy (MM) byly nalezeny v 35 uzlinách (3 %) (Obr. 2), izolované nádorové buňky (ITC) pak v 72 uzlinách (6 %) (Obr. 3). Průměrná délka hospitalizace činila 19,8 dne. Výsledky souboru shrnuje v přehledu tabulka 1. Pro zhodnocení klinického a prognostického významu uzlinových MM a ITC byla použita data o délce přežívání nemocných v závislosti na výskytu MM a ITC. Srovnání délky přežívání nemocných s negativním nálezem v uzlinách (H-E negativní, IHC negativní) a osob s minimálním uzlinovým postižením (H-E negativní, IHC pozitivní) ukazuje graf 1. Pozorovaný rozdíl v odhadu délky přežívání mezi oběma skupinami nebyl statisticky významný, p = 0,494. Porovnání délky přežití nemocných s minimálním uzlinovým postižením (IHC pozitivní) a všech osob ostatních (IHC negativní) demonstruje graf 2. Ani v tomto případě nebyl pozorovaný výsledek a rozdíl v přežívání nemocných v obou podskupinách statisticky významný, p = 0,224. Poslední analýza byla provedena s cílem stanovit, zda existuje rozdíl v prognóze nemocných s mikrometastázami (MM) a osob s izolovanými nádorovými buňkami (ITC). Odhad délky přežívání u obou podskupin ukazuje graf 3. Také v tomto případě nebyl pozorovaný rozdíl statisticky významný, p = 0,925. U všech tří provedených testů nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly v zastoupení nemocných s jednotlivými stadii nádoru v rámci podskupin. Stejně tak nebyl v podskupinách statisticky významný rozdíl v zastoupení osob s adjuvantní léčbou, která by též mohla mít vliv na délku přežívání.

DISKUSE

Přes veškerý pokrok současné medicíny, zejména onkologie, zůstává chirurgická léčba u karcinomu žaludku základní léčebnou metodou. Pouze radikální operace dává nemocným naději na dlouhodobé přežívání. Cílem operace je dosažení tzv. „R0 resekce“, tedy kompletního odstranění nádoru s bezpečným lemem zdravé tkáně. K docílení tohoto stavu přispívá kromě odstranění větší části nebo celého žaludku i resekce spádových lymfatických uzlin. Význam lymfadenektomie pro staging onemocnění je obecně uznáván, její terapeutický efekt s přímým ovlivněním prognózy nemocného však stále patří mezi živě diskutované otázky. S rostoucí radikalitou výkonu v oblasti lymfatického spádu a s prodlužováním operace navíc může docházet k nárůstu komplikací [2, 3]. V neposlední řadě zůstává problémem i vysoký věk a polymorbidita osob, které karcinom žaludku postihuje nejčastěji. Řada nemocných není z těchto důvodů schopna chirurgický výkon s rozsáhlou lymfadenektomií vůbec podstoupit [1–3]. Na druhou stranu již dnes existuje řada prací, které prezentují soubory s extenzivní lymfadenektomií, provedené bez nárůstu počtu komplikací [4, 5]. Přibývá také zkušeností s laparoskopickými výkony pro karcinom žaludku včetně totální gastrektomie [6].

Pro přesný uzlinový staging je zásadní odstranění co nejvyššího počtu lymfatických uzlin při operaci. Stejně důležitá však je i následná práce patologa se snahou o identifikaci maximálního počtu uzlin v preparátu. Standardem histologického vyšetření zůstává barvení uzlin v hematoxylinu-eozinu a jejich hodnocení optickým mikroskopem. V části lymfatických uzlin s negativním nálezem po klasickém barvení hematoxylinem-eozinem však jsou při detailním zpracování s využitím immunohistochemie nebo metod molekulární biologie (RT-PCR) nalézána drobná ložiska nádorových buněk, tzv. mikrometastázy. Klasifikací minimálního uzlinového postižení se podrobně zabývá i poslední vydání TNM klasifikace nádorů [7]. V tomto vydání jsou poprvé definovány tři základní kategorie uzlinového postižení metastazujícím nádorem. Metastáza ve spádové mízní uzlině je definována jako skupina nádorových buněk o průměru větším než 2,0 mm. Identifikace takového ložiska nebývá problémem, většina metastáz je zachycena již běžnou optickou mikroskopií s barvením v hematoxylinu-eozinu. Druhou, nově zavedenou kategorií, jsou mikrometastázy. Jedná se o skupinu buněk, jejíž velikost se nachází v intervalu 0,2–2,0 mm. Nová klasifikace doporučuje označovat tyto nálezy standardním způsobem (pN1, pN2,...). V závorce je však vhodné doplnit, že nález v uzlině má charakter mikrometastázy. Jako příklad lze uvést postižení jedné spádové lymfatické uzliny u karcinomu žaludku s nálezem jedné mikrometastázy – správné označení podle nové klasifikace je pN1(mi). Detekce mikrometastáz je někdy možná při klasickém zpracování v hematoxylinu-eozinu, často však na jejich přítomnost upozorní až metody s vyšší senzitivitou, zejména vyšetření immunohistochemické. Poslední nově zavedenou kategorií jsou izolované nádorové buňky – angl. „ITC – isolated tumour cells”. Jedná se o jednotlivé karcinomové buňky nebo jejich malé shluky, jejichž celková velikost nepřesahuje 0,2 mm. Pro detekci těchto nálezů jsou nutné metody immunohistochemické nebo molekulární. Jednotlivé nádorové buňky většinou nevykazují známky metastatické aktivity, jako je proliferace nebo stromální reakce, ani známky penetrace do stěn cévních a mízních splavů. Nově navržená klasifikace doporučuje proto hodnotit tyto nálezy jako pN0 s tím, že nález izolovaných nádorových buněk je uveden jen jako doplňující údaj v závorce – pN0(i+) [7].

