Lingua geographica v ordinácii praktického lekára

Lingua geographica in the general practitioner’s surgery

The tongue is one of the most sensitive organs in the oral cavity. It participates in many of its functions, such as swallowing, chewing, speaking and breathing. As it is well accessible and easy to examine, it facilitates the easy recognition of multiple morphological units. One of these is the geographic tongue (also known as lingua geographica, erythema migrans, benign migratory glossitis), a benign recurrent lesion of unknown aetiology with a characteristic clinical picture. It manifests as multifocal round irregular lesions that are red in the middle with white slightly raised edges. The patient may be free of any complaints but may also complain of burning of the tongue or other discomfort. Although the lesion is benign and requires no treatment, the patient himself/herself or the general practitioner might suspect the presence of carcinoma. This paper presents the basic information and the current perspective of this morphological unit.

Keywords:

lingua geographica – mucosal disorders – oral cavity – orofacial oncology

Autoři: Anna Ščerbová ¹; J. Šrubař ¹; J. Stránský ¹; J. Štembírek ^1,2,3
Působiště autorů: Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie, Fakultní nemocnice Ostrava, Přednosta: MUDr. Jiří Stránský, Ph. D., MBA ¹; Ústav živočišné fyziologie a genetiky Akademie věd ČR, Brno, Laboratoř molekulární morfogeneze, Vedoucí: doc. RNDr. Marcela Buchtová, Ph. D. ²; Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta, Katedra kraniofaciálních oborů, Vedoucí: prof. MUDr. Pavel Komínek, Ph. D., MBA ³
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2021; 101(3): 131-134
Kategorie: Přehledy

Souhrn

Jazyk patrí k najcitlivejším orgánom v dutine ústnej. Zaisťuje množstvo funkcií ako prehĺtanie, prežúvanie, rozprávanie a dýchanie. Nakoľko sa nachádza na dobre vyšetriteľnom mieste, môžeme na ňom jednoducho pozorovať rôzne morfologické jednotky. Jednou z týchto jednotiek je lingua geografica (alebo synonymom: mapovitý jazyk, erythema migrans, benígna migrujúca glositida). Ide o benígnu rekurentnú léziu neznámej etiológie. Má charakteristický klinický obraz. Prejavuje sa ako multifokálne okrúhle nepravidelné škvrny, v strede červené, po okrajoch biele, s mierne navalitými okrajmi. Pacient môže byť bez potiaží, alebo sa môže sťažovať na pálenie jazyka, resp. diskomfort. Aj keď je táto lézia úplne benígna a nevyžaduje terapiu, u pacienta alebo praktického lekára môže vzniknúť podozrenie z onkologického ochorenia. Tento článok podáva základne informácie a súčasný pohľad na túto morfologickú jednotku.

Klíčová slova:

lingua geographica – slizničné ochorenie – ústná dutina – orofaciálna onkológia

ÚVOD

V ordinácii praktického lekára sa môže vyskytnúť pacient s léziou v ústnej dutine, ktorú nazývame lingua geografica (LG) (synonymum: mapovitý jazyk, erythema migrans, benígna migrujúca glositída) (9). Táto benigná rekurentná lézia je veľmi často bez subjektívnych ťažkostí, a preto o nej pacient ani nemusí vedieť, ale praktický lekár ju môže náhodne objaviť pri fyzikálnom vyšetrení, nakoľko má pomerne výrazný klinický obraz.

ETIOLÓGIA

Presná príčina lézie je neznáma. U detí sa uvažuje o asociácii s alergiami, astmou či atopickým ekzémom (7, 13). Niektoré štúdie uvádzajú ako možnú príčinu hormonálne faktory (5), či užívanie hormonálnej antikoncepcie (6). Pacienti s LG často uvádzajú zhoršenie behom stresu a zvýšenej psychickej záťaže (3). Ďalej môže dôjsť k exacerbácii LG u fajčiarov a užívateľov tabaku (8). Inokedy je pozorovaný familiárny výskyt (boli popísané rozličné spoločné gény pre LG a taktiež môžu mať vplyv rovnaké dietetické návyky u rodinných príslušníkov). Nedostatok vitamínu B2 (ariboflavinóza) môže spôsobiť rôzne stavy na slizniciach dutiny ústnej vrátane LG (1,4), avšak existujú štúdie, ktoré toto tvrdenie vyvracajú (5). V minulosti sa predpokladalo, že LG, môže byť asociovaný s diabetom, či seboroickou dermatitídou. Rôzne štúdie tiež popisujú zvýšený výskyt LG u pacientov s psoriázou. Takže aj keď LG nie je špecifickým znakom psoriázy, vysoký výskyt LG u týchto pacientov by nemal byť v súčasných výskumoch vynechávaný (4). Zubní lekár, alebo praktický lekár by mal pátrať po psoriatických príznakoch u pacienta s LG a naopak.

DIAGNOSTIKA

Diagnostika spočíva v odobraní anamnézy a v klinickom vyšetrení. Laboratórne výsledky sú väčšinou v norme, histologické vyšetrenie nie je potrebné, avšak môžeme ho vykonať u precitliveného a kancerofóbneho pacienta k potvrdeniu benígnej podstaty lézie.

