4. sympozium České společnosti bezkrevní medicíny (CSBM)

Bezkrevní medicína v klinické praxi

V kongresovém sále Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) v Praze proběhlo ve středu 2. prosince 2009 4. sympozium České společnosti bezkrevní medicíny (CSBM) s názvem Bezkrevní medicína v klinické praxi. Součástí sympozia bylo předvedení přístroje C.A.T.S. firmou Fresenius Medical Care a prezentace firem Roche, Johnson&Johnson, B. Braun, Meditech a HelvetiaPharma. Program si vyslechli lékaři různých specializací z nemocnic celé České republiky.

Sympozium tradičně zahájil doc.  MUDr. Ivan Čundrle, CSc., předseda České společnosti bezkrevní medicíny. Doc. Čundrle patří k průkopníkům bezkrevní medicíny v České republice a věnuje se jí v klinické praxi a ve vzdělávání lékařů neúnavně a obdivuhodně již více než dvacet let.

V první přednášce hovořila MUDr.  Helena Ondrášková, Ph.D. z KARIM FN Brno na téma Nová rizika alogenních krevních převodů a v přednášce využila také poznatky z 10. sympozia NATA (the Network for Advancement of Transfusion Alternatives), kterého se zúčastnila letos v dubnu v Linci v Rakousku. V úvodu přednášky dr. Ondrášková porovnala přehledy závažných rizik krevní transfuze (Serious hazards of transfusion initiative, SHOT) z roku 1999 a z roku 2008 a uvedla, že došlo k poklesu výskytu transfuzí přenášených infekcí, ale objevily se nové kategorie, a to nevhodně a nadbytečně podaná transfuze, chyby při manipulaci a skladování krve a nežádoucí účinky autologní transfuze.

Nejvyšší úmrtnost je spojena se syndromem TRALI (akutní poškození plic související s transfuzí), i když tvoří jen 2 procenta nežádoucích účinků transfuzí. Syndrom TRALI se může objevit po jakémkoli typu krevního produktu a po podání i malého množství menšího než jedna jednotka. V centru zájmu dnes stojí imunomodulace, za kterou jsou zodpovědné leukocyty. Mezi mechanismy imunosuprese patří apoptóza, které za 14 dní podlehne 70 % buněk. Jako následek imunosuprese se vyskytuje perioperační infekce, recidivy nádorů a reaktivace latentních infekcí příjemce. Přednáška dr. Ondráškové připomněla, jak závažné je podání každé krevní transfuze pečlivě zvážit a snažit se mu vyhnout.

Tématu Krystaloidy a koloidy jako náhrada objemu se věnoval předseda České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny a přednosta Kliniky anesteziologie a resuscitace UK 2. LF a FN Motol, Praha prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA. K potěšení všech přítomných toto složité téma rozebral a vysvětlil velmi přehledně a prakticky. Z rizik krystaloidů zdůraznil podání obrovský objemů, což vede k výraznému zvýšení tělesné hmotnosti a dalším komplikacím, jako je přetížení oběhu, plicní komplikace, zpomalení střevní pasáže, otoky a ztížené hojení ran. Zdůraznil, že krystaloidy jsou vhodné jako náhrada ztracených tekutin perspirací nebo diurézou, ale pro korekci ztraceného objemu krve jsou vhodné koloidy. Jako nevýhody koloidů se uvádí nepříznivé ovlivnění hemostázy, nepříznivé ovlivnění renálních funkcí a riziko anafylaxe. Prof. Cvachovec ukázal na základě mnoha studií, ve kterých se jako skutečný odborník s obdivuhodnou lehkostí orientuje, důležitost volby správného typu koloidu a složení nosného roztoku. Dokumentoval také výhodu podávání HES 130/0,4 oproti albuminu. Závěrem prof. Cvachovec uvedl, že skrytá hypoperfúze je nebezpečná stejně jako hyperhydratace a že moderní syntetické koloidy přinášejí minimální rizika a omezení.

