Analgetický účinok hyperbarickej oxygenoterapie

Souhrn

Východiská:
Chronický bolestivý stav nedostatočne reagujúci na tradičnú analgetickú liečbu výrazne znižuje kvalitu života pacientov.

Ciele:
Cieľom práce bolo zistiť, či hyperbarická oxygenoterapia (HBOT) môže u závažných algických stavov s nedostatočným efektom farmakoterapie ovplyvniť bolesť ako aj ďalšie symptómy.

Metodika:
V práci uvádzame poznatky zo štúdií uverejnených v elektronických databázach a v časopisoch do mája 2015, zameraných na účinok HBOT na neuropatickú bolesť, bolesť u fibromyalgie a komplexný regionálny bolestivý syndróm.

Výsledky:
V pokusoch na zvieratách bola neuropatická bolesť demonštrovaná nasadením ligatúr na nervus ischadicus. Opakované aplikácie HBOT viedli k dlhodobej antinociceptívnej fáze, k inhibícii aktivácie astrocytov, ako aj k zmierneniu zápalu. U pacientov s neuralgiou trigeminu sa po HBOT dostavil rýchly a dlhotrvajúci analgetický účinok. U pacientov s fibromyalgiou úpravou abnormálnej mozgovej funkcie došlo k zvýšeniu prahu bolesti, k zníženiu počtu tender points a k zníženej spotrebe analgetík. Okrem toho sa zlepšil spánok, kognitívne funkcie a zvýšila sa energia pre denné úlohy. U komplexného regionálneho bolestivého syndrómu HBOT zvýšenou koncentráciou kyslíka ovplyvnila lokálnu hypoxiu, čo viedlo k zmierneniu bolesti a edému, ako aj k vzostupu rozsahu pohybu.

Záver:
HBOT u vyššie uvedených závažných diagnóz mala signifikantný analgetický účinok, navyše ovplyvnila aj ďalšie symptómy negatívne pôsobiace na kvalitu života.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ:
hyperbarická oxygenoterapia, analgetický efekt, neuropatická bolest, fibromyalgia, komplexný regionálny bolestivý syndróm

ÚVOD

Jednomiestna hyperbarická komora vznikla v roku 1965 vo Vojenskej nemocnici Košice. Súčasťou práce lekárov na postgraduálnom štúdiu bolo monitorovanie pacienta v hyperbarickej komore, ktorá sa využívala najmä pre akútne stavy. Od tej doby počet hyperbarických komôr výrazne narástol, rozšírilo sa aj indikačné spektrum. Niektoré indikácie hyperbarickej oxygenoterapie (HBOT) sú pomerne dobre zdokumentované v klinických štúdiách, ale mnohé z nich sú len podporované štúdie, ktoré nie sú v súlade s modernými kritériami a dôkazy nemajú vysokú vedeckú hodnotu (22). Napriek viacerým dokázaným pozitívnym účinkom by sa HBOT nemala stať náhradou iných, štandardne využívaných a úspešných liečebných opatrení (10). Výrazne zvýšené množstvo fyzikálne rozpusteného kyslíka je užitočné pre terapiu viacerých patologických stavov spojených s lokálnou hypoxiou. Ak je lokálny nedostatok kyslíka v tkanive spojený s bolesťou, HBOT môže mať zároveň aj analgetický efekt.

