Ovplyvnenie cievnej mozgovej príhody proprioceptívnou nervosvalovou facilitáciou

Influencing Brain Vascular event by Proprioceptive Neuromuscular Facilitation on Stroke Disease

Stroke is the most common cause of death in developed countries right after cardiovascular and cancer diseases. Number of patients may be higher from year to year with increasing age, but in last years this disease has upward trend and more affects on younger generation. The aim of this article is to point out the importance of early realization of facilitation techniques and methods for improving self-sufficient and independence from other person and comparison of two methods.

10 patients, all diagnosed with stroke, took part in the survey. Mean age of all of them was 71 years. Patients were divided into two groups, 5 patients each. Within the kinesiotherapy, during 8 weeks, we used on every working day Bobath concept with one group and Kabat method with the other. Before the kinesiotherapy program had began, every patient took entrance FIM examination and at the end, after 8 weeks, final FIM examination, so we could review differences.

Our results show, that both methods, Bobath concept and Kabat method, have positive effects, if they are realized right after stroke disease is diagnosed. All patients, after only 8 weeks, had better functional independence, mainly in moving, personal care and self-sufficiency.

Keywords:
facilitation methods, self-sufficiency, FIM examination

Autoři: E. Musilová
Působiště autorů: Katedra športovej kinantropológie, Fakulta telesnej výchovy a športu, Univerzita Komenského v Bratislave
Vyšlo v časopise: Rehabil. fyz. Lék., 24, 2017, No. 2, pp. 100-103.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Vo vyspelých krajinách mozgová príhoda je najčastejšou príčinou úmrtia hneď po kardiovaskulárnych a nádorových ochoreniach. Ročná incidencia síce stúpa s pribúdajúcim vekom, ale v posledných rokoch má toto ochorenie stúpajúcu tendenciu a postih u čoraz mladších ročníkoch. Cieľom príspevku je poukázať na dôležitosť skorej realizácie facilitačných techník a metód pre zlepšenie sebestačnosti a nezávislosti od druhej osoby a porovnanie dvoch metód.

Prieskumu sa zúčastnilo 10 pacientov s diagnózou CMP s priemerným vekom 71 rokov, ktorí boli rozdelení do dvoch skupín po 5 pacientov. V rámci kinezioterapie sme hneď od začiatku po dobu ôsmych týždňov v každý pracovný deň využívali u jednej skupiny Bobath koncept a u druhej skupiny Kabatovú metódu. Pred začatím kinezioterapeutického programu boli zrealizované u každého pacienta vstupné vyšetrenia FIM testom a na záver, po 8 týždňoch, výstupné vyšetrenia, kde sme zhodnotili pomocou FIM testu zmeny.

Výsledky poukázali na to, že obe metódy kinezioterapie, Bobath koncept a Kabatovej metóda, majú pozitívne účinky, ak sa začnú realizovať hneď po sdiagnostikovaní ochorenia. U všetkých pacientoch už po ôsmych týždňoch došlo k zlepšeniu miery funkčnej nezávislosti hlavne v oblasti presunov, osobnej starostlivosti a sebestačnosti

