Hypokoagulačný stav a jeho neobvyklá komplikácia u pacienta s obturujúcim karcinómom c. sigmoideum

Mytnik M., Petrík J.: Coagulation Disorder and its Uncommon Complication in a Patient with Obturating Sigmoid Carcinoma

Aim:
The authors point to the risk of hypocoagulation by patients with colorectal carcinoma, who use warfarin.

Material and methods:
185 patients with colorectal cancer were examined for plattellets, prothrombin time and D-dimer.

Results:
Only 64 patients (35%) had haemocoagulation in the standard, 114 patients (61%) were hypercoagulable and only 7 patients (3.7%) were hypocoagulable. The authors present an interesting case report of a patient who used warfarin. This patient has ileos state by sigmoideal cancer, and in parallel a progressive intramural haematoma in the hepatic flexure of the colon.

Conclusion:
Hypocoagulation state with an intramural haematoma of colon may be very dangerous complication for patients with colorectal cancer and ileos state. Very careful choice of surgical strategy is necessary.

Key words:
colorectal – cancer – hypocoagulation – haemathoma

Autoři: M. Mýtnik; J. Petrík
Působiště autorů: Chirurgická klinika FNsP J. A. Reimana, Prešov, Slovenská republika, prednosta: MUDr. Miroslav Mytnik, PhD.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 4, s. 232-236.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Cieľ:
Autori poukazujú na riziko hypokoagulácie warfarizovaných pacientov s kolorektálnym karcinómom.

Materiál a metódy:
185 pacientov s kolorektálnym karcinómom, operovaných v období 2008-9/2010 na Chirurgickej klinike FNsP Prešov, malo vyšetrených trombocyty, protrombínový čas, D-dimer a bolo vyhodnotených z hľadiska hemokoagulácie. Výsledky: Len 64 pacientov (35 %) mali hemokoagulačné vyšetrenie v norme, 114 pacientov (61 %) boli hyperkoagulační a iba 7 pacientov (3,7 %) boli hypokoagulační. Autori prezentujú zaujímavú kazuistiku warfarizovaného pacienta s obturujúcim karcinómom sigmy a ileóznym stavom, a súčasne s progredujúcim intramurálnym hematómom v oblasti hepatálnej flexúry kólonu.

Záver:
Hoci je hypokoagulačný stav zriedkavejší a menej nebezpečný pre pacienta s malígnym nádorom hrubého čreva v porovnaní s protrombotickými rizikami malignómov, v kombinácii s náhlou príhodou brušnou – pokročilým ileóznym stavom z obturujúceho tumoru a súčasne s intramurálnym hematómom na inom mieste kólonu môže byť životohrozujúcou komplikáciou. Ako dokazuje ich kazuistika, pri voľbe operačnej stratégie je plne opodstatnený bezpečnejší, viacetapový výkon.

Kľúčové slová:
kolorektálny – karcinóm – hypokoagulácia – hematóm

ÚVOD

Výskyt trombembolických komplikácií zhubných nádorov je v literatúre popisovaný až v 20–40 % onkologických pacientov. Teória vzniku protrombotickej predispozície kolorektálnych karcinómov je dnes všeobecne známa a z toho rezultuje i opodstatnenosť antitrombotickej prolongovanej profylaxie. Popri tom sa mnohokrát nevenuje dostatočná pozornosť opačnému pólu v spektre hemokoagulačných porúch, a to hypokoagulácii. Dnes čoraz väčšie množstvo pacientov hlavne vo vyššom veku je z kardiologickej či angiologickej indikácie na dlhodobej liečbe kumarínmi. A práve v súvislosti s tým sa objavujú i pri malígnych nádoroch perioperačné a pooperačné komplikácie z hypokoagulácie. Pri dlhodobom užívaní warfarinu sú prejavy krvácania v akejkoľvej podobe popisované v 8–10 %. Z toho 7 % je nezávažných, l % závažných a 0,25 % fatálnych krvácaní [1]. Na chirurgických oddeleniach ide najčastejšie o potencované krvácanie z horného GITu pri vredovom ochorení gastroduodena, pri gastroezofageálnom refluxe (GERD) a iných gastropatiách. Na kólone a rekte je najčastejšou príčinou divertikulóza, polypóza a tumory, ale môžu to byť i iné príčiny v anorektálnej oblasti, napr. hemoroidy, fissury, rektálne polypy, či cudzie telesá. V neposlednej miere to býva i krvácanie do prednej brušnej steny a do retroperitonea. Často sa ochorenie zvládne konzervatívnou liečbou. Chirurgická intervencia je spravidla indikovaná pri progresii klinického stavu po stabilizovaní hemokoagulačných parametrov, alebo pri vzniku komplikácií.

