Onemocnění malárií uznané jako nemoc z povolání

Souhrn

Smyslem sdělení je připomenout problematiku malárie jako možné nemoci z povolání. Autor uvádí případ onemocnění malárií u mladé ženy způsobenou vyvolavatelem Plasmodium vivax s komplikovaným průběhem, ke kterému došlo při pracovním pobytu v Ugandě a Etiopii.

Klíčová slova:
malárie, nemoc z povolání, infekční nemoci

Úvod

Malárie je systémové infekční onemocnění způsobené jedním ze čtyř pro člověka patogenních druhů protozoálních parazitů rodu Plasmodium. Jedná se o Plasmodium falciparum, Plasmodim vivax, Plasmodium ovale a Plasmodium malarae. Plasmodium vivax a Plasmodium ovale vyvolávají třídenní malárii (malaria terciana), Plasmodium malarae způsobuje čtyřdenní malárii (malaria quartana) a Plasmodium falciparum způsobuje klinicky nejzávažnější formu malárie (malaria tropica). Vývojový cyklus plasmodia zahrnuje člověka jako hostitele parazita a rezervoár nákazy. Přenašečem nákazy jsou komáři rodu Anopheles.

Výskyt malárie

Malárie se vyskytuje endemicky, epidemicky a nebo jako nákaza zavlečená z endemických oblastí do oblastí neendemických – importovaná malárie. Endemické oblasti se dělí na oblasti:

• holoendemické (very high), kde dochází k celoročnímu přenosu plasmodií z komára na člověka;
• hyperendemické oblasti (high), kde přenos plasmodií je jen sezonní záležitostí;
• mezoendemické (moderate), která je rovněž charakterizována pouze sezonním výskytem a infikované osoby snášejí malárii špatně;
• hypoendemické oblasti (low). V hypoendemické oblasti je již velký počet osob bez semiimunity a riziko výskytu malárie s těžkým až smrtelným průběhem je zde vysoké.

Oblast současného rozšíření malárie zahrnuje asi 100 zemí světa. V současné době žije okolo 2,5–3,2 miliardy lidí v oblastech potencionální malarické nákazy. Světová prevalence onemocnění se odhaduje na 350–500 miliónů klinických případů onemocnění ročně, z nichž až 1 milión lidí nákaze podlehne. Oblasti výskytu malárie jsou subsaharská Afrika, indický subkontinent, Srí Lanka, země jihovýchodní Asie, střední Asie, amazonské oblasti Jižní Ameriky, země Střední Ameriky a některé ostrovy západního Tichomoří.

S rozvojem civilního letectví a turistiky a zejména v souvislosti se geopolitickými změnami v 90. letech minulého století nabývá na významu také importovaná malárie. Ročně na světě onemocní importovanou malárií asi 30 000 lidí, z toho 10 000 v Evropě. Zvláštním typem nákazy je letištní malárie (airport malaria), kdy může být malárií nakažen obslužný personál nebo lidé v blízkosti mezinárodních letišť zavlečenými infikovanými komáry buď v kabině, nebo v nákladovém prostou letadla, které přiletělo z oblasti výskytu malárie. Jako opatření proti „airport malárii“ se provádí rozprašování insekticidů na palubách letadel při návratu z malarických oblastí.

Šíření malárie

Na šíření malárie se podílejí tři základní činitelé. Člověk – jako hostitel parazita a rezervoár nákazy, komár rodu Anopheles – jako přenašeč nákazy (sají pouze samičky) a faktory vnějšího prostředí.