Pri mykologickom vyšetrení sa môže objaviť pridružená kandidóza, pretože predĺžené filiformné papily tvoria ideálne prostredie k premnoženiu Candidy.

Je dôležité poslať pacienta k zubnému lekárovi, ktorý stav vyhodnotí, prípadne odošle pacienta na špecializované pracovisko (maxilofaciální chirurg, špecialista na orálnu medicínu, parodontológ) a prevezme jeho ďalšiu eventuálnu dispenzarizáciu.

Diferenciálna diagnostika

LG si môžeme zameniť s niektorými inými léziami s odlišnou etiológiou, prognózou a klinickým priebehom. Hlavnou „zbraňou“ pri diferenciálnej diagnostike je skúsené oko klinika, nakoľko sa LG od ostatných lézií odlišuje hlavne charakteristickým klinickým obrazom. V diferenciálnej diagnostike môžeme uvažovať o leukoplakii, ktorá však na rozdiel od LG nemigruje. Leukoplakia je biela škvrna či plocha, ktorú nie je možné charakterizovať klinicky či patologicky ako iné ochorenia (obr. 1) (12).

**Obr. 1. Lézia vpravo: nehomogénna leukoplakia, lézia vľavo: homogénna leukoplakia. Lézie nemigrujú.**

Ďalej do úvahy prichádza kandidóza (kandidóza je mykotické ochorenie spôsobené narušením fyziologickej flóry ústnej dutiny), najme vo forme glossitis rhombica mediani, ktorá má odlišný klinický obraz. Ale pri mykologickom vyšetrení môže byť potvrdená.

Do diagnostickej úvahy tiež prichádza orálny lichen planus (orálny lichen planus je chronické zápalové ochorenie neznámej etiológie), ktorý podobne ako LG môže meniť svoju pozíciu, resp. meniť svoj vzhľad, no jeho klinický obraz je odlišný. Na jazyku lichen spôsobuje atrofiu papíl s bielou kresbou na dorsum linguae (obr. 2).

Orálny lichen planus na jazyku s atrofiou papíl typickou
pre toto ochorenie, po okrajoch dorsum linguae je vidieť
aj typickú sieťovitú kresbu — **Obr. 2. Orálny lichen planus na jazyku s atrofiou papíl typickou pre toto ochorenie, po okrajoch dorsum linguae je vidieť aj typickú sieťovitú kresbu**

LG sa tiež musí odlíšiť od atrofickej glositidy, čo je popisné označenie pre pozvoľný zánik papíl na chrbte a hranách jazyka v dôsledku dlhodobého deficitu niektorých zložiek potravy, hlavne Fe, Zn, kobalaminu, kyseliny listovej, sprevádzaný hlavne poruchami žalúdočného chemizmu pri chronických atrofizujúcich zápaloch žalúdočnej sliznice. Na rozdiel od LG bývajú tieto zmeny ireverzibilné (10).

Pre všetky tieto lézie vrátane LG je spoločným znakom dobrá priehmatnosť sliznice bez zatuhnutia a bez rezistencie. Zatuhnutie signalizuje susp. malignitu (obr. 3) alebo abscesové ložisko, preto by pacient s takýmito príznakmi mal byť neodkladne poslaný na špecializované pracovisko.

a – pacient s exofyticky rastúcim karcinómom jazyka (jazyk bol palpačně zatuhnutý a mal
obmedzenú hybnosť), b – iná pacientka s karcinómom jazyka, ktorý sa klinicky prejavil ako nehojaca
sa ulcerácia so zatuhnutou spodinou — Obr. 3. a – pacient s exofyticky rastúcim karcinómom jazyka (jazyk bol palpačně zatuhnutý a mal obmedzenú hybnosť), b – iná pacientka s karcinómom jazyka, ktorý sa klinicky prejavil ako nehojaca sa ulcerácia so zatuhnutou spodinou

KLINICKÝ OBRAZ

LG je charakterizovaná periódami exacerbácie a remisie v priebehu, ktorých sa lézie zhoja bez jazvy. Tieto obdobia remisie môžu trvať niekoľko dní, mesiacov až rokov. Väčšina pacientov je asymptomatická, no niektorí sa môžu sťažovať na bolesť, pocit pálenia či zmenu chute (9).

LG sa prejavuje ako multifokálne okrúhle nepravidelné škvrny, v strede červené, po okrajoch biele, s mierne navalitými okrajmi. Centrálne začervenanie reprezentuje atrofované filiformné papily. Biele okraje sú tvorené regenerujúcimi sa filiformnými papilami a zmesou keratinu a neutrofilov (obr. 4, 5 a 6). Klinický obraz je pre diagnostiku LG postačujúci (2).

