Pooperačný ileus – patofyziológia, prevencia a liečba (prehľadová práca)

Souhrn

Pooperačný ileózny stav je pomerne častou pooperačnou komplikáciou po veľkých brušných operáciách predlžujúcou pobyt pacienta v nemocnici a tým aj náklady na hospitalizáciu. Multimodálny fast-tract-surgery prístup zavádzaný čoraz častejšie do klinickej praxe umožňuje skoré obnovenie črevnej činnosti a skrátenie pobytu v nemocnici po nekomplikovaných veľkých gastrointestinálnych operáciách.

Kľúčové slová:
pooperačný ileus – príprava čreva – skorý perorálny príjem – epidurálna analgézia – fast-tract-surgery

_ÚVOD

Presná definícia pooperačného ileózneho stavu nie je stanovená. Pooperačný ileus je chápaný ako stresová odpoveď organizmu na chirurgickú intervenciu zapríčinená prolongovanou inhibíciou koordinovanej črevnej aktivity, ktorá je spojená s pocitom abdominálneho diskomfortu, spomaleným rozvojom pasáže, oddialením zahájenia perorálneho príjmu, stagnáciou plynu a tráviacich štiav v črevách, nauzeou, zvracaním, bolesťami, čo v konečnom dôsledku vedie k predĺženiu pobytu v nemocnici a k vzostupu finančných nárokov na hospitalizáciu. Pooperačný ileus je fyziologický, ak netrvá viac ako 72 hodín po chirurgickej intervencii. Patofyziologia pooperačného ileu je multifaktoriálne podmienená a nie je ešte presne identifikovaná. Predpokladá sa aktivácia sympatikových plexov črevnej steny pri manipulácii s črevom počas operačného výkonu čo spôsobí útlm črevnej motility. Kumulácia leukocytov a lokálna zápalová reakcia interferuje s lokálnou neuromuskulárnou funkciou a aktivuje neurogénne inhibítory motility celého gastrointestinálneho traktu. Exogénne a endogénne mediátory, hormóny, opiáty a elektrolytová dysbalancia cestou neurotransmiterov a opioidových receptorov prispieva k prolongovanej inhibícii črevnej motility. Vzhľadom na to, že etiológia pooperačného ileózneho stavu je multifaktoriálne podmienená, aj prevencia a liečba vyžaduje multifaktoriálny prístup. Presný postup jeho riešenia neexistuje, avšak existuje viacero možností ako mu predchádzať. Dôležitý je multimodalitný prístup zahrnutý do fast-track surgery. V našej prehľadovej práci ponúkame prehľad výsledkov odborných prác a štúdií zaoberajúcich sa menežmentom pooperačného ileózneho stavu publikovaných v odbornej literatúre a zverejnených v databáze MEDLINE (U.S. Medical Library of Medicine).

Operačná technika

Pooperačný ileus sa dáva do súvislosti najmä s kolorektálnou chirurgiou, avšak pooperačný ileus može byť spôsobený tiež extraperitoneálnou chirurgickou intervenciou [1]. Univariantnou analýzou retrospektívnej štúdie na 88 pacientoch sa identifikovala signifikantná korelácia medzi velkosťou krvnej straty počas operácie, totálnym časom operácie a totálnou dávkou opiátov a multivariantná analýza verifikovala krvnú stratu a dávku opiátov ako dva samostatné prediktívne faktory predlžujúce trvanie pooperačného ileózneho stavu [2]. Preferovanie laparoskopických a endoskopických techník v porovnaní s otvorenou chirurgiou môže skrátiť trvanie pooperačného ileu o 24–48 hodín čo sa dáva do súvislosti s menšou traumatizáciou a manipuláciou s črevnými klučkami [3, 4, 5, 6].

Predoperačná príprava čreva

Mechanická príprava čreva je napriek kontroverznosti jej významu niektorými autormi považovaná za základ kolorektálnej chirurgie [7], iní sa predoperačnému čisteniu čreva odporúčajú vyvarovať [8]. Výsledkom metaanalýzy dvanástich prospektívnych štúdií na takmer 5 000 pacientoch je, že nezrealizovanie mechanickej prípravy čreva nevedie k signifikantnému zvýšeniu výskytu leaku v anastomóze a vyššiemu výskytu ranových infekcií, avšak vedie k signifikantne nižšiemu výskytu kardiálnych komplikácií [9]. Preto dogmu nevyhnutnosti mechanickej prípravy čreva pred elektívnym výkonom v kolorektálnej chirurgii by bolo vhodné prehodnotiť.

