Konsenzus používání antibiotik: fluorochinolony*

STRUČNÁ CHARAKTERISTIKA

Chinolony se používaly v léčbě infekcí dolních močových cest od šedesátých let 20. století, od devadesátých let je postupně nahradily systémově působící fluorované deriváty (fluorochinolony).

Fluorochinolony mají široké spektrum účinku zahrnující řadu grampozitivních i gramnegativních bakterií a dále i některé mykobakterie, mykoplazmy a chlamydie. Vyznačují se velmi dobrou biologickou dostupností perorálních forem a dlouhým biologickým poločasem. Pro tyto výhodné vlastnosti patřily fluorochinolony k oblíbeným přípravkům podávaným k léčbě infekcí nejrůznějšího druhu. Pro možné působení na vyvíjející se pohybový aparát je jejich použití u dětí kontraindikováno, nicméně existují specifické situace, kdy je jejich použití nezbytné (např. infekce u cystické fibrózy nebo komplikované močové infekce způsobené multirezistentními kmeny Burkholderia cepacia complex). V současné době je ve světě i u nás pozice fluorochinolonů obecně limitována narůstající rezistencí a zejména závažnými nežádoucími účinky (1, 2).

Text je primárně zaměřen na správnou volbu fluorochinolonů pro perorální nebo parenterální léčbu bakteriálních infekcí s výjimkou infekcí způsobených mykobakteriemi. Opírá se o národní údaje o stavu rezistence nejvýznamnějších původců závažných infekcí, u nichž použití fluorochinolonů připadá do úvahy (3–5). Popis přípravků zahrnuje lékové interakce, které mohou mít negativní vliv na koncentrace fluorochinolonů, jejichž případné snížení zvyšuje riziko vývoje a vzestupu rezistence. V textu jsou jen stručné zmínky o všeobecně platných omezeních týkajících se fluorochinolonů (nežádoucí účinky, snížení dávek při alteraci funkce ledvin či jater) (1, 6–8). Podrobné informace je v případě potřeby nutné vyhledat v databázi léčiv SÚKL (6), případně v jiném relevantním zdroji (9). Návody k použití fluorochinolonů vycházejí z renomovaných zdrojů (9–12) a jsou pro přehlednost a snadné použití zpracovány tabulkovou formou. Tabulky vymezují indikace, obvyklé dávkování, způsob podání, interval a délku podávání. Pro léčbu příslušných infekcí jsou uvedeny jednotlivé a celkové denní dávky.

---

*Konsenzus Fluorochinolony 2019 je revidovaný dokument Subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP Konsenzus používání
antibiotik III. Chinolony. Prakt. Lék. 2006; 86(10): 570–574.

---

KLASIFIKACE

Chinolony mohou být řazeny do skupin (generací), obvykle podle spektra účinku a farmakologických vlastností. Při nezbytnosti použití některého fluorochinolonu je zapotřebí volit přípravek s nejvýhodnějšími farmakodynamickými a farmakokinetickými parametry pro daného původce, respektive pro příslušnou infekci. Zařazení přípravků do generací se podle různých pramenů může lišit. Většina přípravků je dostupná v perorální i parenterální aplikační formě. Seznam fluorochinolonů registrovaných v ČR, jejich forem a způsobu použití je v tabulce 1.

