Etiologické faktory profesionálnej rinitídy v Slovenskej republike

Souhrn

Profesionálna rinitída (PR) patrí k najčastejším profesionálnym ochoreniam dýchacích ciest, vyskytuje 2–4-krát častejšie ako profesionálna astma. Prevalencia a incidencia profesionálnej rinitídy však nebola takmer nikdy špeciálne zisťovaná. V Slovenskej republike existujú výrazné krajové rozdiely v počte hlásených prípadov. Viaceré štúdie z Košického kraja sledovali aj etiológiu ochorenia. Nie je však isté, či tieto výsledky získané v jednom regióne je možné aplikovať na celé územie Slovenskej republiky. Cieľom práce bolo zistiť a porovnať eventuálne rozdiely medzi etiológiou PR v Košickom kraji, kde je jej výskyt najčastejší, s ostatnými krajmi. Štúdia zahŕňa skupinu 70 pacientov, u ktorých v rokoch 1990–2011 bola v Slovenskej republike hlásená profesionálna rinitída. Súbor bol rozdelený do dvoch skupín. Prvá skupina zahŕňala prípady PR z Košického kraja. V druhej skupine boli prípady z ostatných krajov. Najčastejším agensom v oboch skupinách bola múka (44 % prípadov v oboch skupinách). Chemické látky ako etiologický agens sa v Košickom kraji vyskytovali oveľa častejšie ako v ostatných krajoch. Naopak kým profesionálna alergia na plesne tvorila až 18 % prípadov PR v ostatných krajoch, v Košickom kraji sa nevyskytovala. Celkovou analýzou však bolo zistených pomerne málo etiologických agensov, čo svedčí o nedostatočnej diagnostike ochorenia. V oboch skupinách sa spektrum agensov líšilo pomerne málo, pričom išlo väčšinou o klasické alergény, precitlivenosť voči ktorým je možné dokázať štandardným imunoalergologickým vyšetrením. PR však v mnohých prípadoch vyžaduje komplexnú diagnostiku vrátane nazálnych provokačných testov alebo expozičných testov priamo na pracovisku, čo napomôže k lepšej identifikácii väčšieho množstva agensov a tým aj lepšej diagnostike ochorenia.

Klíčová slova:
profesionálna rinitída – etiologické faktory – nazálne provokačné testy

ÚVOD

Profesionálna rinitída (PR) je zápalové ochorenie nosa, charakterizované intermitentnými alebo perzistujúcimi symptómami (tj. nosová kongescia, kýchanie, rinorea, svrbenie) a/alebo variabilným obmedzením nosového prietoku a/alebo hypersekrécie, ktorá vzniká z príčin a podmienok, ktoré možno pripísať pracovnému prostrediu, ale nie stimulom, vyskytujúcim sa mimo pracovného prostredia [11]. PR patrí k najčastejším profesionálnym ochoreniam dýchacích ciest, vyskytuje 2–4-krát častejšie ako profesionálna astma [18]. Napriek tomu dlhé obdobie pracovnolekárska literatúra podávala len slabé informácie o profesionálnej rinitíde [20]. V posledných rokoch však bolo publikovaných viacero konsenzov a prehľadových prác týkajúcich sa tejto problematiky [2, 3, 4, 11, 18, 19, 21]. Prevalencia a incidencia profesionálnej rinitídy však nebola takmer nikdy špeciálne zisťovaná [2]. Na Slovensku sú známe predovšetkým údaje z Košického kraja. Viaceré štúdie z našej kliniky sledovali výskyt a etiologické faktory profesionálnej rinitídy [14, 16]. Ďalšia práca bola zameraná na súvislosti bronchiálne astmy a profesionálnej rinitídy v súlade s teóriou „one airway, one disease“ [13]. Nie je však isté, či tieto výsledky získané v jednom regióne je možné aplikovať na celé územie Slovenskej republiky. V našej poslednej, dosiaľ nepublikovanej štúdií, v ktorej boli už sledované všetky kraje, boli zistené významné regionálne rozdiely vo výskyte profesionálnej rinitídy, kde až 46 % prípadov PR bolo hlásených v Košickom kraji. Etiologické faktory boli sledované len pre celú republiku. Neboli však sledované eventuálne rozdiely podľa jednotlivých krajov, čo teoreticky môže mať vplyv na rozdielnu prevalenciu PR. Naopak údaje týkajúce sa rozdielov v etiológii profesionálnej astmy boli v minulosti zisťované. V prípade profesionálnej bronchiálnej astmy je známe, že najčastejším etiologickým faktorom v rokoch 1990–2011 boli vo východoslovenskom regióne poľnohospodárske alergény [12], v severnej časti stredoslovenského regiónu bola zas v rokoch 1995–2004 profesionálna astma hlásená najčastejšie v potravinárstve, kde hlavným alergénom bola múka [7]. V súčasnosti ale chýbajú práce zaoberajúce sa etiologickými faktormi PR zo zameraním na jednotlivé regióny. Cieľom práce bolo preto zistiť a porovnať eventuálne rozdiely medzi etiológiou PR v Košickom kraji, kde je jej výskyt najčastejší, s ostatnými krajmi.

