Naše zkušenosti s využíváním NPWT metod a jejich dostupnost

Souhrn

V současné době nám při léčbě chronických ran pomáhá využití NPWT (Negative-Pressure Wound Therapy). Na základě vlastních zkušeností jsme posuzovali využitelnost jednotlivých metod současně s jejich dostupností v klinické i ambulantní praxi.

Klíčová slova:

NPWT – podtlaková terapie – chronická rána

ÚVOD

Od uvedení do všeobecné praxe začátkem devadesátých let 20. století se využití podtlakových systémů stalo standardem v léčbě ran různých etiologií napříč chirurgickými obory (1, 2). Pokrokem ve výzkumu společností vyrábějících přístroje pro NPWT se výrazně rozšiřuje spektrum přístrojového vybavení a dodávaného příslušenství. Rozšířilo se i pole indikací k využití podtlakové terapie. Úkolem textu je představit a vytvořit ucelený přehled o přístrojovém vybavení dostupném v České republice a reálných možnostech jeho využití na základě vlastních zkušeností.

DRUHY NPWT (3)

1. Zlatým standardem je klasický rezervoárový podtlak s využitím polyuretanové pěny jako „wound filleru“ s možností volby kontinuálního či intermitentního podtlaku. Hodnoty je možné volit dle preferencí od cca –70 do –200 mmHg. Nejčastěji bývá využíváno rozpětí od –80 do –125 mmHg (jedná se o přístroje Vivano®, V.A.C.ULTA™, INFOV.A.C.™ a RENASYS).

Na trhu jsou i přístroje pro klasickou podtlakovou terapii s parametry výše uvedenými, které jsou přímo navržené pro využití v ambulantní sféře (přístroje ACTIV.A.C.™, RENASYS GO).

2. Další skupinou jsou přístroje s možností laváže, označované jako NPWTi (Negative Pressure Wound Therapy With Instillation), které kromě konvenčního režimu pro podtlak umožňují i využití instilace antiseptického či antibiotického roztoku do rány a jeho následné odsátí (přístroj V.A.C. VERAFLO™).

3. Dále se můžeme setkat s přístroji, které jsou zamýšleny pro využití incisionální, tedy preventivní či profylaktické, označované jako CiNPWT (Closed incisional Negative-Pressure Wound Therapy) (systém PREVENA™).

4. Relativně nově jsou na trhu i jednorázové přístroje pro podtlakovou terapii označované jako dNPWT (disposable Negative Pressure Wound Therapy). Tyto přístroje jsou rozměrově malé, nenáročné na údržbu a obsluhu. Jsou typy s rezervoárem či bez něho (systémy Avelle™, PICO, V.A.C.VIA™, SNAP™).

Jednotlivé skupiny podrobněji viz následující text.

Příslušenství

Pěny neboli wound fillery prošly také dlouhou cestou.

• Dříve používané polyvinyl alkoholové pěny byly vystřídány gázou, jak uvádí ve svém článku z roku 1989 Chariker (4). V roce 2007 se komerčně začala používat pěna impregnovaná 0,2 % PHMB (polyhexametylebiguanid).

• V dnešní době se ponejvíce požívají pěny polyuretanové. Základem je černá polyuretanová pěna s otvory o velikosti 400–600 mikronů, která může být impregnovaná stříbrem k dodání aditivní antimikrobiální účinnosti. Pěny jsou dodávány v různých velikostech a tvarech, včetně tvarů umožňujících přemosťování defektů.

• Další variantou jsou bílé pěny z PVA (polyvinyl alkoholu) s menšími otvory o rozměrech 60–150 mikronů a tím danou nižší adherencí do lůžka defektů. Tyto pěny jsou již před vlhčené a ideálně se hodí ke krytí fragilních tkání a struktur.

• Dále lze využít třívrstevnou šedou pěnu s velkými otvory. Tato pěna se využívá se systémem pro laváž. Její velká oka umožňují snadnější odvod exsudátu a nekrotického materiálu z rány.

Pokud využíváme NPWT ke krytí defektů s fragilními strukturami (cévy, nervy, anastomózy, případně aplikujeme NPWT na štěp), doporučuje se buď využití méně ulpívajících předvlhčených bílých pěn, případně podložení klasické polyuretanové pěny neadherentním materiálem s menšími oky, například mřížkou s menšími otvory, silikonovým krytím a podobně.