V další přednášce prof. MUDr. Jana Pirka, DrSc., přednosty kliniky kardiovaskulární chirurgie IKEM, Praha s názvem Kardiochirurgie bez použití krevních derivátů zastoupila pana profesora MUDr.Jana Vodičková ze stejné kliniky. Na souboru 61 pacientů Svědků Jehovových operovaných bez krve ve srovnání s ostatními pacienty, kteří dostali transfuzi krve, ukázala, že mezi těmito skupinami není významný rozdíl ve výskytu pooperačních komplikací, délce hospitalizace a úmrtnosti. Použití šetrnějších operačních technik a nových postupů následně omezuje krevní ztráty, a dr. Vodičková uvedla, „že některé tyto postupy používáme i u ostatních pacientů a díky tomu se nám podařilo snížit spotřebu krevních derivátů a při některých výkonech je nepoužíváme vůbec”.

K provedení bezkrevních kardiochirurgických zákroků také přispívá minimalizace laboratorních odběrů krve, větší tolerance k anémii pacienta a její včasná léčba jinými prostředky než substitucí krevními deriváty.

Přínosem a poučením byla zcela praktická přednáška prof. MUDr. Aleše Roztočila, CSc., primáře gynekologicko-porodnického oddělení Nemocnice Jihlava, na téma Minimalizace krevních ztrát v porodnictví. Hned v úvodu prof. Roztočil zdůraznil, že snadnější je prevence krvácení než léčba porodnické hemoragie. Co mezi metody účinné prevence patří? Vyhledávání rizikových faktorů v pečlivém těhotenském sledování, prevence a zvláště důsledná léčba anémie, lékařské vedení porodu, intrapartální monitoring, podání uterotonik ve třetí době porodní, pečlivé provedení porodnických operací včetně včasného provedení a pečlivé sutury episiotomie. Na statistice byl jasně vidět pokles počtu podaných transfuzí po uplatňování preventivních opatření ze 12 procent na 0,5 až 1 procento, což jasně ukazuje, že k minimalizaci krevních ztrát nevedou velké objevy a drahé vybavení, ale důsledná prevence.

MUDr. Tomáš Paleček Ph.D., přednosta neurochirurgické kliniky FN Ostrava, osvěžil svoji přednášku Efektivní hemostáza v neurochirurgiiněkolika velmi zajímavými videozáznamy. Peroperační krvácení v neurochirurgii komplikuje několik hodin trvající operační výkony. Pooperační krvácení z lůžka nádoru nebo malformace, i když nemusí být velké, vede většinou k ireverzibilnímu poškození přilehlých struktur CNS a prohloubení neurologického deficitu. To jsou dostatečné důvody krvácení minimalizovat. V předoperační přípravě se klade důraz především na úpravu hemokoagulačních faktorů, dokonalého zobrazení tumoru a jeho cévního zásobení a postupná embolizace cévnatých nádorů, např. meningeomů.

Prof. Paleček potom na mnoha videosnímcích ukázal provedení lokalizace a minimalizace kraniotomie s využitím navigačního systému, použití miniinvazivních technik a metody úspěšného stavění krvácení pomocí lokálních hemostatik – hemostatické síťky, pěny a pudru.

Přednáška doc. MUDr. Ivana Čundrleho, CSc. z KARIM FN Brno Intra- a pooperační sběr krve byla doplněna předvedením přístroje C.A.T.S. plus firmy Fresenius Medical Care, který výhodně eliminuje částečky neemulgovaného tuku.

Úvod přednášky byl věnován historii používání cell saverů a vývojem jejich konstrukce. Přístroje bez zpracování získané krve se používají pooperačně, v traumatologii a urgentní medicíně a jejich výhodou je rychlý návrat krve nemocnému, jednoduchost a ekonomická nenáročnost. Nevýhodou je, že nepromytá krev obsahuje buněčný detritus, volný hemoglobin, intracelulární enzymy, částečky tuku, tkáňový tromboplastin a prozánětlivé cytokiny. Dále doc. Čundrle vysvětlil činnost přístroje s promýváním a separací získané krve a výhody jeho použití v kardiochirurgii, neurochirurgii, gynekologii, urologii, traumatologii, ortopedii a při transplantaci orgánů. Upozornil také na omezené použití přístrojů při operaci nádorů a u infekcí. Celá přednáška byla bohatě dokumentována fotografiemi a praktickými schématy.