1. generace zahrnuje dnes již překonané přípravky pro léčbu infekcí v dutém systému močových cest vyvolaných E. coli a dalšími gramnegativními střevními tyčkami. Patří k nim kyselina nalidixová, kyselina oxolinová, kyselina pipemidová, cinoxacin a další. Tyto přípravky již nejsou v ČR dostupné.
2. generace má vyšší aktivitu na mikroby než 1. generace, širší antimikrobní spektrum a s výjimkou norfloxacinu i spolehlivou systémovou distribuci. Do této generace je dále řazen ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, prulifloxacin a pefloxacin a některé další v ČR neregistrované přípravky (např. enoxacin, fleroxacin, lomefloxacin, rufloxacin). Ciprofloxacin a levofloxacin se na rozdíl od jiných fluorochinolonů vyznačují klinickou aktivitou proti některým nefermentujícím gramnegativním tyčkám (Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia complex), levofloxacin také proti Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium-intracellulare complex a některým atypickým mykobakteriím. Pro nedostatečné hodnoty sérových koncentrací (norfloxacin) a identické spektrum účinku s ofloxacinem (prulifloxacin, pefloxacin) nemají tyto fluorochinolony specifické klinické indikace a proto nejsou v textu uváděny. Norfloxacin a pefloxacin se jako surrogate drugs uplatňují v laboratorní diagnostice rezistence k celé skupině fluorochinolonů, kterou lze testem s jinými fluorochinolony obtížně prokázat (13).
3. generace vykazuje rozšíření spektra na Streptococcus pneumoniae (a některé další grampozitivní koky), některé přípravky mají zlepšené farmakologické vlastnosti. Patří sem např. gatifloxacin, pazufloxacin, sparfloxacin a tosufloxacin, které nejsou v ČR registrovány.
4. generace se vyznačuje zesílenou aktivitou proti grampozitivním kokům včetně Streptococcus pneumoniae a některým anaerobům. Ve srovnání s ciprofloxacinem je jejich aktivita proti enterobakteriím nižší a proti nefermentujícím tyčkám nedostatečná. Do této generace patří moxifloxacin a další přípravky, které však nejsou v ČR registrovány (gemifloxacin, trovafloxacin, sitafloxacin). Aktivita moxifloxacinu je kromě výše zmíněných bakterií rozšířená na Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium-intracellulare, některé atypické mykobakterie, chlamydie a mykoplazmy. Průnik v dostatečných koncentracích do mozkomíšní tekutiny umožňuje použít moxifloxacin pro léčbu meningitid způsobených Streptococcus pneumoniae nebo Haemophilus influenzae u pacientů se závažnou alergií k celé skupině beta-laktamových antibiotik (14).

Způsob účinku

Fluorochinolony inhibují bakteriální DNA prostřednictvím inaktivace enzymů topoizomeráz (DNA gyrázy a topoizomerázy IV).

Rezistence: nejčastější mechanismy, příčiny vzniku a rezistence v České republice

Získaná rezistence je nejčastěji způsobena mutací genů řídících replikaci a segregaci chromozomální DNA, méně často aktivním efluxem fluorochinolonů z bakteriální buňky nebo mutacemi porinů vnější membrány. Stupeň rezistence k fluorochinolonům vyjádřený hodnotou minimální inhibiční koncentrace je závislý na množství mutací a počtu zasažených oblastí. V posledních letech byl celosvětově zaznamenán nárůst mechanismů rezistence kódovaných plazmidy zahrnujících Qnr proteiny chránící topoizomerázu IV, produkci AAC(6´)-Ib-cr enzymu, který inaktivuje chinolony acetylací a QepA/OqxAB efluxové pumpy, která snižuje koncentraci hydrofilních fluorochinolonů v buňce.

Druhy bakterií, jejichž divoké populace jsou inhibovány hodnotami MIC v blízkosti hraniční koncentrace pro daný fluorochinolon (např. stafylokoky nebo nefermentující gramnegativní tyčky), se stanou rezistentní již v důsledku jedné mutace, zatímco vznik rezistence u druhů inhibovaných velmi nízkými koncentracemi (např. E. coli, nebo salmonely) vyžaduje mutace další.

Subinhibiční koncentrace fluorochinolonů, které jsou vytvářeny v důsledku podání nízkých dávek nebo pro nedostatečnou systémovou distribuci některých starších přípravků, selektují rezistentní buňky z původně citlivé populace bakterií. Tento jev akceleruje dlouhodobé, případně opakované podávání fluorochinolonů (např. u pacientů s chronickými infekcemi, jako jsou cystická fibróza, infekce spojené s kloubními implantáty, osteomyelitidou apod.). Svůj podíl na nízkých koncentracích může mít také jejich omezená penetrace do infikovaných tkání v důsledku snížené vaskularity, přítomnosti abscesů nebo cizorodého materiálu. Většina starších pacientů nebo osob se sníženou clearance kreatininu nedosahuje po aplikaci obvyklých dávek ciprofloxacinu (a pravděpodobně i jiných fluorochinolonů) žádoucí poměr AUC/MIC > 125 (10). Výsledné subinhibiční koncentrace se rovněž podílejí na vzestupu rezistentních kmenů. Bylo prokázáno, že fluorochinolony v nízkých koncentracích také akcelerují adhezi kmenů MRSA k povrchům obsahujícím fibronektin, jako jsou například lidská tkáň nebo zavedené pomůcky, a jsou tudíž významným faktorem pro kolonizaci a infekci pacientů těmito kmeny (15).