Použití mastného tylu není příliš doporučováno s ohledem na velikost jeho ok. Během hojení dochází k prorůstání nově tvořené tkáně do mřížky. Při následných výměnách krycího materiálu se strhávají granulace a zvyšuje se riziko krvácení (5). Při podkládání pěny je nutné počítat s tím, že snížíme výskyt mikrotřecích sil na rozhraních otvorů pěny. Může tak dojít ke snížení nárůstu granulací (6).

• Samostatnou skupinou jsou systémy přímo určené k použití intraabdominálnímu, které mají výplňové komponenty systému ve dvou částech. První tvoří perforovaná folie, případně hvězdicovitě tvarovaná pěna zatavená ve fólii, určená k aplikaci do peritoneální dutiny, za účelem možnosti odsávání ze všech kompartmentů, snížení abdominální tenze a minimalizace fasciální retrakce (7). Dále, vzhledem k aplikaci folie, dochází k separaci orgánů od stěny břišní. Výměna krytu je poté rychlejší a snadnější. Druhou částí je před perforovaná pěna, kterou je možné trhat na jednotlivé díly a precizně tím kopírovat tvar laparotomického defektu.

• U laparostomat se taktéž často setkáváme s problematikou entero-atmosférických píštělí (8). Tato problematika je velice svízelná. Mohou se v ní uplatnit a být velice nápomocny pomůcky přímo určené k přemosťování a terapii entero-atmosférických fistul. Lze vybírat z pomůcek, jako je wound crown, fistula funnel a isolator strip. Možností je rovněž využití utěsňujících prstenců a vyrovnávacích pásek z hydrokoloidu, případně i hydrokoloidních past, tedy pomůcek primárně určených pro stomiky.

METODIKA A MATERIÁL

Na I. chirurgické klinice v Praze využíváme NPWT systémy od roku 2010 v klinické a od roku 2017 v ambulantní praxi. K léčbě zde máme ustanovenu skupinu pro hojení chronických ran. Vycházíme ze souboru 682 nemocných léčených při hospitalizaci a v ambulantní praxi. Ambulantně bylo ošetřeno 56 nemocných (tab. 1).

Tabulka 2 znázorňuje četnost jednotlivých diagnóz, pro které byl NPWT indikován a dobu využití NPWT u jednotlivých indikačních skupin.

Konvenční podtlaková terapie

Podtlaková terapie klasickými rezervoárovými systémy s možností volby mezi režimy podtlaku a hodnotami dosaženého subatmosférického tlaku je již ve všeobecné praxi natolik známa, že není nutné se o ní rozsáhle rozepisovat. Máme možnost volit mezi režimem intermitentním, užívaným spíše k čištění defektů, a režimem kontinuálním, který se používá ke granulaci tkání.

Velikost podtlaku nejčastěji volíme v rozmezí hodnot –50 mmHg až –200 mmHg. V naší praxi je nejčastěji volenou hodnotou –125 mmHg. Nižší hodnoty podtlaku (–50 až –80 mmHg) volíme u ran s vulnerabilními tkáněmi na spodině, u pacientů reagujících na NPWT terapii algicky a u pacientů s koagulopatiemi (9). Nižší tlaky se zdály méně efektivní, vyšší hodnoty podtlaku bývají pacienty vnímány bolestivě (10).

Výsledky: V souboru jsme klasickou podtlakovou terapii použili u 576 nemocných. Až na jednotlivé výjimky došlo u ran touto metodou ošetřených ke zlepšení. K definitivnímu zhojení jsme poté použili resuturu rány, eventuálně krytí štěpem (obr. 1, 2 a 3).

NPWTi

Instilační neboli lavážový systém je jednou z variant NPWT. Tato modifikace je konvenčně využívána od roku 1996 a spočívá v instilaci antibiotického či antiseptického roztoku skrze pěnu do rány (11). Následně dochází k jeho odsávání, to celé se děje v rámci uzavřeného podtlakového systému. V dnešní době jsou dostupné sofistikované přístroje umožňující nastavení množství aplikovaného roztoku, dobu ponechání v ráně (dle doby účinnosti aktivní složky) a nastavení počtu opakování tohoto cyklu za den (12). Mimo instilaci celý systém funguje jako klasický podtlak.

