Stimulace sakrálního nervu v léčbě fekální inkontinence – první zkušenosti v České republice a hodnocení funkčních výsledků

Souhrn

Úvod:
Stimulace sakrálního nervu (SNS) se stala v posledním desetiletí novou perspektivní a efektivní metodou v léčbě fekální inkontinence. Od roku 2010 se začala SNS provádět poprvé i v ČR.

Metoda:
Na chirurgické klinice FN Na Bulovce v Praze byla od května 2010 do srpna 2011 provedena stimulace sakrálního nervu u 15 pacientů. Vždy šlo o ženy a jejich průměrný věk byl 59 let (rozmezí 46–68). V první fázi provedeno perkutánní vyšetření sakrálního nervu v rozsahu S2-S4,implantace elektrody a subchronická stimulace. Implantace permanentního neurostimulátoru byla indikována u 14 z 15 žen, u nichž došlo k více než 50 % snížení epizod inkontinence. Jako neurostimulátor byl použit Medtronic InterStim 3023 nebo InterStim II 3058. Stimulační parametry byly nastaveny na frekvenci 15 Hz, pulzní šířku 210 μs a stimulační intenzitu v rozmezí 1–3 V. Pacientky byly po operaci sledovány po dobu 1–15 měsíců.

Výsledky:
Morbidita po 1. fázi SNS byla 7 %. Morbidita po implantaci permanentního neurostimulátoru byla 0 %. Permanentní neurostimulátor byl implantován u 14 z 15 pacientů tj. úspěšnost byla 93 %. Počet epizod inkontinence stolice podle deníku inkontinence činil v průměru u všech 14 pacientů 24 / týden (± 13,0) před stimulací a 4 / týden (± 3,8) po stimulaci. Cleveland Clinic Incontinence Score bylo hodnoceno u prvních 8 pacientů a bylo před stimulací v průměru 20 (± 0,7) a po stimulaci 7 (± 1,2 ). Obě tyto hodnoty byly signifikantně nižší po stimulaci (p< 0,05). Manometrické hodnoty před stimulací a po stimulaci nevykazovaly signifikantní rozdíly. SF-36 ukázalo zlepšení kvality života především v parametrech hodnotících sociální a psychické funkce. V žádném ze sledovaných parametrů však nebyl rozdíl signifikantní.

Závěr:
První zkušenosti se SNS v ČR ukázaly více než 50% zlepšení kontinence u 93 % pacientek po implantaci stimulační elektrody a subchronické stimulaci a více než 50% zlepšení u 100 % pacientek, které podstoupily implantaci permanentního neurostimulátoru, plné kontinence bylo dosaženo v 33 %.

Klíčová slova:
stimulace sakrálního nervu – fekální inkontinence – kvalita života – funkční výsledky

ÚVOD

Stimulace sakrálního nervu (SNS) původně vyvinutá pro léčbu močové dysfunkce, byla poprvé použita pro fekální inkontinenci (FI) v roce 1995. Cílem SNS bylo posílit residuální funkci kontinentního mechanismu elektrickou stimulací jeho periferního nervového zásobení [1].

Počáteční indikace pro SNS byly vyhrazeny pro inkontinentní pacienty s funkčně insuficientním zevním análním svěračem a s dysfunkcí pánevního dna, ale bez většího strukturálního defektu na ultrasonografii či magnetické rezonanci. V posledním desetiletí se SNS stala novou perspektivní a efektivní metodou v léčbě FI. Krátkodobé výsledky udávají zlepšení kontinence o více než 50 % u 75–100 % pacientů a plné kontinence je dosaženo u 37–75 % [2, 3]. Dlouhodobé výsledky ukazují stabilitu ve zlepšení kontinence o více než 50 % u 74–100 % pacientů [4, 5]. Od roku 2010 se začala SNS provádět poprvé i v České republice.