Nárůst spotřeby fluorochinolonů v minulém období byl následován rychlým vzestupem a šířením rezistence mikrobů. Jako příklad lze uvést celosvětově vysokou frekvenci výskytu rezistence u Neisseria gonorrhoeae, pro kterou fluorochinolony zcela ztratily své původní postavení při léčbě gonokokových infekcí. V ČR se sleduje antibiotická rezistence u invazivních kmenů (izolátů z krve nebo mozkomíšního moku pacientů) klinicky nejvýznamnějších bakterií.

V ČR podle údajů European Center for Diseases Control and Prevention byla v roce 2017 rezistentní k fluorochinolonům (3):

• 1/4 invazivních izolátů E. coli a téměř u 1/2 invazivních izolátů Klebsiella pneumoniae
• téměř 1/3 invazivních izolátů Pseudomonas aeruginosa
• téměř všechny invazivní kmeny MRSA (meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus).

Dále byla v ČR prokázána rezistence u 2/3 izolátů Campylobacter jejuni a u více než 2/3 izolátů Campylobacter coli (4); podobně tomu je u invazivních izolátů Salmonella typhi (jednalo se výlučně o importované infekce) (5).

Z uvedeného vyplývá, že klinický účinek lze předpokládat pouze po ověření citlivosti původce infekce k příslušnému fluorochinolonu.

Výskyt, vzestup a šíření fluorochinolonové rezistence bakterií lze snížit omezením celkové spotřeby této skupiny antibiotik.

Rezistence vzniká rychle, nezřídka již v průběhu léčby, a je většinou zkřížená mezi všemi zástupci skupiny fluorochinolonů.

NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY A OMEZENÍ POUŽITÍ

Některé velmi závažné nežádoucí účinky fluorochinolonů vedou k těžké invaliditě. Postihují současně více orgánových systémů, nejčastěji svaly, šlachy, klouby, periferní nervy a centrální nervový systém a jsou potenciálně trvalé. Tato skutečnost vedla k evropskému přehodnocení fluorochinolonů, které vyústilo k rozhodnutí EMA’s human medicines committee (2):

1. zastavit používání veškerých chinolonů 1. generace (např. kyseliny nalidixové, kyseliny oxolinové apod.)
2. omezit používání ostatních fluorochinolonů bez ohledu na formu podání
   • k léčbě samoúzdravných nebo málo závažných infekcí
   • k léčbě nebakteriálních infekcí, jako je nebakteriální (chronická) prostatitida
   • k prevenci průjmu cestovatelů nebo opakovaných infekcí dolních močových cest
   • k léčbě mírných nebo méně závažných infekcí s výjimkou situací, kdy nemůže být použita obvykle doporučovaná léčba
3. nepodávat fluorochinolony pacientům, kteří jsou ve zvýšeném riziku vzniku závažných nežádoucích účinků; patří k nim osoby s předchozími nežádoucími účinky po chinolonech nebo fluorochinolonech, starší osoby, pacienti s onemocněním ledvin nebo s transplantovanými orgány, nebo uživatelé kortikosteroidů

Fluorochinolony jsou léky rezervní, indikované jen výjimečně v situacích, kdy není jiná volba.

LÉKOVÉ INTERAKCE

Proarytmogenní působení. Některé fluorochinolony mohou prodloužit interval QT, a zvýšit tak riziko vzniku potenciálně fatální komorové arytmie torsade de pointes (TdP), jak již v roce 2011 upozornil SÚKL (16). Současné podávání dalších léků s podobným proarytmogenním působením zvyšuje riziko takové arytmie, stejně tak hypokalemie, hypertrofie myokardu a další rizikové faktory (17). Potenciace účinku je klinicky významná, například současné podávání levofloxacinu s amiodaronem zvyšuje riziko TdP zhruba šestinásobně (18). Mezi fluorochinolony dostupnými v ČR s prokázaným torsadogenním působením patří ciprofloxacin, levofloxaci a moxifloxacin, důvodné podezření na takové působení je i u ofloxacinu a norfloxacinu. Mezi další léky s prokázaným torsadogenním působením patří z antibiotik klarithromycin a azithromycin, z antiarytmik amiodaron, dronedaron a sotalol, z antipsychotik především neuroleptika, droperidol a sulpirid a z antidepresiv především citalopram a escitalopram, z dalších léčiv flukonazol, ondansetron, cilostazol, donepezil a pentamidin. Podezření na podobné proarytmogenní působení je u řady dalších léků (ostatní antipsychotika, tricyklická antidepresiva a další). Některé takové interakce jsou kontraindikované (např. kombinace s citalopramem), u ostatních je třeba vyloučit hypokalemii a pořídit EKG křivku před a několik dní po nasazení dalšího léku s torsadogenním působením.

Poškození, respektive ruptura šlach. Současné podávání glukokortikoidů zvyšuje riziko takového postižení, k ruptuře nezřídka dochází i několik měsíců po ukončení terapie fluorochinolony.

Zvýšení účinku warfarinu. Dávku warfarinu není vhodné snižovat ihned po nasazení fluorochinolonu, ale je třeba zkontrolovat INR s odstupem 3–5 dnů (19).

Zesílení, výjimečně též zeslabení hypoglykemizujícího účinku antidiabetik. Potřebnou dávku inzulinu, derivátu sulfonylurey nebo repaglinidu je třeba vytitrovat zejména při kombinaci s levofloxacinem, ofloxacinem, norfloxacinem, moxifloxacinem, pefloxacinem a prulifloxacinem (20).

Vstřebávání fluorochinolonů z GIT. Antacida obsahující hydroxid hlinitý a hydroxid horečnatý, respektive soli hliníku nebo hořčíku a případně vápníku snižují biologickou dostupnost fluorochinolonů. Fluorochinolon je zpravidla zapotřebí podávat nejméně 2 hodiny před podáním takových antacid nebo alespoň 4 hodiny po jejich podávání (21).

POUŽITÍ FLUOROCHINOLONŮ V KLINICKÉ PRAXI

Indikace uvedené u jednotlivých fluorochinolonů respektují pravděpodobné původce. Identické nebo podobné spektrum antibakteriálního účinku a minimální rozdíly ve farmakokinetice umožňují v definovaných případech stanovit společné indikace, v nichž jsou některé fluorochinolony zastupitelné.

Pro ofloxacin, ciprofloxacin a levofloxacin jsou společné tyto indikace:

• akutní exacerbace chronické bronchitidy
• pneumonie způsobená gramnegativními tyčkami včetně Legionella spp.
• celkové infekce způsobené gramnegativními tyčkami
• komplikované infekce močových cest včetně pyelonefritidy
• osteomyelitida způsobená gramnegativními tyčkami
• infekce zažívacího traktu vyžadující antibiotickou léčbu, způsobené Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter spp.
• závažné nitrobřišní infekce v kombinaci s metronidazolem proti anaerobům
• chronická bakteriální prostatitida nebo epididymitida způsobená gramnegativními tyčkami.

Vzhledem k nepředvídatelné citlivosti vyžaduje úspěšná léčba vyšetření původce infekce, nebo alespoň aktuální údaje o prevalenci jejich rezistence k fluorochinolonům v dané lokalitě. Podrobné informace o dávkách a době podávání u společných indikací jsou uvedeny u jednotlivých přípravků spolu s dalšími indikacemi specifickými pro daný přípravek a dalšími údaji.

1 OFLOXACIN

ATC skupina J01MA01

1.1 Indikace

Uvedené indikace jsou společné pro ofloxacin, ciprofloxacin a levofloxacin. Použití ofloxacinu je omezeno u pacientů vyžadujících parenterální podání.

1.2 Obvyklé dávkování

Velikost dávek, interval a délka podávání závisí na typu a závažnosti infekce.

1.3 Dávky u jednotlivých infekcí a délka léčby u dospělých

1.4 Dávky u jednotlivých infekcí a délka léčby u dětí

Nejsou uvedeny pro kontraindikaci do 18 let věku.

1.5 Dávkování při snížené funkci ledvin

1.6 Dávkování při snížené funkci jater

Vylučování ofloxacinu může být sníženo u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (např. při cirhóze s ascitem). V takových případech se doporučuje nepřekročit maximální denní dávku ofloxacinu 400 mg.

