Simulační výuka a perinatální ztráta

Simulation Training and Perinatal Loss

Introduction: Working with bereaved parents is an immense challenge for professionals in the field of perinatal care and requires a high level of knowledge and skills. Simulation training is a safe and effective method for students or health care professionals to deepen experience and strengthen communication skills in taking care of parents in case of perinatal loss in a safe environment.

Aim: Create a review study focused on description of experience with simulation teaching of perinatal palliative care abroad.

Method: A literature review. A systematic search for peer reviewed publications in English was conducted via SCOPUS, Medline/PubMed, EBSCOhost, Science Direct, Wiley and ProQuest databases.

Results: Five studies were found that met the selection criteria. The process of simulation training (prebriefing, role playing, debriefing), perinatal loss scenarios and evaluation of simulation training were analysed and described. The concept of a standardized patient was used in all studies to play the role of grieving parents. The participants were cast in the roles of health care professionals or observers.

Conclusion: Simulation training of palliative perinatal care is recommended as a valid and reliable method. Foreign experience can be inspiring and stimulating for simulation training in the Czech Republic.

Keywords:

simulation training – perinatal loss – prebriefing – debriefing – standardized patient

Autoři: Kateřina Ratislavová ¹
Působiště autorů: Fakulta zdravotnických studií, Západočeská univerzita v Plzni ¹
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2021; 101(Suplementum 1, díl 2.): 22-26
Kategorie: Suplementum

Souhrn

Úvod: Práce s truchlícími rodiči je pro profesionály v oblasti perinatální péče velkou výzvou a vyžaduje vysokou úroveň znalostí a dovedností. Simulační výuka je bezpečnou a efektivní metodou pro studenty nebo zdravotníky, jak prohloubit zkušenosti a posílit komunikační dovednosti v oblasti péče o rodiče při perinatální ztrátě v bezpečném prostředí.

Cíl: Vytvořit přehledovou studii zaměřenou na popis zkušeností se simulační výukou perinatální paliativní péče v zahraničí.

Metoda: Literární přehled. Bylo provedeno systematické vyhledávání vědeckých recenzovaných publikací v anglickém jazyce prostřednictvím databází SCOPUS, Medline / PubMed, EBSCOhost, Science Direct, Wiley a ProQuest.

Výsledky: Bylo nalezeno pět studií, které splnily výběrová kritéria. Byl analyzován a popsán proces simulační výuky (prebriefing, hraní rolí, debriefing), scénáře perinatální ztráty a hodnocení simulační výuky. Ve všech studiích byl pro hraní rolí truchlících rodičů použit koncept standardizovaného pacienta. Účastníci výuky byli obsazeni do rolí zdravotníků nebo pozorovatelů.

Závěr: Simulační výuka paliativní perinatální péče je doporučována jako validní a spolehlivá metoda. Zahraniční zkušenosti mohou být pro simulační výuku v České republice inspirující a podnětné.

Klíčová slova:

simulační výuka – perinatální ztráta – prebriefing – debriefing – standardizovaný pacient

ÚVOD

Ztráta očekávaného dítěte je pro rodiče náročnou životní událostí, která je potenciálně traumatizující (Cacciatore, 2013; Farrales et al., 2020). Perinatální ztráta (potrat, porod mrtvého plodu, neonatální úmrtí, interrupce z genetických důvodů) postihuje až 30 % nastávajících rodičů (Faleschini, Aubuchon, Champeau & Matte-Gagné, 2021). Výsledky výzkumů ukazují, že dovednost soucitné péče a citlivé komunikace zdravotníků může pozitivně ovlivnit rozhodovací proces rodičů, jejich odolnost a duševní zdraví (Ellis, Chebsey & Storey, 2016; Flenady, Boyle & Koopmans, 2014). Kvalita péče a podpory, kterou pozůstalí rodiče dostávají v době perinatální ztráty a v následujících těhotenstvích, má zásadní vliv na proces truchlení rodičů a na vyrovnávání se se ztrátou (Ravaldi et al., 2018).

Simulace je bezpečnou a efektivní metodou pro studenty nebo zdravotníky, jak získat zkušenosti v oblasti komunikace a vhled do náročných situací, se kterými se mohou v praxi setkat (Donovan & Forster, 2015).

