Kam jsme došli a kam směřujeme v klinickém pracovním lékařství

Koncem devadesátých let minulého století se vytvořila v pracovním lékařství složitá situace, kterou zřejmě nebylo možné řešit nekomplikovaným a nekonfliktním způsobem. Podle rozhodnutí ministerstva zdravotnictví bylo tehdy potřeba vytvořit novou koncepci oboru pracovní lékařství. V té době již bylo zřejmé, že hygienická služba bude muset projít rozsáhlou transformací a redukcí. Řada pracovníků hygienické služby (mezi nimi i hygienici práce) se cítila být ohrožena nejistými perspektivami své další existence. Hygienici práce (respektive někteří jejich představitelé) se proto snažili vytvořit takovou koncepci oboru pracovní lékařství, která by jim přinesla dlouhodobou příznivou pracovní perspektivu. Jejich představitelé vypracovali a zaslali ministerstvu zdravotnictví návrh koncepce pracovního lékařství, která předpokládala třístupňovou strukturu pracovišť poskytující pracovnělékařskou péči. Při nemalém zjednodušení celé věci ji lze charakterizovat následujícím způsobem: Základní stupeň tvořili podle této koncepce lékaři závodní preventivní péče. Těch mělo být až několik tisíc. Druhým stupněm tohoto systému byla centra pracovního lékařství. Ta měla v podstatě vzniknout z odborů hygieny práce a pracovního lékařství tehdejších krajských hygienických stanic, popř. po jejich spojení s klinikami pracovního lékařství, respektive nemocí z povolání, a měla poskytovat komplexní zdravotní péči pracujícím. Jednalo by se o samostatné zdravotnické subjekty, které by byly vedeny „zkušeným pracovním lékařem“, ale na nichž by pracovali zejména lékaři řady oborů, které se podílejí na poskytování zdravotní péče zaměstnancům i jejich zaměstnavatelům. Byli by to kupř. ortopedi, neurologové, rehabilitační lékaři, ale také pracovníci hygienických laboratoří provádějící měření a vyhodnocení škodlivých faktorů působících na pracovištích. Předpokládalo se, že provoz zmiňovaných center pracovního lékařství by byl zčásti financován ze státního rozpočtu (podobně jako je tomu u hygienických stanic) a že by tato centra kromě jiného také posuzovala a uznávala nemoci z povolání. Třetím a nejvyšším stupněm této předpokládané soustavy by pak podle zmiňované koncepce bylo Centrum pracovního lékařství Státního zdravotního ústavu, které by zmíněnou soustavu metodicky řídilo a poskytovalo jejím složkám různé superkonziliární služby.

Tato koncepce se i přes řadu pozitivních rysů jevila rozhodující části klinických pracovních lékařů (na rozdíl od většiny hygieniků práce) jako nepřijatelná. Nedůvěru vzbuzovala už odlišnost celé struktury poskytovatelů pracovnělékařské péče od struktury poskytovatelů zdravotnických služeb v jiných oborech. Dále bylo namítáno, že jde spíše o koncepci péče o pracující, nikoliv o koncepci jednoho z lékařských oborů – pracovního lékařství. Zásadní námitky ale měli kliničtí pracovní lékaři proti představě, že by jejich klinickou roli vykonávanou v nemocničních zařízeních (na klinikách a odděleních pracovního lékařství a nemocí z povolání) nahradila práce center pracovního lékařství. I když by se na těchto centrech samozřejmě mohli pracovně uplatnit, znamenalo by to přinejmenším jejich vyčlenění z dosavadních nemocnic (tedy i z fakultních nemocnic a z lékařských fakult) a přechod z již osvědčené a „zaběhnuté“ reality do stavu, jehož věcné správnosti a udržitelnosti existovaly nemalé pochybnosti.

Kliničtí pracovní lékaři v té době neměli odbornou lékařskou společnost, která by reprezentovala jejich zájmy. (Své názory museli prosazovat prostřednictvím Společnosti pracovního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně, v níž však měli početní i názorovou převahu hygienici práce.) V rámci České lékařské společnosti J. E. Purkyně založili novou organizační složku – Společnost nemocí z povolání – a na ministerstvo zdravotnictví podali alternativní koncepci oboru pracovní lékařství. Existence dvou rozdílných koncepcí jediného oboru pak byla důvodem, pro který ministerstvo zdravotnictví iniciovalo jednání mezi oběma názorovými skupinami o jediné společné koncepci. Tato jednání pak proběhla a nebyla snadná, nicméně po různých ústupcích z obou stran byla společná koncepce oboru pracovní lékařství vytvořena. Umožnila zachovat nynější pracovnělékařská pracoviště, ale současně nebránila ani jejich transformaci a vytváření center pracovního lékařství podle původní koncepce prosazované především představiteli hygieniků práce.