HBOT A NEUROPATICKÁ BOLESŤ

V posledných rokoch bol publikovaný väčší počet štúdií hodnotiacich účinok HBOT na experimentálne vyvolanú neuropatickú bolesť. Rozvoj bolesti pri chronickej ligatúre nervu spôsobuje zvýšenie tumorového nekrotického faktoru α (TNF-α). Teoreticky sa dá predpokladať, že ak sa zníži tvorba TNF-α, mohlo by dôjsť k zníženiu neuropatického bolestivého syndrómu. V celkovej anestézii boli 36 potkanom cestou odhalenia m. biceps femoris nasadené 4 ligatúry na nervus ischiadicus. U potkanov kontrolnej skupiny sa uskutočnil rovnaký zákrok, avšak bez ligácie nervu. Jedna skupina potkanov absolvovala HBOT 1 hodinu denne pri tlaku 2,4 atm (n=18), druhá skupina bez HBOT (n=18) bola podobne ako kontrolná skupina (n=6) umiestnená do hyperbarickej komory, kde dýchala atmosferický vzduch. U všetkých skupín bola hodnotená allodynia na mechanický a chladový podnet. Chronická ligatúra nervu spôsobila signifikantné zvýšenie bolesti meranej 4. a 7. deň na stimul, ktorý nebýva bolestivý. Bolesť na chlad u HBOT potkanov bola signifikantne nižšia ako u potkanov bez HBOT. Jej hodnoty boli 20 % ± 1,6 % vz. 50 % ± 4,5 % štvrtý deň a 40 % ± 4,6 % vz. 70 % ± 4,5 % siedmy deň (p<0,05 bolo 4. aj 7. deň). Prah mechanickej bolesti u HBOT potkanov v porovnaní s potkanmi bez HBOT signifikantne stúpol. Jej hodnoty boli 6,20 ± 0,9 vz. 4,1 ± 1,0 g štvrtý deň a 3,8 ± 0,5 vz. 2,3 ± 0,4 g siedmy deň. Hodnoty TNF-α u HBOT potkanov boli štvrtý deň signifikantne nižšie 10,66 ± 1,0 vz. 17,89 ±0,83 pg/mg ako aj siedmy deň 9,09 ±1,5 vz. 18,97 ±1,57 pg/mg (p<0,05 bolo 4. aj 7. deň) (23).

Cieľom ďalšej štúdie bolo zhodnotiť antinociceptívnu odpoveď indukovanú HBOT u neuropatickej bolesti a zistiť vplyv inhibície aktivácie astrocytov vplyvom HBOT na zmiernenie neuropatickej bolesti (38). U potkanov s ligatúrou na n. ischiadicus bol predoperačne a jeden týždeň po operácii 4x denne v rovnaký čas meraný prah bolesti a latencia na termálnu bolesť. Metan dicarboxylic aldehyd (MDA) a superoxid dismutáza (SOD) boli použité ako indikátory oxidačného stresu a hodnotené pred a po liečbe. Podobne boli merané zápalové cytokiníny interleukin-1β a interleukin-10. Po skončení prvej HBOT došlo ku krátkodobému miernemu zvýšeniu allodynie, čo súviselo so zmenami hladín MDA a SDO. Jednorázová aplikácia HBOT spôsobila krátku antinociceptívnu fázu. Opakované aplikácie HBOT viedli k dlhodobej antinociceptívnej fáze, k inhibícii aktivácie astrocytov, ako aj k zmierneniu zápalu. Autori sa domnievajú, že inhibícia aktivácie astrocytov, ako aj zmiernenie zápalu môže prispievať k antinociceptívnemu účinku HBOT.

Hang a spol. (14) na základe experimentu so 40 potkanmi zistili zmiernenie neuropatickej bolesti v skupines HBOT pred ligatúrou n. ischiadicus, ako aj v skupine s aplikovanou HBOT po ligatúre. Podľa autorov sa HBOT ukazuje ako účinná neinvazívna metóda pre liečenie úrazov miechy.

