Hypermobilita ve sportu

Souhrn

Hypermobilita u dětí i dospělých bývá nejenom ve sportu příčinou následných poruch v pohybovém aparátu. Některé sporty podporují rozvoj hypermobility ať již konstituční nebo lokální. Na příkladech několika kazuistik se budeme snažit ukázat, jaké jsou příčiny vzniku hypermobility a následných obtíží u různých sportovních odvětví, možnosti lékařské i fyzioterapeutické intervence a zda je reálná dlouhodobá kompenzace.

Klíčová slova:
hypermobilita, sport, pohybový aparát

ÚVOD

Hypermobilita je zvýšený rozsah kloubní pohyblivosti nad běžnou normu (2) a je opakem retraktibility, zkrácení a pohybového omezení. Hypermobilita je spojena se svalovou hypotonií, větší laxicitou ligamentózního aparátu a je provázena zvýšeným rozsahem pasivní pohyblivosti. Kloubní pouzdra bývají volnější a bývá zvýšena kloubní vůle (8). V různých publikacích jsou popisována častá klinická spojení hypermobility se změnami na dalších tkáních (7) a jako související klinické projevy jsou uváděny skoliózy, plochonoží, genua valga, ale i patelární subluxace, rektální a děložní prolaps či změny v tlouštce kůže (6).

Nejčastěji v praxi používané dělení rozlišuje hypermobilitu na konstituční, patologickou generalizovanou hypermobilitu a hypermobilitu lokální. Patologická generalizovaná hypermobilita se nejčastěji vyskytuje jako příznak při některých geneticky podmíněných poruchách pojivových tkání (Marfan, Ehlers–Danlos syndrom) či neurologických onemocněních, typicky např. při zánikových mozečkových lézích, u periferních paréz nebo při poruchách aference jakékoliv lokalizace nebo etiologie. Patří sem však i hypotonie v rámci syndromu lehké mozkové dysfunkce, a to zvláště u dyskinetické a mozečkové formy nebo u Downova syndromu či oligofrenie (2). V literatuře je generalizovaná hypermobilta ne zcela jednotně popisována i jako Benign Joint Hypermobility Syndrome (BJHS) (6) nebo jen Hypermobility Syndrome (4) či Joint Hypermobility Syndrome (JHS) (1). Etiologie konstituční hypermobility není zcela jasná, nicméně ve vazivové tkáni je abnormální poměr kolagenu a insuficience mesenchymu, který se klinicky projevuje laxitou ligament a nitrosvalového podpůrného stromatu (2, 6). Tento typ hypermobility nacházíme častěji u žen než u mužů. Pacienti samozřejmě nepřicházejí do ordinací kvůli svému vyššímu kloubnímu rozsahu, ale často je trápí entezopatie, burzitidy, tendosynovitidy, postižení rotátorové manžety, dysplazie kloubů a v neposlední řadě např. plochonoží (6). Je ale i mnoho dalších symptomů, které pacienti udávají, a to jak kloubního charakteru (tuhost, přeskakování, subluxace, dislokace, nestabilita, pocit volných kloubů), tak příznaky ovlivňující ostatní tkáně (parestézie, slabost, únava, příznaky chřipky atd.) (5).

Lokální hypermobilitu můžeme dále rozdělit na posttraumatickou nestabilitu a kompenzační hypermobilitu v jednotlivém segmentu. U sportovců bývá velmi častá kombinace obou typů z důvodu jednostranné nebo výrazně specifické zátěže v části pohybového aparátu (např. ramenní pletence u plavců).

U dětských pacientů je diagnostika hypermobility ztížená vzhledem k vývojovým změnám svalového napětí v závislosti na zrání centrální nervové soustavy a dynamice růstu muskuloskeletálního aparátu (významně např. v předškolním věku). I při plném respektování vývoje svalového napětí v dětském věku neexistují normy pro určení hranice mezi typickým stavem a hypermobilitou či hypotonií. Někteří autoři upozorňují na opoždění raného psychomotorického vývoje u dětí s nízkým svalovým napětím, které však nutně nemusí predikovat budoucí hypermobilitu (3). Hodnocení je tedy možné zejména v dlouhodobém sledování a porovnávání změn svalového napětí v různých obdobích dětského věku.