MATERIÁL A METODA

V období rokov 2008–9/2010 sme na Chirurgickej klinike FNsP Prešov hospitalizovali 185 pacientov s kolorektálnym karcinómom. Z nich 16 pacientov (9 %) bolo v l. klinickom štádiu podľa TNM klasifikácie, 58 pacientov v 2. klinickom štádiu, 79 pacientov v 3. klinickom štádiu a 32 v 4. klinickom štádiu. Všetkým pacientom boli pri prijatí okrem základných vyšetrení krvného obrazu vyšetrené i hemokoagulačné testy protrombínový čas (PT), trombinový čas (PTT), aktivovaný parciálny trombinový čas (aPTT), vrátane D-diméru. Vyšetrenia boli realizované hematologickým pracoviskom vo FNsP Prešov. Pri klinických prejavoch hypokoagulácie s krvácaním do gastrointestinálneho traktu (GIT-u) boli pacienti endoskopicky vyšetrení – gastrofibroskopicky, kolonoskopicky vo vlastnej réžii našej kliniky, event. v gastroenterologickej ambulancii našej nemocnice. V prípade potreby sme indikovali ultrasonografiu (USG), počítačovú tomografiu (CT), irrigoCT, resp. angioCT vyšetrenie na RTG oddelení FNsP Prešov.

VÝSLEDKY

Z operovaných 185 pacientov v uvedenom období bolo 129 radikálnych operácií a 56 paliatívnych výkonov. Z hľadiska zistených hemokoagulačných parametrov sme až 114 pacientov (61 %) zaradili pre eleváciu hladiny D-dimeru, či posun v hodnote počtu trombocytov, INR, resp. PT, PTT, aPTT k hyperkoagulačným stavom, 64 pacientov (35 %) s normálnym nálezom hemokoagulačných parametrov a iba 7 pacientov (3,7 %) do skupiny hypokoagulačných stavov.

Z tejto „hypokoagulačnej“ skupiny sme mali 4 krvácania do GITu vo forme enterorágie, 1 intramurálny hematóm hrubého čreva a 2 pacienti boli asymtomatickí. Je potrebné však poznamenať, že až 72 pacientov (39 %) pacientov v anamnéze spomenulo údaj o krvácaní, či už vo forme makroskopickej enterorágie, či diagnostikovania na základe hemokult testu. Zaujímavý údaj je aj ten, že zo 185 pacientov až 53 pacientov (28,1 %) užívalo pred hospitalizáciou antikoagulanciá a antitrombotiká. 25 pacientov (13,5 %) užívalo dlhodobo kumaríny, 12 pacientov (6,4 %) užívalo salicyláty, 16 pacientov (8,6 %) užívalo nízkomolekulové heparíny alebo iné antitromboticky pôsobiace lieky z indikácie internistu, kardiológa, alebo angiológa. Aj keď sme v uvedenom období po kumarínoch operovali 4 pacientov – pre hematómy prednej brušnej steny 2-krát a v retroperitoneu tiež dvoch pacientov, v našej skupine pacientov s kolorektálnym karcinómom sme operovali iba raz – intramurálny hematóm hepatálnej flexúry, ktorý popisujeme podrobnejšie ďalej v našej kazuistike. Operovali sme aj ostatných 4 pacientov s kolorektálnym karcinómom, ktorí boli prijatí s enterorágiou, ale vo všetkých prípadoch až po zastavení krvácania a adekvátnej príprave pacienta. Ani raz sme neboli nútení operovať urgentne.