MATERIÁL A METODIKA

Štúdia zahŕňa skupinu pacientov, u ktorých bola rokoch v 1990–2011 v Slovenskej republike hlásená profesionálna rinitída. Ochorenie bolo do roku 2004 hlásené pod položkou Iné poškodenie zdravia z práce a od roku 2004 pod položkou 45 – Alergické choroby horných dýchacích ciest s dokázanou precitlivenosťou na alergény z pracovného prostredia. Súbor bol na základe krajov, v ktorých bola PR hlásená, rozdelený do dvoch skupín. Prvá skupina zahŕňala prípady PR z Košického kraja. V druhej skupine boli prípady z ostaných 7 krajov.

Boli sledované etiologické faktory, ktoré boli ­vyjadrené v absolútnych číslach. Agensy boli ­sledované buď jednotlivo, resp. pre zriedkavejšie sa vyskytujúce boli vytvorené skupiny. Následne bol porovnávaný výskyt agensov medzi Košickým krajom a ostatnými krajmi. Takisto bolo sledo­vané vekové zloženie súboru, zastúpenie pa­cien­tov podľa pohlavia a dĺžka expozície danému agensu.

Štatistická analýza bola vykonaná v programe Acus Quickstat Biomedical. Porovnanie pohlaví medzi skupinami bolo vykonané pomocou chí-kvadrát testu. Na porovnanie veku pacientov v čase hlásenia PR medzi skupinami bol použitý nepárový t-test. Dĺžka expozície bola porovnávaná Mann-Whitney testom.

VÝSLEDKY

V Slovenskej republike bolo v rokoch 1990–2011 hlásených 70 prípadov profesionálnej rinitídy – 32 v Košickom kraji a 38 v ostatných krajoch. V štúdii bolo ďalej sledovaných 66 pacientov, údaje o 4 pacientoch z ostatných krajov boli nedostupné. Súbor pozostával zo 45 žien (68 %) a 21 mužov (32 %). V tabuľke 1 je zobrazená charakteristika súboru. V Košickom kraji sa PR vyskytovala oveľa častejšie u žien ako u mužov, v ostatných krajoch bolo zastúpenie pohlaví približne rovnaké. Rozdiel v zastúpení pohlaví medzi Košickým a ostatnými krajmi bol štatisticky významný (p < 0,01). Priemerný vek v dobe hlásenia sa významnejšie nelíšil medzi skupinami. Rozdiel bol však zaznamenaný v priemernej dobe expozície. U pacientov z Košického kraja bola doba expozície podstatne dlhšia ako v ostatných krajoch, nepárovým ­t-testom však nebol zistený štatistický významný rozdiel.

Ochorenie sa v oboch skupinách najčastejšie vyskytovalo u pracovníkov v potravinárskom priemysle, pričom jednoznačne najčastejším agensom bola múka – pšeničná i ražná (44 % prípadov v oboch skupinách). Takisto neboli zaznamenané rozdiely v alergénoch textilného priemyslu (vlna, bavlna, syntetický materiál). Zatiaľ čo chemické látky ako etiologický agens v Košickom kraji tvorili takmer 19 % všetkých PR, v ostatných krajoch to bolo len necelých 6 %. Naopak plesne boli etiologickým faktorom v ostatných krajoch až v 18 %. V Košickom kraji však nebol zistený ani jeden prípad profesionálnej alergie na plesne (tab. 2). Kompletný zoznam chemických látok je uvedený v tabuľke 3. V tabuľke 3 sú takisto uvedené aj menej typické látky, ktoré nebolo možné zaradiť do žiadnej skupiny – iné faktory. Celkovo bolo v Košickom kraji zistených 13 agensov a  11 agensov v ostatných krajoch, ktoré sa uplatňovali v etiológii PR.

