Riziko pádu u hospitalizovaných geriatrických pacientov s malnutríciou
Fall risk in hospitalized geriatric patients with malnutrition
Aim: To determine the presence of a risk of falls in hospitalized geriatric patients with malnutrition in the internal medicine department.
Methods: Quantitative, descriptive, correlational study. Hospitalized geriatric patients were included in the research group. Each respondent completed a research protocol containing socio-demographic data, health characteristics, and selected laboratory parameters of nutritional status, fall risk screening according to MFS and nutritional status screening according to MNA®-SF.
Results: The file consisted of n = 200 respondents (50% men, 50% women), of which the majority were in the age category 65–74 years (52%). According to the MFS, 2% had a low risk of falling, 26% had a medium risk of falling, and 72% had a high risk of falling. According to MNA®-SF, 31% had normal nutritional status, 51% were at risk of malnutrition, and 18% (n = 35) had malnutrition. In that of malnourished patients, 5 respondents had a medium risk of falling and 30 respondents had a high risk of falling.
Conclusions: The timely risk screening for geriatric patients must be performed already when the patient is admitted to the hospital. Medical personnel play a key role in the early identification of the risk of malnutrition and fall, which is the starting point for timely and targeted interventions.
Autoři:
J. Madleňák; I. Bóriková
Působiště autorů:
Vedúca ústavu: prof. Mgr. Katarína Žiaková, PhD.
; Jesseniova lekárska fakulta v Martine
; Ústav ošetrovateľstva
; Univerzita Komenského v Bratislave
Vyšlo v časopise:
Prakt. Lék. 2023; 103(5): 264-268
Kategorie:
Z různých oborů
Souhrn
Cieľ: Zistiť prítomnosť rizika pádu u geriatrických hospitalizovaných pacientov s malnutríciou na internom oddelení. Metodika: Kvantitatívna, deskriptívna, korelačná štúdia. Do výskumného súboru boli zaradení hospitalizovaní geriatrickí pacienti. U každého respondenta bol vyplnený výskumný protokol obsahujúci socio-demografické údaje, zdravotné charakteristiky, vybrané laboratórne parametre stavu výživy, skríning rizika pádu podľa MFS a skríning stavu výživy podľa MNA®-SF.
Výsledky: Súbor tvorilo n = 200 respondentov (50 % muži, 50 % ženy), z toho najviac bolo vo vekovej kategórií 65 – 74 rokov (52 %). Podľa MFS malo nízke riziko pádu 2 %, stredné riziko pádu 26 % a vysoké riziko pádu 72 % respondentov. Podľa MNA®-SF malo normálny stav výživy 31 %, riziko malnutrície 51 % a malnutríciu 18 % (n = 35) respondentov. V tomto súbore malnutričných pacientov malo päť respondentov stredné riziko pádu a 30 respondentov vysoké riziko pádu.
Záver: Včasný skríning rizík u geriatrického pacienta je potrebné realizovať už pri príjme pacienta na hospitalizáciu. Zdravotnícky personál zohráva kľúčovú úlohu pri včasnej identifikácii rizika malnutrície a pádu, čo je východiskom pre včasné a cielené intervencie.
ÚVOD
V globálnom kontexte sú pády pacientov významnou problematikou pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti, lebo predstavujú jednu z najčastejších nežiaducich udalostí súvisiacich s bezpečnosťou pacienta v zdravotníckych zariadeniach. Odhadovaný výskyt pádov v nemocniciach je 3,6 – 12,6 pádov na 1000 pacientskych dní a odhadovaný počet úmrtí za rok v dôsledku pádu je 684 000 (25). Pády u geriatrických pacientov počas hospitalizácie sa vyskytujú asi v 20 %; vo veku nad 65 rokov je výskyt 20 – 30 %, vo veku nad 85 rokov až 50 % (19).
Pády, so svojimi následkami, sú kľúčovou témou bezpečnosti pacienta a mnoho z nich je preventabilných, preto je dôležité, aby zdravotnícki pracovníci považovali pád za riešiteľný problém a nie za neodvratnú nehodu (2). Pády sú multifaktorové, pričom každý pacient má počas hospitalizácie určité riziko pádu. K významným rizikovým faktorom pádu patrí aj malnutrícia (s karenciou bielkovín a vitamínu D, s nízkou hodnotou BMI), ktorá, či už ako symptóm, medicínska diagnóza alebo geriatrický syndróm zvyšuje riziko pádu u pacienta počas hospitalizácie (4).
