Standardní, opomíjené i nové informace o kompresivní terapii bandážemi

Souhrn

Na počátku článku jsou stručně uvedeny anatomické a patologické podklady vzniku chronické venózní insuficience. Blíže jsou rozvedeny patofyziologické konsekvence a jejich vliv na indikace a optimalisaci kompresivní léčby. Probrána je závislost na fyzikálních zákonitostech dle Pascala a Laplace a vliv na Starlingovu rovnováhu. Další podstatný vliv na léčbu má výběr kompresních materiálů a významu indexu tuhosti, včetně dosažených interface tlaků. Širší pozornost je věnována dvou- až čtyřvrstevným kompresním systémům a jejich efektu. Článek je zakončen úvahou o vhodnosti získání více objektivních informací o dosažené kompresi.

Klíčová slova:

chronická žilní insuficience – kompresivní bandáž – kompresivní punčochy – vícevrstevná komprese (4LB systémy) – senzory komprese – měření komprese – hojení ran – kontraindikace

ÚVOD

Součástí všech dermatologických učebnic jsou obecně známé skutečnosti nutné k výkladu podstaty kompresní terapie. Připomínáme je jen uvedením několika obrázků. Důležité jsou:

a) anatomie povrchových a hlubokých žil dolních končetin (DK), resp. subfasciální venózní systém (obr. 1, 2)

b) význam a funkce chlopní a jejich počet (tab. 1)

c) spojovací žíly – perforátory (cca 150 v širším okolí kotníků a lýtka, z nichž nejdůležitější Cocket I–III, May, Boyd se nacházejí v tzv. Lintonově linii a mohou být při insuficienci i příčinou bércových vředů (obr. 3) (49, 50).

Relativně málo se zdůrazňuje, že rozhodujícím faktorem toku krve je svalově-kloubní pumpa. Porucha se nazývá phleboarthrosis, přičemž představuje určitý circulus vitiosus vedoucí až k tzv. artrogennímu městnání (obr. 4). Při stahu svalů (svalové systole) se stlačením žil posunuje krev k srdci a v diastole (uvolnění svalů) se krev nasává z periferie. Nedostatečný výkon žilní pumpy způsobí otok, omezení pohybu, bolesti kloubů, vředy, což jsou faktory, které vedou k šetřícím polohám, omezení pohybu a zpětně opět k nedostatečnému výkonu svalové pumpy. Za normální situace funkční chlopně zabrání zpětnému toku – refluxu krve. Z celého objemu krve v DK až 90 % žilního návratu obstará právě svalová pumpa, část pak negativní atmosférický tlak v hrudníku při nádechu. Za patologické insuficience chlopní (varixy, flebitis) se prohlubuje porucha průtoku s důsledky na výživu tkání (tab. 2) (7, 27).

Funkci pumpy tedy zhoršuje nečinnost, nehybnost, abnormální chůze, kloubní změny, obezita! O průtoku krve, příp. i zpětnému nežádoucímu návratu (refluxu), se lze přesvědčit bidirekcionálním (duplexním) ultrazvukovým vyšetřením, fotopletysmografií, okluzivní pletysmografií (OVP), nebo různými druhy reografie (8, 16, 38, 49, 63). Venózní tlaky se značně mění při změně polohy těla (obr. 5) (25, 62).

Jestliže se člověk postaví, dojde ke značnému vzrůstu tlaku v žilách, protože začne působit gravitace, která nahromadí krev distálně. U neporušených žil při chůzi, nebo cvičení (špička-pata), klesne tlak ve stoje z původních 80–90 mm Hg na cca 20–30 mm Hg (ambulatorní venózní tlak), kdežto u CHVI klesne pouze asi na 50 mm Hg. Lze tak odhalit, zda insuficience je opravitelná operativně, příp. skleroterapií, nebo ji lze ovlivnit (třeba i s ohledem na celkový stav pacienta) „pouze“ konzervativně kompresivní terapií. Zvýšený žilní tlak i při chůzi se označuje jako ambulatorní chronická žilní hypertenze (49), která způsobuje abnormality v permeabilitě kapilár tkání nohy. Poruší se rovnováha filtrace, resp. přísunu a odvodu tekutiny a bílkovin ve tkáních, což vede k prosakování tekutiny, proteinů a krevních buněk do tkání. Hypertenze může být spojena se zvětšenou zánětlivou odezvou, změnami v struktuře kapilár, atrofií kůže a tkáňovém okysličení. Důsledkem jsou změny v kůži a podkožních tkáních, jako jsou edém, hyperpigmentace, lipodermatoskleróza, atrophie blanche a varikózní ekzém (stasis dermatitis). Kůže se stává snadno zranitelnou, je zvětšené riziko vředu a špatné hojení (10, 49, 50).

Vlivem zmíněných negativních faktorů se postupně vyvíjejí 3(4) stadia chronické venózní insuficience (CHVI). Třídění fází (stadií) je mnoho, naposledy se uvádí CEAP klasifikace (tab. 3) (34). Schéma hlavních procesů u CHVI uvádíme na obrázku 6 (50, 51).

Fyziologickou funkcí krevního řečiště je udržení rovnováhy filtrace, tj. přísunu a odvodu tekutiny a bílkovin ve tkáních neboli Starlingovy rovnováhy.

Starlingova rovnice udává množství reabsorbované nebo filtrované tekutiny za jednotku času, vzhledem k celkové velikosti plochy (A) použité k reabsorpci nebo filtraci. V rovnici jsou zohledněny i vlastnosti kapilárních stěn prostřednictvím koeficientu propustnosti (permeability) (K_F).

J_v = K_F A [(P_c – P_i) – σ(π_c – π_i)].

Výsledný tlak vychází z instruktivního obrázku (obr. 7).