Tato varianta je doporučovanou terapií zejména pro rány manifestně infikované. V případě, že se k laváži nepoužije roztok antiseptický, ale pouze roztok salinický bez jakékoliv další příměsi, by však z instilační terapie mohli profitovat i pacienti s ranami bez manifestní infekce, indikovanými k terapii vlhkým hojením ran (13). Studie mnoha zahraničních autorů dokazují, že NPWTi s instilací fyziologického roztoku je účinnější co do granulace tkání než NPWT konvenční (14–16). Nejčastěji doporučovaná délka takovéto terapie je v rozmezí 7–14 dnů.

Ideálem by jistě bylo použití NPWTi i v abdominální chirurgii u břišních katastrof, peritonitid, pankreatitid ap. Nahradila by dříve užívané čtyřkompartmentové laváže či opakované revize s lavážemi u open abdomen. Toto použití je však v současné době pouze ve stadiu studií, a je tedy zatím k využití pouze off label.

Pokud jde o užívané roztoky používané k lavážím, postupně se upouští od používání dříve propagovaného Prontosanového roztoku. Při používání k proplachové terapii se jeho účinky ukázaly být cytotoxickými k nově tvořené granulační tkání. Využívá se buď klasických krystaloidních roztoků kombinovaných s antiseptickou, např. jodovou složkou (Betadine apod.), případně oplachových roztoků, např. octenidin (Octenisept), chlorhexidin (lze vyrobit magistraliter), superoxidovaných (DebriEcasan, Aquitox, Microdacyn, Dermacyn aj.), eventuálně antibiotických roztoků.

V dokumentu JWC lze mezi doporučenými roztoky nalézt například tyto režimy (17):

• Laváž 0,02% případně 0,04% polyhexanidem, jeden cyklus trvající 20 minut, čtyři až osm cyklů za den. Terapie by měla trvat 4–8 dní.

• Laváž octenidinem, jeden cyklus trvající 3 minuty, dva cykly za den. Terapie v délce trvání 4–8 dní.

• V případě superoxidovaných roztoků je doporučena laváž v délce 5–10 minut opakovaná po 2–4 hodinách. Délka terapie není uvedena.

• V případě proplachu fyziologickým roztokem najdeme v doporučeních dobu ponechání roztoku v ráně v rozmezí 5–60 minut. Cyklus se opakuje 4krát denně. Délka terapie je v tomto případě doporučována až 14 dní.

Výsledky: NPWT s laváží jsme s úspěchem využili u 38 nemocných. U všech došlo k vyčištění defektu a nastartování granulace tkání. Rány jsme poté do definitivního uzávěru ošetřovali metodami vlhkého hojení, případně jsme provedli resuturu (obr. 4, 5 a 6).

CiNPWT

Využití NPWT se v dřívějších dobách týkalo pouze ran otevřených a jedním z hlavních pozitivních efektů bylo zmenšení volumu rány (18). V dnešní době, kdy se přistupuje k poměrně extenzivním výkonům u pacientů, kteří nejsou v optimální kondici, a v mnohdy v terénu ne zcela kvalitní tkáně, je možné očekávat, že hojení nebude probíhat zcela ideálně. Pro tyto případy je možné použít systémy incisionální neboli CiNPWT (19). Zde je využíváno zejména efektu redukce intersticiálního otoku a tím zlepšení mikrocirkulace a oxygenace tkání. Systém je vhodné aplikovat na ránu již na operačním sále za aseptických podmínek. Uzavřený systém CiNPWT je poté prevencí infekce místa chirurgického výkonu (SSI) (20). Vzhledem ke stažení okrajů rány je možné CiNPWT využít u ran, kde je relativně vyšší očekávané riziko dehiscence, u ran v místech s velmi nízkým podkožím, jako je například nad sternem nebo nad tibií. Dále je možné použít u rozsáhlých ran po mastektomiích, abdominoplastikách apod., stejně i u ran například po osteosyntézách na končetinách, kde přetrvává otok z důvodů původního poranění.