V ďalšom experimente boli potkany randomizovane rozdelené do skupín s operáciou bez ligatúry nervu, s operáciou s ligatúrou n. ischiadicus bez HBOT a s operáciou s ligatúrou nervu s HBOT (18). Cieľom bolo testovať hypotézu, že príčinou analgetického účinku HBOT u neuropatickej bolesti pri chronickej ligatúre nervu je inhibícia apoptózy buniek v mieche, ktorá je indukovaná ligatúrou. Mechanická hyperalgézia sa hodnotila denne po operácii. Tretí deň po operácii sa hodnotil TNF-α za účelom detekcie nekrózy a caspase-3. Tieto patria do skupiny proteáz, ktoré hrajú dôležitú úlohu pri programovanej bunkovej smrti - apoptóze. Siedmy deň po operácii boli v mieche zisťované apoptické bunky. Tri dni po operácii u zvierat s ligatúrou sa na ipsilaterálnej končatine vyvinula mechanická allodynia, ktorú HBOT signifikantne zmiernila. U potkanov s ligatúrou v porovnaní s kontrolnou skupinou bola neuropatická bolesť spojená s vyššou hladinou TNF-α a caspase-3. Neuropatická bolesť indukovaná ligatúrou nervu bola tiež spojená s väčším množstvom apoptických buniek v mieche 7. deň po operácii. HBOT signifikantne znížila apotózu indukovanú ligatúrou až k hladine kontrolnej skupiny. Autori sa domnievajú, že inhibičná úloha HBOT na apoptózu môže prispieť k priaznivému účinku HBOT na neuropatickú bolesť indukovanú chronickou ligatúrou nervu.

HBOT vyvoláva antinociceptívnu odpoveď u myší. Dýchanie kyslíka pod tlakom však potenciálne môže pôsobiť toxicky. Cieľom práce bolo identifikovať determinanty antinocicepcie HBOT a toxický profil HBOT. 100% kyslík dýchala jedna skupina myší pod tlakom 1 atm, druhá skupina pod tlakom 3,5 atm. Antinociceptívny efekt je závislý od tlaku, dostavil sa len v skupine s tlakom 3,5 atm. Ani pri dennej expozícii po dobu 60 minút 4 dni nedošlo k signifikantnému vzostupu markerov oxidačného stresu (24).

V experimente na zvieratách i v klinickom pokuse na ľuďoch sa zisťovalo, či HBOT môže predchádzať, alebo zmierniť neuropatickú bolesť u zvierat a u ľudí. U potkanov bola hodnotená mechanická allodynia a termálna hyperalgézia. Klinický pokus sa vykonal u pacientov s idiopatickou neuralgiou trigeminu. Opakované aplikácie HBOT pri tlaku 3 atm s 100% kyslíkom inhibovali príznaky správania neuropatickej bolesti, ktoré sa manifestovali ako termálna hyperalgézia a mechanická allodynia. V pokuse tiež došlo k inhibícii aktivácie astrocytov. Pobyt v prostredí vzduchu pri 3 atm, ani dýchanie čistého kyslíka bez zvýšeného tlaku analgetický efekt nepriniesli. Klinický pokus s HBOT 10 dní po sebe priniesol rýchly a dlhotrvajúci analgetický účinok u pacientov s neuralgiou trigeminu so znížením analgetík na minimum a s poklesom skóre vizuálnej analógovej škály. HBOT považujú autori štúdie za efektívny prístup k liečbe neuropatickej bolesti u zvierat i ľudí. Ochrana nervov, protizápalový efekt a inhibícia zmenenej neurálnej aktivity môže prispieť k analgetickému účinku HBOT (12).

Ďalší experiment mal odpovedať na otázku, či analgetický účinok HBOT u potkanov s ligatúrou n. ischiadicus môže byť blokovaný antagonistom opioidov Naltrexonom (NTX). Po operácii sa u potkanov 7 dní denne aplikovala HBOT, prah mechanickej bolesti sa hodnotil Freyovým algezimetrom. 24 hodín pred HBOT bola jednej skupine potkanov do laterálnej mozgovej komory implantovaná osmotická pumpa s kontinuálnym uvoľňovaním NTX po dobu 7 dní. Uvedená infúzia inhibovala analgetický efekt HBOT a reakcia týchto potkanov na mechanický podnet bola obdobná ako u skupiny po operácii bez HBOT. Výsledky potvrdili hypotézu o úlohe opioidových receptorov v analgetickom účinku pri HBOT (11). Úlohu opioidov v sprostredkovaní analgetického účinku HBOT dokázali v experimentoch na myšiach aj Zelinsky (36), Chung (19), Heeman (17) a Zhang (37).