Malnutrícia je jedna z častých medicínskych diagnóz (E40-E46) (15) u geriatrických pacientov a často býva spojená s dlhodobou inštitucionalizáciou. V klinickej praxi zostáva často nerozpoznaná, a teda aj neliečená, čo vedie k vedie k zhoršeniu fyzickej výkonnosti, zvyšuje mortalitu a náklady na starostlivosť. Ide o stav, ktorý je reverzibilný, avšak pre geriatrického pacienta môže mať nepriaznivé následky (10), ktoré prispievajú ku komplexnej etiológii sarkopénie, osteopénie a krehkosti (24).
Skríning rizika pádu a rizika vzniku či prítomnosti malnutrície, prostredníctvom krátko položkových reliabilných a validných meracích nástrojov, je časovo nenáročný na administráciu a ekonomický. Skríningové meracie nástroje by mali optimálne predikovať aj odpoveď na terapiu (intervencie) a tým pomáhať pri identifikácii geriatrických pacientov, ktorí budú mať z preventívnych alebo terapeutických intervencií počas hospitalizácie najväčší benefit (16, 23).
CIEĽ
Cieľom štúdie bolo zistiť výšku rizika pádu u hospitalizovaných geriatrických pacientov s malnutríciou na internom oddelení; zistiť korelácie medzi vybranými socio-demografickými a zdravotnými premennými vo vzťahu k výške rizika pádu.
METODIKA
Realizovali sme kvantitatívnu, deskriptívno-korelačnú štúdiu. Do súboru respondentov (n = 200) boli zaradení zámerne vybraní geriatrickí hospitalizovaní pacienti, ktorí splnili vopred stanovené zaraďujúce kritériá (vek ≥ 65 rokov, hospitalizácia na internom oddelení, podpísaný informovaný súhlas s realizáciou štúdie). K vyraďujúcim kritériám patrili: prítomnosť poruchy vedomia, psychiatrické ochorenie, nepodpísanie informovaného súhlasu. Výskumný protokol obsahoval sledované premenné: socio-demografické a zdravotné charakteristiky respondentov, vybrané laboratórne parametre súvisiace s výživou, skríning rizika pádu podľa meracieho nástroja Morse Fall Scale (MFS) a skríning stavu výživy podľa Mini Nutritional Assessment-short form (MNA®-SF). MFS obsahuje šesť položiek (signifikantných rizikových faktorov pádu u dospelých, hospitalizovaných pacientov): pád v anamnéze, pridružená diagnóza, pomôcky pri chôdzi, intravenózna terapia, chôdza, psychický stav. Výsledné skóre (0 až 125) predikuje riziko pádu ako nízke (< 25), stredné (25 až 44) a vysoké (≥ 45) (14). MNA®-SF obsahuje šesť položiek zameraných na: príjem potravy, redukciu hmotnosti, mobilitu, psychický stres a závažné ochorenie, neuropsychické ochorenie (demencia alebo depresia), hodnota BMI (alebo obvod lýtka). Výsledné skóre (0 až 14 bodov) predikuje normálny stav výživy 12 až 14 bodov, riziko malnutrície 8 až 11 bodov a malnutríciu 0 až 7 bodov (11).
Z deskriptívnej štatistiky uvádzame pre každý kategorický faktor absolútne (n) a relatívne (%) frekvencie. Pre spojité premenné sme vypočítali stredné hodnoty (medián) a charakteristiky variability (interkvartilný rozsah IQR). Pre porovnanie stredných hodnôt medzi tromi a viacerými skupinami sme použili neparametrickú verziu analýzy rozptylu (Kruskal-Wallisova analýza)
(7). Pre porovnanie pozorovaných frekvencií s predpovedanými frekvenciami medzi skupinami sme použili Pearsonov χ2-test (1). Štatistickú významnosť sme hodnotili na hladine p < 0,05. Štatistické výpočty boli realizované v prostredí programovacieho jazyka „R“ verzia 4.1.2 (17) pomocou balíkov „splitstackshape“ verzia 1.4.8 (12) „coin“, „PropCIs“ verzia 0.3-0 (20).
Štúdia bola schválená Etickou komisiou Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Martine (EK 45/2022).