Místopředseda CSBM MUDr. Bronislav Stibor z Landesklinikum Baden bei Wien nastínil v úvodu přednášky Erytropoetin a další erytropoézu stimulující látky historii používání erytropoetinu v léčebné péči jako terapie, která by měla být použita místo transfúze, pokud klinický stav pacienta dovoluje dostatek času, aby tento lék zvýšil erytropoézu. Jako příklad doporučeného dávkování erytropoetinu (EPO) uvedl univerzální dávkovací schéma v předoperační přípravě vhodné pro většinu indikací: úvodní dávka 600 j/kg s.c. 14 dní před operací a druhá dávka 600 j/kg s.c. 7 dní před výkonem, pokud je hematokrit menší než 46. Upozornil také na nutnost současného podávání železa, bez kterého není odpověď na podání erytropoetinu dostatečná.

Dr. Stibor se věnoval použití erytropoetinu na ICU u kriticky nemocných, z nichž až 95 procent má od třetího dne anémii. U těchto pacientů je nízká hladina endogenního EPO, nízký vzestup retikulocytů, a tak je tvorba červených krvinek u kritických stavů je insuficietní. Avšak kostní dřeň kriticky nemocných překvapivě dobře reaguje na exogenní EPO a snižuje nutnost transfuze až o 50 % při současném vyšším hematokritu při propuštění z ICU.

Na závěr dr. Stibor nastínil budoucnost bezkrevní medicíny, která spočívá v kombinaci metod bezkrevní medicíny, v individuálním přístupu ke stanovení transfúzního triggeru a lepší detekci tkáňové oxygenace, nejlépe ihned u lůžka nemocného. Upozornil také na opomíjení pozdních následků krevních transfuzí na případu pacientky, u které se po sedmi letech od nákazy priony přes podanou transfuzi projevila Jakob-Creutzfeldovu nemoc a zemřela.

V poslední přednášce na téma Použití hemostatik v bezkrevní medicíně vysvětlila MUDr. Dagmar Seidlová z KARIM FN Brno rozdělení hemostatik a jejich mechanismus účinku. Poté se věnovala celkovým hemostatikům, mezi které se řadí vitamin K, Etamsylat, analoga vasopresinu: desmopresin a terlipresin, a koagulační faktory: fibrinogen a další koagulační faktory. Dr. Seidlová zmínila také použití aktivovaného koagulační faktoru VII (NovoSeven®) v off-label indikacích při závažném krvácení u pacientů bez primární poruchy koagulace, ke zmenšení očekávaných krevních ztrát v různých indikacích, při zvládání krvácení u rizikových skupin nebo ve válečných konfliktech. Dále vysvětlila výhody použití lokálních hemostatik, mezi které patří rychlý účinek a snadná aplikace, obecně dobrá snášenlivost a minimum nežádoucích účinků, včetně imunogenních. Používají se různé formy produktů ze sušeného trombinu, kolagenu, karboxycelulózy, želatiny a fibrinu.

* * *

Čtvrté sympozium České společnosti bezkrevní medicíny ukázalo, že metody bezkrevní medicíny lze použít v mnoha klinických oborech, nemusí být drahé a stále máme v České republice rezervy ve snižování podávání transfuze krve. Je třeba dalšího školení a vzdělávání lékařů a celého zdravotnického personálu a také zvýšení informovanosti o těchto metodách mezi laickou veřejností.

Páté sympozium České společnosti bezkrevní medicíny proběhne v rámci 12. postgraduálního kurzu Sepse a MODS pořádaného ve dnech 26.–29. ledna 2010 jako samostatný blok v pátek 29. ledna 2010 ve 10.30–12.10 hodin v Clarion Congress Hotel Ostrava,  Zkrácená 2703, 700 30 Ostrava – Zábřeh.

Šesté sympozium České společnosti bezkrevní medicíny se bude konat ve středu 10. února 2010  ve 13–16 hodin v zasedací místnosti Nemocnice Jihlava, Vrchlického 4630/59, 586 01  Jihlava.

Srdečně vás zveme k účasti na našich sympoziích.

Podrobné informace naleznete na website www.bloodless.wz.cz 

Za Českou společnost bezkrevní medicíny:

Doc. MUDr. Ivan Čundrle, CSc.,

předseda

Dr. med. Josip Slipac,

vědecký sekretář