Dopis České společnosti alergologie a klinické imunologie redakci časopisu Pracovní lékařství

Souhrn

Věc:
Stanovisko výboru České společnosti alergologie a klinické imunologie k Doporučenému ­postupu při diagnostice profesionálního astmatu v ČR

Praha, 11. 2. 2011

Vážení členové redakční rady,

Výbor České společnosti alergologie a klinické imunologie (ČSAKI) projednal na svém zasedání dne 11. 2. 2011 text „Doporučený postup při diagnostice profesionálního astmatu“, který byl publikován v časopise Pracovní lékařství 2010; 62 (2); 82–87. K dokumentu byl připojený článek autorky Z. Hajdukové Profesionální astma jako dodatek k Doporučenému postupu k diagnostice profesionálního astmatu, publikovaný v témže časopise (Pracovní lékařství 2010; 62 (2); 88–91.

Výbor ČSAKI považuje některé údaje v uvedené publikaci za nesprávné nebo nepřesné, event. ne zcela odpovídající současným literárním poznatkům. Doporučujeme proto upravit text podle recentní literatury (a doplnit chybějící odkazy na uvedené odborné informace), opravit správnost některých tvrzení (provedení bronchodilatačních testů, měření PEFR, podmínky správného provedení specifického bronchoprovakačního testu, hodnocení bronchiální hyperreaktivity pomocí nespecifického bronchoprovokačního testu, průkaz zánětlivých markerů, údaje o hladinách specifických IgE a ukončení expozice, provedení kožních testů) a doplnit informace o primární, sekundární a terciární prevenci.

Výbor ČSAKI doporučuje uskutečnit odbornou diskuzi na toto téma s cílem úpravy doporučeného textu, a to v součinnosti s dalšími odbornými společnostmi, včetně ČSAKI a České společnosti pneumologie a ftizeologie. Současně prosíme, aby tento dopis byl uveřejněn v rubrice „Dopisy redakci“ v časopisu Pracovní lékařství.

Doc. MUDr. Vít Petrů, CSc., předseda ČSAKI
Centrum alergologie a klinické imunologie
Nemocnice Na Homolce
Roentgenova 2
150 30 Praha 5
e-mail: vit.petru@homolka.cz

Na vědomí:
Společnost nemocí z povolání
Společnost pracovního lékařství
Česká pneumologická a ftizeologická společnost

Reakce na stanovisko výboru České společnosti alergologie a klinické imunologie k Doporučenému postupu při diagnostice profesionálního astmatu

Diagnostika profesionálního průduškového astmatu v medicínsko-právním pojetí tak, jak ji legislativa ČR určuje, je v naší republice velmi složitý proces. Již několik let se snažila naše Společnost nemocí z povolání ČLS JEP vytvořit pravidla pro potvrzení profesionality astmatu. Zhledem k významným sociálním výhodám a finančním kompenzacím, od kterých jsou srovnatelně vyspělé země světa oproštěny, jsme nuceni posuzovat profesionalitu nemocí s nezpochybnitelným výsledkem. U alergického astmatu však pracujeme s imunologickými parametry, o nichž je všeobecně známo, že jsou stále velkou neznámou, interpretace je často variabilní a nepřesná. V mnohých případech však tyto imunologické parametry přispějí v rozhodování o tom, zda je vznik senzibilizace a astmatu zaviněn noxou z pracovního prostředí (profesionální astma), nebo je již dříve vzniklé astma pracovním prostředím jen zhoršováno (neprofesionální astma).

Vzhledem ke složitosti rychle se měnících poznatků v imunologii a alergologii je nesmírně přínosný zájem o spolupráci při posuzování profesionality astmatu ze strany České společnosti alergologie a klinické imunologie a jsme za něj velmi vděční. Tento zájem projevila tato společnost i v minulosti na našich odborných setkáních. Byla to moje chyba, že jsem nereagovala ihned a neiniciovala sestavení týmu, který by tuto společnost požádal o spolupráci na vytváření pravidel pro diagnostiku profesionality průduškového astmatu. Připravuji se intenzivně na atestaci z alergologie a klinické imunologie a všechny ostatní iniciativy šly minulý rok stranou. Chtěla bych tuto chybu napravit a využít této příležitosti k dohodě na vytvoření společné pracovní skupiny, která bude každoročně připomínkovat a doplňovat Doporučený postup při diagnostice profesionálního astmatu. První neformální setkání by se mohlo uskutečnit v březnu na XVIII. luhačovických dnech.