VÝSLEDKY
Súbor respondentov tvorilo n = 200 pacientov (50 % muži, 50 % ženy). Priemerný vek súboru bol 75,5 rokov; najviac respondentov (52 %) bolo vo vekovej kategórii 65 – 74 rokov (tab. 1).
Štvrtina súboru (25 %) mala zaznamenaný pád v anamnéze, vysoké percento respondentov bolo polymorbidných (99 %), s polyfarmakoterapiou (95 %). Priemerné hodnoty sledovaných zdravotných charakteristík uvádzame v tabuľke 2 a priemerné hodnoty vybraných laboratórnych parametrov súvisiacich so stavom výživy a s vysokým rizikom pádu uvádzame v tabuľke 3.
V celom súbore respondentov malo podľa MFS vysoké riziko pádu až 72 % pacientov (n = 144) a podľa MNA®-SF bolo malnutričných 18 % pacientov (n = 35). V tomto súbore bolo 14 mužov, 31 žien, priemerný vek bol 78,1 rokov. Polymorbidita a polyfarmakoterapia bola prítomná u 34 pacientov. Pád v anamnéze za posledný rok malo desať pacientov; podľa MFS malo päť pacientov stredné riziko pádu a 30 pacientov vysoké riziko pádu (tab. 4).
Štatistickú významnosť sme zistili medzi výškou rizika pádu a ženským pohlavím (p = 0,022) a medzi najstaršou vekovou kategóriou (p = 0,026) (tab. 1); ďalej medzi výškou rizika pádu a dĺžkou hospitalizácie (p = 0,005), počtom kusov liekov užívaných za 24 hodín (p = 0,002) a pádom v anamnéze za posledný rok (p < 0,001) (viď tab. 2).
Tab. 1 Socio-demografické premenné vo vzťahu k výške rizika pádu
Premenná |
MFS n/% |
Nízke riziko pádu n/% |
Stredné riziko pádu n/% |
Vysoké riziko pádu n/% |
χ2 |
p |
|
|
200/100 |
3/2 |
53/26 |
144/72 |
|
|
|
pohlavie |
muži |
100/50 |
1/1 |
35/35 + |
64/64 – |
7,563 |
0,022* |
ženy |
100/50 |
2/2 |
18/18 – |
80/80 + |
|||
vek roky |
65–74 |
105/52 |
3/3 |
34/32 |
68/65 – |
11,046 |
0,026* |
75–89 |
72/36 |
0/0 |
18/25 |
54/75 |
|||
≥ 90 |
23/12 |
0/0 |
1/4 – |
22/96 + |
MFS – Morse Fall Scale, χ2 – Pearson’s chi-square test
*p hodnota < 0,05
+ zvýšená početnosť, ako sme očakávali – znížená početnosť, ako sme očakávali
Tab. 2 Zdravotné premenné vo vzťahu k výške rizika pádu
Premenná |
MFS medián/IQR |
Nízke riziko pádu medián/IQR |
Stredné riziko pádu medián/IQR |
Vysoké riziko pádu medián/IQR |
KW-χ2 |
p |
deň hospitalizácie |
4/2–7 |
1/1–3,5 |
3/1–5 |
5/2–7 |
10,575 |
0,005** |
BMI |
27,6/23,9–30,8 |
31/29,6–31,1 |
26,5/24,4–29 |
27,9/23,3–31,1 |
2,536 |
0,281 |
počet kusov liekov/24 hodín |
12/8–18 |
12/12–13 |
10/6–13 |
13/9–20 |
11,901 |
0,002** |
|
n/% |
n/% |
n/% |
n/% |
χ2 |
p |
pád v anamnéze (≤ 12 mesiacov) |
49/25 |
0/0 |
3/6 – |
46/94 + |
15,458 |
0,001*** |
polymorbidita (≥ 5 diagnóz) |
197/99 |
3/2 |
51/26 |
143/73 |
2,532 |
0,281 |
polyfarmakoterapia (≥ 5 indikačných skupín) |
190/95 |
3/2 |
48/25 |
139/73 |
3,059 |
0,216 |
MFS – Morse Fall Scale, BMI – Body Mass Index, IQR – Interquartile range, KW-χ2 – Kruskal-Wallis chi-square test
*p hodnota < 0,05, **p hodnota < 0,01, ***p hodnota < 0,001
Tab. 3 Laboratórne parametre vo vzťahu k výške rizika pádu
Parameter |
MFS medián/IQR |
Nízke riziko pádu medián/IQR |
Stredné riziko pádu medián/IQR |
Vysoké riziko pádu medián/IQR |