HYPERMOBILITA NA ZAČÁTKU SPORTOVNÍ PŘÍPRAVY

V posledních letech se oproti předchozímu období posouvá začátek organizovaných dětských volnočasových aktivit (sportovních i uměleckých). Částečně se jedná o snahu nahradit dětem nedostatek spontánního pohybu dané současným životním stylem a prostředím, ale mnoho rodičů plánuje budoucnost svých dětí ve vrcholovém sportu a přivádí je do přípravek sportovních oddílů již v útlém věku (někdy již před 4. rokem) s vidinou jejich budoucích výkonů. Neuvědomují si však možná rizika, která mohou ovlivnit vývoj dětského organismu neadekvátní zátěží nebo výběrem nevhodné sportovní aktivity. U některých sportů (například gymnastika a krasobruslení) je již od samého začátku výrazně hypermobilita podporovaná. Dochází zde primárně k výběru hypermobilních dětí s předpoklady pro danou specializaci a náročná sportovní příprava pak zvyšuje u těchto dětí riziko bolestivých stavů či úrazů, k jejichž vzniku jsou právě vzhledem ke své hypermobilitě a častým změnám ve vyhodnocení propriocepce náchylnější. Děti, u kterých je později diagnostikována konstituční hypermobilita, primárně přicházejí do ordinace s tzv. růstovými bolestmi nebo entezopatiemi různé lokalizace a velkou část hypermobilních dětí posílá přímo pediatr s tzv. vadným držením těla.

VLIV SPORTOVNÍ ZÁTĚŽE

Sportovní zátěž můžeme v zásadě rozdělit na tři hlavní skupiny, a to sport rekreační, sport výkonnostní a sport vrcholový. Každá skupina je specifická intenzitou sportovní zátěže, která, bohužel, velmi často postrádá vhodnou kompenzaci. Zejména u vrcholových sportovců dochází ke značnému opotřebení organismu, které se nejvíce projeví na pohybovém aparátu.

Hypermobilita může urychlit vznik degenerativních změn, ať primárně nebo sekundárně při nedoléčených mikro- i makrotraumatech pohybového aparátu. Možným důvodem se jeví delší doba nutná pro doléčení poranění sportovce se změnami kvality pojivových tkání. Za nejrizikovější sportovní odvětví by se dala považovat gymnastika, plavání, volejbal, softball, tanec, florbal nebo například velmi kontaktní rugby či judo. Segmenty, které bývají nejčastěji postiženy lokální hypermobilitou jsou ramenní, kolenní a hlezenní klouby, drobné klouby ruky a páteř – nejčastěji asi v Th/L přechodu a Cp.

ŘEŠENÍ KLOUBNÍ NESTABILITY

Velmi často se u instability kloubu sportovce přistupuje k operačnímu řešení. Rizikem u hypermobilních pacientů může být porucha hemostázy, pomalejší hojení ran a mírná tendence k rozestupu jizev (1). 

Značně diskutabilní je smysl operace při náhradách vazů z vlastní tkáně (například rekonstrukce předního zkříženého vazu kolene - LCA) či stabilizace patologického terénu (například stabilizace ramenního kloubu), kdy dochází ke zkracování kloubního pouzdra, které má ale opětovnou tendenci k elongaci díky kvalitativním vlastnostem vlastní vazivové tkáně.