Vývojový cyklus malarického plasmodia je poměrně komplikovaný. Nemoc je přenášena na člověka při bodnutí infikovanou samičkou komára. Do krevního oběhu napadeného člověka se dostávají prvoci ve vývojovém stadiu sporozoitů. Krevním oběhem se sporozoiti rychle dostávají do jater, do intracelulárních prostorů hepatocytů. Zde nabývají sporozoiti oválného tvaru a jejich jádro se mnohonásobně dělí a vstupují tak do první fáze asexuální schizogonie (extraerytrocytární fáze, EE-fáze, preerytrocytární schizogonie). Nazývají se EE-schizonti. V průběhu dvou týdnů EE-schizonti dozrají a asexuálně se dělí v tisíce jednojaderných EE-merozoitů. Způsobí rozpad postiženého hepatocytu a jsou vyplaveni zpět do krevního řečiště hostitele. Následuje druhá fáze asexuálního množení – erytrocytární fáze nebo též ery­trocytární schizogonie, kdy parazit vstupuje do erytrocytů, významně se zvětšuje, nabývá oválného tvaru a mění se v trofozoit. Prvok v erytrocytu má prstencový tvar, který téměř zcela vyplňuje napadený erytrocyt. Část sporozoitů nemusí prodělávat další vývoj a zůstává v klidovém stadiu (hypnozoit). Tyto formy se mohou vyvíjet opožděně, nejčastěji pod vlivem přidružených stresových faktorů (interkurentní infekce, úraz, fyzická zátěž či změna klimatu) a jsou zodpovědní za pozdější relaps onemocnění. Rozpadem napadeného erytrocytu se merozoit dostává do krevního oběhu a napadá další erytrocyty. Popsaný cyklus se několikrát opakuje a bývá v celé populaci trofozoitů synchronizován. Po několika erytrocytárních generacích se část subpopulace merozoitů transformuje na gametocyty – sexuální formy parazita. Rozlišujeme buňky samčí (mikrogametocyty) a samičí (makrogametocyty). Pokud samička komára v tomto stadiu opět nasaje krev obsahující gametocyty, tyto dokončují svůj vývojový cyklus sexuální fáze v mezenteronu komára. Gametocyty opouštějí v komářím mezenteronu hostitelský erytrocyt, dochází k jejich spojení a následně se mitochondricky dělí (gametogonie). ­Vzniklá zygota se změní na pohyblivý ookinet a záhy po průniku mezenteronu komára na nepohyblivou oocystu. Dalším procesem (sporogonií) vzniká sporoblast, ze kterého se uvolňují mnohočetní sporozoiti. Ti se následně kumulují ve slinných žlázách samičky Anophela a při bodnutí se dostávají do krevního oběhu dalšího lidského hostitele. Vývojový cyklus plasmodia je tímto završen.

Faktory vnějšího prostředí, které mají vliv na vznik nákazy, jsou lokalita, nadmořská výška a roční období. Malárie se obvykle nevyskytuje v nadmořské výšce nad 1500 m n. m. K nákaze v některých oblastech dochází nejčastěji na konci deštivého období roku, jinde celoročně.

Klinické příznaky

Hlavními klinickými příznaky onemocnění jsou horečka, anémie a splenomegalie. Průběh charakteristického malarického záchvatu má tři fáze: fázi zimnice, fázi horečky a fázi poklesu teploty provázenou pocením. První fáze začíná pocitem silného chladu a mrazení s třesavkou. Kůže je suchá a bledá, přítomna může být cyanóza prstů a rtů. Následuje druhá fáze nástupem horečky 39 °C až 41 °C, provázená silným pocitem horka. Nemocný má bolesti hlavy, pociťuje bolesti zad, končetin a kloubů. Přítomen je pokles krevního tlaku následovaný tachykardií a tachypnoí. Vědomí nemocného bývá zastřené až delirantní. Horečnatá fáze malárie se délkou svého trvání liší podle druhu parazitujícího plasmodia. Třetí fáze s lytickým poklesem teploty a silným pocením ukončuje charakteristicky probíhající malarický záchvat. Nemocný zpravidla pociťuje úlevu provázenou vyčerpaností. S počtem opakujících se záchvatů narůstá pocit slabosti a vyčerpanosti. Téměř vždy je přítomna anémie, splenomegalie, často též hepatomegalie a subikterus. Dalšími doprovodnými příznaky malarického záchvatu (zejména u malaria tropica) může být nausea, zvracení, průjem, v některých případech též neproduktivní kašel. Onemocnění způsobená Plasmodium vivax, Plasmodium ovale a Plasmodium malariae mívají benigní průběh. U Plasmodium vivax a Plasmodium ovale je přítomné vývojové stadium schizontů – hypnozoity, které přežívají v jaterní tkáni delší dobu a jsou zodpovědné za vznik relapsů malárie. Plasmodium malariae hypnozoity nevytváří, proto nezpůsobuje relaps onemocnění. Může však ­úspěšně přežívat v krevním oběhu hostitele a i po mnoha letech vyvolat opět klinické příznaky malárie označované jako rekrudescence malárie. Onemocnění vyvolané Plasmodium falciparum (malaria tropica) může u osob, které se s ní setkávají poprvé (primoinfekce), znamenat ohrožení na životě. Pokud takové onemocnění není včas a účinně léčeno, dochází v průběhu několika málo dnů k rozvoji šoku s poruchou vědomí, selháváním ledvin, plic, jater případně poruchou hemokoagulace. Tento průběh onemocnění bývá označován jako maligní malárie (malaria maligna) nebo též jako těžká a komplikovaná malárie (severe malaria). Pokud v klinickém obraze dominují příznaky poškození centrálního nervového systému (porucha vědomí, křeče, neurologické ložiskové příznaky), označujeme takové onemocnění termínem mozková malárie (cerebrální malárie). Opakované, nedokonale léčené záchvaty malaria tropica mohou být příčinou akutní intravaskulární hemolýzy a následné manifestace malarické hemoglobinurie označované jako blackwater fever.