KĽÚČOVÉ SLOVÁ:
facilitačné metódy, sebestačnosť, FIM test

ÚVOD

Cievne mozgové príhody patria medzi ochorenia, ktoré vedú najčastejšie k predčasnej invalidite. Mortalita je silne závislá na veku a etiológii a u starých osôb je omnoho vyššia než u mladých (9). Následky poškodenia mozgových ciev sú zväčša dlhotrvajúce až celoživotné. Znemožňujú nielen vykonávanie kontrolovaných pohybov, ale aj bežných samoobslužných činností. Samotné ochorenie negatívne pôsobí na psychiku pacienta a liečba je zdĺhavá. Na zmiernenie dôsledkov ochorenia a kompenzáciu trvalých následkov má neoceniteľný vplyv fyzioterapia, ktorá je neoddeliteľnou súčasťou komplexnej liečby a od jej včasnej fyzioterapie závisí ďalší osud pacienta. Čím skôr sa ňou začne, tým sa dajú klinické príznaky lepšie ovplyvniť a následky zmierniť. Preto fyzioterapia začína ihneď po odznení alterácie celkového stavu polohovaním, kde polohy končatín vychádzajú z antispastických vzorcov (4). Polohovanie zmierňuje bolesti a relaxuje svalstvo, je prevenciou rozvoja muskuloskeletálných deformít, kontraktúr, dekubitov a podporou poznávania, predstavy a uvedomovania si postihnutej strany. Využívajú sa aj kladné účinky masáže, ktorou je možné eliminovať stuhnutosť svalov obnovením správnej funkcie sarkomér (1). Fyzioterapia využíva okrem iných techník, metód a postupov aj proprioceptívnu nervosvalovú facilitáciu (Kabatova metóda) a metódu manželov Bobathových. Kabátová metóda využíva cvičenie v diagonálach so súčasnou rotáciou a maximálnym pretiahnutím svalu na aktiváciu správnych pohybových vzorov a reťazcov za zrakovej kontroly. Na týchto pohybových vzorcoch sa vždy podieľajú tri zložky, flekčné a extenčné, abdukčné a addukčné, vnútorné a vonkajšie rotačné. Pohyby majú diagonálny, špirálovitý priebeh (11). Základným neurofyziologickým mechanizmom sa cielené ovplyvňujú aktivity motorických neurónov predných rohov miechových prostredníctvom aferentných impulzov zo svalových, šľachových a kĺbových proprioceptorov. Facilitáciou svalov na zdravej končatine je možné ovplyvniť pohyby svalstva na postihnutej končatine. Bobathova metóda uprednostňuje pre obmedzenie patologických reflexov, abnormálneho svalového tonusu, potlačenie chybných a zapojenie správnych fyziologických pohybových stereotypov využitie tých pohybov, ktoré sa vyskytujú v bežnom živote. Princípom je postupnosť od jednoduchých k zložitým pohybom, účelná kombinácia pohybov a odstupňované sledy svalových kontrakcií a relaxácií, vybavované či facilitované pomocou proprioceptívnej a exteroceptívnej stimulácie. Bobathovská škola predpokladá, že v prípade hemiplegického ochorenia dochádza k poruche výmeny informácií medzi ľavou a pravou polovicou tela. Hemiplegický pacient získava od oboch strán tela rôzne informácie a stráca schopnosť riadenia paretickej polovice, stráca svoju symetriu (7). Hlavným cieľom terapie je, aby paretická strana dostávala čo najviac fyziologických informácií a pohyb mohol prebiehať podľa fyziologického vzoru. Typické spastické pohybové vzorce sú nežiaduce. Ak sa podarí spasticitu redukovať nastupuje facilitácia pomocou proprioceptívnych a exteroceptívnych stimulov (7).

CHARAKTERISTIKA SÚBORU

Klinický prieskum sme realizovali 5x týždenne najprv v nemocničnom zariadení počas hospitalizácie pacientov a po ukončení hospitalizácie sme terapiu vykonávali u nich doma, aby sme dodržiavali predpísaný rehabilitačný plán po dobu 8 týždňov. Prieskumu sa zúčastnilo 10 pacientov s CMP s priemerným vekom 71 rokov. Najmladší pacient bol vo veku 63 rokov, najstarší 78 rokov. Prvá skupina mala priemerný vek 72,6 rokov, druhá skupina 69,4 rokov a každú skupinu tvorili dve ženy a traja muži (tab. 1). Pacienti boli v prvý a v posledný deň fyzioterapie inšpekčne a palpačne vyšetrení, vykonal sa FIM test. Prvý deň im bola odobraná aj anamnéza. Prvá skupina realizovala v rámci kinezioterapie Bobath koncept a druhá skupina Kabatovú metódu. U oboch skupín sme sa zamerali na 3 kategórie - zlepšenie osobnej starostlivosti, presun a lokomóciu. Porovnávali sme dosiahnuté skóre FIM testu u jednotlivých pacientov v prvý deň a po 8-týždňovom cvičení danými metodikami. Sumarizovali sme body FIM testu dosiahnuté u skupín s rozdielnym fyzioterapeutickým postupom (tab. 2 - tab. 4).