Další vývoj ukázal, že původní koncepce oboru pracovní lékařství (ta, s jejíž podobou většina klinických pracovníků od počátku nesouhlasila) byla nerealistická. Ačkoliv tomu nic nebránilo, do dnešního dne nevzniklo z řady důvodů ani jediné centrum pracovního lékařství (v podobě, která by odpovídala zmiňované koncepci). Lékaři závodní preventivní péče jsou stále odborníci kvalifikovaní převážně v oboru všeobecné praktické lékařství, původní hygienická služba byla zcela transformována a významně zredukována, redukce se nevyhnula ani Státnímu zdravotnímu ústavu, v němž už dnes žádné Centrum pracovního lékařství ani neexistuje. Další změny institucí vzniklých z původní hygienické služby mohou ještě nastat (kupř. pokud jde o strukturu a funkci zdravotních ústavů). Ve složitém období četných přeměn si klinická pracovnělékařská pracoviště udržela svoji roli a postavení, stala se pevnou součástí nemocnic a poliklinik, poskytovatelem závodní preventivní péče pro řadu rizikových pracovišť a metodickým vedoucím velkého množství praktických lékařů poskytujících závodní preventivní péči na nerizikových pracovištích. Kliničtí pracovní lékaři dokázali navrhnout celou řadu racionálních posudkových pravidel a zásad pro posuzování a uznávání nemocí z povolání, vytvořili komise, na nichž jsou pravidelně projednávány složité posudkové případy, uspořádali několik odborných kongresů a vydali velké množství publikací zaměřených na klinickou pracovnělékařskou problematiku. Podařilo se jim překonat řadu hrozeb (kupř. nebezpečí, že některým klinickým pracovnělékařským pracovištím bude odebrána kompetence uznávat nemoci z povolání). Vcelku je možné konstatovat, že úsilí klinických pracovních lékařů koordinované Společností nemocí z povolání České lékařské společnosti J. E. Purkyně bylo úspěšné, že se jim podařilo udržet své (v dřívější době silně ohrožené) pozice a že prokázali, že jsou důležitým článkem našeho zdravotnického systému.

Je otázkou, jak se bude klinické pracovní lékařství v naší zemi rozvíjet v budoucnosti. Hodnocení minulosti je vždy jednodušší než činění prorockých prognóz do budoucnosti. Obecně je možné uvést, že je pravděpodobné, že jeho vývoj bude v souladu s obecným trendem naší společnosti, tedy že se bude přibližovat stavu, který existuje v rozvinutých západoevropských a severoevropských zemích. To by pro naše klinické pracovní lékařství bylo velmi příznivé, neboť tento obor má v rozvinutých zemích z řady důvodů lepší pozici než u nás. Rozumní lidé si tam již dávno uvědomili, že investovat finanční prostředky do prevence nepříznivého působení škodlivých faktorů na pracovištích je ekonomicky i společensky velmi výhodné. Pracovní lékařství je jedním z mála lékařských oborů, kde investice přinášejí nejen zdravotnický, humanitární a etický efekt, ale kde vložené finanční prostředky přinášejí přímý ekonomický prospěch.

Zamysleme se nad tím, jaké změny by mohly v budoucnosti nejvíce ovlivnit vývoj našeho klinického pracovního lékařství. Vyhněme se přitom hodnocení, zda by nastalé změny byly pozitivní nebo negativní, popř. do jaké míry by je kliničtí pracovní lékaři takto vnímali.

Stále nebyly zcela eliminovány úvahy o tom, že počet pracovišť uznávajících nemoci z povolání by mohl být změněn. Posuzování a uznávání nemocí z povolání tvoří sice jen relativně malou část celkové práce klinických pracovnělékařských pracovišť, ale jde jednak o činnost prestižní, jednak o práci, která tvoří určité vyvrcholení celé řady dalších pracovních aktivit. Je otázkou, jakým způsobem by se mohlo projevit snížení (ale i zvýšení, které je ovšem méně pravděpodobné) počtu pracovišť, které tvoří síť uznávající nemoci z povolání (tzv. středisek nemocí z povolání).