HBOT A BOLESŤ U FIBROMYALGIE

Fibromyalgia (FM) je nevyliečiteľná oslabujúca a bolestivá choroba, charakterizovaná celkovým muskuloskeletálnym diskomfortom, nevysvetlenou chronickou bolesťou postihujúcou veľkú oblasť, zníženým prahom bolesti, intenzívnou bolesťou pri taktilnom tlaku, citlivými bodmi, poruchou spánku, únavou, vyčerpaním a depresívnymi náladami. Prítomné sú kognitívne poruchy, najmä krátkodobá a dlhodobá pamäť, znížená rýchlosť informačného procesu a znížený rozsah pozornosti. FM postihuje 2-4 % populácie, pomer žien k mužom je 9:1, častejšie sú postihnuté ženy po menopauze. FM má devastujúci efekt na život pacienta, pretože obmedzuje jeho schopnosť angažovať sa v každodenných aktivitách, udržať si prácu mimo domova a limituje jeho vzťah k rodine, priateľom a spolupracovníkom. Uvedené obmedzenia u mnohých pacientov s FM vedú k výskytu anxiety a depresie. Príčina je neznáma, niektoré infekčné choroby, ako aj emočná a fyzická trauma, môžu spustiť chorobu, alebo zhoršiť jej príznaky (32).

Pretože nie je známa etiológia a jednoznačne objasnená patogenéza, neexistuje pre FM štandardný terapeutický režim. V liečbe FM sa vyskúšala celá plejáda farmakoterapie bez zhodného úspechu (13). Na základe súčasných dôkazov sa dá konštatovať, že pre FM nexistuje jednoduchá ideálna liečba (1), preto liečba pozostáva z manažmentu symptómov (27). Kanadské odporúčania pre diagnózu a liečbu FM uvádzajú, že multimodálny manažment zahŕňa nefarmakologickú a farmakologickú liečbu, hoci je potrebné priznať, že farmakologické liečenie prináša len mierny úžitok. Ideálny manažment vyžaduje aktívnu účasť pacienta v praxi súvisiacej so zdravím a sústreďuje sa na nefarmakologické stratégie. Základom liečenia by mala byť vhodná forma telesnej aktivity (6). Viaceré pracoviská majú dobrú skúsenosť s hydrokinezioterapiou. Pohybová liečba vo vode zlepší psychický i fyzický stav pacienta, zmierňuje bolesti a zlepší kondíciu (4, 16). V akútnom štádiu sa však telesné cvičenia ani fyzikálna terapia neodporúčajú, odporúča sa len pokoj a teplo. Hlavným kritériom diagnózy FM je najmenej 11 aktívnych tender points z 18 možných a trvanie bolesti minimálne 3 mesiace. Tieto kritériá sú (pri súčasnom poznaní choroby) pre FM zásadné a podstatné, ale diferenciálna diagnostika pre rozlíšenie FM a ostatných syndrómov bolesti mäkkých tkanív je naďalej dosť komplikovaná. Pri FM dochádza k zníženému prietoku krvi talamickými jadrami a ďalšími mozgovými štruktúrami, ktoré sa podieľajú na prenose a spracovaní nociceptívnej informácie (21). Harris a spol. (15) predpokladajú u FM poruchu štruktúr CNS, ktoré dešifrujú bolestivé vnemy, čo vedie k hypersenzitivite až k bolesti. Podľa týchto autorov je uvedená porucha príčinou dysfunkcie analgetických mechanizmov pri liečbe analgetikami. Pri porovnaní mozgovej aktivity zobrazovacou metódou SPECT (z angl. single photon emisson computed tomography) sa zistilo, že u pacientov  FM je zvýšená aktivita somatosenzorického kortexu (najmä zadné oblasti) a znížená aktivita najmä predných oblastí (frontálna, mediálna temporálna). Predpokladá sa, že hyperexcitabilita oblastí mozgu, ktorá vníma bolesť, a inhibícia oblastí, ktoré jej vnímanie inhibujú, sú u FM abnormálne funkčné. Efrati a spol. (9) považujú za hlavnú príčinu patologických prejavov u FM poruchu funkcie v mozgu. Tento názor podporuje aj skutočnosť, že FM sa vyskytuje u mnohých pacientov po traumatickom poranení mozgu. Štúdie mozgového metabolizmu magnetickou rezonančnou spektroskopiou ukázali u pacientov s FM abnormality v hypokampálnom komplexe (35). Pretože hypokampus má kľúčovú úlohu v udržaní kognitívnych funkcií, v regulácii spánku a vo vnímaní bolesti, predpokladá sa, že hypokampálna metabolická dysfunkcia súvisí so symptómami FM pacientov. Iná skupina autorov skúma príčinu klinických prejavov u FM v zmenách na periférii. Svalová bolesť a únava pri FM môžu mať súvislosť s mitochondriálnou dysfunkciou (7), s nízkou hustotou kapilár (28) a so zhoršením vazodilatačnej kapacity (26), čo môže následne postihnúť mikrocirkuláciu svalového tkaniva a metabolizmus kyslíka.