KW-χ2 |
p |
albumín (g/l) |
35/30–38 |
– |
38/32–40 |
35/29–37 |
3,217 |
0,072 |
transferín (g/l) |
2,1/2–2,9 |
– |
2/1,9–2,5 |
2,1/2–2,8 |
0,063 |
0,801 |
hemoglobín (g/l) |
126/108–139 |
126/116–129 |
128/113–144 |
125/107–137 |
2,589 |
0,274 |
CRP (mg/l) |
7,9/2,5–33,9 |
54,6/30,5–78,7 |
5,3/1,9–30,6 |
9,2/2,6–34,6 |
1,024 |
0,559 |
cholesterol (mmol/l) |
4,5/3,7–5,8 |
3,7/3,6–3,7 |
5,1/3,7–5,6 |
4,7/3,5–6,0 |
1,163 |
0,558 |
lymfocyty (10 × 9/l) |
1,4/1–2 |
1,9/1,4–2,5 |
1,5/1,2–2,2 |
1,3/1,0–2,0 |
0,798 |
0,671 |
MFS – Morse Fall Scale, CRP – C-reaktívny proteín, IQR – Interquartile range, KW-χ2 – Kruskal-Wallis chi-square test
Tab. 4 Korelácie medzi meracími nástrojmi MFS a MNA®-SF
MFS |
Súbor spolu (n = 200) |
MNA®-SF |
χ2 |
p |
||
Normálna výživa n/% |
Riziko podvýživy n/% |
Podvýživa n/% |
||||
nízke riziko pádu |
3/2 |
2/67 |
1/33 |
0/0 |
5,656 |
0,226 |
stredné riziko pádu |
53/26 |
20/37 |
29/54 |
5/9 |
||
vysoké riziko pádu |
144/72 |
41/28 |
73/51 |
30/21 |
MFS – Morse Fall Scale, MNA®-SF – Mini Nutritional Assessment short form, χ2 – Pearson’s chi-square test
DISKUSIA
Počas hospitalizácie sú pády spojené so zložitými interakciami medzi neznámym prostredím, starostlivosťou personálu a individuálnym rizikom pádu u pacienta
(2). Takmer 10 % geriatrických pacientov počas hospitalizácie aspoň raz spadne, pričom viac ako štvrtina pacientov si pri páde spôsobí fyzické zranenie (21). Pokročilý vek, involučné zmeny, prítomnosť chronických ochorení a komorbidít, nežiaduce účinky farmakoterapie zvyšujúce riziko pádu, zlý nutričný stav patria k rizikovým faktorom pádu s vyššou prevalenciou pádov u geriatrických hospitalizovaných pacientov (16, 22). Malnutrícia zvyšuje riziko pádov a zlomenín následkom svalovej slabosti, zvyšuje riziko infekčných epizód, re-hospitalizácií, spomaľuje hojenie rán a bez cielenej nutričnej terapie zhoršuje stav slabosti a závislosti, znižuje kvalitu života ako aj očakávanú dĺžku života geriatrických pacientov (18). K základným laboratórnym parametrom na posúdenie stavu výživy patria celkové bielkoviny, albumín, transferín, cholesterol, hemoglobín a absolútny počet lymfocytov. Pri detailnom vyšetrení sa pátra po karencii mikronutrientov; dôležité sú aj údaje o stave obličkových a pečeňových funkcií, o hodnote CRP a hodnote kreatinínu, ktorá odráža aj stav svalovej hmoty (8). Geriatrickí pacienti, ktorí majú pri prijatí na hospitalizáciu predikované riziko malnutrície alebo už malnutríciu, majú signifikantne zvýšený počet pádov v domácom prostredí, sú opakovane hospitalizovaní v predchádzajúcich 6 mesiacoch, udávajú zhoršenie funkčného stavu a zníženie kvality života v porovnaní s pacientami, ktorí majú pri prijatí normálny nutričný stav (6). Malnutriční pacienti bývajú aj dlhšie hospitalizovaní (v priemere o 4 dni navyše) ako pacienti, ktorí mali v čase prijatia a prepustenia normálny stav výživy (3). So zvyšujúcim sa vekom (≥ 80 rokov) a zhoršujúcim sa stavom výživy sa pravdepodobnosť pádu počas hospitalizácie dvojnásobne zvyšuje (26).