Klinický a prognostický význam minimálního uzlinového postižení je v poslední době u nemocných s karcinomem žaludku zkoumán a není dosud jednoznačně určen. Málo informací je o frekvenci výskytu uzlinových mikrometastáz i o jejich distribuci v lymfatickém spádu [7, 8]. Mezi dosud nezodpovězené otázky patří také další osud těchto ložisek. Není jasné, zda jsou úspěšně zničena imunitním systémem nebo zda získávají vlastní cévní zásobení a vyrůstají v nové „plnohodnotné“ nádorové ložisko se všemi dalšími klinickými důsledky, jako je pokračující šíření nádoru, zdroj lokálních recidiv choroby a/nebo zakládání vzdálených metastáz. Technicky i časově náročná bývá pro patologa nejen detekce mikrometastáz, obtížné bývá i jejich odlišení od artefaktů vzniklých manipulací s preparátem a od epiteliálních buněčných detritů a další benigních inkluzí, pohlcených imunitním systémem lymfatické uzliny [8, 9]. Průkaz uzlinových mikrometastáz mění staging onemocnění a posouvá část nemocných do vyššího stádia choroby – fenomén „up-stage“ [10]. Přímý vliv těchto nálezů na prognózu onemocnění však zůstává nejasný. Také výsledky dosud publikovaných prací zůstávají jak u karcinomu žaludku tak i u dalších nádorů trávicího ústrojí rozporuplné. Někteří autoři prokázali negativní vliv přítomnosti uzlinových mikrometastáz na prognózu onemocnění [10–12]. Jiní naopak tento efekt ve svých sestavách nezaznamenali [13, 14]. Dosavadní výsledky našeho souboru ukazují, že výskyt minimálního uzlinového postižení není u nemocných s karcinomem žaludku spojen s horší prognózou resp. zkrácením délky přežití po radikálním výkonu – Graf 1 a Graf 2. Statistické hodnocení výsledků také neprokázalo rozdíl v prognóze mezi osobami s MM a ITC – Graf 3. Definitivní zodpovězení otázky klinického a prognostického významu minimálního uzlinového postižení bude důležité nejen z pohledu přesného stagingu onemocnění, ale i pro plán další léčby – podání adjuvantní terapie. Také z pohledu patologa je stanovení klinického významu uzlinových mikrometastáz a izolovaných nádorových buněk zásadní a v budoucnu bude rozhodovat o zařazení pracné a finančně i časově náročné techniky jejich vyšetřování do rutinní praxe [15]. Předběžné výsledky naší studie za první dva roky negativní vliv minimálního uzlinového postižení na prognózu nemocných neprokázaly. Výzkum zaměřený na problematiku uzlinových mikrometastáz a na minimální reziduální chorobu bude v následujících letech ovlivňovat strategii vedení multimodální léčby, a to nejen u karcinomu žaludku, ale i u řady další nádorů [16–18].

ZÁVĚR

Předběžné výsledky této studie ukazují, že výskyt uzlinových mikrometastáz a izolovaných nádorových buněk není u karcinomu žaludku spojen se zhoršením prognózy nemocných. Finančně i technicky náročnou metodu jejich stanovení s pomocí immunohistochemického barvení tak zatím nelze doporučit jako rutinní součást histologického zpracování lymfatických uzlin. Stejně tak není možné považovat izolovaný výskyt minimálního uzlinového postižení za indikační kritérium pro podání adjuvantní léčby.

Publikace vznikla za podpory grantu IGA 10550-3/2009.

Doc. MUDr. Jaromír Šimša, Ph.D.
Musilova 317
149 00 Praha 4
e-mail: jaromir.simsa@nemocnicekolin.cz