Výsledky: Incisionálně jsme podtlakovou terapii využili u dvanácti nemocných. U všech indikovaných pacientů došlo ke zhojení rány per primam intentionem (obr. 7, 8 a 9).

dNPWT

Jednorázové podtlakové přístroje, v literatuře označované jako disposable neboli dNPWT, jsou relativní novinkou na českém trhu. Jedná se o rozměrově malé přístroje, ideálně vhodné pro použití do ambulantní sféry (21). Do této kategorie spadají přístroje s malými rezervoáry 30–250 ml určené k využití jedním pacientem (22). Po ukončení terapie se likviduje jak kryt, tak i přístroj. Dále sem spadají systémy bez kanystrové, kdy je ranný sekret odváděn pouze do mnohavrstevného krytu. Dá se tedy říci, že tento kryt je „pěnou“ a fólií v jednom. Ke krytu je stejně jako v předchozím případě připojen podtlakový přístroj o velikosti několika centimetrů napájený bateriemi. Tento přístroj má přednastavenou neměnitelnou hodnotu podtlaku na –80 mmHg. Vzhledem k absenci rezervoáru a klasické pěny je určen spíše pro rány povrchové, s mírnou sekrecí. Dále je na trhu mechanický dNPWT přístroj rezervoárový, kdy je možnost vybrat z několika velikostí odsavného kanystříku. Opět se jedná o přístroj malý a uživatelsky jednoduchý. Zajímavostí tohoto přístroje je, že nemá externí napájení. Funguje na principu mechanickém, kdy je podtlak v systému vytvářen pomocí pístu. Přístroje dNPWT se mohou u drobnějších ran využít incisionálně, dále se mohou použít například jako dočasný kryt při kontrolovaných excizích a s výhodou poté lze stejný systém (samozřejmě s novým krytem) použít i ke krytí případného transplantátu (23). V neposlední řadě je dNPWT možné využít k dohojení ran původně ošetřovaných klasickým NPWT či NPWTi (24).

U dNPWT bychom rádi zdůraznili nutnost důkladného zvážení výběru pacientů k dNPWT indikovaných. Obsluha dNPWT je velice uživatelsky snadná, nicméně je zde při malcompliance pacienta možnost zničení celého relativně nákladného systému, například zatečením ranného sekretu do přístroje. U většiny systémů je dnes již možné tomuto poškození zabránit využitím pojistky. Je tedy vhodné pro dNPWT, kdy již nad léčbou nemáme plnou kontrolu, vybírat pacienty motivované s plnou compliancí.

Dále je nutné u přístrojů bez rezervoárů vhodné věnovat více péče okolí ošetřovaného defektu. Vzhledem k absenci pěny může častěji docházet k maceraci okrajů. Tento problém je však snadno řešitelný aplikací ochranného krému nebo využitím některé z pomůcek využívaných v péči o stomie.

Výsledky: Jednorázové přístroje k hojení podtlakem jsme celkem využili u 56 nemocných. Až na drobné výjimky, kdy rána i za použití NPWT stagnovala, došlo k nárůstu granulační tkáně a k epitelizaci ran z okrajů a vyčištění defektů (obr. 10, 11 a 12).

PORTFOLIO

Pokud bychom chtěli mít ucelený přehled o portfoliu NPWT přístrojů dostupných v České republice, situace vypadá zhruba takto:

HARTMANN RICO: přístroj Vivano®: klasický kanystrový NPWT s možností volby velikosti podtlaku. Využíván se sety VivanoMed, s možností využití intraabdominálního setu VivanoMed® Abdominal.

KCI:

1. přístroj V.A.C.ULTA™: kompatibilní se sety pro klasický podtlak V.A.C.®, se sety pro instalační terapii V.A.C. VERAFLO™, se sety pro intraabdominální využití ABTHERA™ a se sety pro incisionální využití PREVENA™

2. přístroj INFOV.A.C.™: poskytující vylepšené funkce pro monitoraci rány a aplikovaného podtlaku, kompatibilní se sety pro klasický podtlak V.A.C.®, dále se setem pro intraabdominální využití ABTHERA™ a incisionálním setem PREVENA™

3. přístroj ACTIV.A.C.™: přístroj pro opakované ambulantní využití s 300ml kanystrem s klasickými sety V.A.C.® a sety pro incisionální využití PREVENA™

4. přístroj V.A.C.VIA™: jednorázový bateriový přístroj s kanystrem o velikosti 250 ml s klasickými V.A.C.® sety a sety pro incisionální využití PREVENA™