MUDr. Zdeňka Hajduková, Ph.D. (první autor)
přednostka Kliniky pracovního a preventivního lékařství
Fakultní nemocnice Ostrava
17. listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba
e-mail: zdenka.hajdukova@fnspo.cz

Komentář k diskusi o posuzování bronchiálního astmatu

Posuzování bronchiálního astmatu a jeho uznávání za nemoc z povolání zůstává nadále velkým problémem pracovního lékařství. Jeho uspokojivé řešení je velmi obtížné nejen kvůli složité odborné problematice tohoto onemocnění, ale i z důvodů společenských a ekonomických. V posudkové praxi klinického pracovního lékařství nelze při vytváření kritérií a zásad pro uznávání nemocí z povolání vycházet výhradně jenom z odborných lékařských hledisek. Neplatí totiž, že nemocí z povolání je každé onemocnění, které podle momentálně převažujících lékařských představ vzniklo a rozvinulo se v přímé příčinné souvislosti s prací. Jen určitá část takových onemocnění je v naší zemi považována za nemoci z povolání (a zaměstnancům, kteří jimi trpí, jsou poskytovány finanční náhrady vymezené platnými předpisy). Stanovení kritérií, při jejichž splnění bude možné odškodnit pacienty trpící určitými nemocemi, není totožné s deklarací odborných hledisek, podle nichž lékaři rozhodují o diagnóze, příčině, stupni pokročilosti a dalších klinických aspektech hodnoceného onemocnění. Rozdílným přístupem a rozdílnými záměry i cíli při posuzování jednoho onemocnění pak snadno můžeme dojít k formulaci netotožných posudkových zásad a principů.

Rozhodnutí o posudkových pravidlech, která mají být všeobecně respektována při rozhodování o tom, zda zjištěné astma bronchiale bude uznáno za nemoc z povolání (a zda pacient, který jím trpí, získá nárok na obrovské sociální dávky, které mu naše předpisy v takovém případě přiznávají), je velmi obtížné a má řadu zásadních úskalí. Zmíněné onemocnění mívá proměnlivý průběh, jeho vývoj je nevyzpytatelný, příčiny často (alespoň z významné části) nejasné, údaje z minulosti nespolehlivé nebo chybějící, současné spolupůsobení pracovních i mimopracovních vlivů při vzniku a rozvoji nemoci nesporné, údaje pacientů toužících po sociálních výhodách nespolehlivé atd. Názory různých odborníků na mnohé skutečnosti, které se týkají tohoto onemocnění, nebývají většinou zcela totožné a v průběhu času se mnohdy poněkud vyvíjejí (mění). Kritéria rozhodná pro uznávání bronchiálního astmatu za nemoc z povolání je přitom nutné nastavit tak, aby i při určitém zjednodušení celé věci (jemuž se v posudkové praxi zpravidla nelze vyhnout) nebyly poskytovány příslušné sociální dávky pacientům, u nichž je příčina vzniku a rozvoje této nemoci nejasná, sporná, závislá na jejich subjektivních tvrzeních, na náhodných jevech apod. Nelze také zanedbat, že posudková kritéria, jejichž respektování je rozhodné při činění závěrů s dalekosáhlým ekonomickým a společenským dopadem, nelze z řady důvodů rychle a plynule měnit podle aktuálních lékařských představ.

S ohledem na to je třeba uvítat každou diskusi, která bude směřovat k vytvoření jednotných kritérií pro posuzování a uznávání bronchiálního astmatu za nemoc z povolání. Polemiky na toto téma jsou složitější, než by se na první pohled mohlo zdát, a to proto, že odborná lékařská problematika bronchiálního astmatu se prolíná (a mnohdy i střetává) s jeho problematikou posudkovou a společenskou. Je tedy pozitivní, že se zřejmě podařilo iniciovat debatu, při níž budou konfrontovány různé pohledy na tuto nemoc a jejímž výstupem mohou být všeobecně akceptovaná posudková doporučení respektující hlediska čistě odborná i hlediska společensko-ekonomická.

V Praze dne 28. 2. 2011

Doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA
vedoucí redaktor časopisu Pracovní lékařství