Tato metoda předpokládá aktivitu účastníků a vede od mluvení k prožívání a jednání. Studenti si mohou v bezpečném prostředí procvičit své komunikační dovednosti, získat nadhled, řešit a analyzovat různé problémy. Metoda hraní rolí je oceňována právě pro rozvoj komunikačních dovedností participantů (Bosse et al., 2012) a empatie (Lam, Kolomitro & Alamparambil, 2011; Shao et al, 2018). Gillan, van der Riet & Jeong (2014) doporučují simulační výuku v paliativní péči jako inovativní strategii, která může připravit studenty ošetřovatelství (porodní asistence) na poskytování kvalitní péče o rodiče při perinatální ztrátě. Simulační výuka je stále častěji využívána v pregraduálním i celoživotním vzdělávání zdravotníků v České republice, jsou budována simulační centra.

V anglicky mluvících zemích má simulační výuka ve zdravotnických profesích poměrně dlouhou historii. International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning (dále jen INACSL) uvádí, že se simulační výuka vyvíjela v USA již od padesátých let 20. století. Její efektivita je podpořena řadou výzkumů. Proto nás zajímalo, jaké zkušenosti se simulační výukou perinatální paliativní péče (dále jen PPC) jsou prezentovány ve vědeckých recenzovaných zahraničních studiích.

CÍL

Cílem práce je vypracovat přehled zaměřený na popis zkušeností se simulační výukou PPC v zahraničí. Cíle je dosaženo analýzou odborných zdrojů, které se zabývají simulační výukou PPC.

METODY

Zvolena byla metoda literárního přehledu. Byla stanovena rešeršní otázka, vybrány klíčová slova, vyhledány zdroje ve vědeckých databázích a bylo vymezeno časového období (Mareš, 2013). Hlavní rešeršní otázkou bylo: Jaké jsou zkušenosti se simulační výukou PPC v zahraničí? Vedlejší rešeršní otázky byly stanoveny: Jaká je cílová skupina účastníků simulační výuky PPC? Jaké jsou cíle, průběh a obsah simulační výuky PPC? Jaké role zaujímají účastníci simulační výuky PPC? Jak je simulační výuka PPC hodnocena vzhledem k cílům?

Pro získání odborných zdrojů bylo provedeno systematické vyhledávání v odborných databázích (SCOPUS, Medline / PubMed, EBSCOhost, Science Direct, Wiley a ProQuest). Poslední vyhledávání proběhlo 1. 2. 2021. Použitá klíčová slova pro vyhledávání zdrojů byly: „perinatal palliative care“ NEBO „stillbirth“ NEBO „perinatal loss“ NEBO „neonatal/ perinatal death“ A „simulation“ NEBO „role play“.

Kritéria výběru: zdroje (recenzované vědecké články) obsahovaly úplné údaje o průběhu, obsahu a hodnocení simulační výuky, která se vztahovala k tématu PPC; zdroje byly publikovány v anglickém jazyce v letech 2015 - 2020.

V databázích bylo vyhledáno celkem 284 plných textů vědeckých článků, pro duplicitu bylo odstraněno 78 studií. Na základě posouzení názvu článků a abstraktů bylo vyřazeno 189 zdrojů, které nesplňovaly kritéria výběru (především spojení perinatální ztráty a simulační výuky). Vybráno bylo 17 studií, u kterých byl analyzován plný text. Vyřazeno bylo 12 studií, které nesplňovaly kritéria výběru všechny požadavky na kritéria výběru (viz tabulka 1). Byla provedena obsahová a tematická analýza dat.

VÝSLEDKY A DISKUZE

Bylo vybráno 5 studií, které splnily kritéria výběru a byly zařazeny do přehledu. Studie byly publikovány mezi rokem 2015 a 2019, pochází z různých anglicky mluvících zemí (Velká Británie, Austrálie, USA). Čtyři studie byly zaměřeny na simulační výuku studentek ošetřovatelství a porodní asistence a jedna studie na sestry z perinatologického centra. Cílem analyzovaných studií bylo prozkoumat vliv simulační výuky v oblasti PPC na připravenost účastníků (dovednosti, vědomosti, jistotu), zmapovat emoční dopad situace na účastníky (komfort) v bezpečném a podpůrném prostředí, ale také upozornit na význam efektivního zážitkového učení.

Průběh simulační výuky

Ve všech studiích byl účastníkům nejprve nabídnut teoretický základ. Účastníci byli alespoň krátce seznámeni s teorií PPC formou prezentace, kazuistiky nebo sledováním videa.