1.7 Interakce

Ofloxacin pravděpodobně zvyšuje riziko vzniku arytmie torsade de pointes (TdP), při současném podávání s dalšími léky s takovým působením lze očekávat potenciaci rizika TdP. Další interakce jsou uvedeny výše v obecné části tohoto dokumentu.

1.8 Další upozornění

Ofloxacin se nesmí podávat pacientům s epilepsií nebo s CNS sníženým prahem pro vznik záchvatů. Během léčby ofloxacinem může dojít k poškození jater. U pacientů s poruchou funkce jater má být ofloxacin podáván pouze, pokud je funkce jater lékařsky monitorována. V souvislosti s podáváním fluorochinolonů byly hlášeny případy fulminantní hepatitidy potenciálně vedoucí až k selhání jater (včetně fatálních případů). Pacienti mají být poučeni, aby ukončili léčbu a kontaktovali svého lékaře, pokud se vyskytnou příznaky jaterního onemocnění, jako jsou ztráta chuti k jídlu, žloutenka, tmavé zbarvení moči, svědění nebo bolesti břicha.

2 CIPROFLOXACIN

ATC skupina J01MA02

2.1 Indikace

Ciprofloxacin ve srovnání s ostatními fluorochinolony vykazuje nejvyšší aktivitu na Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter baumannii.

2.2 Obvyklé dávkování

Velikost dávek, interval a délka podávání závisí na typu a závažnosti infekce.

2.3 Dávky u jednotlivých infekcí a délka léčby u dospělých

2.4 Dávky u jednotlivých infekcí a délka léčby u dětí

2.5 Dávkování při snížené funkci ledvin

2.6 Dávkování při snížené funkci jater

U pacientů se zhoršenou funkcí jater není nutná žádná úprava dávkování.

2.7 Interakce

Zvyšuje riziko vzniku arytmie torsade de pointes (TdP), při současném podávání s dalšími léky s takovým působením lze očekávat potenciaci rizika  TdP. Kromě toho je ciprofloxacin silný inhibitor CYP1A2, několikanásobně zvyšuje plazmatické koncentrace substrátů CYP1A2, čímž zvyšuje a prodlužuje jejich účinek. Klinicky velmi významně tak interaguje s tizanidinem (taková kombinace je kontraindikovaná) a zolpidemem. Ciprofloxacin je též středně silný inhibitor CYP3A4 a proto může významně zvýšit plazmatické koncentrace substrátů CYP3A4, jako je například simvastatin, atorvastatin nebo blokátory kalciových kanálů. Další interakce jsou uvedeny výše v obecné části tohoto dokumentu.

2.8 Další upozornění

V souvislosti s užíváním ciprofloxacinu byly hlášeny případy nekrózy jater a život ohrožujícího selhání jater. V případě jakýchkoliv známek a příznaků onemocnění jater (například anorexie, žloutenka, tmavě zbarvená moč, svědění nebo citlivost v abdominální oblasti) je nutné léčbu přerušit.

Je známo, že chinolony spouští záchvaty, nebo snižují křečový práh. Byly hlášeny případy status epilepticus. Užívání ciprofloxacinu u pacientů s onemocněními CNS, kteří mohou být náchylní k záchvatům, se musí dobře zvážit. Jestliže se vyskytnou záchvaty, musí se léčba ciprofloxacinem přerušit.

3 LEVOFLOXACIN

ATC skupina J01MA12

3.1 Indikace

Antibakteriální aktivita levofloxacinu je vyšší než ofloxacinu na Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter baumannii. Levofloxacin je na rozdíl od ofloxacinu a ciprofloxacinu účinný také proti Streptococcus pneumoniae, antibakteriální aktivita moxifloxacinu je však na tyto bakterie vyšší.

3.2 Obvyklé dávkování

Velikost dávek, interval a délka podávání závisí na typu a závažnosti infekce.

3.3 Dávky u jednotlivých infekcí a délka léčby u dospělých

3.4 Dávky u jednotlivých infekcí a délka léčby u dětí

Nejsou uvedeny pro kontraindikaci do 18 let věku.

3.5 Dávkování při snížené funkci ledvin

3.6 Dávkování při snížené funkci jater

Úprava dávek není nutná, protože levofloxacin není metabolizován játry a je vylučován převážně ledvinami.

3.7 Interakce

Levofloxacin zvyšuje riziko vzniku arytmie torsade de pointes (TdP), při současném podávání s dalšími léky s takovým působením dochází k potenciaci rizika TdP. Další interakce jsou uvedeny výše v obecné části tohoto dokumentu.