PACIENTI A METODIKA

Cílem studie, podporované grantem IGA MZ ČR NS 10461 – 3/ 2009, bylo provést stimulaci sakrálního nervu u 15 pacientů s fekální inkontinencí, vybraných na podkladě přísných indikačních kritérií a zahrnující jen pacienty s funkčně insuficientním, ale morfologicky intaktním análním svěračem (Tab. 1). I když se v posledních letech výrazně rozšířily indikace k SNS, v naší studii při získávání prvních zkušeností jsme se striktně drželi v literatuře uváděných kontraindikací (Tab. 2) [2, 6]. Získané první zkušenosti se SNS v České republice a hodnocení funkčních výsledků i kvality života pacientů by se měly stát podkladem pro zavedení metody v ČR i pro postupné rozšíření indikačních kritérií.

Na chirurgické klinice FN Na Bulovce v Praze byla od května 2010 do srpna 2011 provedena stimulace sakrálního nervu u 15 pacientů. Vždy šlo o ženy a jejich průměrný věk byl 59 let (rozmezí 46–68). Všechny pacientky byly inkontinentní pro formovanou nebo řídkou stolici nejméně jednou týdně a selhala u nich veškerá konzervativní terapie včetně cvičení pomocí biologické zpětné vazby (biofeedback).

Před stimulací všechny pacientky prodělaly kompletní klinické vyšetření, zahrnující podrobnou anamnézu a fyzikální vyšetření, koloskopii, endoanální ultrasonografii, anorektální manometrii, vyšetření terminální motorické latence nervus pudendalis (PNTML) a pacientky po operaci pro kompletní rektální prolaps ještě podstoupily defekografii (Tab. 3).

Kolonoskopicky byla vyloučena malignita či zánět distálního GIT, endosonograficky byl vyloučen defekt svěračů, manometricky byl vyšetřen maximální klidový a kontrakční anální tlak, první pocit vjemu a práh urgence k defekaci a k manometrii bylo použito stacionární techniky s osmikanálovým perfuzním systémem. PNTML měřená pomocí elektrody sv. Marka vyšší než 2,6 ms unilaterálně nebo bilaterálně byla definována jako pudendální neuropatie. U 13 pacientek byla zjištěna pudendální neuropatie, devětkrát bilaterální a čtyřikrát unilaterální, u zbývajících dvou pacientek nebyla pudendopatie prokázána, ale hodnoty byly hraniční.

U pacientek po operaci rektálního prolapsu byla defekografií vyloučena recidiva prolapsu. Skóre inkontinence bylo stanoveno použitím Cleveland Clinic Incontinence (Wexner) Score (0–20, 20 kompletní inkontinence, 0 perfektní kontinence) (Tab. 4). Pacientky vyplnily dotazník kvality života SF – 36 a deník inkontinence po dobu 14 dní před stimulací. Epizody inkontinence byly klasifikovány jako urgentní (neschopnost zadržet defekaci) nebo pasivní (nekontrolovatelný únik stolice). Všechny pacientky ve studii měly urgentní fekální inkontinenci a čtyři z nich současně i pasivní inkontinenci. Všechny pacientky před stimulací podepsaly informovaný souhlas, schválený etickou komisí nemocnice.

Etiologie fekální inkontinence byla stanovena jako idiopatická u 10 pacientek, postupně se zhoršující inkontinence po rekonstrukci svěračů bez prokazatelného defektu (total pelvic floor repair) u 2 pacientek a přetrvávající fekální inkontinence po abdominální rektopexi pro kompletní prolaps rekta u 3 pacientek.

V první fázi bylo provedeno perkutánní vyšetření sakrálního nervu speciální spinální stimulační jehlou zaváděnou při poloze pacientky na břiše systematicky do foramina sacralia posteriora v rozsahu S2–S4 bilaterálně (Obr. 1). K elektrické stimulaci dorzálních sakrálních kořenů byl použit přenosný pulzní generátor (Medtronic Interstim, model 3625, Minneapolis, MN, USA) ke zjištění nejlepší motorické odpovědi, hodnocené podle kontrakce svěračů, perinea a palce nohy na stejné straně. U 13 pacientek bylo optimální místo na S3, u 2 pacientek na S2. Do vybraného foramen sacrale posterior byla pomocí speciálního zaváděcího setu miniinvazivní technikou implantována permanentní elektroda s trny tzv. „tined lead elektroda“, (Obr. 2) a to u 13 pacientek (Medtronic model 3093 – 28cm, Minneapolis, MN, USA) a u 2 pacientek (Medtronic model 3889, Minneapolis, MN, USA). Trny elektrody se po implantaci rozevřely, a tak zabraňovaly vycestování či pozdější dislokaci elektrody. Perkutánní vyšetření nervu a implantace elektrody byly provedeny v celkové anestezii bez relaxace u všech 15 pacientů, za ATB profylaxe a délka procedury nepřesáhla 60 minut. Elektroda byla poté protažena podkožním tunelem do incize v lumbální krajině (Obr. 3), kde byla spojena se speciálním drátem pro zevní stimulaci (Obr. 4).