**Tab. 1. Pohlavie a vek respondentov.**

VÝSLEDKY

Na začiatku kinezioterapie bolo celkové skóre FIM testov u pacientov nízke vo všetkých testovaných oblastiach zahrňujúcich osobnú starostlivosť, presuny, lokomóciu, ale aj kontrolu zvieračov, komunikáciu a sociálne schopnosti. Každodenným pravidelným cvičením počas 8 týždňov počnúc prvým dňom hospitalizácie po posledný deň v domácom prostredí sa počet bodov vo FIM teste zvyšoval.

Na začiatku testovania pacienti dosahovali nízky počet bodov v oblasti osobnej starostlivosti. Neboli schopní si sami zabezpečiť osobnú hygienu, použiť toaletu, prijať potravu a obliecť sa. Na konci ôsmeho týždňa sme zaznamenali v oboch skupinách výrazné zlepšenie. Pacientom sa postupne zlepšovala oblasť prijímania potravy, vykonávania hygieny s dopomocou a stali sa čiastočne samostatní v obliekaní. Prvý pacient z prvej skupiny dosiahol skóre 31 z pôvodných 18 bodov a druhá pacientka z druhej skupiny dosiahla 28 z pôvodných 14 bodov pre výrazné zlepšenie v tom, že už nepotrebovali po dvoch mesiacoch intenzívnej pohybovej liečby ani dohľad počas príjmu jedla a hygienu vykonávali sami (tab. 2).

Presuny patrili k pomerne ťažkým položkám. Na začiatku sme zaznamenali u pacientov potiaže. Boli čiastočne, alebo úplne závislí od pomoci zdravotníckeho personálu. Postupne vznikala modifikovaná nezávislosť a mnohým z nich ku koncu pri presunoch stačil iba dohľad zdravotníckeho personálu. Výraznejšie zlepšenie dosiahol druhý pacient v prvej skupine, ktorého skóre sa zlepšilo z pôvodných 10 na 20 bodov a druhá pacientka z druhej skupiny, ktorá dosiahla z pôvodných 11 bodov 19. Po 8 týždňoch sa obaja dokázali presúvať na toaletu a mechanický vozík používali s minimálnou pomocou zdravotníckeho personálu (tab. 3).

Najťažšou kategóriou vo FIM teste bola chôdza, o čom svedčí bodovanie vo FIM teste. V prvé dní neboli pacienti schopní samostatnej chôdze. Neskôr sa chôdza realizovala pomocou G aparátu na krátku vzdialenosť za pomoci druhej osoby. Prejdené vzdialenosti sme postupne zväčšovali a po piatich týždňoch terapie bola chôdza v G aparáte u niektorých z druhej skupiny vystriedaná za chôdzu o francúzskych barliach s dopomocou. Chôdza v rozsahu malého počtu krokov bola najprv nestabilná a bolo treba zabezpečiť povrchovú úpravu podláh v byte. Prvý pacient prvej skupiny a prví dvaja pacienti z druhej skupiny počas posledného týždňa našej intervencie zvládli malý počet krokov sami po byte s oporou barlí (tab. 4).

DISKUSIA

V príspevku sme sa zamerali na kinezioterapiu pacientov po CMP pomocou aplikácie dvoch kinezioterapeutických metód a navzájom sme ich porovnali. Konkrétne sme sa venovali facilitačnej technike PNF podľa Kabata a konceptu manželov Bobathových. Na rozdiel od tézy Bobath konceptu, ktorá tvrdí, že potenciál celej ochrnutej strany pacienta musí byť aktivovaný (12) a je dôležité zaujatie polohy trupu pri cielenom pohybe (3), Kabatova metóda pracuje na princípe šírenia aktivity od akier po koreňové kĺby a trup, pričom nie je kladený dôraz na stabilizačnú funkciu trupu. Tá je podľa Kabata automaticky zaistená u každého neuromuskulárne zrelého jedinca. Pfeiffer (12) potvrdzuje facilitačný účinok oboch terapií, a to tézou, že použitím Bobath konceptu bude postihnutá strana pacienta dráždená impulzmi, a tým sa naučí aj paretickú stranu zaradiť do svojej schémy pohybu. Základným cieľom Kabatovej metódy je zase zlepšenie sily a vytrvalosti paretických skupín svalstva pomocou manuálnej stimulácie proprioreceptorov. Kolář (5) uvádza možnosť využitia oboch metód u všetkých stavov po CMP z dôvodu podobnosti ich základných princípov. S kinezioterapiou sme začali hneď prvé dní po hospitalizácii. Brainin a Heiss (2) odporúčajú hneď po akútnej liečbe začať čo najskôr rehabilitovať pre optimalizáciu výsledku, pretože akútna mozgová príhoda je jednou z najčastejších príčin dlhodobého postihnutia, najmä u starších ľudí.