Na univerzite v Kentucky sa 37 žien, z toho 14 s FM a 23 zdravých kontrol vo veku 51-70 rokov, podrobilo štúdii, ktorej cieľom bolo overenie hypotézy, že telesná záťaž do únavy vyvolá u FM metabolickú / hemodynamickú odpoveď s ischémiou (31). Priemerné trvanie FM bolo 13,69 ± 1,9 rokov, v rozsahu 3 až 24 rokov. Záťaž do únavy sa uskutočnila na extenzoroch kolena, zaznamenaná bola maximálna hodnota izometrickej kontrakcie. Desať minút po skončení cvičenia dolnou končatinou bola nasadená manžeta na hornú končatinu a počas 3 minút pri tlaku 230 mmHg došlo k zastaveniu arteriálneho toku. U žien s FM sa zistila zhoršená utilizácia kyslíka. Hoci sa to v tejto štúdii nehodnotilo, s týmto nálezom môže korešpondovať mitochondriálna dysfunkcia, ktorá môže spôsobiť abnormálnu syntézu ATP s následkom zhoršeného zásobovania energiou a svalovou únavou (7). Predpokladá sa, že u FM počas záťaže nedochádza k dostatočnej oxidácii mitochondrií, ktoré nemôžu uspokojiť zvýšené metabolické nároky. Prolongované zotavenie kyslíkom vedie k nerovnováhe medzi zásobovaním kyslíkom a jeho potrebou. U osôb s FM bol počas anaeróbnej záťaže zistený vyšší kyslíkový dlh a vyššia koncentrácia laktátu (26, 34).

Z vyššie uvedených nálezov sa dá predpokladať, že zvýšená hladina krvného kyslíka pri HBOT môže priaznivo ovplyvniť hypoxémiu v CNS aj na periférii, čo okrem iného môže mať aj analgetický efekt. Dýchanie čistého kyslíka v hyperbarickej komore pri liečbe FM ako prvý navrhoval Fassbender. Podľa týchto autorov vysoká koncentrácia kyslíka v kombinácii so zvýšeným tlakom môže zvrátiť lokálnu hypoxiu súvisiacu s týmto ochorením. Yildiz a spol. (39) aplikovali HBOT 90 minút denne pri tlaku 2,4 atm u skupiny postmenopauzálnych žien s FM (n=26) a u kontrolnej skupiny žien s FM vzduch pri tlaku 1 atm. (n=24). Tender points (TP) a prah bolesti boli hodnotené pred terapiou, po prvej a 15 aplikácii HBOT. Bolesť bola tiež hodnotená stupnicou vizuálnej analógovej škály (VAS). Po prvom i po 15. sedení v skupine žien s HBOT došlo k signifikantnej redukcii TP a stupnice VAS a k signifikantnému vzostupu prahu bolesti. Na základe výsledkov autori prisudzujú dôležitú úlohu HBOT v manažmente FM. Sueiro a spol. (33) na základe klinických pokusov tiež odporúčajú HBOT ako liečbu s potenciálnym benefitom u FM.