NDF (Net Driving Force) představuje tlak v (Pa), který je výsledkem vzniklých gradientů, jak působením hydrostatického tlaku v kapilárách (P_c) a intersticiálního tlaku v mezibuněčném prostoru (P_i), tak kapilárního osmotického tlaku (π_c) a intersticiálního osmotického tlaku (π_i). Vlastnosti interakce kapilární stěny a specifického proteinu jsou zohledněny pomocí reflekčního koeficientu (σ), kterým se násobí gradient vzniklý nerovnováhou osmotických tlaků (kapilární osmotický tlak je výrazně větší než intersticiální osmotický tlak). Získáme tak výslednou velikost tlaku NDF, kdy jeho záporná hodnota značí reabsorpci (absorpci), tj. proteiny putují skrze kapilární stěnu do mezibuněčného prostoru, a kladná hodnota představuje filtraci, tj. proteiny vnikají z mezibuněčného prostoru do kapilár (56, 57).

Zvýšení transmurálního tlaku (trombóza, kardiální insuficience, poruchy chlopní (varixy) a zejména nedostatečná funkce svalové pumpy vedou k nerovnováze výživy, špatnému odvodu metabolitů a k lokální ischemizaci. Zvýšená kapilární permeabilita tekutin a proteinů postupně vede ke hyperpigmentaci, sklerotizaci a změnám vzhledu kůže (stasis dermatitis, ekzém), příp. až ke vzniku ulcerace. Spolupodílet se mohou i další změny onkotických poměrů jako poruchy nefrogenní, dysproteinemie, hematologická onemocnění, záněty, diabetes, ale i lymfatická onemocnění (49).

Upravit poměry proudění krve lze radikálně invazivními nebo operativními postupy (např. sklerotizace, operace varixů). Nelze-li k těmto postupům z nejrůznějších důvodů přistoupit, nezbývá než zvolit pouze konzervativní přístup pomocí některé formy komprese.

Trvalá a indikovaná komprese je nejdůležitějším faktorem při konzervativním řešení CHVI a většiny žilních vředů dolních končetin a redukuje recidivy. Je stále jednoznačným doporučením standardů léčby (8, 11, 16, 17, 19, 44).

Působí:

• redukci otoku (Starlingova rovnice)
• na lymfatický systém
• na mikrocirkulaci
• na žilní systém

ÚČEL A DRUHY KOMPRESE

Systémy aplikované na DK zvyšují tlak na kůži a podkoží a působí proti gravitaci. Zvládají se jimi i subjektivní potíže a zlepší odtok tekutiny z končetin.

Nejběžnější formy komprese jsou:

a) bandáže celé končetiny, nebo jen pod koleno, pomocí různých druhů obvazů, nebo jejich kombinací, tzv. kompresní systémy (viz níže). Používají se dlouhodobě u CHVI při nutnosti ošetřování kůže (vředů).

b) elastické punčochy, resp. kompresivní kalhoty, které jsou vyráběny v různých velikostech a kompresivních třídách. Určeny jsou hlavně jako prevence recidiv, zhoršení CHVI, vředů, potíží s varixy, včetně tromboembolické nemoci. Konstruovány jsou s největším přítlakem v oblasti kotníku, který postupně kraniálně klesá (obr. 8). Ke správnému výběru pomůcky je třeba změřit obvody DK v jasně daných lokalitách (obr. 9) a podle diagnózy zvolit požadovanou kompresivní třídu (tab. 4) a indikaci (tab. 5). Aplikaci provádí pacient sám, někdy je obtížné navlékání a problémy s ošetřováním kůže a jejích defektů. Nevýhodou je také vyšší pořizovací cena. Výhodou je přesnější dodržení požadované komprese (18).

c) přístrojová (dynamická) komprese/vakuově kompresní terapie (VCT) a manžetové pneumatické (PCT) jedno- nebo vícekomorové (51).

d) hydrostatická kompresivní terapie

Kompresivní terapii pomocí hydrostatického tlaku navrhl a na souborech pacientů i ověřil doc. V. Holan (17). Logicky dosáhl komprese sloupcem vody, která se rovnala výšce vzdálenosti od srdce k podlaze. Později umístil rezervoár s vodou zavěšený u pasu pacienta a trubičkami jej spojil s vakem umístěným na bérci pod obvazem (obr. 10). Velkou výhodou tohoto řešení tak bylo přizpůsobení kompresivní terapie hydrostatickému tlaku v žilách, který se měnil s polohou pacienta. Od toho se později odvíjelo používání vodních a vzdušných vaků tvaru činky, které se umístily na plosku a pod bandáž v místech vředů. Byla prokázána účinnost všech jmenovaných systémů, ale pro nepraktičnost, pracnost a většinou nutnost odborného provedení se zařízení přestala používat.

Kontraindikací komprese je především ischemická choroba dolních končetin (ISCHDK)

Bohužel se často komprese v praxi používá neoptimálně, často pro nedostatek znalostí, praktických dovedností, důvěry, nebo se upravuje podle subjektivních vjemů pacientů. Mnohdy se s úspěchem využívá poměrně silná komprese u vředů smíšené etiologie, ale nelze zcela vyloučit nebezpečí vyplývající z možných kontraindikací (viz ABI), příp. poškození (64).

ABI index (Ankle Brachial Index) stanovujeme pro každou dolní končetinu zvlášť, přičemž do čitatele zlomku vkládáme naměřenou hodnotu u kotníku, do jmenovatele vyšší hodnotu systolického tlaku z horní končetiny (nerozhoduje, zda levé nebo pravé).

ABI_x=systolický tlak Dk_x (dolní končetina)/vyšší systolický tlak z obou horních končetin

Stanovení ABI indexu je jednoduché. Pacienta vyšetřujeme vleže po několikaminutovém zklidnění. Manžety k měření tlaku přiložíme na horní a dolní končetinu, změříme hodnoty systolického tlaku a vložíme do vzorce. Normální hodnota ABI indexu je 1–1,29 (za hraniční hodnotu se považuje 0,91–0,99), proto jednoznačně patologickou hodnotou ABI indexu (svědčící pro přítomnost ICHDK) je hodnota pod 0,9 (22, 23, 61).

