Úvod do lékařské etiky – jak dnes rozumět hippokratovské tradici

Souhrn

Autor se zamýšlí nad filosofickými základy současné lékařské etiky a nabízí aplikace známých klasických děl Ernsta Tugendhata a Aristotela. V současné době je nutné vidět morálku jako derivát lidské svobody. Mravní pravidla vycházejí z potřeby člověka žít v lidské společnosti a takto chápaná pravidla vedou k přijetí aristotelské koncepce eudamonie jako cíle (telos) lidského života. Eudaimonie (blaženost) lékaře vyrůstá jak z jeho zaujetí profesí samotnou, tak i ze společenského ocenění. Potřebuje tedy sladit obojí, což není snadný úkol. Současná společnost vyžaduje od lékaře především co nejvyšší odbornost. Další nároky jsou negativního charakteru. Lékař je povinen respektovat přání pacienta i politická rozhodnutí činěná na nejrůznějších úrovních. S tím jak narůstá inherence jiných aktérů (pacient, management, politická reprezentace) do práce lékaře, klesá i jeho zodpovědnost za uplatnění medicínských poznatků v konkrétní praxi.

Klíčová slova:
lékařská etika; etika zodpovědnosti v medicíně; aristotelská etika; právo v medicíně

Úvod

Etika, i když je součástí filosofie, je praktickou disciplínou, která by měla dávat návod, jak se v různých životních situacích zachovat. Současná etika v medicíně takové návody skutečně poskytuje, je k tomu ale potřeba si příslušné texty přečíst a dnešní době přiměřeným způsobem jim rozumět. Nejvhodnějšími výchozími texty pro tento účel může pro nás být Aristotelova Etika Nikomachova (1) a kniha Ernsta Tugendhata Přednášky o etice (5). Zkusme se na jejich základě zamyslet, jak můžeme dnes chápat v lékařství hippokratovskou tradici, jejímž prvním imperativem je „salus aegroti suprema lex“. Tedy zkusme zvážit, co je dnes považováno za to nejlepší pro naše nemocné.

Morálka jako derivát lidské svobody

Morálka dnešního člověka nemůže být postavena na povinnosti ani na oběti. Povinnost nás nemotivuje a k obětem nejsme ochotni. Proto německý filosof Ernst Tugendhat dospěl k závěru, že ochota přijmout mravní pravidla je derivátem lidské svobody. Samozřejmě nikoliv té svobody, která si žádá bezuzdnou možnost dělat, cokoliv se mi zachce. Ta vlastně ani neexistuje. Morálka vychází ze svobody chopit se svého života a vést jej podle svých představ, a v souvislosti s nezadatelným právem na sebeurčení vést svůj život podle vlastního rozvrhu. K přijetí mravních pravidel pak vede člověka potřeba žít mezi lidmi a v souladu s nimi. Svobodu utvářet svůj vlastní život podle vlastních představ ale nedostává člověk zadarmo. Potřebuje si vždy znovu uvědomovat, co chce, být schopen realisticky zhodnotit, co z toho může dostat a nalézat cesty, jak svých cílů dosahovat.

Podle Aristotela je souhrnným cílem v životě člověka dosáhnout blaženosti, eudaimonie. Aristotelská blaženost vyrůstá z mravného, ctnostného a dobrého jednání. Ani u Aristotela ale mravný člověk není ten, kdo plní povinnosti nebo se obětuje, ale ten, kdo dokáže nalézat ve svém jednání rovnováhu, to znamená, že se umí pohybovat někde ve středu mezi různými extrémy. K mravnosti tedy člověk nedospěje bezduchým plněním povinností (například stanovených zákonem), ale celoživotní reflexí sebe sama a světa okolo a hledáním vlastní polohy mezi vzájemně se střetávajícími potřebami, přáními a povinnostmi. K nalezení vlastního středu potřebuje člověk známou triádu vrozených vloh, informací a nácviku. (A ochotu to všechno podnikat.)

Při pokusech o aplikaci aristotelské etiky ctností narazíme na jednu obtíž. Mravný člověk v pojetí Aristotela je člověk, který vede dobrý život člověka v jeho celku. K tomu je ale potřeba se shodnout co je dobrým životem. V malém městském státě, v antických Athénách, kde největší břímě nepříjemných povinností nesli bezprávní otroci, bylo poměrně snadné najít společnou hodnotovou orientaci svobodných občanů. To v dnešním globalizovaném světě, ve kterém legitimně soupeří nejrůznější pojetí dobrého života, možné není. Můžeme si ale položit otázku, kterou Aristoteles také řeší, jak pojmout dobrý život hudebníka, stavitele, vojevůdce, a tedy také lékaře. Tedy co činí lékaře dobrým lékařem.

Aplikace aristotelské etiky v medicíně

Lékařství je činnost, která stejně jako všechny ostatní přináší jeho vykonavateli dva druhy zisků. Zisky vnější, tj. přízeň lidí, peníze, slávu, moc. Přináší ale také zisky vnitřní, věci inherentní. Co to znamená? Hrát na hudební nástroj stejně jako hrát šachy můžeme proto, že to přináší peníze a slávu. To jsou zisky vnější. Když ale provozujeme takovou činnost nějaký čas, zjistíme, že činnost sama (zde hra) nám přináší radost jako taková. S tím, jak pronikáme do tajů té činnosti a s tím, jak nám to jde lépe a lépe, radost je větší. To je podstatou zisku vnitřního, inherentního. Vnější a vnitřní zisky se samozřejmě vzájemně nevylučují, optimální situací je, když činnost přináší obojí. Dnes k této aristotelské koncepci můžeme přidat novou zkušenost, která platí zvláště v medicíně. Když se z naší činnosti vytratí buď zisky vnější (nejsme doceňováni ani finančně ani společensky) nebo zisky vnitřní (naše povolání nám již nepřináší radost) jsme ohroženi vyhořením. K životní spokojenosti, tedy abychom měli na čem postavit naší eudaimonii, potřebujeme obojí. Ocenění okolí i vlastní radost z toho, co děláme.

Jestliže přijmeme tezi, že mravný lékař je spokojený lékař, můžeme dál listovat v nabídnutých filosofických textech a hledat zde návod kudy do toho.

Jako samozřejmý předpoklad tohoto typu mravnosti Aristoteles předpokládá určitý ekonomický standard a přijatelné vnější podmínky. Proto v jeho pojetí otrok dost dobře nemůže být součástí mravní komunity. Součástí mravnosti lékaře tedy musí být zápas o přiměřené finanční ohodnocení jeho práce, o funkční, vzájemně provázaný systém vzdělávání a o zákonná pravidla, ve kterých se dá medicína provozovat. Protože se neustále proměňuje jak medicína, tak i společnost, ve které je provozována, tento zápas nikdy neskončí. Lékaři by proto neměli být příliš znechucováni dílčími prohrami a obtížemi, které jejich zápas přináší. Určitý nadhled by jim mohlo přinést i současné pojetí hippokratovské tradice, které se pokusím dále naznačit.

Jak jsme si již ukázali, v dnešním globalizovaném světě není možné odvozovat moralitu od abstraktních tezí. Ve své profesi je nutné si položit dvě zásadní otázky: Co očekávám od svého povolání já sám (tedy jaké očekávám inherentní zisky) a co žádá od mé profese společnost (abych dosáhl také vnějších zisků). Odpovědi na obě otázky nejspíš nebudou úplně v souladu, pak nezbývá než hledat střední polohu mezi soupeřícími motivy.

Pokud se týká první otázky, již jsme se zmínili, že svoboda jako základ morality si žádá určitou práci na sobě. Zde se setkává filosofie s psychologií a Ernst Tugendhat neváhá citovat některé práce amerického psychologa Ericha Fromma (čtrnáctá přednáška Erich Fromm o štěstí, lásce a morálce). „Pravou radost“ přináší člověku „produktivní charakter“. Takový člověk je aktivně činný v aristotelském slova smyslu, to znamená, že dokáže navzájem sladit vlastní činnost (směřující k realizaci vlastních hodnot) a uznání svébytnosti druhého člověka (druhých lidí). Tedy dokáže sladit autonomii a vztaženost (k druhým lidem). Štěstí nemůže přinést „neproduktivní charakter“, tj. zaměřenost buď jen (nebo příliš) na druhé lidi (závislost, sadismus a masochismus) nebo na sebe (anální charakter charakterizovaný hromaděním, neschopností sdílet a destruktivitou). Také „tržní orientace“ (člověk se chová „tak, jak se zrovna po něm chce“ nebo jak se může „nejlépe prodat“) ke štěstí a k lidské svobodě nevede.

My si k tomu můžeme ještě prostudovat základní díla Erika Eriksona (2, 3). Jeho slavnou koncepcí, vyučovanou na některých západoevropských a amerických gymnáziích, je „osm věků člověka“. V každém vývojovém stádiu (věku) člověk potřebuje vyřešit určitý úkol, něco se naučit. Dospělý člověk se učí „tvořivosti“ a hlavním předmětem jeho tvořivosti by měl být on sám. Svět se proměňuje a člověk sám prochází různými vývojovými fázemi, to vše je nutné tvořivě zpracovat, aby se vlastní cíle a motivace příliš nerozcházely s proměňujícím se světem. Ve stáří by člověk měl dosáhnout „integrity“. V podstatě to znamená, že by měl člověk obhájit sám před sebou ten život, který prožil. Když se mu to podaří, čeká jej spokojené stáří, když ne, dříve či později propadá zoufalství, protože od určitého věku člověk již nic zásadního ve svém životě nezmění.

Vnitřní zisky z lékařské profese (potěšení z jejího provozování) tedy nutně souvisejí s osobností lékaře, s jeho schopností vypracovávat si takový systém hodnot, motivací a cílů, který je slučitelný se světem, ve kterém žije. To je neodlučitelné od druhé otázky, co od lékaře očekává současná společnost. Podívejme se tedy, jak je možné odpovědět na tuto otázku.

Požadavky společnosti na lékaře

Odpověď na otázku, co po lékaři žádá společnost, není jednoduchá, už jenom proto, že pojem „společnost“ je abstrakce. Dánský filosof Søren Kirkegaard dokonce tvrdí, že „veřejnost“ neexistuje (4). Lidská společnost je ve skutečnosti složena z mnoha různých zájmových skupin. „Požadavky společnosti“ jsou tedy výsledkem souhry nerůznějších sil, nikde nejsou přímo deklarovány a je proto obtížné je uchopit. Můžeme je identifikovat jako viditelné projevy určitého konsensu, něco z nich najdeme v legislativě.

Zkusme si přesto položit otázku, co žádá současná společnost od lékaře. Viditelnými projevy jsou prezentace lékařů v mediích. V hlavních vysílacích časech najdeme lékaře zabývající se pokročilou technologií. Dokázali půl roku udržet při životě pacienta s umělým srdcem, transplantovat tvář, i jinak plastická chirurgie dokáže upravovat vzhled člověka podle jeho přání. Pokud páni profesoři medicíny vystupující v mediích projeví trochu empatie a zájmu o osobní problémy svých pacientů, je to příjemný bonus, ale není to podmínkou jejich popularity. V evropské legislativě najdeme jednu základní pozitivní povinnost lékaře (kromě spousty formálních povinností) a to je diagnostikovat a léčit nemocné „lege artis“ (na náležité odborné úrovni). Z evropské legislativy vycházející český zákon 372/2011 Sb. Zákon o zdravotních službách (6) v § 28 odst. 2 stanovuje jako základní právo nemocného právo „na poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni“. Co se tím míní, je vysvětleno v § 4 odst. 5: „Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.“ Samozřejmě můžeme mít proti formulaci v zákoně různé námitky, důležité je, že zákon respektuje, že lékař pracuje v určitých ekonomických a společenských podmínkách, které jeho možnosti omezují. Lékař tedy není ze zákona nucen dělat věci „nemožné“. Poskytuje dokonce péči na náležité odborné úrovni i tehdy, když „respektování individuality pacienta“ některé zdravotní výkony nedovolí provést (např. pacient s výkonem nesouhlasí).

Všimněme si, že základním pilířem povinností lékaře je jeho odbornost. Zde je možné najít spoustu inherentních dober. Medicína je zajímavý obor a dávat dohromady nové poznatky z fyziologie, patofysiologie, farmakologie a dalších biomedicínských věd může být vzrušující. Každý pacient představuje unikátní soubor normálních a patologických funkcí, má svou vlastní reaktivitu, svou osobnost i komunikační styl. V klinické práci může přinášet spoustu pozitivních podnětů aplikace biomedicínských znalostí na unikátní situace dané individualitou pacienta. Na druhé straně ze stejného důvodu můžeme prohlásit lékaře, který se dostatečně nevzdělává, za nemravného.

Druhá důležitá věc, kterou po lékaři současná společnost žádá, je negativního charakteru. Lékař nesmí rozhodovat sám, nesmí provádět nic, s čím by pacient nebo jeho zákonný zástupce nesouhlasil. Co to z hlediska mravnosti znamená? Jestliže někdo dostane právo se v určité věci podílet na rozhodování, pak automaticky přebírá svůj díl odpovědnosti. Lékař zůstává na náležité odborné úrovni, i když pacient odmítne léčbu nebo se odmítne řídit jeho radami. Jak to dopadne, když pacient nedá na rady lékaře, je zodpovědností pacienta. Nemusí tedy lékař vnímat nespolupráci pacienta jako své selhání, ani by se neměl obávat právních důsledků pacientovy svévole. Samozřejmě i zde je určité mravní dilema. Lékař si nikdy nebude zcela jistý, zda měl či neměl naléhat na pacienta víc, lépe věc vysvětlit, apod. To je ale problém úplně jiného charakteru, než když se lékař cítí být zodpovědný i za nespolupracujícího nemocného.