Efrati a spol.(9) chceli v štúdii dokázať teóriu, že HBOT upravuje abnormálnu mozgovú funkciu u pacientov s FM, čo vedie k úprave klinických symptómov. K tejto teórii ich viedli štúdie, v ktorých sa ukázalo, že HBOT môže indukovať neuroplasticitu, ktorá upravuje chronicky zhoršené mozgové funkcie po cievnej mozgovej príhode a zlepšuje kvalitu života pacientov s prolongovaným postkomočným syndrómom dokonca roky po úraze (8, 5). Štúdie sa zúčastnilo 60 pacientov vo veku 21-67 rokov, s diagnózou FM minimálne 2 roky (priemer 6,5 rokov). Súbor bol randomizovane rozdelený do dvoch skupín. Prvá skupina sa 2 mesiace denne podrobila HBOT, zatiaľ čo kontrolná skupina bola bez terapie. Potom tú istú liečbu absolvovala druhá skupina. Prvá skupina bola vyšetrená na začiatku štúdie a po 2 mesiacoch, druhá skupina na začiatku štúdie po 2 a po 4 mesiacoch. Autori odmietli naivnú prax s kontrolnou skupinou, ktorá by absolvovala pobyt v hyperbarickej komore so vzduchom. Ak sa má použiť „placebo efekt“, pacient nesme zistiť či je v terapeutickej alebo v kontrolnej skupine. Aby mal pacient pocit, že je v komore pod tlakom, musí tam byť tlak vzduchu minimálne 1,3 atm, čo už zvýši hladinu fyzikálne rozpusteného kyslíka v krvi približne o 50 % a táto hladina dokáže ovplyvniť niektoré symptómy u detí s DMO (29). Počas štúdie sa u pacientov nesmela aplikovať rehabilitácia, ani iná fyzikálna terapia s analgetickým účinkom. HBOT sa aplikovala 5x do týždňa, 90 minút, so 100% kyslíkom pri tlaku 2 atm. Osem pacientov bolo vyradených ešte pred začatím štúdie, štyria odstúpili počas štúdie. Zo 48 pacientov, ktorí štúdiu dokončili, bolo 41 hodnotených ako signifikantne zlepšených, u 7 pacientov bola HBOT bez efektu. Po HBOT sa v obidvoch skupinách signifikantne zvýšil prah bolesti (v 1. skupine o 1,11 ± 0,79, p<0,001 a v kontrolnej skupine po HBOT o 1,29 ± 0,76, p<0,001, ako sa aj signifikantne znížil počet tender points (v 1. skupine o 8,46 ± 5,36, p<0,001 a v kontrolnej skupine po HBOT o 11,54 ± 4,93, p<0,001). Vo všeobecnosti čím bol vyšší prah bolesti pred začiatkom štúdie, tým bolo menšie zlepšenie. Podľa očakávania sa kontrolnej skupine, keď bola bez HBOT, nezmenil prah bolesti, ani počet tender points. Po HBOT v obidvoch skupinách došlo k výraznej redukcii medikamentov, ktoré pacienti užívali dlhú dobu pred začiatkom štúdie. Je pozoruhodné, že 14 pacientov (29 %) počas prvých 10-20 sedení udávalo prechodné zvýšenie bolesti. Okrem analgetického účinku sa u pacientov po HBOT zistilo zlepšenie spánkových charakteristík, kognitívnych funkcií, viac energie pre denné úlohy a zlepšenie pocitu pohody. Vyšetrením aktivity mozgu zobrazovacou metódou SPECT sa ukázalo, že u pacientov  FM došlo k poklesu aktivity hyperaktívnych oblastí (najmä zadné oblasti) a k vzostupu aktivity oblastí so zníženou aktivitou (najmä predné oblasti).

Z výsledkov štúdie vyplýva, že HBOT môže zlepšiť kvalitu života pacientov s FM. HBOT môže indukovať neuroplasticitu a signifikantne upraviť mozgovú aktivitu v oblastiach súvisiacich s bolesťou u pacientov s FM. Účinnosť HBOT u pacientov s FM potvrdili autori viacerých štúdií, hoci ich názory na etiopatogenézu a proces úpravy symptómov sa rozchádzajú. Vzhľadom k úspešnosti liečby by sa s aplikáciou HBOT u pacientov s FM nemalo čakať na výsledky ďalších klinických štúdií.