KAZUISTIKA

V sledovanom období sme riešili pacienta s karcinómom sigmy so zriedkavou komplikáciou antikoagulačnej liečby. Jednalo sa o 62-ročného muža, ktorý bol prijatý 11. 8. 2008 s klinickým i RTG obrazom dekompenzovaného ileózneho stavu (Obr. 1, 2). Pacient pri tom dlhodobo užíval warfarin 5 mg pre ischemickú chorobu srdca (ICHS) s fibriláciou predsiení. Pri prijatí udával 5 dní trvajúce bolesti brucha, viac v pravom epigastriu a mezogastriu, bez zvracania, bez úrazovej anamnézy. Brucho bolo pri príjme výrazne meteoristické, palpačne mäkké, priehmatné, difúzne citlivé, ale bez známok peritoneálneho dráždenia. Poklop bol bubienkový, auskultačne paralýza, známky prelievania črevného obsahu. Pri vyšetrení per rectum ampula prázdna, Douglas mierne citlivý, nevyklenutý. Na RTG snímke brucha vstoji enormná dilatácia kólonu až po sigmu, s plynovými valcami a hladinami, s naznačeným zatienením v oblasti hepatálnej flexúry. Z nazogastrickej sondy sa odsával žalúdočný obsah. V laboratórnom obraze dominovala hypokaliemická alkalóza, mierne elevovaná urea a kreatinín, PT-INR 4,61 a PT% 14,5%! Vzhľadom na uvedený nález indikovaná urgentná laparotómia po adekvátnej príprave pacienta, počas ktorej aplikované 1 500 ml AHP a kryštaloidy. Po urgentnej predoperačnej príprave úprava vnútorného prostredia a hemokoagulačných parametrov – PT-INR 2,72 a PT% 41%. Peroperačne nachádzame v brušnej dutine množstvo serosanguinolentného výpotku, extrémnu dilatáciu celého kólonu až po sigmu, kde nachádzame v ohybe sigmy obturujúci tumor o priemere 6 cm, infiltrujúci celou hrúbkou steny až na serózu. Dilatácia kólonu dosahuje ortográdne až priemeru 14 cm! V mezosigme lymfatické uzliny aspexiou do veľkosti 6–7 mm. Vzdialené metastázy (MTS) neprítomné. Okrem toho v oblasti hepatálnej flexúry nachádzame zápalový infiltrát veľkosti asi 6 x 7 cm. Stena kólonu je v tomto mieste hemoragicky infarzovaná a celá flexúra je retrahovaná subhepatálne k zadnému peritoneu. Presná etiopatogenéza tohto infiltrátu sa nedala makroskopicky určiť a peroperačnú biopsiu nebolo možné vyšetriť, nakoľko výkon bol realizovaný v nočných hodinách v rámci pohotovosti. Po komplexnom zhodnotení peroperačného nálezu a celkového stavu pacienta, ktorý je v štádiu katecholamínmi kompenzovaného šoku, sa rozhodujeme pre čo najšetrnejší a najrýchlejší operačný výkon, odstraňujúci príčinu črevnej nepriechodnosti. Vykonaná antepozícia sigmy s tumorom a dvojhlavňovou kolostómiou podľa Maydl-Kukulu s ponechaním spomínaného zápalového tumoru v oblasti hepatálnej flexúry a s doplnením dvojhlavňovej jejunostómie. Realizovaná toaleta peritoneálnej dutiny s drenážou oboch subfrenií a Douglassovho priestoru. Pooperačne pasáž obnovená v 3. pooperačný deň, pacient afebrilný. V 8. pooperačný deň vykonané CT vyšetrenie za účelom diferencovania a kontroly popísaného infiltrátu v oblasti hepatálnej flexúry. Rongenológ potvrdil progresiu procesu oproti peroperačnému stavu s popisom tumoru hepatálnej flexúry veľkosti 13,5 x 7 cm (Obr. 3, 4, 5). Pacient bol po predošlej operácii stabilizovaný, v dobrej kondícii, s primárnym hojením operačnej rany a fungujúcou jejunostomiou a sigmoideostomiou. Vzhľadom na CT verifikovanú progresiu procesu indikovaná reoperácia a 25. 8. 2010 vykonaná resekcia tumoru, pravostranná hemikolektómia, s následnou jejunotransverzoanastomózou side to side, so zrušením jejunostómie. Histológia resekátu sigmy: Adenokarcinóm grade 1 s negat. LU v počte 8. Histológia z pravého kólonu: Časti steny hrubého čreva so známkami ischemickej kolitídy (Obr. 6) a viscerálnej peritonitídy (Obr. 7). V stene čreva je rozsiahly hematóm v organizácii takmer úplne obturujúci lumen čreva (Obr. 8, 9). Pooperačný priebeh bez komplikácií, rana sa hojí p.p., pasáž obnovená, sigmoideostómia je funkčná, pacient prepustený do starostlivosti klinických onkológov, kde je aplikovaná adjuvantná chemoterapia: Fluorouracil (FUL) s Leukovorinom 1-krát týždenne 6 cyklov od 6. 10. 2008 do 29. 6. 2009. Po ukončení liečby vykonaný restaging: kolonoskopické, CT a pozitrónová emisná tomografia (PET) vyšetrenie vrátane onkomarkerov. Všetky vyšetrenia potvrdili priaznivý pooperačný stav a vylúčili recidívu ochorenia, čo umožnilo v ďalšom priebehu dňa 18. 1. 2010 vykonať oklúziu stómie s descedentorektoanastomózou end to end. Pacient v 6. pooperačný deň prepustený do ambulantnej starostlivosti klinického onkológa a onkochirurgickej ambulancie.