Zásadný vplyv na výšku rizika pádu či vzniku a rozvoja malnutrície môže mať absencia vstupného skríningu alebo výber nevhodného meracieho nástroja. Klinické špecializácie a populácie pacientov sa môžu líšiť, preto výber správneho nástroja si vyžaduje starostlivé zváženie, aby sa našiel ten najlepší a najvhodnejší pre nemocničné preventívne programy. Pri skríningu rizika pádu neexistuje zlatý štandard, ale MFS je jedným z najviac testovaných a odporúčaných nástrojov na vstupný skríning rizika pádu v klinickej praxi, pričom benefitom nástroja je aj to, že autorka vypracovala k výške rizika pádu aj preventívne a protektívne intervencie (14). MNA®-SF spĺňa kritériá na skríningový a diagnostický test stavu výživy u dospelých pacientov vo veku 65 rokov a starších. Mnohí zdravotnícki pracovníci (vrátane sestier) uprednostňujú túto krátku verziu na skríning nutričného stavu geriatrických pacientov v prostredí akútnej aj dlhodobej starostlivosti (13). Obidva nástroje spĺňajú kritériá na reliabilitu a validitu, boli testované v rôznych klinických prostrediach a populáciách pacientov a sú súčasťou setu meracích nástrojov pre komplexné geriatrické vyšetrenie. Výsledky vyšetrenia sú základom individuálneho plánu pre doplnenie ďalšej diagnostiky, adekvátnej liečby a rehabilitácie s cieľom zlepšiť a udržať kvalitu života geriatrického pacienta. Personalizovaná medicína je prínosná najmä pri multimorbidite v súbehu s geriatrickými syndrómami, kde patria aj pády a malnutrícia, kedy priorita riešení nemusí byť vždy zreteľná a jednoznačná (9).
ZÁVER
Riziko malnutrície a malnutrícia je prediktor pádu v nemocničnom prostredí u geriatrických pacientov. Uvedomenie si vzťahu medzi malnutríciou, pádom a špecifikami geriatrického pacienta je dôležité pre plánovanie adekvátnych intervencií na prevenciu pádov a prevenciu rozvoja malnutrície počas hospitalizácie. Kompetentný člen zdravotníckeho tímu zohráva kľúčovú úlohu pri včasnej identifikácii a predikcii uvedených rizík, čo je východiskom pre včasné a cielené preventívne a terapeutické intervencie.
Realizáciu výskumu, vrátane výskumného protokolu, schválila Etická komisia Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Martine (október 2022), ako aj vedenie kliník Univerzitnej nemocnice v Martine.
Konflikt záujmov: žiadny.
adresa pre korešpodenciu:
Mgr. Jaroslav Madleňák
Jesseniova lekárska fakulta UK Ústav ošetrovateľstva
Malá Hora 5, 036 01 Martin, SR
email: madlenak5@uniba.sk
Zdroje
- Agresti A. An Introduction to Categorical Data Analysis, 2nd Ed. New York: John Wiley & Sons; 2007.
- Avanecean D, Calliste D, Contreras T, et al. Effectiveness of patient-centered interventions on falls in the acute care setting compared to usual care: A systematic review. JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports 2017; 15(12): 3006–3048.
- Blanco JA, Díaz LM, Fernández EF, et al. Evaluation of inpatients’ nutritional status and prognostic involvement. J Aging Res Clin Practice 2019; 8(1): 15–19.
- Bóriková I, Tomagová M, Miertová M, a kol. Predictive value of the Morse Fall Scale. Central European Journal of Nursing and Midwifery 2017; 8(1): 588–595.
- Bóriková I, Tomagová M, Miertová M. Pády a ich prevencia u hospitalizovaných pacientov. Martin: Osveta 2019.
- Griffin A, Neill AO, Connor MO, et al. The prevalence of malnutrition and impact on patient outcomes among older adults presenting at an Irish emergency department: a secondary analysis of the OPTI-MEND trial. BMC Geriatrics 2020; 20(1): 1–11.
- Hollander M, Wolfe DA, Chicken E. Nonparametric Statistical Methods. New York: John Wiley & Sons 1973.
- Hoozová J. Malnutrícia u seniorov. Paliatívna medicína a liečba bolesti 2015; 8(1): 6–12.