Poněkud odlišný průběh, než bylo dosud uvedeno, může mít algidní forma malárie (malaria algida), která probíhá pod obrazem prudkého šokového stavu, kdy kůže nemocného je bledá, chladná a vlhká, s přítomností cyanózy provázené nitkovitým rychlým pulzem a povrchním dýcháním. Pokles teploty je následován rychlým poklesem krevního tlaku a nástupem bezvědomí.

Příčinou těžkého průběhu malárie způsobené Plasmodium falciparum je specifické chování prvoka v těle hostitele. Plasmodium falciparum, na rozdíl od ostatních plasmodií, napadá krvinky různého stáří, a proto u malaria tropica dosahuje parazitémie vysokých hodnot. Povrchová struktura Plasmodium falciparum obsahuje navíc mechanismy, které způsobují přichycení napadených erytrocytů na povrchu endotelu kapilár mozku, ledvin, jater a plic. Dochází ke stagnaci proudění krve v poškozených kapilárách a porucha mikrocirkulace vede k poruše krevního zásobení uvedených orgánů. Důsledkem popsaného procesu je pak selhávání jejich funkce.

Po onemocnění nevzniká imunita, a proto jsou možné opakované nákazy totožným a nebo jiným druhem plasmodia. V oblastech endemického výskytu malárie, kde dochází k opakovanému onemocnění, vzniká tzv. semiimunita, v důsledku které nedochází k charakteristickému rozvinutí onemocnění, ale jen k mírnému a k necharakteristickému horečnatému onemocnění a nebo jen k asymptomatické parazitémii. Po opuštění endemické oblasti výskytu malárie semiimunita zpravidla mizí u daného jedince do tří let a při následném návratu do malarické oblasti může postižený onemocnět malárií se závažným průběhem.

Při užívání antimalarické chemoprofylaxe je průběh malarického záchvatu modifikován a nemusí se plně projevit. Může se manifestovat pouze chřipkovými příznaky (flu-like symptoms) jako je zvýšená teplota až horečka, zvýšená únavnost, malátnost, bolesti hlavy, kloubů a svalů, nástupem letargie, nechutenstvím, průjmem nebo naopak zácpou, případně zvracením a suchým kašlem. V některých případech může být onemocnění provázené bolestmi břicha s příměsí krve ve stolici. Pak hovoříme o gastrointestinálním syndromu. Obraz se může rozvinout do podoby akutního jaterního selhání a končit smrtelně. Průběh malárie mohou ovlivnit i další faktory, jako např. podaná léčiva, která působí na plasmodia (tetracykliny, linkosamidy, makrolidy, co-trimoxazol nebo chinolony). Atypický průběh malárie může způsobit též smíšená infekce současně dvěma druhy plasmodií. Malárie může svými příznaky imitovat různá horečnatá onemocnění a naopak, klinickým obrazem připomínajícím malárii se může projevit řada jiných horečnatých onemocnění (brucelóza, leishmanióza, leptospiróza, návratný tyfus, břišní tyfus, paratyfus, meningitida, encefalitida, horečka dengue, žlutá zimnice, rikettsiózy a další). Je třeba myslet i na možnost několikaměsíční inkubace u malárie způsobené Plasmodium vivax a Plasmodium ovale a dále si uvědomit, že nepřítomnost pravidelných horečnatých záchvatů malárii nevylučuje.