Pacientka s lingua geografica, kde dorsum linguae
tvoria atrofované papily. Známky regenerujúcich sa papíl
je vidieť v stredovej čiare. Po okrajoch jazyka sú otlaky od
zubov. — **Obr. 4. Pacientka s lingua geografica, kde dorsum linguae tvoria atrofované papily. Známky regenerujúcich sa papíl je vidieť v stredovej čiare. Po okrajoch jazyka sú otlaky od zubov.**

Pacient s lingua geografica vo fáze, kde prevládajú
atrofované papily. Predĺžené papily sa nachádzajú len v distálnej
tretine dorsum linguae, kde by sme mykologickým vyšetrením
dokázali aj premnoženú kandidu. — Obr. 5. Pacient s lingua geografica vo fáze, kde prevládajú atrofované papily. Predĺžené papily sa nachádzajú len v distálnej tretine dorsum linguae, kde by sme mykologickým vyšetrením dokázali aj premnoženú kandidu.

Pacient s lingua geografica. Na pravom okraji dorsum linguae je viditeľné ostrovkovité
začervenanie reprezentované atrofovanými papilami. Zvyšok dorsum linguae je tvorené regenerujúcimi
sa filiformnými papilami. — Obr. 6. Pacient s lingua geografica. Na pravom okraji dorsum linguae je viditeľné ostrovkovité začervenanie reprezentované atrofovanými papilami. Zvyšok dorsum linguae je tvorené regenerujúcimi sa filiformnými papilami.

TERAPIA

LG väčšinou žiadnu liečbu nevyžaduje, pretože patrí k benígnym, vo väčšine prípadov asymptomatickým léziam. U pacientov s pálením jazyka odporúčame vylúčiť z jedálnička pálivé a kyslé jedlá, citrusové plody, orechy, čokoládu, atd. (11). Väčšinou pacienti vedia sami určiť potraviny, pri ktorých sa pálenie zhoršuje. Dráždivé zubné pasty a ústne vody s obsahom alkoholu môžu tiež pálenie zhoršovať, preto by mal pacient užívať zubnú pastu bez sodium-laurylsulfátu (SLS), a komerčné ústne vody neužívať vôbec. Ďalej odporúčame symptomatickú terapiu založenú na orálnych roztokoch obsahujúcich anestetiká, lokálne kortikoidy, hydrogénuhličitan sodný a perorálne vitamín A, antihistaminiká a zinok (9).

ZÁVER

LG je pomerne častá benígna lézia neznámeho pôvodu. Klinická manifestácia má rozmanitú, ale charakteristickú podobu a môže sa prejavovať pálením jazyka, ale častejšie je bez subjektívnych ťažkostí. Terapia LG je symptomatická a tiež väčšinou spočíva vo vylúčení dráždivých potravín z jedálnička a v správnom výbere hygienických pomôcok. Diagnózu stanovuje zubný lekár, špecialista na orálnu medicínu, alebo maxilofaciální chirurg.

Práca vznikla za grantové podpory AZV/NV19-08-00383/2019 Ministerstva zdravotnictví České republiky a Institucionální podpory RVO-FNOs /2018.

Konflikt záujmov: žiaden.

adresa pro korespondenci:

MDDr. Anna Ščerbová

Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN Ostrava

17. listopadu 1790/5, 708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: anna.scerbova@fno.cz

Zdroje

1. Bajaj P, Kapoor C, Garg D, et al. Geographic tongue in a 6 year old child: A case report with review of literature. Dent J Adv Stud 2013; 1(2): 112–117.

2. Goregen M, Melikoglu M, Miloglu O, Erdem T. Predisposition of allergy in patients with benign migratory glositis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 110(4): 470–474.

3. Greenberg MS, Glick M, Ship JA (Eds). Burket’s oral medicine (11^th Ed.). Hamilton, Ont: BC Decker 2008.

4. Hamissi JH, Esfehani M, Hamissi Z. Treatment of geographic tongue superimpsing fissured tongue: A literature review with case report. Sch J Dent Sci 2015; 2(7): 409–413.

5. Mangione S. Physical diagnosis secrets: with students consult online access (2^nd Ed.). Philadelphia: Elsevier 2012; 604–605.

6. Neville BW, Allen CM, Damm ID, Chi AC. Oral and maxillofacial pathology (2^nd Ed). Philadelphia: Saunders 2002; 677–679.

7. Patil S, Kaswan S, Rahman F, Doni B. Prevalence of tongue lesions in the Indian population. J Clin Exp Dent 2013; 5(3): 28–32.

8. Reamy BV, Derby R, Bunt CW. Common tongue conditions in primary care. Am Fam Physician 2010; 81(5): 627–634.

9. Shah N, Kariya P, Dave B, Thomas P. Geographic tongue: A case report with review of literature. Adv Hum Biol 2016; 6(3): 142–144.

10. Slezák R, a kol. Atlas chorob ústní sliznice. Přerov: Quintessenz 2004; 206.

11. Stoopler ET, France K, Ojeda D, Sollecito TP. Benign migratory glossitis. J Emerg Med 2008; 54(1): 9–10.

12. van der Waal I. Oral leukoplakia, the ongoing discussion on definition and terminology. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2015; 20(6): 685–692.

13. Yarom N, Cantony U, Gorsky M. Prevalence of fissured tongue, geographic tongue and median rhomboid glossitis among Israeli adults of different ethnic origins. Dermatology 2004; 209(2): 88–94.