Paušálne používanie nazogastrickej sondy a skorý perorálny príjem

Paušálne používanie nazogastrickej sondy, hladovka, podávanie intravenóznych roztokov až do objavenia sa prvých prejavov obnovenia črevnej aktivity predstavujú tradičný menežment pacienta po brušných operáciách. Platí predstava , že nezavedenie nazogastrickej sondy preventívnne a obnovenie perorálneho príjmu pred obnovením črevnej aktivity má za následok vyšší výskyt pooperačného ileu, nafukovanie, nauzeu, zvracanie, dehiscenciu rany alebo anastomózy. Avšak vedecké dôkazy o význame týchto preventívnych opatrení neexistujú. Paušálne používanie nazogastrickej sondy neprináša žiadne výhody v porovnaní s nezavedením nazogastrickej sondy [10, 11], práve naopak býva spájané so zvýšeným výskytom tonzilofaryngitíd [12], pľúcnych komplikácií [13] a spomaleným rozvojom črevnej pasáže [14]. Hladovka má za následok zníženú tvorbu kolagénu, atrofiu slizníc, zvýšenú inzulínovú rezistenciu. Obnovenie perorálneho príjmu do 24 hodín po operácii ešte pred objavením sa črevnej aktivity znižuje výskyt pooperačného ileu [15, 16], znižuje výskyt infekcií a dehiscencií anastomóz a zvyšuje výskyt nauzey a zvracania [17, 18, 19].

Epidurálna analgézia

Celková dávka opiátov je ako samostatný prediktívny faktory predlžujúci trvanie pooperačného ileózneho stavu [20]. Analgéza je nevyhnutná za účelom zníženia stresu po operácii a skorej mobilizácie pacienta [21]. Ukazuje sa, že kontinuálna torakálna epidurálna anestéza znižuje operačný a pooperačný stres, znižuje kardiorespiračné komplikácie a blokuje sympatikový torakolumbálny systém, ktorý znižuje motilitu čreva [22]. Najúčinnejšie alagetiká, opiové deriváty, znižujú črevnú motilitu cez periférne opiové receptory. Na odstránenie tohto nežiadúceho účinku opiových derivátov sa do praxe zavádzajú antagonisti mu-opioidných receptorov, ktoré blokujú opioidné receptory na čreve, ale neznižujú efektivitu analgézy centrálne [23].

Prokinetiká v pooperačnom období

Lieky s prokinetickým účinkom sa zoširoka využívajú v liečbe pooperačného ileózneho stavu. Avšak výsledkom vyhodnotenia 49 randomizovaných kontrolovaných štúdií sledujúcich účinok pätnástich systémovo podávaných prokinetík na 4 615 pacientoch je, že jediným efektívnym je antagonista periférnych opioidných receptorov. Potenciálne efektívne je podávanie lidokaínu a neostigmínu avšak sú potrebné ďalšie štúdie. Erythromycin nevykazoval žiaden efekt, cisaprid pre kardiálne nežiaduce účinky je nevhodný. Pri vazopresíne, propranolole, dopamínergných antagonistoch a cholecystokinin-like drugs sú dáta na odporučenie liečby pooperačného ileózneho stavu nedostatočné [24, 25, 26, 27].

_ZÁVER

Vzhľadom na to, že etiológia pooperačného ileózneho stavu je multifaktoriálne podmienená, aj prevencia a liečba vyžaduje multifaktoriálny prístup založený na šetrnej operačnej technike, na preferencii laparoskopických a endoskopických metód, na bezkrvnej operačnej technike, na epidurálnej analgézii s nízkou celkovou dávkov opiátov, na aplikácii periférnych opioidných antagonistov, na skorom obnovení perorálneho príjmu, na obmedzení paušálneho používania nazogastrickej sondy a masívneho intravenózneho príjmu peroperačne.

MUDr. Robert Duchoň
Klenova 1
833 10 Bratislava
Slovenská republika
e-mail: robert.duchon@zoznam.sk