COVID-19 z pohľadu otorinolaryngológa, prehľad situácie dva mesiace po prvých prípadoch infekcie v našich krajinách; evidence based

Stáhnout PDF English info

COVID-19 from the point of view of an otorhinolaryngologist, an overview of the situation two months after the first cases of infection in our countries; evidence based

The SARS-CoV-2 virus, which causes coronavirus disease COVID-19, has rapidly swept across the world since its identification in December 2019 in Wuhan, China. Virus is transmitted in the community by droplet spread, affect the respiratory tract, in some cases can cause severe pneumonia and even death. Otorhinolaryngologists are particularly at risk due to the close contact with mucus membranes of the upper respiratory tract and have been among the most affected healthcare professionals. Specific recommendations and preliminary guidance on COVID-19 management relevant to otolaryngologists are presented based on the literature, when available, or consensus best practices from China and other countries.

Keywords:

SARS-CoV-2 – COVID-19 – coronavirus – otorhinolaryngologist – Evidence based medicine

Autoři: Miroslav Tedla ^1,2 ; M. Wzošová ¹; Žofia Frajková ^1,3 ; M. Profant ¹
Působiště autorů: Klinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku LFUK a UNB, Bratislava ¹; Institute of Cancer and Genomic Sciences, University of Birmingham, Veľká Británia ²; Katedra logopédie, Pedagogická fakulta Univerzity Komenského v Bratislave ³
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 69, 2020, No. 2, pp. 82-89.
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

V decembri 2019 bol v meste Wuhan v Číne identifikovaný nový koronavírus SARS-CoV-2. Vírus spôsobuje ochorenie nazvané COVID-19, v ďalších mesiacoch sa rýchlo rozšíril po celom svete. Prenáša sa kvapôčkovou infekciou, postihuje najmä dýchací systém, v niektorých prípadoch vyvoláva ťažký zápal pľúc a môže viesť až k smrti. Otorinolaryngológ patrí vďaka blízkemu kontaktu so sliznicami horných dýchacích orgánov k najohrozenejším zdravotníckym pracovníkom. Prezentujeme špecifické odporúčania a predbežné usmernenia pre ORL špecialistov založené pokiaľ možno na dôkazoch, prípadne na konsenze odborníkov v danej oblasti so skúsenosťami z Číny a iných krajín.

Klíčová slova:

COVID-19 – otorinolaryngológ – koronavirus – SARS-CoV-2 – medicína založená na dôkazoch

ÚVOD

COVID- 19 je novo opísané infekčné ochorenie zapríčinené infekciou koronavírusom SARS-CoV-2. COVID-19 postihuje najmä dýchací systém, v niektorých prípadoch vyvoláva ťažký zápal pľúc a môže viesť až k úmrtiu pacienta. Vírus sa prenáša kvapôčkami exsudátu pri kašli, kýchaní a rozprávaní. Prenos medzi osobami nastáva pri dlhšom kontakte v blízkosti menšej ako dva metre alebo priamym kontaktom s infekčnými sekrétmi od pacienta s COVID-19. Výlučky môžu zahŕňať spútum, sérum, krv či aerosól tvoriaci sa v respiračnom trakte (5).

Prítomnosť vírusu bola dokázaná vo výteroch z nosovej dutiny a z hrdla u symptomatických pacientov v prvý deň objavenia sa príznakov. Viac vírusových partikúl bolo prítomných vo vzorke z nosovej dutiny v porovnaní s výterom z hrdla. Porovnanie vírusovej nálože u asymptomatických a symptomatických COVID-19 pacientov neukázalo výrazne rozdiely. Tento fakt svedčí pre možnosť prenosu infekcie aj cestou asymptomatických pacientov alebo pacientov len s minimálnymi symptómami (47).

Aerosól obsahuje viabilné vírusové častice po dobu 3 hodín. Ďalšou možnosťou prenosu nákazy okrem aerosolu sú kontaminované povrchy. V experimente bola dokázaná prítomnosť viabilného SARS-CoV-2 na kovovom, resp. plastovom povrchu až 72 hodín po aplikácii. Na medenom povrchu nebol vírus detekovateľný po 4 hodinách od aplikácie a na kartóne po 24 hodinách. Experiment bol robený pri štandardných podmienkach, pri teplote 21–23 °C, relatívnej vlhkosti vzduchu 40 %, vírus bol na povrchy aplikovaný vo forme aerosólu (40).