Nelze vyloučit, že se změní pravidla pro financování závodní preventivní péče. Již v současnosti tuto zdravotní péči hradí z podstatné části zaměstnavatel. I ta část závodní preventivní péče, která je v současné době hrazena z veřejného zdravotního pojištění [viz ustanovení § 13 odst. 2 písm. i) a ustanovení § 35 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění], však může být v budoucnosti financována jenom zaměstnavatelem. Již dlouho je předmětem polemik, jaké důsledky by taková změna mohla přinést pro postavení oboru pracovní lékařství.

Nabudou-li účinnosti příslušné části zákona č. 266/2006, Sb., o úrazovém pojištění zaměstnanců, v platném znění, která se týká poskytování náhrad zaměstnancům trpícím nemocí z povolání (prozatím byla účinnost těchto pasáží zmíněného zákona odložena až do data 1. 1. 2013, existují však odůvodněné domněnky, že bude dále posunuta), změní se zřejmě zásadním způsobem snaha pacientů domoci se uznání nemoci z povolání. Bylo by možné očekávat, že podstatná část zaměstnanců při nových pravidlech o poskytování náhrad při nemocech z povolání ztratí o uznání nemoci z povolání zájem (ba že dokonce bude činit aktivity, aby u nich žádná nemoc z povolání nebyla zjištěna). To by zásadním způsobem změnilo také vztah zaměstnanců k vlastnímu zdraví a k preventivním lékařským opatřením uplatňovaným na pracovištích.

Je také otázkou, jakým způsobem by se mohla v praxi projevit změna (úprava) seznamu nemocí z povolání, zvláště kdyby nastala situace, že by do něj byla zařazena tzv. volná položka, která by umožňovala uznat za nemoc z povolání onemocnění výslovně neuvedené v žádné položce seznamu nemocí z povolání, ale takové onemocnění, které podle převažujících lékařských představ vzniklo a rozvinulo se v příčinné souvislosti s prací. To by nejspíše mělo dalekosáhlé praktické dopady. Zřejmě by se významně zvýšil počet posuzovaných případů projednávaných na klinických pracovnělékařských pracovištích, výrazně by stoupl počet ověřování podmínek vzniku nemocí z povolání, které by musela řešit hygienická služba, stoupl by počet odvolání pacientů, kterým by nebyla uznána nemoc z povolání, zvýšil by se i počet soudních sporů zabývajících se touto problematikou. Kromě toho by zřejmě byla výrazně narušena i soustava složitě dohodnutých posudkových zásad, podle kterých se v současnosti uznávají nemoci z povolání, a bylo by nutné začít vytvářet nová pravidla a kritéria pro klinickou pracovnělékařskou posudkovou činnost.

Není pochyb o tom, že do podoby a fungování jednotlivých lékařských oborů se přenáší i celková ekonomická a politická situace ve společnosti. Pracovního lékařství se to týká možná ještě větší měrou než jiných oborů. Obecně platí, že příznivý ekonomický rozvoj by měl mít pro rozvoj pracovního lékařství pozitivní důsledky (a obráceně). Nastane-li tedy v naší zemi významný ekonomický růst, projeví se to jistě příznivě i v postavení našeho klinického pracovního lékařství.

Do práce klinických pracovních lékařů by se mohly přenášet i organizační změny, které by případně nastaly v hygienické službě. Opět byla otevírána otázka, zda by nebylo účelné, kdyby ověření podmínek vzniku nemocí z povolání nemohla přinejmenším v některých případech provádět střediska nemocí z povolání. Kdyby se taková představa prosadila, do určité míry by se tím naplňovala původní představa některých odborníků, že pracovní lékaři by měli poskytovat kompletní pracovnělékařskou péči, tedy že by kromě klinické práce měli provádět i hodnocení hygienických podmínek na pracovištích. Přenesením kompetencí k hodnocení podmínek vzniku nemocí z povolání při práci na klinická pracovnělékařská pracoviště by se tato pracoviště stala zařízeními, která by svou činností obsáhla rozhodující část pracovního lékařství.

Věřme, že klinické pracovní lékařství se bude v následujících letech vyvíjet přinejmenším tak příznivě, jako tomu bylo v posledních letech. Společnost nemocí z povolání České lékařské společnosti J. E. Purkyně, která sdružuje klinické pracovní lékaře, bude jistě hlavním koordinátorem aktivit, které k takovému vývoji budou směřovat. A časopis Pracovní lékařství je médiem, jehož prostřednictvím je možné část takových aktivit realizovat.

V Praze dne 8. 11. 2010

Doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA