Je získávání výsledků technologiemi POCT v ordinaci praktického lékaře měřením? A je vůbec potřebné? Diabetes mellitus jako příklad

Komentář k článku B. Friedeckého Glukometry v rukou pacientů, praktických lékařů a na jednotkách intenzívní péče

Definice měření je velmi jednoduchá:

Měření je soubor činností, které mají za cíl stanovit hodnotu veličiny. Ve výsledku je vždy obsažena určitá nejistota a návaznost, což jsou dva velmi důležité a zcela přesně definované koncepty.

Návaznost – tedy vztah k etalonu – znali Egypťané: délková míra platná po dobu faraónova života byla odvozena od délky předloktí faraóna, tento primární etalon („loket”) byl vytesán ze žuly. Jako pracovní standardy se používaly dřevěné „lokte”, návazné na primární žulový standard s povinnou kontrolou (rekalibrací) při každém úplňku. Pokud pracovní měřidla neodpovídala, důsledkem byly tvrdé postihy – protože od správného měření délky se odvíjelo například vybírání daní z pozemků.

Nejistota je nedílnou součástí každého měření a je nutné ji nejen znát, ale i minimalizovat tak, aby byl splněn zamýšlený účel. Nejistota některých měření ve starověku byla obdivuhodně malá, Egypťané dokázali určit pravý úhel s chybou menší než 4x10^-6 (12 sekund), konstrukce pyramid měly chybu menší než 15 mm.

Tolik historie.

Jak je to s měřením, které využívá lékař, ve dvacátém prvním století? Zná lékař nejistotu měření, jejichž hodnoty využívá? Umí s ní pracovat? Je to jeho zodpovědnost?

Naprosto triviální, ale možná provokující pravidlo zní:

Chce-li někdo něco měřit, musí se podřídit principům, které vyžaduje metrologie.

Je pouze otázkou, kam se položí hranice praktického využití metrologických principů v dané oblasti, v našem případě zacházíme se zdravím člověka.

Měření v ordinaci praktického lékaře

Specifickou oblastí jsou laboratorní měření u lůžka nebo v ordinaci praktického lékaře, patřící do pojmu POCT (point-of-care testing). Otázka vůbec nezní, zda ano, či ne, otázka je pouze „za jakých podmínek ano“. Nejsme ani Finsko, jako stát s vyspělým zdravotnictvím rozprostřeným ve velkém, málo osídleném regionu, ani rozvojová země s nedostatkem laboratoří.

Co tedy vede praktického lékaře k tomu, aby si pořizoval přístroj na měření CRP (ačkoli se neprokázal pokles preskripce antibiotik), glukometr (ačkoli zcela jistě diagnostika diabetu a zřejmě i nastavení inzulinoterapie v intenzívní péči pomocí glukometru je více fikce než racionalita), přístroj pro měření HbA_1c (ačkoli existují práce o mizivém vlivu na kompenzaci diabetu, používají-li se tyto technologie v první linii) a další přístroje?

Je to opravdu nedostupnost laboratoře, nebo je to chvályhodná snaha o vyšší komfort pro pacienta? Je komfortem pro pacienta, když má změřen v ordinaci praktického lékaře HbA_1c, ale není nic známo o jeho lipidech, renálních funkcích a mikroalbuminurii, kde tak jako tak je dosud laboratoř nezastupitelná vzhledem ke kvalitě, kterou dokáže při měření uvedených parametrů zajistit?

Zkušenosti s kvalitou provádění některých měření v režimu POCT jsou často tristní: například v cyklech SEKK pro hodnocení kvality měření CRP byly použity stejné vzorky jak pro laboratoře (cyklus CRP1/10), tak pro uživatele POCT systémů (CRPP5/10). Z 371 zúčastněných laboratoří byly mimo povolený rozsah 4 laboratoře, ze 465 účastníků pro systémy POCT byla mimo povolený rozsah měření přibližně čtvrtina účastníků! Několik uživatelů POCT ve stejném vzorku stanovilo kolem 4 mg/l, jiní přes 22 mg/l (průměrná hodnota byla 15 mg/l). Ve vzorku s průměrnou hodnotou 75 mg/l stanovili někteří účastníci 30 mg/l, jiní 120 mg/l.

Podrobnosti jsou veřejně dostupné na www.sekk.cz a je zajímavé, že v odborné veřejnosti je především akcentován fakt „donucování“ lékařů tato kontrolní měření absolvovat, aniž by se někdo – například plátci – pozastavili nad nepřehlédnutelnými problémy vlastního měření v režimu POCT.

Interpretace výsledků v ordinacích praktického lékaře

Není navíc úplně jasné, zda všichni lékaři používající techniku POCT (i kdyby byla špičkově kvalitní), umějí s měřeným výsledkem správně naložit. Výmluvným příkladem je statistika edukační části cyklu SEKK označeného HP1/11. Šlo o teoretický dotaz, jak by lékař zhodnotil výsledek z hlediska přiměřenosti dávkování antikoagulační léčby. Výsledek laboratorního měření byl modelově použit v pásmu pro předávkování. Tuto hodnotu ale 48 % účastníků označilo za přiměřenou.

Kam až se dá jít?

Kolik přístrojů je lékař ochoten mít v ordinaci? Proč zrovna HbA_1c? Nebude diabetikovi kontrolovat lipidy? Krevní obraz? I nadále bude ignorovat vyšetření mikroalbuminurie?

Kde je tedy hranice, kdy lékař bude pro jeden POCT přístroj odebírat vzorek určitého typu za určitých podmínek, pro druhý přístroj jiný vzorek za jiných podmínek, jednou bude kapat krev na proužek, podruhé vkládat zkumavku do přístroje, mezitím kapat další kapku na jiný proužek, aby současně stačil vyhodnotit údaj na předchozím proužku...

Kdo rozhoduje o podmínkách měření

O podmínkách měření rozhodují odborníci v dané problematice, kteří studují a znají požadavky na analytické systémy a umějí tyto požadavky transponovat do praxe. Všude na světě se jedná o pracovníky s erudicí buď metrologickou, nebo laboratorní. Pro zajištění kvality v klinických laboratořích jsou rozhodující dva pilíře:

• interní kontrola kvality (IKK, nebo IQC, z anglického Internal Quality Control), a 
• externí hodnocení (kontrola) kvality (EHK, nebo EQA, External Quality Assessment, někdy též Proficiency Testing).

Ponecháme mimo rámec tohoto zamyšlení další principy, které je nutné brát do úvahy, jako jsou kalibrace, nejistota měření, validace a verifikace analytické metody a další.

Interní kontrola kvality je v podstatě ověření, že „můj metr pořád ukazuje metr s akceptovatelnou chybou“, tedy že průběžně porovnávám s nějakým etalonem své vlastní měřidlo.

Externí hodnocení kvality prověřuje, zda „můj metr není příliš odlišný od metru mých kolegů a zda s ním umím zacházet“.

Interní kontrola kvality prokazuje stabilitu měřicího procesu, podstatný důraz je kladen na veličinu, která se v metrologii označuje jako preciznost (precision, dříve označovaná jako přesnost) a její mírou je variační koeficient (CV v %), ale má samozřejmě v sobě i kontrolu pravdivosti (dříve správnosti, jejíž mírou je bias v %).

Externí hodnocení kvality zajišťuje porovnatelnost výsledků v regionu, podstatný důraz je kladen na přesnost (accuracy, dříve označováno jako správnost) a její mírou je opět bias.

Pro monitorování stavu pacienta je rozhodující preciznost, pro klasifikaci pacienta do stavu zdraví nebo nemoci je rozhodující přesnost (jedná se samozřejmě o zjednodušení situace, definice termínů nově určuje nový metrologický slovník VIM3, dostupný například na www.eurachem.cz nebo www.naskl.cz).

Co je externí hodnocení kvality

Jedním z cílů externího hodnocení kvality je zhodnocení porovnatelnosti výsledků měření mezi laboratořemi. Jinými slovy, zda pacient s určitou hodnotou koncentrace glukózy (nalačno, v plazmě žilní krve) bude klasifikován jako diabetik jak v laboratoři A, tak v laboratoři B. Konkrétně ale platí, že mnohé glukometry i POCT přístroje pro měření HbA_1c podmínku vyhovující přesnosti nesplňují a vykazují významné systematické chyby a v případě glukometrů i značné nedostatky v preciznosti měření.

Vedlejším produktem EHK je i informace o tom, jak má který systém měření zajištěny elementární analytické znaky, jak si „stojí“ systémy POCT v porovnání s ostatními systémy nebo s laboratořemi – někdy se tento druh informace nazývá postmarketingové hodnocení prostředků IVD. Jak si čtenář může ověřit na adrese Centers for Disease Control and Prevention, existují národní a mezinárodní systémy pro kontrolu kvality (http://wwwn.cdc.gov/mlp/EQA_qlist.aspx), které klinické laboratoře využívají jako běžnou součást své práce. U nás jich je dostupná celá řada (UK NEQAS, DGKL, Labquality, NOKLUS a další), ale nejvíce je využíván domácí systém externího hodnocení SEKK (www.sekk.cz).

V České republice je mnohdy volena „měkká“ verze přístupu k využívání výsledků externího hodnocení s nízkou represivitou, na rozdíl od systému CLIA ve Spojených státech nebo Rilibäk (SRN), kde je dosažení úspěchu při EHK předpokladem pro úhradu příslušné péče laboratoři nebo lékařům. Externí hodnocení kvality glukometrů je velmi obtížné provádět, ale ve všech vyspělých zemích je tato služba zajištěna. Externí hodnocení obvykle dokumentuje nedostatečnou spolehlivost glukometrů na straně jedné, na straně druhé jednoznačně tato činnost časem přispěla ke zlepšení kvality jak používaných glukometrů, tak kvality jejich používání.

Jak zařadit POCT technologie do péče o diabetika

Doporučení ČDS („Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu – aktualizace 2011“), dostupný na http://www.diab.cz/dokumenty/dm2_2011.pdf, uvádí nepostradatelná laboratorní vyšetření při zjištění diagnózy diabetes mellitus.

Diagnostika diabetes mellitus je natolik komplexní problém, že nepochybně nejde o prostor, kde by bylo vhodné (možné) využít POCT technologie.

V oblasti terapie diabetu se za jeden z „laboratorních“ cílů považuje zvládnutí hyperglykemie a dyslipidemie. Zde již hraje glukometr svou roli, ale prostor pro měření HbA_1c je zúžen na situace, kdy není nutné současně zjišťovat lipidový profil.

Konečně průběžná standardní péče vyžaduje stanovení HbA_1c jednou za 6 měsíců, u pacientů na inzulínu jednou za 3 měsíce. Jak ale postupovat v situaci, že bude kontrolován HbA_1c (u praktického lékaře) a současně bude nutné zkontrolovat i jiné laboratorní výsledky („vyšetření, u nichž byla dříve zjištěna patologická hodnota“, citace z doporučení)? Tedy například triacylglyceroly (které bude mít významná část diabetiků nad požadovanou hodnotu 1,7 mmol/l) budou stanoveny v laboratoři, ale HbA_1c pomocí POCT v ordinaci praktického lékaře? Nebo se bude – zcela nesmyslně – střídat HbA_1c jednou z laboratoře a jednou pomocí POCT? Kolik je diabetiků, kteří při půlroční kontrole vyžadují pouze HbA_1c a nic jiného? Je tedy potřebné měřit – často nesprávně – HbA_1c pomocí POCT? A provokativní otázka z opačné strany – funguje laboratorní servis tak, aby byl praktický lékař i pacient spokojen, nebo jen produkujeme v laboratořích miliony výsledků, které v řadě případů slouží jen k ozdobě chorobopisů? A konečně otázka – koho to zajímá?

Závěry

Máme-li odpovědět na první otázku v titulku, pak lze – pro kvantitativní veličiny – říci pouze ano.

Otázka potřebnosti již tak jednoduše zodpověditelná není: odpověď ano platí v případě, že je zajištěna kvalita měření pomocí POCT technologií a že není možné získat výsledek jiným způsobem, především tedy kvalitněji nebo levněji v klinické laboratoři. Platí zcela samozřejmě, že systémy pro měření POCT se řídí pravidly vyplývajícími z povahy metrologie jako vědeckého oboru, že jsou nutná určitá zjednodušení, která vymezí hranice použití POCT technologie, že zjednodušení nemohou jít na úkor spolehlivosti a nesmějí ohrozit zdraví pacientů. Dále platí, že měření musejí podléhat minimálně principům IKK a EHK, že techniku musí obsluhovat proškolený uživatel, že výsledky jsou nedílnou součástí zdravotní dokumentace a jako s takovými se s nimi musí zacházet (včetně záznamů pro plátce). Konečně platí, že je nutné trvale sledovat efektivitu nasazení těchto technologií z hlediska prospěchu pro pacienta při dostatečné úrovni vztahu mezi efektivitou a vynaloženými náklady.

Při péči o diabetiky je konkrétně nutné znát fakta o POCT technologiích:

• Glukometry nelze v žádném případě používat pro diagnostiku, nelze je používat pro nastavení inzulinoterapie, stanovení vykazuje řadu interferencí (především při změnách hematokritu), a metoda je (prakticky vždy) méně spolehlivá než laboratorní měření koncentrace glukózy. Za neracionální je nutné označit depistáž diabetu pomocí glukometrů v lékárnách, protože nerespektuje bazální poznatky jak o kvalitě a jejím zajištění, tak o chybách a zbytečných nákladech, které použití technologií nevhodných pro diagnostiku může přinést (a Česká společnost klinické biochemie zcela správně tento způsob depistáže odmítla). Glukometry ale mohou přinést pozitiva při diferenciální diagnostice v akutních stavech, při hrubém monitorování kompenzace u lékaře a při selfmonitoringu, ovšem pouze za předpokladu trvalého sledování kvality glukometru.
• POCT technologie pro stanovení HbA_1c se výrazně liší mezi výrobci a vykazují především systematické diference výsledků. Jejich používání v situacích, kdy jsou poměrně přesně nastavena kriteria pro péči o diabetiky, povedou ke zcela jiným výsledkům podle použité technologie a jejich použití je spojeno s rizikem pro pacienta.

Přes veškeré snahy zůstává diabetes mellitus poddiagnostikovaným onemocněním a kompenzace stavu diabetiků není vždy optimální přes veškerou snahu ošetřujících lékařů. Aby se situace zlepšila, je nutné dát přednost standardním nástrojům:

• zajistit depistáž na úrovni praktických lékařů,
• respektovat doporučení odborných společností, a 
• používat pro laboratorní diagnostiku a monitorování vhodné postupy a technologie.

V některých situacích to budou POCT přístroje, v jiných ne. Platí zásada poučenosti a kritického hodnocení při znalosti trendů v moderní laboratorní diagnostice.

Prof. MUDr. Antonín Jabor, CSc.

Pracoviště laboratorních metod IKEM

Vídeňská 1958/9

140 21 Praha 4

E-mail: anja@ikem.cz