Obr. 1, 2. RTG obraz ileózneho stavu
Fig. 1, 2. x- ray in ileus disease — **Obr. 1, 2. RTG obraz ileózneho stavu Fig. 1, 2. x- ray in ileus disease**

Obr. 3, 4, 5. CT obraz tumoru hepatálnej flexúry
Fig. 3, 4, 5. CT view of a hepatic flexure tumor — **Obr. 3, 4, 5. CT obraz tumoru hepatálnej flexúry Fig. 3, 4, 5. CT view of a hepatic flexure tumor**

Detailný pohľad na sliznicu hrubého čreva s obrazom ischemickej kolitídy
Fig. 6. A detail view of the large intestinal muscosa showing signs of ischemic colitis — **Obr. 1. Detailný pohľad na sliznicu hrubého čreva s obrazom ischemickej kolitídy Fig. 6. A detail view of the large intestinal muscosa showing signs of ischemic colitis**

Stena čreva s časťou svalovej vrstvy s obrazom ťažkej fibrinózno-purulentnej peritonitídy v organizácii
Fig. 7. Intestinal wall with a muscle layer, signs of developing severe fibrinous purulent peritonitis — Obr. 2. Stena čreva s časťou svalovej vrstvy s obrazom ťažkej fibrinózno-purulentnej peritonitídy v organizácii Fig. 7. Intestinal wall with a muscle layer, signs of developing severe fibrinous purulent peritonitis

Excízia zo steny hrubého čreva s rozsiahlym intramurálnym hematómom
Fig. 8. Excision from the large intestinal wall with a massive intramural hematoma — **Obr. 3. Excízia zo steny hrubého čreva s rozsiahlym intramurálnym hematómom Fig. 8. Excision from the large intestinal wall with a massive intramural hematoma**

Rozsiahle krvácanie v subseróznom tukovom tkanive mezenteria
Fig. 9. Massive bleeding in the mesenteric subserous adipose tissue — **Obr. 4. Rozsiahle krvácanie v subseróznom tukovom tkanive mezenteria Fig. 9. Massive bleeding in the mesenteric subserous adipose tissue**

DISKUSIA

Medzi najzávažnejšie komplikácie spojené s užívaním warfarínu patrí krvácanie v dôsledku predávkovania, vyskytujúce sa asi v 8 % pacientov liečených kumarínmi [1]. Najčastejšie sa jedná o krvácanie do GIT-u, ale nezriedka sú to aj prejavy krvácania do brušnej steny, či do retroperitonea. Spontánny intramurálny črevný hematóm však rozhodne nie je obvyklým miestom krvácania [2]. V tenkom čreve je diagnostikovaný výskyt hematómu len u jedného z 2 500 warfarizovaných pacientov ročne [3]. V hrubom čreve je výskyt podstatne zriedkavejší [3, ].

Podozrenie na intramurálny črevný hematóm by mali navodiť nasledovné symptómy.

Predovšetkým sú to bolesti brucha u pacientov s anamnézou warfarínu a súčasne s predĺženým INR a anémiou. Tento príznak je prítomný prakticky u všetkých pacientov a varíruje od miernej neurčitej tlakovej bolesti až po krčovité a intervalovité bolesti v závislosti na stupni obštrukcie [5, 6]. Menej častými príznakmi sú nevoľnosť, vracanie, pocit plnosti [6, 7]. Krvácanie do tráviacej trubice vo forme hematemézy, melény, alebo enterorágie, či krvácania z afekcií v oblasti konečníka, sa môže prejaviť u takmer polovice pacientov [3, 7]. Masívne krvácanie je však zriedkavé [8].