HBOT A BOLESŤ U KOMPLEXNÉHO REGIONÁLNEHO BOLESTIVÉHO SYNDRÓMU

Komplexný regionálny bolestivý syndróm (KRBS) je neuropatický bolestivý syndróm s autonómnymi črtami, ktorý postihuje jednu, alebo viac končatín. Často vzniká po úraze, klinické zmeny presahujú intenzitou i trvaním očakávaný priebeh základného postihnutia. Vyskytuje sa pri tom bolesť, allodynia a hyperalgézia, poruchy prekrvenia v kapilárnom riečisku, kde vznikne stáza s edémom a hypoxiou, čo vedie k dystrofii väzivového, svalového i kostného tkaniva s ťažkou poruchou funkcie kĺbov. Incidencia KRBS v USA u dospelých je viac ako 50 000 nových prípadov ročne. Liečba sa zameriava na ovplyvnenie bolesti, poruchy mikrocirkulácie miestnych zmien a obnovenie porušenej hybnosti (25).

Dvojitá slepá randomizovaná kontrolovaná štúdia sa zamerala na zhodnotenie účinnosti HBOT v liečbe pacientov s KRBS. Zo 71 pacientov bolo 37 zaradených do skupiny s HBOT a 34 do kontrolnej skupiny s normálnym vzduchom. Obidve skupiny absolvovali 15 sedení v hyperbarickej komore. Bolesť, edém a rozsah pohybu (ROM) v zápästí boli hodnotené pred liečbou, po 15. liečebnom sedení a 45. deň. V HBOT skupine došlo k signifikantému zníženiu bolesti a edému a k signifikantnému vzostupu ROM zápästia. Pri porovnaní obidvoch skupín HBOT skupina mala signifikantne lepšie všetky výsledky s výnimkou extenzie zápästia. Autori považujú HBOT za účinnú a dobre tolerovanú metódu pre zníženie bolesti a edému a zvýšenie ROM u pacientov s KRBS (20).

DISKUSIA A ZÁVER

HBOT dokáže zabezpečiť substitúciu kyslíka u diagnóz a stavov u ktorých sa vyskytuje celková hypoxia a hypoxémia, alebo ischémia (2). Častým sprievodným javom lokálneho nedostatku kyslíka býva bolesť slabo reagujúca na analgetiká. Jej ovplyvňovanie je potom zložité. Vzhľadom na chronický priebeh ochorenia je potrebné zvážiť všetky riziká a prínosy dlhodobej analgetickej liečby (30). Dlhotrvajúce užívanie analgetík prináša väčšie riziko vedľajších účinkov, pričom u viacerých závažných diagnóz nemajú analgetiká výrazný efekt. HBOT priaznivým ovplyvnením lokálnej ischémie a úpravou bunkového metabolizmu môže pôsobiť analgeticky, zároveň pomáha naštartovať autoreparačné mechanizmy organizmu ovplyvnením reparačných a regeneračných procesov buniek a tkanív postihnutých nedostatkom kyslíka.

V experimentoch na zvieratách, ako aj v klinickej praxi sa ukázalo, že neuropatická bolesť po poranení nervu je ťažká, pričom súčasná medikamentózna i nefarmakologická liečba pri nej poskytujú len veľmi obmedzenú úľavu. HBOT sa ukázala ako sľubná perspektívna terapia pre ochranu nervového systému po akútnom úraze u zvierat s neuropatickou bolesťou. Ochrana nervov, protizápalový efekt a inhibícia vzniku apoptózy buniek v mieche môže prispieť k analgetickému účinku HBOT. Opakované aplikácie HBOT viedli k dlhodobej antinociceptívnej fáze, k inhibícii aktivácie astrocytov, ako aj k zmierneniu zápalu. Na základe rýchleho a dlhotrvajúceho analgetického účinku HBOT u pacientov s neuralgiou trigeminu je HBOT považovaná za efektívny prístup k liečbe neuropatickej bolesti u zvierat i ľudí.