1. fáze simulace – prebriefing. V rámci prebriefingu byli účastníci seznámeni s cílem simulační výuky. Colwell (2017) kladla velký důraz na diskuzi důležitých témat během prebriefingu se studenty ošetřovatelství a porodní asistence. Zaměřovala se například na otázky: Jaké jsou Vaše zkušenosti se smrtí? Jaká je úloha sestry/ porodní asistentky při péči o pozůstalé a o umírající? Jaký vliv má na proces truchlení prostředí (jednotka intenzivní péče, speciální pokoj pro rozloučení se zemřelým)? Co znamená pojem “dobrá smrt”? Jak vnímá smrt novorozence rodina? Kde a od koho získávají podporu profesionálové? Ve studii Ruyak, Wright & Levi, A. (2017) byli studenti upozorněni na silné emoce, které se mohou během simulace objevit, pro zajištění bezpečí jim bylo nabídnuto, že mohou kdykoliv ze své role během simulace vystoupit. Knight, Dailey & Currie (2015) uvedli, že studenti vyslovili během prebriefingu obavy z emoční náročnosti simulační výuky, proto byli do realizačního týmu přizváni odborníci
na pastorační péči a psychologickou podporu.

Doporučené postupy INACSL (2016) upozorňují, že před započetím hraní rolí je vždy nutné prebriefing zařadit. Kromě jedné studie, která informace o prebriefingu neuvádí, byla doporučení dodržena. Prebriefing připravuje účastníky na možnou psychologickou zátěž, otevírá otázku obav a upozorňuje na možnost ukončit kdykoliv svoji účast v simulaci. Účast studentů v rolích by měla být dobrovolná. Předem by měli účastníci vědět, že je pravděpodobné a přirozené, že je během hraní rolí zasáhnou emoce různé intenzity. Studenti by měli ve svých rolích vydržet po stanovenou dobu, ale pokud by byla situace pro účastníky nepříjemná, mohou vystoupit z role kdykoliv v průběhu modelové situace a lektor by měl být připraven zajistit pro účastníky psychologickou podporu a pomoc (Ratislavová, Hrušková, 2020).

2. fáze simulace – hraní rolí. Po prebriefingu byli v analyzovaných studiích studenti seznámeni se scénářem a rolemi, které se v něm objeví. Role byly rozděleny. Odborníci uvádějí, že do simulační výuky je vhodné zařadit video nebo alespoň audio nahrávání interakcí pro pozdější analýzu a rozbor, který může být díky nahrávce konkrétnější a podrobnější (Kurtz, Draper & Silverman, 2005). Cílem videotréninku je rozvíjení sociálních dovedností, naučení principům úspěšné verbální i neverbální komunikace s truchlícími rodiči. Při analýze záznamu je poskytována především pozitivní zpětná vazba, jsou vyzdvihovány silné stránky komunikujících spíše než problémy a chyby, které udělali. Tím jsou posilovány kladné komunikační vzorce. Videozáznam nabízí aktivně se účastnícím studentům kontrolu, sebepoznání a nástroj pro seberozvoj, a pro ostatní pozorující studenty nástroj pro výuku a zpětnou vazbu (Kissane et al., 2017). Práce s videozáznamem byla zmíněna pouze v případě studie Forster a Donovan (2016).

3. fáze simulace – debriefing. Po ukončení modelové situace byl ve všech studiích zařazen tzv. debriefing nebo zpětná vazba. Lektoři se spolu s účastníky vrátili k jednotlivým modelovým situacím a poskytli prostor každému účastníkovi k reflexi situace i k sebereflexi. Ve většině studií byl debriefing zaměřený na exploraci emocí a poskytnutí podpory účastníkům. Colwell (2017) se zaměřila také na roli sestry a provádění konkrétních úkonů, praktické informace i právní otázky (pitva, darování orgánů, rozloučení se zemřelým novorozencem v domácím prostředí). Ve studii Ruyak et al. (2017) navíc řešili účastníci v debriefingu etické otázky výhrady svědomí.

Role v simulační výuce

Do simulační výuky mohou být zapojeni herci, kteří jsou vyškolení představovat pacienta – v našem případě truchlící rodiče (simulovaní/ standardizovaní pacienti). Využití standardizovaného pacienta ve výuce poskytuje studentům příležitost získat autentickou zkušenost v podpůrném a kontrolovaném prostředí (Nestel & Bearman, 2014). Je možné srovnávat výkony jednotlivých studentů v případě standardizovaných scénářů. Nevýhodou je především nákladnost.