Celosvětově způsobuje 80 % nákaz Plasmodium vivax. Plasmodium falciparum je příčinou asi 15 % nákaz, Plasmodium ovale a Plasmodium malariae se společně podílí jen na 5 % onemocnění malárií.

Vyšetření

Laboratorním vyšetřením zjišťujeme v krevním obraze zpravidla počet leukocytů v mezích normy, ale může být přítomna až středně těžká leukopenie provázená relativní lymfocytózou. Záhy se objevuje trombocytopenie, následovaná anémií. Sedimentace ery­trocytů může být lehce zvýšená; koncetrace C-reaktivního proteinu bývá zvýšená středně. Aktivita sérových aminotransferáz je vyšší, nápadná je pak vysoká aktivita sérové laktátdehydrogenázy, která se uvolňuje následkem rozpadu erytrocytů. V úvodu malarického záchvatu bývá přechodná proteinurie, která při prolongovaném onemocnění může vyústit v hypoalbuminémii provázenou edémy. Při malarickém záchvatu je často přítomna též hypoglykémie.

Lékař by měl pomyslet na možnost onemocnění malárií při výskytu horečnatého onemocnění u osob, které uvádějí v předchorobí pobyt v malarické oblasti v posledních několika měsících. Vyšetření tzv. tlusté kapky a tenkého krevního nátěru pro stanovení parazitémie a k určení druhu parazitujícího prvoka zůstává pro diagnostiku v současnosti stále nejdůležitějším vyšetřením. Sérologické vyšetření v případě akutní malárie má jen omezený význam, neboť v akutním stadiu onemocnění může být negativní anebo též falešně pozitivní při některých jiných horečnatých onemocněních.

Posuzování

Z posudkového hlediska při rozhodování o přiznání nemoci z povolání je důležité prokázat prodělané onemocnění. Vzhledem k tomu, že k posuzování profesionality dochází až s časovým odstupem od akutní ataky, opíráme se v posudkovém řízení především o doloženou zdravotnickou dokumentaci.

Léčba a profylaxe

Pro úspěšnost léčby je rozhodující včasná a přesná diagnostika a bezodkladné podání účinného antimalarika. Léčba malárie zpravidla probíhá za hospitalizace a patří do odborné péče lékaře – infektologa.

Profylaxe má předcházet možnému vzniku malárie. Tato opatření dělíme na expoziční profylaxi (ochrana před přisátím infikovaného komára) a na vlastní chemoprofylaxi (profylaktické užívání antimalarik). Chemoprofylaxe podstatně snižuje riziko vzniku malárie, avšak nákazu zcela nevylučuje. V případě nákazy plasmodiem může chemoprofylaxe zmírnit průběh malárie, a tak podstatně snížit riziko plynoucí z tohoto onemocnění. Ani dlouhodobá chemoprofylaxe však nevede k rozvoji imunity a antimalarika je třeba užívat po celou dobu pobytu v malarické oblasti.

Celosvětová snaha vyvinout očkovací látku proti malárii doposud selhává. Důvodem je polymorfie povrchových struktur plasmodií a komplikovanost imunitní odpovědi člověka.

Kazuistika

Žena ve věku 32 let byla v roce 2008 vyslána zaměstnavatelem na služební cestu s pobytem v zemích východní Afriky. Pacientka plánovala pobývat v období od 25. 3. do 25. 4. 2008 v Ugandě a v období od 25. 4. do 25. 5. 2008 v Etiopii.