DISKUSIA

Cieľom štúdie bola analýza PR medzi jednotlivými regiónmi v SR predovšetkým so zameraním na etiológiu ochorenia. V práci však bol porovnávaný Košický kraj voči ostatným siedmym krajom v SR. Hlavným dôvodom takto zvoleného porovnania bol nepomer medzi počtom hlásených PR v Košickom kraji (až 46 %) a ostatnými krajmi. V jednotlivých krajoch bol zistený len malý počet prípadov PR (0–13 prípadov). Týmto rozdelením bola aj snaha zistiť príčinu, ktorá sa mohla uplatňovať v rozdielnej prevalencii PR. Jedným zo zistení bol štatisticky významný rozdiel v zastúpení pohlaví medzi skupinami pacientov. Kým v Košickom kraji bola výrazná prevaha žien, v ostatných krajoch sa PR vyskytovala približne rovnako u oboch pohlaví. Popisuje sa, že PR sa vyskytuje častejšie u žien, približne v pomere 60 % u žien ku 40 % u mužov [5]. Vekové rozdiely pacientov v čase hlásenia PR medzi krajmi neboli zaznamenané. Bola však zaznamenaná rozdielna dĺžka expozície voči agensu, ktorá bola dlhšia v Košickom kraji aj keď rozdiely neboli štatisticky významné. Českí autori popisujú, že najdlhšiu dobu expozície majú pacienti exponovaní rastlinným alergénom a naopak najkratšiu pri expozícii chemickým látkam [1]. Najčastejším etiologickým agensom bola v oboch skupinách múka, ktorá je považovaná za najtradičnejší profesionálny alergén. Bežným etiologickým faktorom sú aj textilné alergény, ktoré boli pomerne časté aj v našej štúdii v oboch skupinách. Prekvapujúci je častý výskyt senzibilizácie na plesne v skupine ostatných krajov, pričom v Košickom kraji nebol tento etiologický agens zistený ani v jednom prípade. Predchádzajúcou analýzou bolo zistené, že všetky prípady PR spôsobenej plesňami sa vyskytovali v Banskobystrickom kraji u baníkov. V zahraničnej literatúre sa alergia na plesne popisuje predovšetkým v súvislosti s profesionálnou astmou [10, 17]. Naopak v Košickom kraji bol trojnásobne častejší výskyt chemických látok tvoriaci až 19 % PR oproti 6 % v ostatných krajoch. Ostatné etiologické faktory sa vyskytovali zriedkavejšie, čo je prekvapujúce najmä u peľových alergénov i živočíšnych alergénov, keďže v rozsiahlych fínskych štúdiách alergény dobytka boli dokonca ešte častejším etiologickým faktorom ako múka [5, 6]. Celkovo bolo o niečo viac etiologických agensov zistených v Košickom kraji – 13 oproti 11. Rozdielne spektrum etiologických faktorov sa týkalo predovšetkým chemických látok. Takisto boli rozdiely v klasických inhalačných alergénoch, ktoré spôsobujú predovšetkým rinitídu neprofesionálnej etiológie. Kým v Košickom kraji sa vyskytli 2 prípady peľovej alergie (u pracovníčky botanickej záhrady a poľnohospodárskej pracovníčky pracujúcej v rast­linnej výrobe), v ostatných krajoch zas bola zaznamenaná alergia na plesne a roztoče. V jednom prípade bola hlásená rinitída navodená chladom u pacientky s dlhodobou expozíciou chladnému prostrediu, u ktorej bola nazálnym provokačným testom histamínom potvrdená výrazná nazálna hyperreaktivita. Celkovou analýzou však bolo zistených pomerne málo etiologických agensov. Uvádza sa však, PR môže navodzovať viac ako 400 rôznych látok a spôsobovať rinitídu podmienenú buď imunologicky, alebo neimunologicky [22]. Väčšina etiologických agensov v oboch skupinách boli klasické alergény, precitlivenosť voči ktorým je možné dokázať aj vyšetrením pomocou kožných testov, resp. vyšetrením špecifických IgE protilátok. U mnohých látok, často aj chemických, je potrebné realizovať nazálne provokačné testy, ktoré vyžadujú aj hospitalizáciu, alebo expozičné testy priamo na pracovisku. Tieto testy sa na Klinike pracovného lekárstva a klinickej toxikológie štandardne vykonávajú [15, 23]. PR, podobne ako profesionálna astma, vyžaduje v mnohých prípadoch komplexnú diagnostiku [8]. To je jeden z dôvodov vyššieho počtu hlásených PR v Košickom kraji oproti ostatným krajom, hoci celkovo PR je oproti ostatným chorobám z povolania nedostatočne diagnostikovaná [9].

ZÁVER

Profesionálna rinitída je často sa vyskytujúce ochorenie, ktoré je v SR nedostatočne diagnostikované, pričom existujú výrazné krajové roz­diely v počte hlásených prípadov. Rozdiely nie sú pravdepodobne spôsobené vplyvom etiologických faktorov, pretože spektrum agensov sa líšilo pomerne málo. Skôr je potvrdená relatívna dobrá diagnostika PR v Košickom kraji, ktorá nie je možná bez úzkej spolupráce s lekármi prvého kontaktu a iných špecialistov.

Do redakce došlo dne 1. 10. 2013.

Do tisku přijato dne 20. 10. 2013.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Slavomír Perečinský, PhD.

Klinika pracovného lekárstva a klinickej toxikológie, LF UPJŠ a UN L. Pasteura

Rastislavova 43

041 90  Košice

Slovenská republika

e-mail: slavomir.perecinsky@upjs.sk