Ve všech studiích byli využiti standardizovaní pacienti (herci, členové fakulty, medici). Scénář byl popsán v různých variantách, s různými reakcemi pacientů i zdravotníků. Zároveň byl ponechán prostor pro improvizaci. Často byli do simulace zapojeni i profesionálové z praxe ve svých obvyklých rolích (Colwell, 2017; Ruyak et al., 2017; Knight et al., 2015). Účast profesionálů v simulační výuce se považuje za výhodu vysoce věrné simulace, kdy zdravotníci mohou převzít své normální role, jsou schopní provádět ošetřovatelské úkony a účastnit se diskuze v bezpečném výukovém prostředí (Colwell, 2017). Ve studii Forster a Donovan (2016) byl využit v simulaci také umělý model pro resuscitaci novorozence, který je možné programovat pro různé scénáře. Účastníci si mohli nacvičit konkrétní intervence pro záchranu života novorozence i komunikační dovednosti a týmovou spolupráci.

Studenti byli v jednotlivých simulovaných situacích aktivní účastníci nebo pozorovatelé. Aktivní účastníci si rozdělili své role. Výhodou hraní rolí je získání zkušenosti, která převyšuje rámec běžné role studenta (zdravotníka, člena týmu). Otázkou je, zda zařazení standardizovaných pacientů neochuzuje účastníky o prožitky role zasažených rodičů (vliv intervencí a komunikace se zdravotníky). Zároveň je zřejmé, že u studentů, kteří nemají dostatek zkušeností s PPC, může role zasažených rodičů přinášet nadměrný stres. Role pozorovatele není zcela pasivní. Jeho úlohou je pozorovat, co se děje, co, kdo a jak říká, sledovat neverbální projevy a také sledovat své pocity (Ratislavová, Hrušková, 2020). Po skončení modelové situace se podělí o své poznatky. Do modelové situace aktivně nezasahuje. Studie naznačují, že účastníci v roli pozorovatelů profitují ze simulace stejně jako účastníci, kteří se simulace účastní aktivně (Kaplan, Abraham & Gary, 2012; Tuxbury, McCuley & Lement, 2012).

Scénáře

Sorce a Chamberlain (2019) a Knight et al. (2015) nabídli účastníkům simulační výuky scénáře zaměřené na péči o rodičku/rodiče při porodu mrtvého plodu (příjem rodičky,

která necítí pohyby, sdělení diagnózy, péče o truchlící rodiče, event. rozloučení s mrtvorozeným dítětem, vytváření upomínek).

Ve studii Forster a Donovan (2016) a Sorce a Chamberlain (2019) byly scénáře zaměřeny na neúspěšnou resuscitaci novorozence po porodu a komunikaci s matkou. Podobně ve studii Colwell (2017) byla simulována péče o umírajícího novorozence na jednotce intenzivní péče a zahájení paliativní péče - péče o novorozence při odpojení z přístrojů, extubace, tlumení bolesti, práce s rodinou, upomínky na dítě.

Velmi eticky složitý scénář použil Ruyak et al. (2017). U pacientky v 17. týdnu těhotenství byl diagnostikován rychle rostoucí karcinom prsu, žena se rozhoduje o ukončení nebo pokračování v těhotenství. Sestra doprovází ženu během jejího rozhodovacího procesu. Některé scénáře byly rozděleny na několik částí nebo byly využívány s různými obměnami v rolích. Samotná simulace byla naplánována na dobu trvání 5 - 15 minut (na jednu část, event. celý scénář).

Hodnocení

Colwell (2017) doporučuje simulační výuku v oblasti péče o truchlící rodiče jako validní a spolehlivou metodu. V evaluaci jejich výuky 100 % studentů uvedlo, že se hodně naučilo, 87 % pociťovalo zvýšení důvěry v managementu této situace.

Forster a Donovan (2016) prováděli evaluaci výuky kvalitativně. Byly analyzovány čtyři témata: pocit nepřipravenosti, změny v komunikaci, ocenění simulace a individuální reakce na úmrtí novorozence. Resuscitaci novorozence zvládali studenti bez větších potíží, ale na komunikaci s matkou se cítili nepřipravení, měli pocit nejistoty, bezmoci a vlastního zármutku. Autoři doporučují zaměřit se více na copingové strategie pomáhajících.

