Rizika a prevence nežádoucích účinků nesteroidních antiflogistik a kyseliny acetylsalicylové Mezioborové konsenzuální doporučení pro praktické lékaře

Expert consensus document on the appropriate use of non-steroidal antiinflammatory drugs and aspirin

Aim:
General practitioners need support in their everyday decision-making in the use of non-steroidal antiinflammatory drug (NSAID) and aspirin (ASA) in patients with varying degrees of gastrointestinal and cardiovascular risk. The aim of this document is to reflect the current scientific knowledge and experts’ panel consensus in recommendation for daily practice.

Method:
The panel comprised 13 physicians (five gastroenterologists, four rheumatologists and four general practitioners), practising both in academic and non-academic posts. The relevant evidence review on issues concerning the indication, risks and benefits of NSAIDs and ASA was performed and presented by academic panelists. As a method of final synthesing individual judgements the nominal group technique for consensus development was used. The panel rated on 34 theses, prepared by general practitioners and reflecting the clinical scenarios from general practice.

Results:
The panel agreed on 26 of the 34 theses (76%).

According to consensus patient with one or more risk factor of GI event, other than peptic ulcer or bleeding, requiring short term NSAID should have preferential NSAID or non-selective NSAID and proton pump inhibitor (PPI). The same patient on long term medication should have PPI as co-prescription. In patients with peptic ulcer or bleeding in history antisecretory treatment was rated as appropriate both in short and long term treatment either with non-selective, preferential or selective NSAID. Patient with one or more risk factors using ASA 100 mg, ASA and NSAID or warfarin and NSAID should get PPI, e.g. omeprazol, as prophylaxis.

Conclusions:
The evidence based medicine combined with consensual process still does not solve all doubts and uncertainty in clinical practice but the results contribute to existing guidelines for GPs and identify areas, where ongoing research is expected. Individual risk profile assessment and consideration of gastroenterological, cardiological and renal complications is necessary in patients referred for NSAID treatment.

Key words:
non-steroidal antiinflammatory drugs – aspirin – gastropathy – general practitioner – interdisciplinary consensus.

Autoři: B. Seifert ¹; K. Pavelka ²; Petr Dítě ³ ; J. Bureš ⁴; Š. Forejtová ²; A. Hep ³; E. Charvátová ⁵; V. Jirásek ⁶; T. Koudelka ⁷; K. Lukáš ⁸; J. Štolfa ²; J. Vencovský ²; J. Vojtíšková ¹
Působiště autorů: Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK, Praha ¹; Revmatologický ústav 1. LF UK, Praha ²; Interní a gastroenterologická klinika FN Bohunice, Brno ³; II. interní klinika FN, Hradec Králové ⁴; Katedra všeobecného lékařství IPVZ, Praha ⁵; I. interní klinika VFN, Praha ⁶; Praktický lékař, Žirovnice ⁷; III. interní klinika VFN, Praha ⁸
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2006; 86(1): 38-42
Kategorie: Terapie

Souhrn

Cíl:
Cílem předkládané práce je podpora praktických lékařů v jejich každodenním rozhodování při indikaci nesteroidních antiflogistik (NSA) a kyseliny acetylsalicylové (ASA) u pacientů s různou mírou kardiovaskulárních a gastrointestinálních rizik formou doporučení, které vychází z medicíny založené na důkazech a mezioborového konsenzu.

Metoda:
Třináctičlenný expertní panel se skládal ze zástupců tří odborností: gastroenterologie, revmatologie a všeobecného praktického lékařství. Při tvorbě doporučení byly identifikovány nejvýznamnější důkazy z metaanalýz a kontrolovaných studií. Pro syntézu individuálních názorů byla užita metoda normální skupinové techniky. Bylo posuzováno 34 tezí, připravených praktickými lékaři a odpovídajících klinickým situacím v praxi.

Výsledky:
Z předložených 34 tezí (klinických scénářů) bylo dosaženo shody u 26 z 34 tezí, tj. v 76 %. U pacienta s jedním a více rizikovými faktory gastropatie, jinými než peptický vřed a krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT) v anamnéze, jehož stav vyžaduje krátkodobou léčbu NSA, bylo dosaženo shody o indikaci preferenčního NSA nebo profylaxe antisekrečním lékem při užívání neselektivního NSA. U téhož pacienta v případě dlouhodobé léčby bylo souhlasně doporučeno souběžné podávání antisekrečního léku s neselektivním nebo preferenčním NSA.

U pacienta s peptickým vředem nebo krvácením do GIT v anamnéze, jehož stav vyžaduje léčbu NSA (krátkodobou nebo dlouhodobou), je doporučena profylaxe blokátorem protonové pumpy, provázející podání neselektivního, preferenčního nebo selektivního NSA.

Pacient s jedním a více rizikovými faktory gastropatie, užívající ASA v dávce 100 mg a méně v kardiovaskulární nebo nevaskulární prevenci by měl souběžně brát antisekreční lék jako profylaxi. K profylaxi je indikován i pacient souběžně užívající NSA a ASA (nebo warfarin) v přítomnosti alespoň jednoho (dalšího) rizikového faktoru gastropatie.

Závěr:
Ani kombinace podkladů medicíny založené na důkazech a konsenzu v expertním panelu neřeší všechny nejistoty a pochyby. K aplikaci NSA v praxi je třeba přistupovat individuálně a zvažovat celkový rizikový profil pacienta pro NSA, tzn. nejen gastrointestinální, ale i kardiovaskulární a renální.

Klíčová slova:
nesteroidní antiflogistika – kyselina acetylsalicylová – gastropatie – praktický lékař – mezioborový konsenzus.