Tento drát byl poté vytažen zevně ze zvláštní kontraincize, fixován ke kůži a napojen na kabel k zevnímu pulznímu generátoru. Poté byla provedena sutura kožních incizí. Po operaci byly pomocí zevního pulzního generátoru nastaveny požadované stimulační hodnoty a pacientky byly ještě před propuštěním poučeny o ovládání zevní stimulace. Délka hospitalizace byla 2–3 dny. Po propuštění si pacientky prováděly samy subchronickou stimulaci doma pomocí přenosného pulzního generátoru (model 3625) jak uvedeno výše, který jim byl zapůjčen. Délka testování – subchronické stimulace byla 14 dní u 12 pacientek, 3 týdny u 2 pacientek a 4 týdny u jedné pacientky, u které ani po prodloužení testování a přeprogramování stimulačních parametrů nebylo dosaženo uspokojivého zlepšení kontinence a elektroda tak musela být explantována.

Implantace permanentního neurostimulátoru byla indikována u 14 z 15 žen, u nichž došlo k více než 50% snížení epizod inkontinence. Implantace byla provedena opět v celkové anestezii bez relaxace za ATB profylaxe. Jako neurostimulátor byl použit Medtronic InterStim (model 3023, Minnesota, MN, USA) a spojovací kabel Medtronic Interstim (model 3095 – 10 cm, Minneapolis, MN, USA) u 5 pacientek a InterStim II (model 3058 Minnneapolis, MN, USA) u 9 pacientek. Po proniknutí původní incizí v lumbální krajině do podkoží a po odpojení drátu pro zevní stimulaci byl neurostimulátor zabalen do Garamycinové pěny a připojen k elektrodě implantované již v 1. fázi SNS (Obr. 5). Neurostimulátor byl pak uložen do vytvořené podkožní kapsy a provedena sutura podkoží a kůže. Délka operace byla 20–30 minut a délka hospitalizace 2 dny. Stimulační parametry byly nastaveny na frekvenci 15 Hz, pulzní šířku 210 μs a stimulační amplitudu průměrně 2,2 V  (1,8–2,8) pomocí lékařského programátoru N-Vision Programmer Medtronic. Neurostimulátor byl trvale zapnutý. Nicméně každé pacientce byl po operaci vydán vlastní programátor Interstim i-Con Medtronic, umožňující v případě potřeby přechodné vypnutí stimulátoru či korekci stimulační amplitudy telemetricky prostým přiložením programátoru na místo implantovaného stimulátoru.

Pacientky byly po operaci sledovány po dobu 1–16 měsíců s kontrolním vyšetřením za 3, 6, 9 a 12 měsíců po zhojení operační rány.

Počty epizod inkontinence, manometrické hodnoty a skóre inkontinence (Cleveland Clinic Incontinence Score) u pacientů před a po zavedení stimulace jsou uváděny v průměrných hodnotách se směrodatnou odchylkou a byly srovnány pomocí neparametrického testu (Wilcoxonův test). Hlavní parametry dotazníku kvality života SF – 36 byly srovnávány Studentovým T-testem. Statistická významnost byla definována jako hodnota P nižší než 0,05. Pro statistickou analýzu byl použit software MedCalc 11.4.4.0.