Ve studii Ruyak et al. (2017) poskytli studenti zpětnou vazbu během debriefingu. Zkušenost se simulační výukou byla pro ně bohatá a podnětná. Doporučili tuto aktivitu pro další ročníky studentů ošetřovatelství. Úroveň znalostí a komfortu účastníků ve studii Sorce a Chamberlain (2019) signifikantně vzrostla (p=0.000) po absolvování simulační výuky. Účastníci vyjádřili své uznání a vděčnost za možnost účastnit se scénářů, procvičit komunikační dovednosti, ocenili realističnost situací a role standardizovaných pacientů. Vyjádřili překvapení nad silou své emoční reakce v simulovaných situacích.

Účastníci studie Knight et al. (2015) hodnotili simulační výuku velmi pozitivně, zkušenost pro ně byla prospěšná a užitečná pro jejich další práci (95 %). Cíle výuky byly naplněny (94 %), zvýšila se jejich schopnost reagovat na zármutek rodiny, komunikovat se zasaženými. Zjistili, že je přijatelné, když jako zdravotníci projeví své emoce vůči rodině. Autoři zdůrazňují zásadní vliv důkladného prebriefingu v simulační výuce takto citlivého tématu, který pomáhá vytvoření bezpečného prostředí.

ZÁVĚR

Cílovou skupinou účastníků simulační výuky PPC byly v analyzovaných studiích studentky ošetřovatelství, porodní asistence a sestry perinatologického centra. Cílem studií bylo prozkoumat vliv simulační výuky v oblasti PPC na připravenost účastníků, zmapovat emoční dopad situace na účastníky (komfort) v bezpečném a podpůrném prostředí, ale také upozornit na význam efektivního zážitkového učení.

Z analýzy pěti studií vyplývá nutnost dobré teoretické přípravy účastníků simulační výuky. Samotná simulační výuka probíhá ve třech fázích: prebriefing, hraní rolí a debriefing. Prebriefing je zaměřený především na psychologickou zátěž, která simulaci tohoto citlivého tématu provází. Ve všech studiích byl pro hraní rolí truchlících rodičů použit koncept standardizovaného pacienta. Účastníci výuky byli obsazeni do rolí zdravotníků nebo pozorovatelů. Otázkou zůstává, zda je nutné vždy účastníky výuky chránit před rolí zasažených rodičů, která by jim mohla poskytnout zkušenost s vnímáním komunikace a intervencí zdravotníků z „druhé strany“. Debriefing, který byl zařazen ve všech studiích, slouží ke sdílení zážitků a zkušeností ze simulační výuky, podporuje kritické myšlení, zvnitřnění nových vědomostí, dovedností a postojů (INACSL, 2016). Scénáře byly zaměřeny na péči o umírajícího novorozence a na péči o ženu/rodiče při perinatální ztrátě s důrazem na komunikaci a týmovou spolupráci. Autoři studií upozorňují na vytvoření psychologicky podpůrného prostředí, kde je zajištěno psychologické bezpečí a podpora účastníkům. Simulační výuku PPC hodnotili účastníci analyzovaných studií jako přínosnou a užitečnou.

Simulační výuka v oblasti PPC je doporučována jako validní a spolehlivá metoda. Zahraniční zkušenosti se simulační výukou mohou být pro výuku PPC pomocí simulace v České republice inspirující a podnětné. Doporučujeme, aby simulační výuka PPC probíhala dle standardů a byla doprovázena evaluačními výzkumy, které mohou poskytnout důkazy pro dobrou praxi.

ETICKÉ ASPEKTY A KONFLIKT ZÁJMU

Prohlašuji, že v souvislosti s příspěvkem, jehož jsem autorem, nemám žádný střet zájmů.

Mgr. Kateřina Ratislavová, Ph.D.