Na hodnotenie stupňa postihnutia bola navrhnutá celá škála testov. Niektoré z nich sú špecifické pre stavy po CMP, iné sa používajú aj u iných postihnutí. Ich výhodou je opakované použitie pred a po rehabilitačnej liečbe, ktoré umožní určenie efektu liečby. Najčastejšie sa používajú Barthelov test, ktorý hodnotí mobilitu, presuny a aktivity denného života najmä u hospitalizovaných seniorov, test inštrumentálnych denných činností, ktorý hodnotí aktivity v domácom prostredí s ľahkou poruchou sebestačnosti, Crichtonská geriatrická posudzovacia škála pre hodnotenie pohyblivosti, orientácie, komunikácie, obliekania, jedenia, inkontinencie a spánku. Špecifickejší je FIM test (Functional Independence Measure = miera funkčnej nezávislosti), ktorý je používaný na medzinárodnej úrovni a hodnotí 6 položiek činnosti - sebestačnosť, ovládanie sfinkterov, presuny, lokomóciu, komunikáciu a sociálnu adaptabilitu. Je v praxi často používaný pre priamy a rýchly dôkaz efektu liečebného postupu a pre pacienta znamená povzbudenie k ďalšej motivácii a spolupráci. Jedným z množstva testovaní je aj Katz Index of Activities of Daily Living. Používa sa na zistenie schopností v oblasti každodenného života (7). Podľa Kottkovej (6) FIM test sa skladá z časti hodnotiacej motorické schopnosti pacienta a z časti hodnotiacej kognitívne funkcie. FIM test nie je indexom poruchy (impairment), ale indexom aktivity. Meria to, čo pacient skutočne robí bez ohľadu na diagnózu a následok úrazu či poškodenia. Veľkosť zmeny po liečbe súvisí s počiatočnou hodnotou skóre FIM (13). Testovanie veľkosti disability chorých poukazuje na význam rehabilitačnej liečby v terapii chorých po CMP.

Bola vypracovaná celá rada samostatných metód, ktoré sú často nazvané podľa autorov. Ich spoločným rysom je reflexné pôsobenie, ktoré vedie k facilitácii voľnej hybnosti, ale súčasne aj k inhibícii patologickej reflexnej aktivity (spasticity). Po CMP sa používajú na zlepšenie, alebo aspoň udržanie hybnosti dôležitej pre sebestačnosť a sebaobslužné činnosti. Nevyhnutná je spolupráca s rodinnými príslušníkmi, ktorí sa stávajú dôležitým článkom rehabilitácie. Dôležitejšie je prostredie, v ktorom sa pacient nachádza a ktoré ho obklopuje ako samotný zdravotný stav (8).

ZÁVER

Intenzívna kinezioterapia je dôležitá vo včasnej fáze náhlej cievnej príhody. Zvyšuje mieru nezávislosti na druhej osobe a pôsobí pozitívne na funkčnú sebestačnosť. Výsledky FIM testov ukázali, že k tomu prispejú aj vybrané dve facilitačné techniky. Už do 8 týždňov došlo k výraznému zlepšeniu sebaobslúžnych činností, čo pozitívne pôsobilo aj na psychický stav pacientov. Obe, koncept manželov Bobathových a Kabatovú metódu, bolo treba pre obtiažnosť prispôsobovať psychickému a fyzickému stavu pacientov. V priebehu terapie sme vhodné metódy modifikovali za účelom zabezpečiť ich primeranú úroveň. Zistili sme, že obe metódy sú porovnateľné s približne rovnakým výsledkom a je na fyzioterapeutovi, ktorú metódu využije v prospech pacienta. Považujeme za vhodné aplikovať jednu z metód ale počas dlhšieho časového intervalu na dosiahnutie lepších výsledkov. Pre zlepšenie zdravotného stavu pacientov po CMP odporúčame kombinovať kinezioterapiu aj s inými druhmi terapie, napríklad s hydroterapiou, elektroliečbou, no najmä ergoterapiou a sociálnou terapiou. Nevolná a Malay (10) popisujú fyzickú náročnosť cvičení na suchu a veľakrát nemožnosť pohyb uskutočniť a uprednostňujú využitie vodného prostredia pre ľahšie vykonanie pohybu bez zvýšenej fyzickej záťaže a s pocitom pacienta, že dokáže viac ako je bežne možné.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Eva Musilová, Ph.D.

Katedra športovej kinantropológie

Fakulta telesnej výchovy a športu

Univerzita Komenského v Bratislave

Nábr. arm. gen. L. Svobodu 9

814 69 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: musilova.szu@gmail.com

Zdroje

1. BARTOLČIČOVÁ, B.: Uplatnenie masáže v športovom tréningu. Rehabilitácia 3, Bratislava: Liečreh, 2015. 177 s., ISSN 0375-0922.

2. BRAININ, M., HEISS, W. D.: Textbook of stroke medicine. Cambridge, Cambridge University Press, 2010. ISBN 978-0-521-51826-0.

3. GÚTH, A.: Liečebné metodiky v rehabilitácii, Prvé vydanie. Bratislava, Liečreh, 2011. 206 s., ISBN 80-88932-16-5.

4. HORÁČEK, O., KOLÁŘ, P.: Cévní onemocnění mozku. In KOLÁŘ P. a kol. 2009. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd., Praha, Galén, 2009. s. 386 393. ISBN 978-80-7262-657-1.

5. KOLÁŘ, P.: Rehabilitace v klinické praxi, První vydání. Praha, Galén, 2010, 390 s., ISBN 978-80-7262-657-1.

6. KOTTKOVÁ, K.: Fyzioterapia u pacientov po cievnej mozgovej príhode: ischemické vs. hemoragické CMP. Diplomová práca. Bratislava, SZU, 2013, s. 67.

7. LIPPERTOVÁ-GRÜNEROVÁ, M.: Neurorehabilitace. První vydání. Praha, Galén, 2005, s. 78-82, s. 102-103, s. 107-109, s. 280. ISBN 80-7262-317-6.

8. MAČKINOVÁ, M., TUMA, J., MASARYK, V., MATYŠÁK, P.: Globalizačný vplyv na jedinca a jeho fungovanie v spoločnosti. Eniologie člověka: vědecko-odborný časopis nejen pro vědu a odbornost, ale i pro každého, kdo se chce dozvědet více, roč. 6, 2015, č. 5, s. 11-14. ISSN 2336-4157.

9. MUMENTHALER, M., MATTLE, H.: Neurologie. První vydání. Praha, Grada Publishing, 2001, s. 75-76, s. 98., s. 163, s.169, s. 184. ISBN 80-7169-545-9.

10. NEVOLNÁ, T., MALAY, M.: Zdravotné plávanie a pohybová liečba vo vodnom prostredí. 1. vydanie. Univerzita Tomáše Bati ve Zlíne, 2015, s .120, s. 159. ISBN 978-80-7454-514-6.

11. PAVLŮ, D.: Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody: Koncepty a metody spočívajíci převažně na neurofyziologické bázi. 2 vydání. Brno, Akademické nakladatelství CERM, 2003. s. 239. ISBN 80-7204-312-9.

12. PFEIFFER, J.: Neurologie v rehabilitaci: Pro studium a praxi. První vydání. Praha, Grada Publishing, 2007, s. 145-150, s. 153-154. ISBN 978-80-247-1135-5.

13. VAŇÁSKOVÁ E., TOŠNEROVÁ V., BUKAČ J.: Hodnocení nemocných po cévní mozkové příhodě testy soběstačnosti na lůžkovém rehabilitačním pracovišti. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2003, č. 2, s. 60-64.

Náhradné ospravedlnenie za nezacitovanie Mgr. Kataríny Kottkovej v publikovanom článku Eva Musilová, Elena Žiaková , Daniela Letašiová: Fyzioterapie u pacientů po cévní mozkové příhodě. In Rehabil. fyz. lék., roč. 21, 2014, č. 3, s. 136-140. ISSN 1211-2658