Pacienti sa dostavia do nemocnice spravidla včas, ale doba od objavenia sa prvých príznakov po hospitalizáciu v literatúre varíruje v rozmedzí od 1 dňa až po 3 týždne [9, 10].

Nie je pravidlom, že títo hypokoagulační pacienti sú vždy anemickí. Až 85 % pacientov nemusí mať spočiatku anémiu. Táto sa spravidla vyvíja až v priebehu prvých 48 hodín [11]. Laboratórne vyšetrenia väčšinou už pri prijme pacienta odhalia posun PT, INR nad rozsah normálnych hodnôt. Avšak je potrebné upozorniť, že neexistuje žiadna úmernosť medzi výskytom krvácania a protrombínovým časom, a ani normálna hodnota PT nevylučuje výskyt intramurálneho hematómu [11,12].

Lokalizácia krvácania býva obvykle v tenkom čreve z malých premosťujúcich ciev v submukóze, ale v hrubom čreve môže nastať kdekoľvek [13, 14]. Incidencia v tenkom čreve je nasledovná: jejunum (64–69 %), ileum (26–38 %), dvanástnik (10–23 %) [12]. Tým sa líšia hematómy z prewarfarizovania od traumatických, ktoré najčastejšie postihujú duodenum vzhľadom na jeho fixáciu v oblasti Treitzovho väzu [13, 14, 15].

V hrubom čreve bývajú hematómy uložené submukózne, ale môžu tiež prestupovať celou hrúbkou steny kólonu. Okrem toho môžu byť lokalizované i v priebehu kolických ciev a v retroperitoneu. Ba môže sa vyskytnúť i hemoperitoneum. Intramurálne hematómy čreva sa väčšinou vyskytujú ako jednotlivé (85 %) a len zriedka sú viacpočetné [16].

Ultrasonografia a CT sú veľmi prínosné rádiografické vyšetrenia. Aj natívna RTG snímka nás neraz môže naviesť k diagnóze intramurálneho hematómu. Senzitivita sonografie je 71,4 %, CT 80–100 % [10, 11, 17].

V konzervatívnej liečbe dominuje prerušenie podávania antikoagulancií, úprava protrombínového času, podávanie vitamínu K s alebo bez FFP, korekcia anémie adekvátnou substitúciou. K úprave dochádza spravidla do 48–72 hodín [17]. Ak sa po tomto čase nedostaví požadovaný efekt, je potrebné prehodnotiť postup. Rezorpcia hematómu trvá zvyčajne 3–8 týždňov [15, 18].

Chirurgická liečba je indikovaná buď pri progresii krvácania napriek konzervatívnej liečbe, alebo pri vzniku komplikácií, ako napr. črevná obštrukcia, nekróza čreva, peritonitída atd.

ZÁVER

Náhla príhoda brušná vo forme pokročilého ileózneho stavu z obturujúceho tumoru c. sigmoideum, v kombinácii so závažným hypokoagulačným stavom navodeným kumarínom, môže viesť k neobvyklej komplikácii, napr. k intramurálne lokalizovanému hematómu kólonu. Aj keď sa pri malígnych nádoroch viac obávame rizika trombózy, aj hypokoagulačný stav môže spôsobiť závažné komplikácie. Je potrebné si uvedomiť, že podobných prípadov s rozšírením využitia kumarínov môže v budúcnosti pribúdať. Predpokladom úspešného zvládnutia týchto komplikovaných stavov je zodpovedná intenzívna starostlivosť s dôrazom na adekvátnu korekciu krvného obrazu, vnútorného prostredia a hemokoagulačných parametrov. Aj keď je konzervatívna liečba často postačujúca, v prípade jej zlyhania, či vzniku komplikácií napr. z obturácie čreva intramurálnym hematómom, netreba otáľať s indikáciou chirurgického výkonu. Chirurgické riešenie je vždy individuálne, ale zodpovedná urgentná predoperačná príprava, a v prípade potreby viacetapový chirurgický výkon, výrazne zvyšuje šancu na úspech. Jednoznačne má svoje absolútne opodstatnenie, obzvlášť u starších a polymorbídnych pacientov, čo potvrdzuje aj naša kazuistika.