Pochopit funkci komprese i cévního systému umožňují dva základní fyzikální zákony: podle Blaise Pascala (1623–1662) a Pierre Simona de Laplaceho (1749–1827) (10).

Pascalův zákon říká, že tlak aplikovaný na uzavřený systém nestlačitelného roztoku je distribuován rovnoměrně do všech směrů. Skutečnost můžeme dobře demonstrovat použitím tuby zubní pasty uzavřené víčkem, do které vytvoříme otvory stejné velikosti. Při stlačení kteréhokoliv místa na tubě dojde k vytlačení pasty ve stejném množství bez ohledu na vzdálenosti otvorů od místa tlaku (54).

Zákon dle Laplace poukazuje na nepřímou závislost velikosti komprese na poloměru zakřivení. Což znamená, že na rovné a konkávní ploše je tlak nulový, největší přítlak nastává na hranách. To je i důvod, proč vkládáme podél výstupků (vyvýšenin) inleje, abychom dosáhli kruhového průřezu a tím docílili rovnoměrného tlaku, nebo zamezili poškození tkáně (55).

OBECNÁ PRAVIDLA, DRUHY, ZÁKLADNÍ TECHNIKA PŘIKLÁDÁNÍ OBVAZŮ

1.  Účelem obvazu je vytvořit pevnou oporu svalům lýtka, které jsou nejdůležitější pro funkci svalové pumpy. Tím se také redukuje dilatace žil, zrychlí ortográdní proudění krve, sníží se reflux. Bandáž má vliv na mikrocirkulaci (reabsorpce a pohyb lymfy, podpora fibrolýzy, zvýší se parciální tlak O₂, zrychlí průtok kapilárami, zabrání se adhezi leukocytů, aktivují se mediátory zánětu), čímž se redukuje otok. Výsledkem je i úbytek subjektivních potíží (bolesti, tíhy, napětí, křečí).
2.  Zatím se podle standardů obecně uznává maximální tlak u kotníku (35–45 mm Hg), který kraniálně klesá (ať již je dosažen bandáží, nebo elastickými punčochami).
3.  Důležitá je volba materiálu: prodyšnost, být nealergický (alergie na gumu), pozor na porušenou bariéru kůže, stasis dermatitis, ekzém (podložení bavlněným návlekem, obvazem, topické ošetření).
4.  Indikace: objektivní i subjektivní projevy CHVI, zánětlivá onemocnění žil, ulcus cruris, při zjištění ABI i vředy smíšeného charakteru, lymfatické poruchy.
5.  Obvaz přikládáme při dorzální flexi v talokrurálním kloubu.
6.  Podle diagnózy a požadovaného efektu, nebo polohy pacienta se volí obinadla s krátkým (roztažnost do 90 %), středním (roztažnost 90–140 %), nebo dlouhým tahem (roztažnost nad 140 %), resp. volba obinadla podle klidového, nebo pracovního tlaku. Obvaz produkující klidový tlak je ten, který jej vykonává trvale i při relaxovaných svalech, pracovní se vytváří až při svalové kontrakci. Krátkotažná, příp. úplně neelastická obinadla, mají nízký klidový tlak, ale při pohybu vykonávají vysoký pracovní tlak. Působí na makro- i mikrocirkulaci, resp. na stavy C3-C6 podle CEAP. Elastická obinadla jsou vhodná na počáteční fáze žilních onemocnění a u flebitid (C1–C3).
7.  Vzhledem k velikosti a obvodu nohy se používají dva obvazy délky 5 m, nebo jeden 10 m. Druhý obvaz může být veden od kolena distálně a zčásti kryje první.
8.  Jednotlivé otáčky se mají překrývat z poloviny až ze dvou třetin a mezi túrami nesmí vznikat mezery.
9.  Svinutý obvaz je třeba utahovat při otáčkách vždy na mediální nebo laterální straně nohy.
10.  Pozor: neukončit obvaz v místě otoku nebo konvolutu varixů (rozšíření otoku, prevence zánětu žil, zhoršení varikozity, strangulace)

Inlaye (polstrování, vycpávky)

Podle anatomie nohy se doporučují vycpávky z pěny nebo vaty (podle ICE nepřehánět). Podkládají se v místech výrazně vystupujících kostí nebo šlach (hrana tibie, Achillova šlacha, extenzory). Polstrováním se dosáhne zvětšení poloměru a tím snížení přítlaku, resp. zmenšením poloměru o polovinu způsobíme dvojnásobný tlak (zákon dle Laplace). Podložky se často také vkládají i pro zesílení komprese v místech bércových vředů (řada klinických zkušeností a studií), sestřižení (zaoblení) hran houby přivrácené ke vředu (17).

Vlastní základní přiložení dočasných obvazů

Existuje řada postupů přikládání obvazů, nejvíce citované jsou podle Partsche, Sigga, Fischera, Harbicha apod. Nejčastěji se u nás uvádí následující postup (obr. 11):

První otáčka by měla zdvíhat klenbu nohy a má být vedena na patu a nárt. Na nárt se často podkládá polstrování. Pata má být vždy celá kryta obvazem. Druhá túra se vede vzestupně proximálně nad patou, třetí se vrací zpět na nárt. Další otáčky se kladou pevněji pouze „cirkulárně“ vzhůru, případně se mohou překrývat způsobem „osmičkovým“, nebo „klasovým“, kdy se střídají otáčky sestupně a vzestupně. Úroveň přitahování má být dostatečná, aby komprese měla smysl. Prsty nemocného se mohou zbarvit lividně, přičemž při chůzi zrůžoví. Rozhodně by se neměla dostavit bolest, která nastává u ischemických nebo někdy i u smíšených poruch. V prevenci poškození, resp. zjištění kontraindikací, se doporučuje stanovit ABI (49, 50).