3.8 Další upozornění

Chinolony mohou snižovat křečový práh a spouštět záchvaty. Levofloxacin nelze používat u pacientů s epilepsií. U levofloxacinu byly hlášeny případy nekrózy jater až život ohrožujícího selhání jater, a to především u pacientů se závažnými základními chorobami, jako je sepse. Pacienty je třeba upozornit, aby ukončili léčbu a kontaktovali svého lékaře, pokud zaznamenají známky a příznaky onemocnění jater, např. anorexii, žloutenku, tmavou moč, svědění nebo citlivost v oblasti břicha.

4 MOXIFLOXACIN

ATC skupina J01MA14

4.1 Indikace

Antibakteriální spektrum moxifloxacinu na rozdíl od ofloxacinu a ciprofloxacinu zahrnuje Streptococcus pneumoniae a řadu anaerobních bakterií, zatímco aktivita proti gramnegativním střevním tyčkám je nižší a vůči nefermentujícím bakteriím nedostatečná.

4.2 Obvyklé dávkování

Velikost dávek, interval a délka podávání závisí na typu a závažnosti infekce.

4.3 Dávky u jednotlivých infekcí a délka léčby u dospělých

4.4 Dávky u jednotlivých infekcí a délka léčby u dětí

Neuvedeny pro kontraindikaci do 18 let věku.

4.5 Dávkování při snížené funkci ledvin

4.6 Dávkování při snížené funkci jater

Výrobce moxifloxacinu uvádí, že pro omezené množství klinických údajů je moxifloxacin kontraindikován u pacientů s porušenou funkcí jater (Child-Pughova třída C) a u pacientů se zvýšenou hladinou transamináz > pětinásobek ULN (Upper limit of Normal, tj. horní hranice normálu).

4.7 Interakce

Moxifloxacin se nesmí užívat současně s jinými léky, které prodlužují QT interval z důvodů zvýšení rizika potenciálně fatální komorové arytmie torsade de pointes. Z téhož důvodu u pacientů užívajících přípravky, které mohou snižovat hladinu draslíku v krvi, musí být moxifloxacin používán s opatrností (např. kličková diuretika a diuretika thiazidového typu, laxativa a klystýr (ve vysokých dávkách), kortikosteroidy, amfotericin B) nebo léky, které jsou spojovány s klinicky významnou bradykardií. Mezi aplikací léků, které obsahují dvojmocné a trojmocné kationty (např. antacida obsahující hořčík nebo hliník, tablety didanosinu, sukralfát a léčivé přípravky obsahující železo a zinek) a aplikací moxifloxacinu se musí dodržet interval 6 hodin. Další interakce jsou uvedeny výše v obecné části tohoto dokumentu.

4.8 Další upozornění

Chinolony jsou známým spouštěčem křečí. U pacientů s poruchami CNS, kteří mají predispozice ke křečím nebo se u nich vyskytují další rizikové faktory, které mohou vést k záchvatům nebo ke snížení prahu pro vznik záchvatů křečí, se musí tyto léky užívat s opatrností. V případě záchvatu musí být léčba moxifloxacinem ukončena. Při léčbě moxifloxacinem byly zaznamenány případy fulminantní hepatitidy, potenciálně vedoucí až k život ohrožujícímu selhání jater (včetně fatálních případů). Pacienti by měli být poučeni, aby v případě, kdy se u nich projeví symptomy fulminantního jaterního onemocnění (jako jsou rychle se rozvíjející astenie spojená se žloutenkou, tmavá moč, zvýšená krvácivost nebo hepatická encefalopatie), vyhledali svého lékaře před tím, než budou pokračovat v léčbě. Pokud se objeví symptomy jaterní dysfunkce, musí být provedeny jaterní testy/vyšetření.

Konflikt zájmů: žádný.

Subkomise pro antibiotickou politiku (SKAP) ČLS JEP – členové (v abecedním pořadí):

MUDr. Jiří Marek, doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc., MUDr. Ota Nyč, Ph.D., Mgr. Lucie Pokludová, Ph.D., MUDr. Michal Prokeš, prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc., RNDr. Pavla Urbášková, CSc., MUDr. Helena Žemličková, Ph.D.

e-mail: purbaskova@centrum.cz