Skratky:

aPTT - aktivovaný parciálny trombínový čas

CT - computer tomografia

FFP - fresh frozen plasma

GERD - gastroezofageálny reflux

GIT - gastrointestinálny trakt

ICHS - ischemická choroba srdca

INR - international normalized ratio

MTS - metastázy

PET - pozitrónová emistná tomografia

PT - protrombínový čas

PTT - trombínový čas

RTG - rontgen

USG - ultrasonografia

MUDr. Miroslav Mytnik, PhD.
Tatranská 47
080 01 Prešov
Slovenská republika
e-mail: mytnik@fnsppresov.sk

Zdroje

1. Krysa, J., Shahabdeen, M., South, L. M. A case of acute large bowel obstruction, presenting in a patient taking warfarin. Emerg. Med. J., 2003; 20: 81–85.

2. Attuwaybi, B., Visco, J. J., Butler, B. N., Barrios, G. G. Spontaneous rectal intramural hematoma: A rare complication of anticoagulant therapy. Dostupný z WWW:

http://www.hcplive.com/publications/surgical-rounds/2008/2008-03/2008-03_03

3. Polat, C., Dervisoglu, A., Guven, H., Kaya, E. Anticoagulant-induced intramuralintestinal hematoma. Am. J. Emerg. Med., 2003; 21: 208–211.

4. Nozu, T. Idiopathic spontaneous intramural hematoma of the colon: a case report and review of the literature. Clinical Journal of Gastroenterology, 2009; 3: 161–165.

5. Pickhardt, P. J., Kim, D. H., Menias, C. O. Evaluation of Submucosal Lesions of the Large Intestine. RadioGraphics, 2007, 27: 1693–1703.

6. Takekazu, K., Kyoichi, A., Nobuyuki, M. A Case of Intramural Hematoma of the Sigmoid Colon Caused by Anticoagulants. Gastroenterol. Endosc., 2000; 42: 180–184.

7. Pais, R., Silaghi, H., Silaghi, A. C., Rusu, M. L. Metabolic syndrome and risk of subsequent colorectal cancer. World J. Gastroenterol., 2009; 15(41): 5141–5148.

8. Nogales, R. O., Yepes, B. I., Hernando, A. A. Large intramural colonic hematoma after polypectomy. Endoscopy, 2009; 41: 281–284.

9. Stuhlfaut, J. W., Soto, J. A., Lucey, B. C. Blunt Abdominal Trauma: Performance of CT without Oral Contrast Material. Radiology, 2004; 233: 689–694.

10. Abbas, A., Collins, J. M., Olden, K. W. Spontaneous intramural small-bowel hematoma: imaging findings and outcome. American Journal of Roentgenology, 2002; 179: 1389–1394.

11. Abbas, S. A., Upadhyay, V. Hollow viscus injury in children: Starship Hospital experience. World Journal of Emergency Surgery, 2007; 2: 14.

12. Chaiteerakij, R., Treeprasertsuk, S., Mahachai, V. Anticoagulant-Induced Intramural Intestinal Hematoma. J. Med. Assoc. Thai., 2008; 91(8): 1285–1290.

13. Yin, W. Y., Gueng, M. K., Huang, S. M. Acute colonic intramural hematoma due to blunt abdominal trauma. Int. Surg., 2000; 85(1): 51–54.

14. Hou, M. M., Tsou, Y. K. Education and imaging. Gastrointestinal: Acute colonic intramural hematoma after blunt abdominal trauma. J. Gastroenterol. Hepatol., 2009; 24(3): 494.

15. Karjoo, M., Domachowske, J., Trust, S. Intramural hematoma of the descending colon after blunt abdominal trauma. Clin. Pediatr., 2000; 39(6): 373–374.

16. Chen, Y. Y., Su, W. W., Soon, M. S., Yen, H. H. Gastrointestinal Intramural hematoma of the duodenum. J. Gastroenterol. Hepatol., 2006; 21: 1071.

17. Hsiao, C. W., Chao, P. C. Warfarin-induced intramural haematoma of the ileocecal valve with obstruction. ANZ J. Surg., 2004; 74: 810–811.

18. Shinozaki, S., Yamamoto, H., Kita, H., Yano, T. Direct observation with doubleballoon enteroscopy of an intestinal intramural hematoma resulting in anticoagulant ileus. Dig. Dis. Sci., 2004; 49: 902–905.