Ve fyzioterapeutické praxi se snažíme využívat zejména postupů k celkové stabilizaci pohybového aparátu klienta, založené na gnostických principech, protože u většiny hypermobilních pacientů (sportovců) nacházíme významnou poruchu propriocepce (4, 5) a dalších funkcí. Zaměřujeme se nejen na postižený segment, ale zároveň i na celkovou úpravu tréninkového programu, abychom minimalizovali opakovanou traumatizaci. Je totiž, bohužel, pravdou, že ve většině sportovních oddílů trenéři zařazují pouze unifikovaný posilovací program a často nesprávně vedený strečink.

KAZUISTIKY

Nyní bychom rády na několika kazuistikách popsaly typický vliv intenzivní sportovní zátěže na pohybový aparát sportovce s hypermobilitou:

Kazuistika č. 1

Muž, 18 let. Pacient hrál deset let florbal, z toho posledních 5 let vrcholově – tréninky 5x týdně, o víkendech 1-2 zápasy. Docházelo u něj k opakovaným subluxacím a pak už i luxacím pravého ramenního kloubu. I při velmi dobré svalové kondici u něj byla snadno rozpoznatelná konstituční hypermobilita. Rehabilitace byla bez dlouhodobého efektu a v červnu 2011 byla u pacienta provedena předozadní stabilizace pravého ramenního kloubu. Po 4 měsících intenzivní rehabilitační péče, která zahrnovala standardní pooperační postupy a zejména pak senzomotorická cvičení a cvičení pro celkovou stabilizaci pohybového aparátu, se klient vrátil k vrcholovému sportu a nyní je bez obtíží.

Kazuistika č. 2

Žena, 16 let. Dívka přišla s výraznými bolestmi v bederní oblasti, zejména po tréninkové zátěži, a s občasnými problémy s dýcháním, kdy se výrazně zvýšila dechová frekvence a začal lapavý dech. Dívka se současně dlouhodobě výkonnostně věnuje třem sportům: 12 let sjezdovému lyžování, 11 let sportovní gymnastice a 6 let atletice – běh na 800 m. Pacientka měla kromě konstituční hypermobility výrazně špatné držení těla s výraznou hyperlordózou Lp a hyperkyfózou Thp, dále omezenou funkci bránice, omezení kloubní vůle v Th/L přechodu a Th páteři, horní hrudní dýchání. I přes takto intenzivní tréninkovou zátěž nedocházelo k žádné kompenzaci a na rehabilitaci nikdy nedocházela, ač její problémy byly dlouhodobé se zvyšující se progresí bolestí! Jediné, co pacientka znala, byly prvky strečinku, ale nebyla schopna je správně provádět. V terapii jsme se zaměřily na úpravu dechového stereotypu, obnovení kloubní vůle v jednotlivých segmentech páteře, na aktivaci HSSP, senzomotorický trénink a nácvik kompenzačních cvičení. Došlo k částečné úpravě stavu, zejména dýchacích obtíží, které zcela vymizely, nicméně je to otázka dlouhodobé spolupráce a zejména je pak na zvážení úprava tréninkové zátěže.

Kazuistika č. 3

Muž, 24 let. Pacient hraje 19 let rugby, z toho 10 let vrcholově. Přišel s pocitem výrazné nestability levého kolenního kloubu, která ho výrazně omezovala v jakékoliv sportovní aktivitě. Z anamnézy je důležité, že již podstoupil rekonstrukci LCA v levém kolenním kloubu v roce 2008, dále pak operační stabilizaci pravého ramenního kloubu v roce 2007, často u něj dochází k subluxacím žeber, konstituční hypermobilitě. Dle vyšetření byl levý kolenní kloub nestabilní, testy prokazovaly dysfunkci levého LCA. Po konzultaci s ošetřujícím ortopedem byl pacient odeslán na kontrolní MRI, která neprokázala porušení vazu, ale jeho nadměrnou elongaci. Efekt fyzioterapie byl neprůkazný, i přes výbornou svalovou kondici a funkci je kolenní kloub nestabilní. Pacient nadále sportuje, ale pouze s výraznou fixací kolenního kloubu pomocí tapingu. Zvažuje reoperaci, ovšem efekt operačního zákroku při opětovném použití vlastní tkáně je diskutabilní.