V praxi se ještě dále užívají trvalé obvazy, které vyžadují praktické zaškolení v technice přikládání. Používají se neklouzavé pěnové, lepící, případně zinkoklihové materiály. Posledně jmenované jsou vlastně textilní krátkotažné obvazy se zinkoklihem, přikládají se vlhké a vysušením ztuhnou. Lze s nimi docílit vysoké tlaky a významnou účinnost. Propracovaný způsob přikládání je např. podle H. Fischera.

DRUHY KOMPRESIVNÍCH MATERIÁLŮ

A. Kompresivní bandáže

Jde o ochranné dlouhé pruhy látky navinuté kolem končetiny. Aplikují se tak, že se překrývají, aby se netvořily mezery. Mohou být přiloženy ve vrstvách, příp. s vložením dalších materiálů (vata, gáza, inlaye), a vznikají tak vícevrstvové systémy (tj. čtyřvrstvé a dvouvrstvé obvazové systémy, 2–4 LB systémy, viz níže). Ve své podstatě v praxi neexistují jednovrstevné obvazy, proto se raději hovoří o komponentech kompresních systémů (64).

B. Kompresivní stávkové (pletené) zboží – elastické punčochy (kalhoty)

Jedná se vlastně o pletené ošacení, které má anatomické tvarování s kompresivními účinky a je oblečeno jako kus šatstva (59, 64).

Pružná/nepružná (dlouze/krátko roztažná) komprese

Bandáže se rozdělují podle tažnosti na krátkotažné a dlouhotažné, kde veličina „tažnost“ představuje hodnotu, o kolik procent lze původní délku bandáže prodloužit. Tažnost se vypočte:

tažnost = prodloužená délka – původní délka / původní délka x100

Kompresní systémy mohou obsahovat pružné nebo nepružné materiály, nebo kombinaci obou:

•  elastické materiály, známé jako dlouhotažné (dlouze roztažné), obsahují pružná vlákna (elastomer), která se mohou prodloužit o více než 100 % své délky. Při uvolnění napětí se pružná vlákna vrátí (téměř) ke své originální délce. Navozují vysoký klidový tlak a nízký pracovní tlak. Při pohybu vytvářejí menší odpor svalům. Jsou vhodné pro denní nošení.
•  nepružné materiály (známé jako krátkotažné) obsahují málo nebo žádná pružná vlákna a zvětšení délky je často značně menší než 100 % v napnutém stavu (47). Navozují nízký klidový tlak a vysoký pracovní tlak (28). Účinkují na povrchový i hluboký žilní systém a jsou vhodné jak pro mobilní, tak ležící pacienty u pokročilých stadií žilních onemocnění. Jejich aplikace však vyžaduje zkušenost. Při nesprávné aplikaci mohou vést ke vzniku druhotných komplikací.

Poznámka: Již staří Egypťané mohli dosahovat nepružnými obvazy nevědomky dobrých léčebných efektů.

Výhodou bandáží je relativně menší pořizovací cena a možnost je využít bez ohledu na proporce končetiny. Nevýhodou je nutná zkušenost s aplikací bandáží, kdy špatné provedení může znamenat zhoršení průběhu nemoci.

Rozdíly mezi nepružnými a pružnými kompresními systémy

Kompresní systémy mohou tedy obsahovat nepružné a pružné materiály. Nejvyšší tlaky získáme ve vícevrstevných systémech, které jsou složené především z nepružných materiálů. Vysoký přítlak lze ale dosáhnout i při zařazení pružných složek systému. Rozdíl nepružné bandáže oproti pružné spočívá především v její vysoké tuhosti (nepoddajnosti). Tuhost můžeme vyjádřit tzv. statickým indexem tuhosti (SSI), který se měří na rozhraní mezi obvazem a kůží (meziplošný – interface tlak) vleže a ve stoje.

Tuhost materiálu představuje rozdíl mezi pracovním a klidovým tlakem. Změny tuhosti se docílí způsobem pletení. Punčochy pletené dokola mají nízkou kompresní třídu, nízkou mají rovněž elastické bandáže. Punčochy vysoké kompresní třídy jsou pletené plošně a také vícevrstevné bandáže mají vyšší tuhost (obr. 12) (42).

Z popsaných skutečností vyplývá, že kompresní terapeutické systémy s vysokým SSI (nepružný nebo vícevrstvý systém bandáží) budou produkovat vyšší tlaky během stání a nižší tlaky vleže než systémy s nižším SSI (pružný systém).

Síla komprese se dosáhne přesnou aplikací obvazového systému, který by měl poskytovat určitý přítlak v klidu, ale efektivně by měl pracovat hlavně během chůze (pohybu). Všechny kompresivní terapeutické systémy dosáhnou léčebné komprese v určitém rozsahu a volba bandáže nebo punčoch vyžaduje individuální výběr.

DVOU AŽ ČTYŘVRSTEVNÉ KOMPRESNÍ SYSTÉMY (2–4 LB SYSTÉMY)

(Multi-Layer-Compression-Band, Four-layer bandaging, Multicomponent bandge systems, Mehrkomponenten systeme)

Účelem této části práce je upozornit na u nás opomíjenou léčbu a vysvětlit různé funkční konsekvence. Systémy, které jsou vysoce účinné, dobře popsala prof. Ch. Moffat (28–30). Byly vyvinuty klinickou skupinou v Charing-Cross Hospital v Londýně před 20 lety (31), důsledně na nekomerční bázi a ověřeny v mnoha studiích. Jsou široce a s úspěchem používány ve světě (USA, Indie, Jižní Amerika, Španělsko). U nás jsou obvazy dostupné, ale funkce kompresního systému není dostatečně vysvětlena, a jsou často skrytě zařazeny do jiných popisů druhů a způsobů (vícevrstevných) bandáží. Širokému použití brání navíc skutečnost, že přikládání obvazů vyžaduje zácvik, a pacienti sami nejsou schopní si systém správně přiložit. Zařazení do běžného léčebného arzenálu brání i značná cena obvazů. Vícevrstevné obvazy jsou uvedeny ve standardech řady zemí, např. Německo, Skotsko (8, 38).