Jistěže se hodí, když lékař disponuje empatií a potřebnými komunikačními dovednostmi. Ale to není součástí žádaných pozitivních povinností lékaře. Veřejnost to příliš nežádá (podívejme se, jakými komunikačními dovednostmi oplývají lékaři v právě běžících televizních seriálech), zákon 372/2011 Sb. termín empatie nezná a slovo komunikace najdeme jen v souvislosti s nemocnými, kteří mají těžké smyslové nebo komunikační problémy. Je to zvláštní, ale je to tak. Kdo je tedy zodpovědný za komunikaci lékaře a pacienta? Není možné dojít k jinému závěru, než že oba. K domluvě jsou prostě potřeba dva. Jistě, lékař je obvykle vzdělanější, měl by o kvalitu domluvy pečovat především on. Když se ale pacient domluvit nedokáže nebo nechce, domluva možná není. Také zde, ani společnost, ani legislativa nechce po lékaři „nemožné“.

Je dobré, když dnes učíme studenty medicíny již na lékařských fakultách základy komunikace. Kdo ale naučí komunikovat jejich pacienty? Mnozí z nich se dokonce mylně domnívají, že komunikaci má se vším všudy zařídit lékař. Ještě před rokem autor tohoto textu zažil v prestižní pražské nemocnici pacienta, který nahlas a beze studu na ambulanci deklaroval, že on „žádnou svou nespokojenost lékaři sdělovat nebude“. Zjevně považoval lékaře za vševědoucí a všemocné bytosti. S takovými lidmi se lékař dost dobře domluvit nemůže.

Možná by měli lékaři upozorňovat nejen na problémy ekonomického a organizačního charakteru, ale také na to, že jejich pacienty nikdo neučí komunikovat. Dokonce je nikdo neinformuje o tom, že bez jejich spolupráce domluva není možná. Než to příslušné orgány (které?) vezmou za své, mohli by lékaři zapracovat na komunikačních dovednostech svých pacientů sami. Jak? Prostě nedělat rozhodnutí za ně, ale stimulovat je k otázkám (a nezlobit se, když kladou hloupé otázky), podněcovat k přemýšlení a konečně i k přijetí zodpovědnosti za vlastní rozhodnutí. Trpělivě vysvětlovat, kde jsou dnes meze zodpovědnosti lékaře. K tomu lékař potřebuje maličkost: odložit svůj „spasitelský komplex“. Sám si být vědom svých limitů daných na jedné straně svými osobními možnostmi a na druhé straně přijatými pravidly a lidmi kolem něj.

Závěr

Co si tedy dnes žádá „Salus aegroti?“ Nemělo by nás překvapovat, že starou dobrou odbornost. Tam může být lékař nejvíce svým pacientům užitečný. Aplikace jeho odbornosti dnes už ale ani zdaleka není pouze jeho věcí. Pokud pečuje o bdělého nemocného, činí rozhodnutí oba spolu. Rozhodování u nekompetentních nemocných je složitější záležitostí, dosud plně nedořešenou, ale i zde přání samotného nemocného (třeba dříve vyslovená) jsou stále významnějším argumentem. A zopakujme si, péče zůstává na „náležité odborné úrovni“, i když pacient svými rozhodnutími její podstatnou část znemožní.

Závěrem si položme otázku, jak je to z mravního hlediska s omezeními danými pravidly chodu zdravotnického zařízení? Za chod zdravotnického zařízení nezodpovídá lékař, ale vedení dané instituce. O vedení své instituce ani zdaleka nerozhoduje lékař sám, ale představitelé místní, krajské či dokonce celostátní politiky. V lepším případě rozhodují (mělo by to tak být všude) dozorčí orgány zdravotnické instituce. A za legislativní pravidla, kterými se musí všichni řídit, zodpovídá lékař stejným dílečkem (jedna desetimiliontina), jako každý jiný občan této země. Může vysvětlovat, radit, ale rozhodují jiní. Ti zodpovídají za to, zda je dostatek prostředků, zda jsou racionálně využívány, apod. V závěru individuální péče je to pak pacient, kdo rozhoduje o tom, do jaké míry a zda vůbec lékařova doporučení budou přijata. Lékař v tomto zodpovídá za jediné: Jakým je ve svém oboru odborníkem, jak se mu daří se v dané situaci orientovat a co všechno v ní dokáže pro své pacienty udělat. Co nejde, za to samozřejmě nezodpovídá. Jeho péče i dle současné zákonné úpravy zůstává na „náležité odborné úrovni“, i když se mu v současných podmínkách nepodaří zrealizovat vše, co současná medicína nabízí. Nemohlo by být toto zjištění pro mnohého lékaře úlevné?

Text byl vypracován s podporou Grantové agentury České republiky, grant č. 407/11/0380 Prosociální chování a jeho osobnostní aspekty v kontextu dobrovolnictví.

Doc. MUDr. Jiří Šimek

Žatecká 5

110 00 Praha 1

E-mail: jr.simek@volny.cz