VÝSLEDKY

Po 1. fázi SNS tj. po perkutánním vyšetření nervu a subchronické stimulaci jsme nepozorovali žádnou dislokaci elektrody, žádnou disrupci zevního drátu, žádnou alergickou reakci, ani žádný infekt operačních ran, kromě malého seromu v podkoží u jedné obézní pacientky, který byl evakuován a nebyl kontraindikací implantace permantního neurostimulátoru. Morbidita po 1. fázi SNS tak byla 7 %. Morbidita po implantaci permanentního neurostimulátoru byla 0 %.

Permanentní neurostimulátor byl implantován u 14 z 15 pacientek tj. úspěšnost byla 93 %.

Před SNS a po stimulaci byl měřen počet epizod inkontinence stolice podle pacientova deníku inkontinence po dobu 14 dní a činil v průměru u všech 14 pacientek 24/týden (± 13,0) před stimulací a 4 / týden (± 3,8) po stimulaci (Graf 1).

Cleveland Clinic Incontinence Score (CCIS) bylo hodnoceno zatím u prvních 8 pacientek a činilo před stimulací v průměru 20 (± 0,7) a po stimulaci 7 (± 1,2) (Graf 2). Obě tyto hodnoty byly signifikantně nižší po stimulaci (p < 0,05).

Maximální klidový tlak a maximální tlak při kontrakci svěrače před stimulací a po ní byly zatím hodnoceny u 8 pacientek (Graf 3, 4). Manometrické hodnoty před stimulací a po stimulaci nevykazovaly signifikantní rozdíly. Všechna data jsou shrnuta v tabulce 5.

Kvalita života byla měřena pomocí SF-36 a ukázala zlepšení především v parametrech hodnotících sociální a psychické funkce. V žádném ze sledovaných parametrů však nebyl rozdíl signifikantní (Graf 5).

DISKUSE

Při SNS je optimálním místem s nejlepší odpovědí foramen sacrale v úrovni S3. Samotný sakrální nervový kořen je smíšený nerv obsahující jak volní somatická, tak i aferentní sensorická a eferentní autonomní motorická vlákna a navíc stimulace S3 může ovlivnit i pánevní část sympatického provazce, který leží na mediální straně tohoto foramina. To vše se může podílet na klinickém efektu SNS [2]. Při SNS tak dochází k stimulaci a neuromodulaci aferentních i eferentních nervových svazků a kromě zvýšení tlaků v průběhu análního kanálu dochází také ke změně rektální senzibility. To vede k modifikaci spinálních reflexů a tím ke zlepšení kontinence [7]. Rovnováha mezi autonomní nervovou aktivitou je klíčem určujícím kolorektální motilitu a funkci vnitřního análního svěrače. Změny této rovnováhy mohou být součástí mechanismu účinku SNS. Měření krevního průtoku sliznice rekta laser Doppler metodou jako nepřímé měření extrinsické autonomní nervové aktivity ukázalo zvýšení krevního průtoku rektální sliznicí až do stimulační amplitudy 1 V při SNS. To odráží zvýšení parasympatické aktivity nebo snížení sympatické aktivity v oblasti anorekta [2]. Michelsen prokázal zvýšení rektální kapacity a compliance i zvýšení klidového análního tlaku 6 měsíců po SNS, zatímco kontrakční anální tlak zůstal nezměněn. Popsáno bylo také ovlivnění motility celého tračníku [9]. Není jasné, zda SNS má i centrální efekt, ale byl popsán příznivý efekt SNS u pacientů s inkompletní míšní lézí [7]. A některé recentní studie ukázaly, že efekt SNS spočívá spíše v neuromodulaci centrálního nervového systému, zatímco efekt přímého působení na anální svěrače a svalstvo pánevního dna je méně signifikantní [4, 10]. U vlastního souboru pacientek jsme po stimulaci zaznamenali většinou jen nevýrazné změny v manometrických hodnotách, které nebyly signifikantní, i když bylo pozorováno signifikantní snížení epizod inkontinence i snížení CCIS. To potvrdilo, že u SNS jde o složitý komplexní účinek a při hodnocení efektu se nelze omezovat jen na manometrické hodnoty.