Západočeská univerzita v Plzni

ratislav@kos.zcu.cz

Zdroje

Bosse, H. M., Schultz, J. H., Nickel, M., Lutz, T., Möltner, A., Jünger, J., Huwendiek, S. & Nikendei, Ch. (2012). The effect of using standardized patients or peer role play on ratings of undergraduate communication training: a randomized controlled trial. Patient Education and Counseling, 87(3), 300-306.
Cacciatore, J. (2013). Psychological effects of stillbirth. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine, 18(2), 76–82.
Colwell, P. (2017). Building confidence in neonatal bereavement: The use of simulation as an innovative educational approach. Journal of Neonatal Nursing, 23, 65–74.
Donovan, H., & Forster, E. (2015). Communication adaptation in challenging simulations for student nurse midwives. Clinical Simulation in Nursing, 11, 450-457.
Ellis, A., Chebsey, C. & Storey, C. (2016). Systematic review to understand and improve care after stillbirth: A review of parents’ and healthcare professionals’ experiences. BMC Pregnancy and Childbirth, 16(1), 1–19.
Faleschini, S., Aubuchon, O., Champeau, L. & Matte-Gagné, C. (2021). History of perinatal loss: A study of psychological outcomes in mothers and fathers after subsequent healthy birth. Journal of Affective Disorders, 280, 338-344.
Farrales, L.L., Cacciatore, J., Jonas-Simpson, C., Dharamsi, S., Ascher, J. & Klein, M. C. (2020). What bereaved parents want
health care providers to know when their babies are stillborn: a community-based participatory study. BMC Psychology, 8, 18.
Flenady, V., Boyle, F. & Koopmans, L. (2014). Meeting the needs of parents after a stillbirth or neonatal death. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 121(4), 137–140.
Forster, E., & Donovan, H. (2016). Enhancing bereavement support skills using simulated neonatal resuscitation International Journal of Palliative Nursing, 22, 500-507.
Gillan, P.C., van der Riet, P.J., & Jeong, S. (2014). End of life care education, past and present: A review of the literature. Nurse Education Today, 34, 331–342.
International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning (INACSL) Standards Committee (2016, December). INACSL standards of best practice: SimulationSM Simulation design. Clinical Simulation in Nursing, 12(S), S5-S12.
Kaplan, B., Abraham, C. & Gary, R. (2012). Effects of Participation vs. Observation of a Simulation Experience on Testing Outcomes: Implications for Logistical Planning for a School of Nursing. International Journal of Nursing Education Scholarship, 9(1).
Kissane, D. W., Bultz, B. D., Butow, P. N., Bylund, C. L., Noble, S. & Wilkinson, S. (2017). Oxford Textbook of Communication in Oncology and Palliative Care. Oxford University Press.
Knight, C. C., Dailey, K. D. & Currie, E., R. (2015). An introduction to Unexpected grief for pre-licensure nursing students: A simulation and interprofessional expert panel regarding fetal demise. Nursing Education Perspectives, 36(6), 414-416.
Kurtz, S., Draper, J. & Silverman, J. (2005). Teaching and Learning Communication Skills in Medicine. (2nd ed.). CRC Press. Lam, T. C. M., Kolomitro, K. & Alamparambil, F. C. (2011). Empathy training: Methods, evaluation practices, and validity. Journal of Multidisciplinary Evaluation, 7, 162-200.
Mareš, J. (2013). Přehledové studie: jejich typologie, funkce a způsob vytváření. Pedagogická orientace, 23(4), 427-454.
Nestel, D., & Bearman, M. (Eds.). (2014). Simulated patient methodology: Theory, evidence and practice. John Wiley & Sons, Ltd., Chichester. Ratislavová, K. & Hrušková, Z. (2020) Psychosociální podpora při úmrtí miminka. Průvodce pro učitele pomáhajících profesí. Sekce dětské paliativní péče ČSPM ČLS JEP.
Ravaldi, C., Levi, M., Angeli, E., Romeo, G., Biffino, M., Bonaiuti, R. & Vannacci, A. (2018). Stillbirths and perinatal care: are professionals trained to address parents’ needs? Midwifery, 6, 53-59. Ruyak, S., Wright, M. & Levi, A. (2017). Simulation to meet curricular needs in ethics. Clinical Simulation in Nursing, 13, 121-126.
Shao, N. Y., Sun, H. M., Huang, J. W., Li, M. L., Huang, R. R. & Li, R. (2018).
Simulation-Based Empathy Training Improves the Communication Skills of Neonatal Nurses. Clinical Simulation in Nursing, 22, 32-42. Sorce, G. & Chamberlain, J. (2019). Evaluation of an education session using standardized patients and role play during perinatal bereavement. Journal of Neonatal Nursing, 25, 145-151.
Tuxbury, J. S., McCuley, P. M. & Lement, W. (2012). Nursing and Theatre Collaborate: An End-of-Life Simulation Using Forum Theatre. Journal of Nursing Education, 51(8),462-465.