Odpovědí na různorodost fyziologických, biochemických změn, hemodynamických i lymfatických funkcí a změn bylo vytvoření 4LB terapie. Vrstvy řeší problémy komplexně, u pacientů dochází k redukci bolesti, zlepšení pohyblivosti a kvality života v důsledku hojení vředů (4, 32).

Pracovníci vycházeli ze Stemmerovy teoretické konstrukce, že vnější tlak požadovaný na kotníku je nejméně 40 mm Hg, aby se dosáhlo hojení vředů u CHVI, nižších hodnot jen u varixů, vyšších u lymfatických poruch (58). U obvazu je aplikován od báze prstů nejprve vlněný obvaz až pod kolenní kloub. Následuje použití krepového obvazu. Další elastický komprimační obvaz se váže ve figuře „osm“ a je následovaný finální kohezní vrstvou. Při vývoji se počítalo s požadavky na možnost přítomnosti exsudátu a s nepřiměřenými velikostmi a tvary DK. Byla snaha redukovat počet ošetření na týden a tím i čas na ošetřování (5, 6).

Mechanismy funkce 2–4 LB systému předpokládají

a) redukci edému úpravou Starlingovy rovnováhy (44, 56, 57). Komprese působí proti ztrátě kapilární kapaliny ultrafiltrací a redukcí jejího hromadění v mezibuněčném prostoru. Osmotický tlakový spád přes polopropustnou membránu (kapilární stěnu) způsobí přestup kapaliny přes membránu kapiláry a dosažení stejných koncentrací na obou stranách. Vztahy sumarizuje vzorec Starlingovy rovnováhy. To naznačuje, že použitím vnější komprese se působí proti ztrátě kapilární tekutiny zvýšením místního tkáňového tlaku, a posílí se tak zpětné vstřebávání (reabsorpce) kapaliny do žil a lymfatických cév (43).

b) dopad na žilní systém. Zlepšení hojení za pomocí komprese nastává zřejmě několika způsoby. Jde o podporu svalové pumpy, nebo u nemocných s poškozenými chlopněmi vzniká žilní reflux, tj. dosáhne se vysokých ambulantních tlaků v žilním oběhu ve svislé poloze (ambulantní žilní hypertenzí) (43). Pacienti při žilní chorobě a při ulceracích mají často ambulantní tlak více než 90 mm Hg (39), který v porovnání s jedinci s fungujícími chlopněmi je 10 až 20 mm Hg. Zvýšený krevní tok směrem k srdci, může být významným faktorem v dosažení hojení vředu (21). Zvláště čtyřvrstvé obvazy byly shledány jako účinné ve snížení žilního refluxu, naopak elastické dlouhotažné obvazy selhaly v redukci refluxu (45).

Studie ukázaly, že u pacientů s redukovaným nebo chybějícím pohybem v kotníku, je hojení žilních vředů významně snížené (2, 3, 12). Vnější komprese se ukázala mít značný účinek na žilní pumpu, při zvětšení vypuzeného objemu (14, 59). Použitím radioaktivních metod a pletysmografie Partsch ukázal, že vnější tlak 40 mm Hg redukuje žilní objem v horizontální i vertikální poloze (44).

c) dopad na lymfatický systém. Komprese se ukázala jako účinná na povrchní kožní lymfatické funkce a na dopravu lymfy v subfasciálním systému, což pomáhá přepravě lymfy a odstranění tekutiny z intersticia do žil (24). Studie prokázaly posílení fibrinolýzy a normalizaci lymfatických cest u lipodermatosklerózy (1, 9, 15, 40, 44).

d) dopad na mikrocirkulaci. Několik autorů zkoumalo účinek komprese na žilní a tepennou mikrocirkulaci. Předpokládá se vliv na prevenci ischemie, urychlení krevního toku v mikrooběhu, podpoře pohybu neutrofilů během mikrocirkulace. To předchází tkáňové nekróze redukcí rizika neutrofilní marginace a adherence na endotel, spolu se snížením rizika aktivace a uvolnění volných radikálů (26).

Čtyřvrstevné obvazy jsou široce přijímány jako základní kámen ošetření žilních vředů, a jsou založeny na patofyziologických principech, i když přesné mechanismy, které vedou k hojení, nejsou zcela prozkoumané.

Indikace pro 4LB obvazy: léčení bércových vředů, prevence recidiv vředů, nejsou-li tolerovány elastické punčochy, povrchní tromboflebitis (subjektivní úleva), rovněž traumatická zranění s lokálním edémem (pretibiální lacerace), lymfatické poruchy, vředy smíšené etiologie s edémy.

Kontraindikace: doporučuje se stanovit ABI k vyloučení pacientů s významnou tepennou poruchou. Nicméně, redukované nebo lehké komprimační použití třívrstevného obvazu (s podobvazovým tlakem 17 až 25 mm Hg) vynechávající jednu pružnou vrstvu vedlo k povzbudivým výsledkům. Podle guidelines se postupuje tak, že ABI větší než 0,8 obvykle signalizuje žilní vředy, s tepennou příměsí pak zahrnuje vředy s ABI méně než 0,8. Smíšené žilní/arteriální vředy mají ABI 0,5–0,8. Komprese není obvykle doporučena u ABI nižšího než 0,8, přesto s úspěchem byla užita u pacientů s ABI jen 0,5 (16, 23, 33). Absolutních kontraindikací je málo, nicméně při vyšetření se musí počítat s dalšími příznaky a symptomy jako claudicatio intermittens, ostatních bolestí a znamení chudého distálního prokrvení. Stupeň arteriální choroby vyžaduje komplexnější vyhodnocení používání duplexního ultrasonografu a angiografie. U pacientů s kardiální dekompenzací by se neměla aplikovat vysoká komprese pro přerozdělení krve se zvýšenou zátěží srdce, rovněž nemocní s těžkou obliterační arteriosklerózou s ABI < 0,5 by neměli obdržet kompresivní terapii (43).