Před odjezdem absolvovala v centru cestovní medicíny očkování proti hepatitidě A a B (Twinrix) a očkování proti žluté zimnici (Stamaril). Byla vybavena antimalarikem (Malarone) k chemoprofylaxi za pobytu v malarické oblasti. V osobní anamnéze uváděla prodělanou infekční mononukleózu a zápal plic, opakované záněty močových cest, astma bronchiale (t. č. v klidu) a morbus Gilbert. V alergické anamnéze pak alergii na kočičí srst a ambrózii. Pravidelně žádné léky neužívala. Měla k dispozici pouze Berodual spray k užití při dechových potížích. Po aplikaci druhé dávky očkovací látky Twinrix se dostavily obtíže charakteru celkové slabosti, malátnosti, ikteru a lehké subfebrility, které v průběhu několika dnů spontánně odezněly.

Od začátku pobytu v zahraničí pro potíže charakteru bronchitidy užívala antibiotikum Sumammed a následně pokračovala v terapii Augmentinem. Po této léčbě se dostavily dysurické obtíže.

Dne 5. 5. 2008 při pobytu v Etiopii se objevila nausea a zvracení provázené průjmovitou zelenavou stolicí, zpočátku byla afebrilní. Byla ošetřena v místní ošetřovně se závěrem, že se jedná o cestovatelské obtíže. Později došlo k vzestupu teploty, pacientka byla výrazně febrilní, a proto byla 6. 5. 2008 odvezena do nemocnice v Addis Abebě. V době přijetí do nemocnice si stěžovala na pocity slabosti, bolesti celého těla, závratě, bolesti břicha v oblasti žaludku a v oblasti podbřišku. Objektivně byl lékaři zjištěn celkově závažný zdravotní stav se známkami cholestázy, ikteru, hepatosplenomegalie, poruchou vnitřního prostředí a edémem mozku. Krevní tlak byl při příjmu 90/60 mm Hg, pulz 130/minutu. V krvi byla zjištěna přítomnost Plasmodium vivax, hodnota parazitémie 2%. Byla zahájena léčba Chininem i. v. a následně Primachinem, dále byly podávány koloidy, krystaloidy, albumin 20%, Legalon, Hepamerc, vitaminoterapie a Laktulóza p. o. 

Dne 22. 5. 2008 byla pacientka vleže s lékařským doprovodem transportována letecky zpět do České republiky a následně hospitalizována v době od 23. 5. do 28. 5. 2008 na infekčním oddělení v České republice. Za pobytu na infekčním oddělení již plasmodium v krvi prokázáno nebylo. Byla propuštěna do domácího ošetření. V propouštěcí lékařské zprávě se konstatuje, že se jedná o stav po prodělané malárii způsobené Plasmodium vivax s komplikovaným průběhem.

U pacientky byla v lednu 2009 hlášena nemoc z povolání – malárie s komplikacemi, původce: Plasmodium vivax (podle přílohy Seznam nemocí z povolání k Nařízení vlády č. 290/1995 Sb., kapitola V, položka 3). Při kontrole po hlášené nemoci z povolání v lednu 2010 přetrvávala subjektivně chronická únava a špatná tolerance zátěže. Objektivně byla prokázána v laboratorním vyšetření vyšší hladina bilirubinu jako projev morbus Gilbert a ultrazvukovým vyšetřením břicha byla zjištěna hraniční velikost sleziny. Jinak byl nález v mezích normy.

Po celou dobu pobytu v Ugandě a až do 6. 5. 2008 v Etiopii, kdy byla hospitalizována v nemocnici v Addis Abebě, užívala pacientka profylakticky antimalarikum Malarone v dávce 1 tableta denně.

Závěr

Cílem tohoto sdělení bylo připomenout v současnosti stále aktuální problematiku malárie. V ochraně před onemocněním má velký význam jak chemoprofylaxe, tak i expoziční profylaxe. Je třeba mít na paměti, že používání insekticidů, moskytiér a vhodného oblečení po dobu pobytu v oblastech s výskytem malárie společně s profylaktickým užíváním antimalarik podle doporučeného schématu však nechrání proti tomuto onemocnění absolutně.

Došlo dne 18. 11. 2010.
Přijato do tisku dne 7. 12. 2010.

Kontaktní adresa:
MUDr. Vít Petrik
Rychtářská 352
272 01 Kladno
e-mail: petrik@fnkv.cz