5. přístroj PREVENA™: jednorázový bateriový přístroj s kanystrem o velikosti 45 ml, eventuálně 120 ml se setem pro incisionální použití PREVENA™ a dále kompatibilní se sety pro klasický podtlak V.A.C.®

6. přístroj SNAP™: jednorázový mechanický přístroj s vyměnitelnými kartridgemi různých velikostí

SMITH and NEPHEW: klasický kanystrový sytém RENASYS

1. přístroj RENASYS touch: kanystrový systém pro ambulantní využití

2. přístroj RENASYS go: jednorázový kanystrový přístroj

3. přístroj PICO: jednorázový bateriový bez kanystrový přístroj sající do mnohavrstevného krytu

CONVATEC: přístroj Avelle™: jednorázový bateriový bez kanystrový přístroj sající do pětivrstevného krytu

VYKAZOVÁNÍ

Otázkou zůstává dostupnost a vykazování podtlakové terapie. Zde se od 1. prosince 2019 udály poměrně výrazné a zásadní změny.

Co se týče získání klasických podtlakových přístrojů, existují tři možnosti (25).

1. nákup přístroje. Cena přístroje se pohybuje v rozmezí jednotek set tisíc. U přístrojů designovaných pro ambulantní multipatient využití, např. ACTIV.A.C.™, se jedná o částku zhruba lehce nadpoloviční.

2. pronájem přístroje. Tato možnost, hojně praktikovaná v zahraničí, se v českých podmínkách prakticky nevyužívá (26–28).

3. zápůjčka přístroje od distributorské firmy. Nejprve krátkodobá v řádu měsíců, později na dobu neurčitou. Tato varianta je výhodná v tom, že odpadá nutnost počáteční vysoké investice. Dalším benefitem je skutečnost, že firma obstarává veškerý servis, včetně oprav, bezpečnostně technických kontrol atd.

Samotné nasazení NPWT terapie se vykazuje ve formě kódu 51850. Zde je nově od 1. prosince 2019 poměrně zásadní změna, kdy by měla odpadnout nutnost vykazování tohoto kódu pouze za hospitalizace (29) (obr. 13).

Jednotlivé sety se poté vykazují jako ZUM, nově včetně setů pro instilační terapii. Není tedy nutné je hradit z paušálu. Jiná je situace u dNPWT (ev. CiNPWT) PREVENA™, RENASYS go, V.A.C.VIA™. Tyto systémy nelze vykázat jako ZUM. Možností je tedy buď zakoupení pacientem v lékárně, nebo hrazení z paušálu zařízení. Cena setu se pohybuje, např. u PREVENA™ v řádu jednotek tisíc (30, 31).

Bez kanystrové přístroje Avelle™ a Pico lze po schválení revizním lékařem (kód Zahájení léčby 82747) vypsat pacientovi na poukaz. Nově jsou schváleny i jako ZUM. Stejně tak lze jako ZUM zcela nově vykázat mechanický jednorázový přístroj SNAP™. Tyto přístroje spadají do kategorie vlhkého hojení ran. V této kategorii dle nové úhradové vyhlášky není již preskripce omezena na chirurgickou odbornost, ale je bez omezení, včetně preskripce praktickým lékařem. Platnost schválení revizním lékařem se prodlužuje z dřívějších 3 měsíců na 6 měsíců (32).

ZÁVĚR

Použití NPWT metod a přístrojů dostupných v České republice se postupně dostává do běžné praxe nemocniční, ale i ambulantní. Díky nové úhradové vyhlášce platné od 1. prosince 2019 by mohlo dojít k poměrně výrazným a zásadním změnám ve vykazování NPWT. Tyto změny by měly usnadnit a zvýhodnit využití NPWT terapie a mimo jiné by mohly vést k možnosti přesunu většího množství nemocných do sféry ambulantní, jak je v zahraničí již běžnou praxí. Situace však stále není, ke škodě zdravotníků i pacientů, zcela vyjasněná. Záměrem tohoto textu bylo, s ohledem na tyto změny, zdokumentovat situaci v České republice a ujasnit, čeho se změny přesně týkají a jak by se za optimálních podmínek daly využít v praxi.

Práce byla podpořena grantem VZ 64165 MZ ČR.

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:

MUDr. Eva Šimůnková

1. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 2, 121 08 Praha 2

e-mail: eva.simunkova@vfn.cz