Pacienti s diabetes mellitus jsou často léčeni kompresí, ale opatrnost je nutná u periferní neuropatie. Měli by být poučeni o možnosti poškození tkáně tlakem. Nemocní s revmatickou artritidou mají často žilní chorobu, špatný pohyb v kotníku a redukovanou funkci svalové pumpy (53). Ochranná funkce obvazů se uplatňuje při ztenčené kůži, při používání kortikosteroidů a sekundárních otoků. Komprese by se neměla použít u vaskulárních ulcerací, při poruchách mikrocirkulace, což by mohlo vést ke tkáňové nekróze (48). Nadměrnému tlaku bychom se měli vyhnout u pacientů s podnormální hmotností nebo s ortopedickými deformacemi nohy (hallux valgus, clavus). Mnoho pacientů s lymfatickým edémem má změny prstů, což lze často zvládnout obvazem prstů lehkým, mírně roztažným bavlněným obvazem.

VLASTNÍ APLIKACE 4LB OBVAZŮ

Vysokou kompresí se rozumí tlak 35–40 mm Hg pod obvazem,

• při ABI 0,8: tj. čtyři vrstvy obvazu (4LB) = ortopedická vlna (příze), krep, elastická vrstva, kohezní (přilnavá) vrstva

•  při ABI 0,7: tři vrstevná bandáž, ortopedická vlna, krep, soudržný (kohezní) vrstva
•  při ABI 0,6: tři vrstvy obvazu, ortopedická vlna, krep, vrstva dlouhotažná elastická
•  při ABI < 0,5: vyvarovat se komprese (nebo jen s lékařským dohledem)

Před použitím 4LB terapie je třeba zajistit několik zásad:

Vyšetření končetiny: Je nutné sledovat ortopedické problémy, deformace nohy, poruchy chůze. Změřit obvod, zaznamenat změny tvaru nohy.

Vyšetření rány: Změření, fotografie vředu, fáze hojení.

Vyšetření bolesti: Až u 80 % pacientů bývá u venózní ulcerace, redukuje se kompresí, ale přechodně se může zvýšit (12, 13, 18).

Kontakt materiálu s ránou: Doporučuje se jednoduchý, prostý, neadherentní (nepřilnavý) obvaz, který nevede k traumatizaci rány a okolní kůže (33). Problémy jako nadměrný exsudát, zápach a bolest v ráně se mohou zlepšit výběrem vhodných obvazů na ránu (vlhké hojení). Důležitá je péče o okolí, hydrataci a prevenci alergizace.

Psychologická příprava: Pacienti musí chtít a chápat význam komprese, jako základní léčebný postup (10).

Vlastní způsoby aplikace jsou v početných publikacích (4, 29, 31), včetně instrukcí a videa na internetu (materiál Prefore® – http://global.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/profore/). Existuje rovněž řada modifikací, především u lidí, u kterých nelze použít vysoké úrovně komprese.

1. vrstva: ortopedická vlna (příze): Účelem je přerozdělení tlaku, chránit před tlakovým poškozením (pata, kotník, Achilova šlacha, hřbet tibie), omezit smeknutí. Zvláště musí být chráněni pacienti s tenkými končetinami a s malým množstvím podkožního tuku. Vrstva chrání vulnerabilní kůži a je viditelná jen u prstů a pod kolenem. Umožňuje větší ochranu a léčbu u pacientů s varikózním ekzémem. Zvyšuje také absorpci exudátu. Inlaye pěnou nad kotníky jsou také užitečné ke zvětšení tlaku v místech vředů.

2. vrstva: krepový obvaz: Jde o nejméně efektivní vrstvu, která přidává větší savost a uhladí 1. vrstvu před aplikací dvou vnějších kompresivních obvazů. Nevykonává žádnou kompresi.

3. vrstva: pružný roztažitelný obvaz: To je první ze dvou vnějších pružných obvazů. Užívá se velmi roztažný obvaz, který poskytuje pod bandáží tlak asi 17 mm Hg, navázán s 50% natažením a s 50% překrýváním, při použití techniky otáček tvaru osmiček. U profilu DK silnějších v lýtku se může počet otáček zvýšit, je-li edém v lýtku, může se zvýšit opatrně tažnost bandáže, nebo zvýšit překrývání, příp. přidat další vrstvy. Naopak u nemocných s tenkými končetinami může být tlak redukován klesající roztažností bandáže. Schopnost roztažení obvazu umožňuje flexibilitu i pohyblivost.

4. vrstva: elastický soudržný (kohezivní, přilnavý) obvaz: Nemá účel udržování pozice obvazu. Tato vrstva poskytuje vyšší úroveň komprese (interface tlak asi 23 mm Hg). Kohezivní obvaz by neměl být v kontaktu s kůží (riziko alergie na latex – některé systémy včleňují ještě bezlatexovou vnější vrstvu). Při použití dvou elastických obvazů se docílí interface tlaku až 40 mm Hg (28–30).

