Prvá skúsenosť s použitím silikónového stentu pri riešení posteriórnej glotickej stenózy – kazuistika

Souhrn

Kazuistika opisuje prípad 78-ročného pacienta po mikrolaryngochirurgickom výkone s intubáciou so stenózou v oblasti zadnej komisúry. Metódou riešenia je nový postup s využitím silikónového stentu vloženého a zošitého do tunela v oblasti stenózy. Silikónový stent bol po 5 týždňoch odstránený a zostávajúca časť stenózy bola prerušená. Chirurgický výkon u pacienta viedol k dekanylácii, zlepšeniu hlasu a zvýšeniu kvality života. Táto liečebná metóda sa javí ako vhodný spôsob riešenia niektorých typov stenózy v oblasti zadnej komisúry.

Klíčová slova:

získaná laryngeálna stenóza – implantát– chirurgický výkon

Úvod

Posteriórna glotická stenóza (PGS) je potenciálne život ohrozujúcim stavom s možnou dlhodobou závislosťou od tracheotómie. Charakteristická je zúžením alebo fixáciou hlasiviek v oblasti zadnej komisúry s paramediálnym postavením hlasiviek [1–3]. V dôsledku jazvy v zadnej komisúre hrtana, sú hlasivky fixované v paramediálnom postavení. PGS je najčastejšie spôsobená endotracheálnou intubáciou. Endotracheálna kanyla vytvára tlak na interarytenoidnú sliznicu, čo vedie k jej ischémii a edému. Zadná komisúra hlasiviek je lokalizácia obzvlášť náchylná na vznik intubačného poranenia, pretože v tejto oblasti sa nachádza malé množstvo spojivového tkaniva medzi endotracheálnou kanylou a chrupkou. Následkom je vznik fibrózy, kontraktúry alebo fixácia krikoarytenoidného kĺbu [2, 4–6]. Až 95 % pacientov s PGS má v anamnéze predĺženú intubáciu [9]. Incidencia tohto ochorenia je až 10 % u pacientov intubovaných dlhšie ako 5 dní [7]. K ďalším etiologickým faktorom patria systémové autoimunitné ochorenia (sarkoidóza alebo reumatoidná artritída), postradiačné zmeny, trauma, chemické alebo tepelné popáleniny, chirurgický výkon v oblasti laryngu, infekčné ochorenia ako syfilis alebo záškrt [4, 8]. Klinicky sa PGS prejavuje stridorom progredujúcim 8–12 týždňov po extubácii pacienta. Diagnóza sa stanovuje laryngoskopickým vyšetrením [9]. V prípade nejasnej diagnózy PGS je možné využitie laryngeálnej elektromyografie (LEMG) za účelom odlíšenia paralýzy (porucha hybnosti hlasiviek v dôsledku fixácie jazvou) hlasiviek od parézy (porucha n. laryngeus recurrens) [1]. Klasifikácia posteriórnych glotických stenóz je z roku 1980 od Bogdasariana a Olsena. Rozdeľuje ich na štyri subtypy podľa závažnosti imobility hlasiviek a lokalizácie jazvových zmien (tab. 1). Jednotlivé subtypy vyjadruje obr. 1 [2], kde pri type III je obmedzenie pohyblivosti v jednom, a pri type IV v oboch krikoarytenoidných kĺboch s fixáciou hlasiviek. Cieľom liečby je zlepšenie dýchania, resp. dekanylácia pacienta a zlepšenie hlasu. Liečba sa volí zvyčajne podľa stavu respirácie a fonácie a na základe ďalších faktorov, akými sú typ PGS, vek pacienta, klinický stav a skúsenosti pracoviska/operatéra. Častokrát sú potrebné viaceré chirurgické zásahy, napriek opakovaným výkonom môže dochádzať k restenóze v operovanej oblasti. V literatúre sú opísané rôzne chirurgické postupy s variabilným efektom, najčastejšie sú to rozrušenie stenózy pomocou CO₂ lasera, alebo s využitím rôznych stentov či implantátov [5, 10]. V predkladanej kazuistike opisujeme prípad chirurgického riešenia posteriórnej glotickej stenózy vo dvoch fázach s využitím silikónového implantátu.

Kazuistika

Pacientom je 78-ročný muž s diagnózou posteriórnej glotickej stenózy, Bogdasarian II, obe hlasivky boli pri vyšetrení pohyblivé, s anamnézou predošlého laryngomikrochirurgického výkonu v oblasti hrtana. U pacienta bol realizovaný mikrolaryngochirurgický výkon 7 rokov pred našou intervenciou, pri ktorom bola realizovaná excízia na troch miestach v oblasti hlasiviek a prednej komisúry. Histologicky išlo o zápalové zmeny, bez nálezu dysplastických zmien. Následne 1 rok pred našou intervenciou bola realizovaná tracheotómia pre stridor. Sérologicky u pacienta nebola preukázaná granulomatóza s polyangitídou. Pacient bol liečený na gastroezofageálny reflux a bronchiálnu astmu. U pacienta sme indikovali rozrušenie stenózy s využitím modifikovaného silikónového implantátu podľa Sataloffa et al. [1]. Výkon bol realizovaný v celkovej anestézii. Pacient bol ventilovaný cez tracheostomickú kanylu. Pomocou laryngoskopu sme vizualizovali stenózu, ktorá v kraniokaudálnom rozmere merala cca 3 mm, s predozadným rozmerom približne 10 mm (obr. 2). V zadnej časti stenózy sme pomocou CO₂ lasera vytvorili tunel, pričom v prednej časti sme ponechali intaktný mostík stenózy (obr. 3). Tunelom bola prevlečená modrá „cievna“ gumička (Vesseloops) zo silikónového materiálu, ktorú sme obyčajným uzlom fixovali okolo ponechaného mostíka. Stent takto okružoval samotný mostík, čím bol fixovaný in situ. Konce gumičky sme skrátili a prešili pomocou nevstrebateľného šijacieho materiálu na udržanie správnej polohy silikónovej gumičky (obr. 4). Neboli zaznamenané perioperačné ani pooperačné komplikácie.

Po 5 týždňoch sme u pacienta v celkovej anestézii realizovali extrakciu silikónového stentu, zadná časť sliznice bola prehojená. Následne sme resekovali mostík pomocou CO₂ lasera. Po 10 dňoch od druhého výkonu bol pacient dekanylovaný, dýchal voľne, bez stridoru, s dostatočnou dýchacou štrbinou (obr. 5). Hlas pacienta bol zlepšený, subjektívne pacient neudával ťažkosti. Deväť mesiacov po operácii má pacient bilaterálne hlasivky pohyblivé, pacient je bez obtiaží s dýchaním, hlasom alebo prehĺtaním.

Diskusia

Chirurgická intervencia PGS je indikovaná v prípade, ak sa u pacienta objavia respiračné ťažkosti. Pred chirurgickým riešením je odporúčané zabezpečiť dýchacie cesty realizáciou tracheotómie alebo využitím tryskovej ventilácie pri operačnom výkone. Chirurgické riešenie PGS by malo byť individuálne zvažované u každého pacienta a prispôsobené závažnosti stenózy [11]. V literatúre je opísaných niekoľko možností chirurgickej liečby PGS. Metódy možno rozdeliť na endoskopické a otvorené (tab. 2). Väčšina otvorených metód využíva prístup cez prednú laryngofisúru, ktorá poskytuje výborný prístup k zadnej glotickej oblasti. Následne po incízii alebo excízii stenózy môžu byť použité štiepy, laloky alebo stenty v snahe zabrániť opätovnému vzniku restenózy [10]. K menej invazívnym otvoreným technikám bez využitia prednej laryngofisúry patrí krikotyroidéktomia alebo okienková laryngoplastika [1].

V súčasnosti sú využívané prevažne endoskopické metódy vzhľadom k ich nižšej invazivite. Pri PGS typu Bogdasarian I je často využívané rozrušenie jazvy pomocou nástrojov alebo CO₂ lasera [12]. Ďalšou endoskopickou metódou pri PGS je balónová dilatácia, v dnešnej dobe menej často používaná pre vysoké riziko restenóz a komplikácií. Avšak podľa Cates et al. zmenou tvaru dilatátora a prispôsobenia jeho tvaru glotickému priestoru, by mohlo byť znížené riziko restenóz, čo by viedlo k lepším výsledkom [12]. Rosen et al. túto metódu využili u 5 pacientov s PGS trvajúcou menej ako 3 mesiace. Redilatácia bola potrebná u 3 pacientov, avšak subjektívne všetci pacienti udávali zlepšenie dyspnoe [13].

K ďalším endoskopickým metódam pri PGS patria resekcie, napr. chordektómie a arytenoidektómie. Resekovaný materiál možno nahradiť mikrovaskulárnymi lalokmi, štiepmi a graftami z rôznych miest, ako sú rebrá a bukálna sliznica [11]. Najčastejšie sú však pri endoskopických metódach používané stenty z rôznych materiálov, napr. Montgomeryho stent (pevný silikón) [14], Aboulkerov stent (teflón) [15], Eliacharov laryngotracheálny stent (silikónová guma) [16]. Podľa metaanalýzy z roku 2021 majú najlepšie výsledky riešenia PGS pacienti, u ktorých bol realizovaný len jeden výkon. Minimalizácia množstva výkonov vedie k lepším výsledkom a dekanylácii pacienta s PGS [3].

Ideálny stent by mal mať päť hlavných vlastností:

1. schopnosť prispôsobiť svoj tvar oblasti zadnej časti glottis;
2. možnosť bezpečného umiestnenia;
3. nevyvolávať reakciu tela na materiál, či tlakovú nekrózu;
4. zachovanie adekvátnej fonácie a deglutície;
5. jednoduché odstránenie [17].

Ideálny stent v dnešnej dobe neexistuje. Silikónový stent je používaný pri riešení predných glotických stenóz, jeho výhodou je poddajnosť, či minimálna zápalová reakcia v okolitom tkanive [1].

Pri tradičnom chirurgickom riešení stenóz sú používané stenty nachádzajúce sa v celej dutine hrtana. V prípade nami realizovanej metódy sme použili stent len v oblasti vytvoreného tunela. Tento druh stentu svojou veľkosťou a tvarom neobopína celý lumen hrtana a znižuje sa traumatizácia okolitých slizníc.

Dôležitým rozhodnutím v terapeutickom postupe je dĺžka ponechania implantátu. Je potrebné ponechanie stentu do doby kompletnej epitelizácie, čím sa zabráni vzniku restenózy. Pridlhé ponechanie stentu však vedie k útlaku tkaniva a nekróze. V literatúre opisovaná doba ponechávania stentu je 5 dní až 8 týždňov [1, 2].

U nášho pacienta sme sa rozhodli pre obdobie 5 týždňov, avšak doba ponechania stentu by mala byť individuálne zvolená na základe zdravotného stavu pacienta a lokálneho nálezu v oblasti laryngu. Nevýhodou metódy, ktorú sme použili, je potreba dvoch, aj keď krátkych, celkových anestéz.

Záver

Posteriórna glotická stenóza je ťažko liečiteľným stavom s potrebou individuálneho prístupu k pacientovi. Chirurgická intervencia sa zameriava na rozrušenie stenózy, pričom cieľom je dekanylácia pacienta alebo zlepšenie dýchania, zlepšenie hlasu, prehĺtania a zvýšenie kvality života. V prezentovanej kazuistike sa metóda s využitím silikónového stentu javí ako vhodné riešenie u pacienta s posteriórnou glotickou stenózou typu Bogdasarian II, predpokladáme jej potenciálne využitie aj u závažnejších stenóz. Zvolený chirurgický výkon minimalizuje riziko restenózy, viedol k dekanylácii pacienta, zlepšeniu kvality hlasu a celkovej kvality života.

Prehlásenie o strete záujmov

Autorka práce prehlasuje, že v súvislosti s témou, vznikom a publikáciou tohto článku nie je v konflikte záujmov a vznik publikácie nebol podporený žiadnou farmaceutickou firmou. Toto prehlásenie sa týka aj všetkých spoluautorov.