Vzhledem k tomu, že mechanismus kontinence není závislý jen na zevním análním svěrači, došlo v posledních letech k rozšíření indikací i na pacienty s limitovaným strukturálním defektem análního svěrače. Ukazuje se, že počáteční předpoklad intaktního sfinkteru, jako podmínky úspěchu léčby SNS byl zbytečně omezující. Dosavadní výsledky ukazují, že SNS pro fekální inkontinenci u pacientů s defektem svěrače až do 120° cirkumference je stejně efektivní jako u pacientů bez defektu [4, 11, 12]. Postupně byly popsány i úspěšné případy léčby inkontinence po přední resekci rekta včetně pacientů po radiochemoterapii [13, 14, 15]. V našem souboru jsme se striktně drželi přísnějších indikací k SNS tj. bez defektů svěračů nejen vzhledem k nedostatku zkušeností s touto metodou, ale i na podkladě doporučení dřívějších multicentrických studií.

Navíc postupné testování SNS metodou „pokusů a omylů“ umožnilo další expanzi indikací pro SNS i u pacientů s rozličnými patofyziologickými a patomorfologickými příčinami fekální inkontinence. Podstatné rozšíření indikačních kritérií představovalo zavedení metody SNS pro pacienty s neurogenními příčinami inkontinence [7]. Jedná se o různorodou skupinu příčin, jako jsou postraumatické paraplegie, stavy po operacích pro protruze disků, meningomyelokély, sklerosis multiplex a svalové dystrofie. V těchto jednotlivých podskupinách bylo dosaženo rozličné úspěšnosti či neúspěšnosti metody [16]. V naší skupině pacientek s úspěšně implantovaným neurostimulátorem, byla jedna pacientka původně inkontinentní po operaci pro protruzi disku v úrovni L5-S1, u níž byl neurologicky zjištěn inkompletní syndrom caudae equinae. Efekt SNS byl u ní jednoznačný, když došlo ke snížení epizod inkontinence o více než 60 %.

Velké zastoupení v publikovaných souborech představuje skupina pacientů s insuficiencí pánevního dna, kde po původních obstrukčních defekačních potížích následuje inkontinence obvykle s přítomnými morfologickými znaky, jako jsou pokles pánevního dna, intususcepce rekta, prolaps mukózy, rektokéla či zevní prolaps rekta. Otázkou doposud zůstává, zdali je nutné před SNS operačně korigovat prolaps mukózy či rektální intususcepci [15]. U zevního prolapsu rekta představuje SNS úspěšnou metodu léčby inkontinence po jeho operačním odstranění [17]. To potvrzujeme i z vlastních zkušeností, když SNS byla provedena u tří pacientek s přetrvávající FI po operační korekci kompletního prolapsu rekta. Úspěšné výsledky jsou prezentovány při indikaci SNS k léčbě obstrukčního defekačního syndromu a chronické obstipace a tato metoda zde představuje alternativu k jiným chirurgickým zákrokům, jako jsou mimo jiné i resekční výkony a stomie [2, 18]. Příznivý vliv je zde vysvětlován neuromodulací sakrálních reflexů vedoucích ke snížení prahu vnímání stolice a nucení na stolici, a i změnami v motilitě levé části tračníku [15]. Jarrett presentuje dobré výsledky SNS i u pacientů s idiopatickou slow-transit obstipací [2]. To nemůžeme potvrdit ani vyloučit, neboť jsme k SNS indikovali jen pacientky s fekální inkontinencí. Nicméně u tří pacientek s téměř dokonalým efektem SNS jsme pozorovali spíše sklon k obstipaci, což může potvrzovat mechanismus účinku SNS na motilitu rekta a aborálního tračníku.

Postupným vývojem prošla i technika SNS. V současné době se používají permanentní tzv. „ tined lead elektrody“, což jsou elektrody s trny omezující na minimum možnost dislokace a jsou zaváděné perkutánní technikou. V posledních letech se objevují i informace o léčbě urgentní fekální inkontinence perkutánní stimulací tibiálního nervu. Metoda je velmi dobře tolerována pacienty a předběžné studie ukazují částečné zlepšení kontinence, především snížení počtu epizod inkontinence [18]. SNS se tak stala minimálně invazivní technikou s minimální až nulovou morbiditou [10]. U našich pacientek jsme pozorovali pouze u jediné drobný serom v operační ráně po 1. fázi SNS, ale tato drobná komplikace nebyla kontraindikací implantace permanentního neurostimulátoru.

SNS lze provádět v celkové nebo lokální anestezii. Výhodou celkové anestezie je zjednodušení výkonu pro operujícího chirurga i větší komfort pro pacienta, nevýhodou jsou větší finanční náklady [7]. Hlavní výhodou lokální anestezie je možnost pro pacienta podílet se na přesném umístění elektrody v první fázi SNS a poskytnutí údajů chirurgům o tom, zda je odpověď na stimulaci symetrická. Limitujícím faktorem lokální anestezie může být přítomnost úzkého foramen sacrale posterior, které může činit zavedení stimulační jehly a elektrody velmi obtížné a pro pacienta bolestivé (Hetzer 2007). Všechny naše pacientky byly operovány v první i druhé fázi vždy v celkové anestezii. Výhodu tohoto postupu kromě komfortu pro pacientky jsme ocenili především v situacích, kdy bylo obtížné přesné zavedení stimulační jehly a tento proces tak musel být opakován, stejně jako opakované zavádění elektrody. Důležitým ukazatelem v testovací fázi je výše použité voltáže. Permanentní elektroda by měla být implantována jen tehdy, když odpověď svalstva pánevního dna je pozorována při elektrické stimulaci méně než 4 V, jinak hrozí perineurální fibróza (Hetzer 2007). U našich pacientek byla maximální amplituda 2,8 V. 

Selhání metody SNS je v publikovaných souborech popisováno zhruba v rozmezí 0–31 % a je pochopitelně závislé na striktnosti indikačních kritérií [15]. V našem souboru 15 pacientů byla explantována stimulační elektroda u jediné pacientky vzhledem k nedostatečnému efektu během subchronické stimulace i přes prodloužení doby testování na 4 týdny a přeprogramování stimulačních parametrů, a proto nebyla indikována implantace permanentního neurostimulátoru.

Nicméně jako vedlejší efekt SNS jsme u této pacientky pozorovali úplné vymizení chronické sakralgie v průběhu testovací fáze, která pacientku sužovala po mnoho let a byla refrakterní na veškerou léčbu včetně fyzioterapie. Sakralgie se opět objevila po explantaci stimulační elektrody.

Zřídka jsou publikovány závažnější chirurgické komplikace. Kromě chronických parestezií a bolestí byly popsány infekční komplikace vyžadující odstranění stimulátoru [3, 19]. U některých pacientů po SNS, u nichž dochází k neuspokojivým dlouhodobým výsledkům, se uvažuje o možnosti cílené stimulace pudendálního nervu a první zkušenosti jsou nadějné [20].

ZÁVĚR

Naše první zkušenosti se SNS v České republice ukázaly více než 50% zlepšení kontinence u 93 % pacientek, kterým byla implantována stimulační elektroda a podstoupily testovací subchronickou stimulaci, a více než 50% zlepšení kontinence u 100 % pacientek, které podstoupily implantaci permanentního neurostimulátoru, přičemž plné kontinence bylo dosaženo v 33 %. To odpovídá i krátkodobým výsledkům uváděným v literatuře. Stimulace sakrálních nervů je bezpečnou miniinvazivní operací s minimální morbiditou. Nicméně je třeba větší počet pacientů, rozšíření indikačních kritérií i dlouhodobé sledování stejně jako zajištění finančního krytí operace ze zdravotního pojištění pro to, aby se SNS stala jednou z efektivních metod pro léčbu pacientů s fekální inkontinencí i v ČR.

Použité zkratky:

SNS – sacral nerve stimulation (stimulace sakrálního nervu)

FI – fekální inkontinence

CCIS – Cleveland Clinic Incontinence Score

PNTML – Pudendal nerve terminal motor latency

MRP – Maximal resting pressure

MSP – Maximal squeeze pressure

MUDr. Petr Šlauf

Chirurgická klinika IPVZ a 1. LF UK

FN Na Bulovce Praha

Budínova 2

180 81 Praha 8

e-mail: petrslauf@seznam.cz