Výsledný tlak 2–4 LB systému může být modifikován mnoha vlivy: napětím látky, počtem vrstev, úhlem oblouku zakřivení končetiny (zákon dle Laplace), tahem obvazu, tvarem končetiny, změnou otoku, polohou nemocného a v neposlední míře závisí na tréninku v dovednosti obvazujícího a na porozumění vědeckým principům podstaty obvazování (60). Klinické studie odhalily schopnost systému udržovat tlak v průběhu času, tlaky dosáhly značné reprodukovatelnosti i při dynamické zátěži, která je může hodně ovlivnit. Zjistilo se, že změny tlaku velmi souvisejí s pozicí, při které je pacient obvazován (4).

Interface tlaky (tlaky na rozhraní, resp. pod obvazem)

Kompresní tlak se projevuje jako meziplošný (interface) tlak mezi bandáží, nebo punčochou a kůží. Lze jej formulovat s využitím zákona dle Laplace:

p = T/W xα / R   

kde je P – interface tlak v mm Hg na hPa, T/W – napjatost na jednotku délky, R – radius v metrech, α – proporcionální koeficient (16).

Doporučené tlaky a kompresní třídy

Kompresní terapeutické systémy lze také roztřídit podle produkovaného tlaku na modelech končetiny u kotníku při laboratorním testování. Bohužel nomenklatura je dosti nejednotná a doporučené tlaky se ne zcela shodují. Mezinárodní konsenzus kategorizace obvazů je uveden v tabulce 6 (43, 44).

Elastické kompresní punčochy mají lékařsky schválený klesající kompresní gradient od distálních partií proximálně. Přítlak je určen na kůži v okolí kotníku (v místě B) (obr. 13) (Comitee European de Normalisation – CEN) ENV 12718. Podle nového standardu JEADV 2016 (16) jsou uvedeny kompresní třídy:

•  třída A (lehká) 10–14 mm Hg (13–19 hPa) – je antitrombózní bez tlakového gradientu!
•  třída I (mírná) 15–21 mm Hg (20–28 hPa)
•  třída II (střední) 23–32 mm Hg (31–43 hPa)
•  třída III (silná) 34–46 mm Hg (45–61 hPa)
•  třída IV (extra silná) 49 mm Hg (65 hPa) (1, 16)

Třídění kompresivního stávkového (pleteného) zboží je rozdílné také v různých zemích. Pro toto zboží se doporučuje nejméně 18–24 mm Hg a až 35 mm Hg u kotníku pro prevenci bércových vředů (8, 16, 38). Všechny standardy uvádějí, že komprese na kotníku má být vyšší než nad lýtkem (6), resp. se kraniálně snižovat (100% u kotníku, 40% pod kolenem), což formulovali již i naši přední flebologové (17, 18) (obr. 8, 14).

Aplikujeme-li kompresivní obvaz se stejným napětím vzhůru na celou DK nastane automaticky postupné snížení tlaku od kotníku po koleno, tj. vznikne tzv. postupná, degresivní, „graduovaná“ komprese. Je to proto, že obvod nohy v lýtku je větší (vytvoří se menší tlak) než na kotníku (vyšší tlak). Tyto změny vyplývají z Laplaceova zákona. Zákon nám pomáhá rovněž porozumět, jak se meziplošné tlaky mění podle velikosti (šíře) končetiny (dle poloměrů křivosti) u kotníku a na lýtku, podle vlastností a charakteru užívaných kompresivních materiálů, šíře bandáže, stupeň překrytí/množství vrstev obvazu a stupně aplikovaného napětí (62) (obr. 15).

Mnohé výzkumné práce však naznačují, že možná efektivnější by bylo dosáhnout nejvyššího tlaku nad lýtkovými svaly. To vede k úvahám o tzv. progresivní kompresi (11) s nízkým tlakem nad kotníky a vyšším v oblasti lýtka (obr. 15). Nicméně je nutný další výzkum, aby se vyhodnotil takovýto přístup vzhledem k účinnosti hojení bércových vředů, redukci otoků a eventuálně jiným nepříznivým vlivům (36, 37).

Bylo by ideální vědět, jakého tlaku dosahujeme uvnitř končetiny. Taková měření jsou ale invazivní. Proto se měří pouze tlak mezi kompresivním systémem a kůží a je interpretován jako tlak vnitřní. Zatím se ale interface (podobvazový, meziplošný) tlak v praxi běžně neměří. O nezbytnosti a důvodech měření kompresních tlaků i výběru možných senzorů jsme pojednali v jiné publikaci (52). Snahy o přesném zjištění poměrů v žilním řečišti trvají již řadu let. Jedná se většinou o nepřímé způsoby (49), jediné přímé měření tlaků umožňuje zatím reografie. Bohužel jde o invazivní metodu v běžné praxi nepoužitelnou (49), a proto se hledají jiné postupy.

Řada autorů se snaží v posledních letech hodnoty tlaků objektivizovat nejrůznějšími přístupy. Nejznámější měřící přístroje ke sledování velikosti přítlaku pod obvazy jsou např. Kikuhime® (TT Meditrade; Soro, Dánsko), SIGaT tester® (Ganzoni; Winterthur, Švýcarsko), PicoPress® (Microlab; Padua, Itálie) a Pliance X® (Novel; Mnichov, Německo). První tři pracují na pneumatickém principu měření tlaku, poslední využívá měření tlaku prostřednictvím změn kapacity senzoru. Snahy o nalezení nejvhodnějších senzorů trvají (41, 46, 52).

K posouzení vlivu komprese se použilo magnetické rezonance a 3D modelů (11) a nedávno popsali Chassagne et al. numerický a experimentální přístup, porovnáním simulace mechanického chování modelu končetiny společně s aplikovanou bandáží vytvořené v programu Matlab® (Mathworks, USA) se změřenými tlaky pomocí přístroje Picopress. Výpočet porovnali s naskenovaným 3D modelem končetiny při přiložení různých tlakových obvazů. Získali tak barevné obrazy končetiny, porovnatelné s barevnou škálou lokálně dosažených tlaků (20).