Kazuistika č. 4

Muž, 17 let. Pacient přišel s bolestmi Lp a pravého SI skloubení, stěžoval si i na bolesti břišního svalstva. Věnuje se 10 let vrcholově judu. Pacient měl výraznou muskulaturu, ale pouze na horní polovině těla, a výraznou asymetrii v pohyblivosti kyčelních kloubů, kde pravý kyčelní kloub měl asi jen 10° vnitřní rotace, dále pak byla vyšetřením prokázána výrazná břišní diastáza v proximální části m. rectus abdominis, vadné držení těla s rotací trupu doprava a pravým ramenním pletencem v protrakci. Pacient nebyl schopen zapojit do funkce ani při základních nízkých polohách téměř do žádného pohybu šikmé břišní svaly a m. transversus abdominis. V průběhu terapií došlo k výraznému zlepšení, ale pouze za velkého soustředění a volní kontroly pacienta,  v tréninku nebyl schopen aktivovat svalstvo správně. Obtíže s bolestmi Lp a pravého SI skloubení se vracely při zvýšení tréninkové zátěže zejména i díky nevhodně volenému posilovacímu programu, který, bohužel, nebylo možné upravit. Pacient nakonec vrcholový sport opustil.

DISKUSE

Z uvedených kazuistik vyplývá, že ve výkonnostním a vrcholovém sportu není hypermobilita, jako kvalitativní vlastnost pohybového aparátu sportovce, dostatečně chápána jako riziková, popř. v tréninkovém programu není dostatek prostoru pro vhodná kompenzační cvičení. Ta jsou nejčastěji nahrazována používaným strečinkem, který je převážně uznávaný jako dostačující protiváha vysoké zátěži, ale hypermobilnímu sportovci může naopak zvyšovat instabilitu některého z pohybových segmentů. Společně s včasnou specializací dětí, která zvýrazňuje vliv tréninku na rostoucí myoskeletální systém, a životním stylem, se sportovní zátěž může stát skutečně vysoce rizikovým faktorem pro jejich sportovní budoucnost. Účinnost fyzioterapie je samozřejmě různá v závislosti na délce a typu zatížení, recidivách zranění a prostoru pro kompenzaci v tréninkovém plánu. Dlouhodobě se osvědčuje terapie založená na senzomotorickém základě, nácviku uvědomování si pozice a průběhu jednotlivých pohybů je-li součástí přípravných cvičení, a také přímo sportovní specializace. Pomocnou metodou může být samozřejmě taping nebo kineziotaping a při poruše primární struktury pak třeba ortézování, ale je jasné, že tyto prostředky již jen pomáhají kompenzovat poruchu a zabránit dalšímu zranění. Právě v těchto případech poškozené primární struktury jsou možnosti fyzioterapie již jen omezené.

ZÁVĚR

Výběr sportu při zjištěné hypermobilitě, ať již konstituční nebo lokální, je velmi důležitý. Výkonnostní a zejména vrcholový sport představuje zátěž i pro zdravý pohybový aparát a často dochází ke změnám, které mohou být až degenerativního charakteru. Jako fyzioterapeuti bychom měli dbát na dostatečné doléčení úrazů u hypermobilních pacientů a konzultovat s ortopedy případné operační řešení kloubní nestability. Účinná by byla jistě i intervence do tréninkových plánů, zejména ve formě kompenzačních a posilovacích cvičení, které mohou už od začátků sportovní přípravy preventivně působit proti rizikům souvisejícím se sportovní zátěží.

Příspěvek vznikl s podporou VZ MŠMT ČR MSM 0021620864 a SVV.

Mgr. Lenka Satrapová

Katedra fyzioterapie UK FTVS

J. Martího 31

162 52  Praha 6

e-mail: satrapova@ftvs.cuni.cz