- Hoozová, J, Németh F, Leitmann T. Komplexné vyšetrenie geriatrické. Štandardný postup. Bratislava. Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky 2021.
- Ji T, Zhang L, Han R, et al. Management of Malnutrition Based on Multidisciplinary Team Decision Making in Chinese Older Adults (3M Study): A Prospective, Multicenter, Randomized, Controlled Study Protocol. Frontiers in Nutrition 2022; 9(1): 1–12.
- Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et al. Validation of the Mini Nutritional Assessment short-form (MNA-SF): A practical tool for identification of nutritional status. Journal of Nutrition, Health and Aging 2009; 13(9): 782–788.
- Mahto A. Splitstackshape: Stack and Reshape Datasets After Splitting Concatenated Values. R package version 1.4.8. [on line]. 2019 [cit. 2023-09-10]. Dostupný na: project.org/package=splitstackshape
- Meneses A, Silva C, Pinho-Reis C, et al. Mini nutritional assessment-short form test: criterion and predictive validity in older adults from a long-term care unity. Nutr Hosp 2023; 40(4): 763–770.
- Morse JM, Preventing Patient Falls. Establishing a Fall Intervention Program. (2th ed.). New York: Springer Publishing Company 2009.
- NCZI. Medzinárodná klasifikácia chorôb – MKCH-10. [on line]. 2022 [cit. 2023-10-01]. Dostupný na: https://www.nczisk.sk/ Standardy-vzdravotnictve/Pages/Medzinarodna-klasifikaciachorob-MKCH-10.aspx
- Noh HM, Song HJ, Park YS, et al. Fall predictors beyond fall risk assessment tool items for acute hospitalized older adults: a matched case-control study. Scientific Reports 2021; 11(1): 1–9.
- R Core Team R. A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing: Vienna 2022.
- Rossé CS, Delannoy VW, Maître I. Prevalence of Undernutrition and Risk of Undernutrition in Overweight and Obese Older People. Frontiers in Nutrition 2022; 9(1): 1–8.
- Růžičková V, Zeleníková R. Strach z pádu u seniorů ve zdravotnických a sociálních zařízeních. Ošetrovateľstvo 2017; 7(1): 6–11.
- Scherer R. PropCIs: Various Confidence Interval Methods for Proportions. R package version 0.3-0. [on line]. 2018 [cit. 2023-10-10]. Dostupný na: https://CRAN.R-project.org/package=PropCIs
- Schoberer D, Breimaier HE, Zuschnegg J, et al. Fall prevention in hospitals and nursing homes: Clinical practice guideline. In: Worldviews on Evidence-Based Nursing 2022; 19(2): 86–93.
- Silva AKM, Costa DCM, Reis AMM. Risk factors associated with in-hospital falls reported to the Patient Safety Commitee of a teaching hospital. Einstein 2019; 17(1): 1–7.
- Stalder L, Kaegi-Braun N, Gressies C, et al. Prospective validation of five malnutrition screening and assessment instruments among medical inpatients: Secondary analysis of a randomized clinical trial. Clinical Nutrition 2022; 41(6): 1307–1315.
- Volkert D, Beck AM, Cederholm T, et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition and hydration in Geriatrics. Clinical Nutrition 2022; 41(4): 958–989.
- WHO. Falls [on line]. 2023 [cit. 2023-10-20]. Dostupný na: https:// www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/falls
- Zeng XK, Shen SS, Chu JJ, et al. Relationship of serum vitamin D level on geriatric syndromes and physical performance impairment in elderly hypertensive patients. Journal of Geriatric Cardiology 2016; 13(6): 537–545.
Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospěléČlánek vyšel v časopise
Praktický lékař
2023 Číslo 5
- Metamizol jako analgetikum první volby: kdy, pro koho, jak a proč?
- Není statin jako statin aneb praktický přehled rozdílů jednotlivých molekul
- Souhrn doporučení pro očkování nedonošených novorozenců
- Srovnání antidepresiv SSRI, mirtazapinu a trazodonu z hlediska nežádoucích účinků
- Horní limit denní dávky vitaminu D: Jaké množství je ještě bezpečné?
Nejčtenější v tomto čísle
- Kouření, nikotin a lékové interakce
- Zdravotní účinky kávy
- Liposarkom semenného provazce
- Etické aspekty v gerontologii a geriatrii