HBOT sa ukazuje ako bezpečná a účinná neinvazívna metóda pre liečenie úrazov miechy. Chronický bolestivý stav, nedostatočne reagujúci na tradičnú analgetickú liečbu, tiež výrazne znižuje kvalitu života pacientov s fibromyalgiou. Znížený prietok krvi talamickými jadrami a ďalšími mozgovými štruktúrami, ktoré sa podieľajú na prenose a spracovaní nociceptívnej informácie, ako aj mitochondriálna dysfunkcia  s nízkou hustotou kapilár a so zhoršením vazodilatačnej kapacity, predstavujú ďalšiu príležitosť pre využitie HBOT. Vyšetrením aktivity mozgu zobrazovacou metódou SPECT sa ukázalo, že u pacientov s FM po aplikácii HBOT došlo k úprave abnormálnej mozgovej funkcie (k poklesu aktivity hyperaktívnych oblastí, najmä zadné oblasti) a k vzostupu aktivity oblastí so zníženou aktivitou (najmä predné oblastí), čo priaznivo ovplyvnilo najzávažnejšie klinické symptómy. Analgetický efekt sa prejavil znížením počtu tender points, zvýšením prahu bolesti a znížením užívania liekov proti bolesti. Okrem toho došlo k zlepšeniu spánkových charakteristík, kognitívnych funkcií, zvýšila sa energia pre denné úlohy a zlepšil sa pocit pohody. Určitým prekvapením bolo, že 29 % pacientov počas prvých 10-20 sedení udávalo prechodné zvýšenie bolesti, resp. jej fluktuáciu. Je možné, že niektorí pacienti s FM by potrebovali dlhšiu HBOT ako 2 mesiace, optimalizácia dávky si bude vyžadovať ďalšie štúdie.

HBOT sa javí ako vhodná indikácia aj pre ďalšiu chorobu s nedostatočne objasnenou etiopatogenézou a s nedostatočne účinnou liečbou analgetikami - komplexný regionálny bolestivý syndróm. Zvýšená koncentrácia kyslíka má priaznivý vplyv na lokálnu hypoxiu, čo vedie k zmierneniu bolesti a edému a k vzostupu rozsahu pohybu. HBOT sa osvedčila aj v prevencii stavov spojených so zvýšeným svalovým tonusom a s relatívnou ischémiou. Možno aj preto majú niektoré svetové športové kluby vlastnú hyperbarickú komoru a hráči v nej absolvujú inhaláciu hyperbarického kyslíka pred zápasom. Zdôvodňujú to tvrdením, že svaly naplnené kyslíkom viac vládzu a znižuje sa tak riziko vzniku úrazu počas zápasu. Hyperbarický kyslík sa tak považuje za povolený doping v športe (3).

Účinnosť HBOT u farmakoterapeuticky ťažko ovplyvniteľných algických stavov sa okrem vyššie uvedených diagnóz v klinických skúškach potvrdila aj u migrén a iných algických stavov (39). Analgetický efekt HBOT u stavov spojených s lokálnou hypoxiou tiež potvrdili experimenty na zvieratách. Pri dosiahnutých dobrých výsledkoch analgetickej liečby HBOT u uvedených indikácií, bez ohľadu na nedostatočne objasnenú patogenézu a potrebu optimalizovať dávkovanie, by sa s klinickým využitím uvedenej terapie nemalo  čakať na dokončenie ďalších štúdií.

Poďakovanie

Tento príspevok vyšiel s podporou projektu „Dobudovanie technickej infraštruktúry pre rozvoj vedy a výskumu na Trenčianskej univerzite Alexandra Dubčeka prostredníctvom hyperbarickej oxygenoterapie“ ITMS kód 26210120019 Operačného programu Výskum a vývoj.

Adresa ke korespondenci:

Doc. MUDr. Juraj Čelko, CSc.

Fakulta zdravotníctva

Trenčianska univerzita Alexandra Dubčeka

Novomeského 11

911 08 Trenčín

Slovenská republika

e-mail: juraj.celko@tnuni.sk