SOUHRN SOUVISLOSTÍ, VÝZNAMU A DOPADŮ KOMPRESNÍCH SYSTÉMŮ

Funkce obvazů je ovlivněna druhem pomůcky (bandáž, punčocha), jejich vlastnostmi a technikou aplikace i materiálem. Kompresivní terapie má dva mechanismy působení: statický účinek nebo klidový tlak a dynamický efekt z důvodu změny obvodu nohy během chůze. Tuhý obal (futrál) bérce má maximální efekt při pohybu svalů. Během aktivního nebo pasivního cvičení kontrahované svaly vedou ke vzrůstu obvodu lýtka. Přiložíme-li kompresi s vysokým SSI na DK, svaly pracují proti rigidní trubici a ke zvětšení obvodu lýtka nedojde, resp. obvazy s vysokým SSI (nepružné) jsou schopné zůstávat rigidní z důvodů jejich nedostatku roztažnosti (pružnosti). Takové obvazy dovolují generovat vysoké střídavé pracovní a nízké relaxační tlaky, což vede ke zlepšení komfortu a účinnosti lýtkové svalové pumpy. Pohyb svalů vytváří tlakovou vlnu a vnější tlak se rozloží všemi směry, tj. je distribuován rovnoměrně, podle Pascalova zákona (42, 54). Výsledkem je redukce průměru žil v DK, podpora a návrat krve k srdci (55), tj. snížení objemu krve v DK, zvýšení množství i rychlosti krve protékající žilami. Princip potvrzuje, že pohyb a cvičení příznivě ovlivňuje výsledek hojení vředů. Naopak obvazy s nízkým SSI poskytují konstantní tlak, udržují terapeutickou úroveň komprese v klidu, ale s méně vyznačenými změnami v tlaku během cvičení.

SOUHRN VLASTNOSTÍ IDEÁLNÍHO KOMPRESNÍHO SYSTÉMU

Důležitá je plná funkčnost, přiměřená komprese vzhledem k diagnóze i pohyblivosti. Krátkotažné materiály, které jsou flexibilní, podporují svalovou pumpu a návrat krve k srdci. Poskytují při chůzi masážní účinek, který je i efektivnější pro žilní návrat, než má elastický systém (43).

Systémy potřebují být přizpůsobitelné, což znamená použitelnost v celém rozsahu velikostí a tvarů končetin, při nabídce terapeutické úrovně komprese bez nebezpečí škod. Měly by být aplikovatelné a funkční i na deformovaných končetinách. Bandáže by měly oddálit vznik recidivy u zhojených bércových vředů a i přes používané vysoké tlaky by za pohybu i v klidu měly být pohodlné. Systém by měl být nealergický. S přecitlivělostí se lze setkat u materiálů s obsahem latexu. Proto jsou nutné v nabídce i materiály jiného složení. Bandáže musí být trvanlivé, umožnit vykonávat denní aktivity. Smeknutí obvazu nebo vznik mezer může vést k poškození kůže jejímu vyklenutí nebo zhoršení kompresivního účinku. Důležité je zajištění pohodlné chůze. Systémy musí být přizpůsobivé a tenké, usnadňovat pohyb, minimalizovat dopad na kvalitu života, umožnit cvičení a obvyklé aktivity, včetně nošení normálních oděvů a bot. Zejména musí být zachován dostatečný rozsah pohybu v kotníku (7, 10).

Nesmí se zapomínat rovněž na uchovávání pomůcek v suchu, dbát na speciální instrukce výrobce a pokyny pro praní, koupání nebo sprchování. Důležité je teoretické i praktické permanentní školení zdravotníků a získání pacientů k aktivnímu zapojení do léčby, péče musí být individualizovaná s vedením k aktivnímu pohybu a cvičení. Vše souvisí s instruktivní osvětou, která má zaručit konkordanci pacientů s kompresní léčbou a ke komplexnímu zlepšení výsledků léčby. Obecně probíhá na světě intenzivní výzkum a vývoj. Snahou postihnout všechna, často protichůdná potřebná fakta řeší i PC modely (11, 21).

Škála všech zmíněných skutečností, znalostí i nejasností, které ve výsledku ovlivňují kompresní terapii, začíná být až nepřehledná. Tyto skutečnosti se týkají nejen indikací, volby materiálů a typů pomůcek, ale i jejich konstrukce, funkce, vlastností i komfortu používání.

Snaha o alespoň částečné řešení je jednou ze součástí výzkumného projektu MPO Trio s názvem „SeniorTex“ 2016–2020. Na počátku výzkumu jsme, především při zapracování studentek ošetřovatelství zjistili, že existují značné nedostatky ve správném bandážování, že vůbec nevíme, jaké tlaky komprese vykonává, že se nedocílí při opakování obvazu stejného přítlaku a navíc nic nevíme o změnách tlaků při delším nošení, praní ani vzhledem k příslušným indikacím, diagnóze, při ústupu otoku. Spíše ojedinělí výrobci bandáží vybavili obvazy vytištěným obrazcem (čtvercem, kruhem), jehož tvar se při bandážování má zachovat, aby se docílilo stejného (požadovaného) přítlaku při aplikaci (obr. 16). Z těchto skutečností vyplývá, že jedině objektivním, stálým a obecně dostupným měřením můžeme docílit reprodukovatelnosti obvazové techniky, korelace indikací a výšky dosaženého přítlaku, a tak dosáhnout kvalitních výsledků léčby.

Směry řešení projektu se týkají měření tlaků, kompresních pomůcek a kvality života pacientů, tj. jsou technického, materiálového a medicínského charakteru. Výsledky pro rozsah jsou nebo budou předmětem samostatných publikací.

Konflikt zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

prof. MUDr. Vladimír Resl, CSc.

FZS ZCU Plzeň

Husova 11, 301 00 Plzeň

e-mail: resl@fzs.zcu.cz