Koronavírus SARS-CoV-2 ohrozuje osoby, ktoré sú v blízkom alebo dlhšie trvajúcom kontakte s infikovaným. Príznakmi ochorenia sú horúčka nad 38 °C (43–98 %), kašeľ (68–82 %), únava (38–44 %), bolesti hrdla (13,9–17,4 %), strata čuchu (85 %) a chuti (88 %). Ďalšími príznakmi sú sťažené dýchanie, bolesť svalov, bolesť hlavy, malátnosť. Pocit upchatého nosa (4,8 %) a výtok z nosa (4 %) sú prítomné len zriedkavo (8, 14, 20).

Predpokladá sa, že ochorenie sa na človeka prenieslo zo zvierat (netopier), názory a špekulácie o laboratórnom pôvode vírusu v tejto chvíli nie sú potvrdené (2).

Prvé prípady boli hlásené v decembri 2019 z mesta Wuhan v Číne. Svetová zdravotnícka organizácia (World Health Organization, WHO) mala nahlásený prvý prípad dňa 31. 12. 2019. Dňa 30. 1. 2020 WHO vyhlásila stav globálnej zdravotnej núdze (public health emergency) a pandémiu dňa 11. 3. 2020. Prvý prípad infekcie na Slovensku bol opísaný 6. 3. 2020 u 52 ročného muža, ktorého syn sa vrátil z talianskych Benátok, následne aj on bol pozitívne testovaný a mal bezpríznakový priebeh ochorenia. Je považovaný za tzv. pacienta 0, teda za prvého infikovaného pacienta v krajine (49).

V čase odoslania tohto textu (9. 5. 2020) bolo v SR testovaných 114 461 pacientov, z ktorých bolo 1 455 pozitívne testovaných a 905 vyliečených. K tomuto dňu exitovalo 26 pacientov, u ktorých bol potvrdený koronavírus SARS-CoV-2 (50).

Cieľom tejto práce je priniesť stručný sumár vedecky overených informácií relevantných pre otorinolaryngologickú prax.

TESTOVANIE A DIAGNOSTIKA

Ministerstvo zdravotníctva SR (MZSR) vydáva indikácie pre odber vzoriek výterom z orofaryngu a nazofaryngu za účelom PCR diagnostiky suspektných alebo pozitívnych osôb v súvislosti s COVID-19. Klinické protokoly testovania sa vyvíjajú v čase, nie je zmyslom tohto textu pokryť indikačné kritériá na testovanie v tom ktorom období.

Diagnostika SARS-CoV-2 sa v súčasnosti vykonáva pomocou real time polymerázovej reťazovej reakcie (RT-PCR) s reverznou transkripciou. Ide o molekulárnu metódu, ktorá je vysoko špecifická a citlivá. Používaný test sa zameriava na prítomnosť ribonukleovej kyseliny vírusu (RNA), pričom cielene vyhľadáva gény SARS-CoV-2. RT-PCR môže byť v začiatkoch negatívna s nálezom pozitivity pri opakovanom testovaní. Ako materiál sa používa výter z nosohltana a z ústnej časti hltana z oblasti predných podnebných oblúkov (1).

Ďalšou možnosťou sú sérologické testy – testovanie protilátok, špecifických proteínov, ktoré vznikli ako imunitná odpoveď na infekciu. Tieto testy sú dôležité aj v tom, že dokážu potvrdiť prekonanú infekciu aj u jedincov, u ktorých prebehlo ochorenie asymptomaticky. V tejto chvíli nedokážeme povedať, či prítomnosť protilátok poskytne dlhodobú imunitu proti infekcii SARS-CoV-2. Takisto nie je známe, aký titer protilátok by poskytol dlhodobú ochranu, a ani to, ako dlho by takáto ochrana trvala (5).

Pre potvrdenie negativity pacienta by u pacienta s ľahkým priebehom ochorenia malo testovanie prebehnúť najskôr osem dní po nástupe príznakov. Pacient s ťažkým priebehom COVID-19, ktorému ustúpili príznaky ochorenia, musí byť ešte dva týždne v izolácii. Ak následne neprejavuje žiadne známky ochorenia, podstúpi testovanie metodikou RT-PCR ešte 2× v priebehu 24 hodín. Pokiaľ je 2× negatívne testovaný, je považovaný za vyliečeného (51).

OPATRENIA VYKONÁVANÉ V SÚVISLOSTI S EPIDÉMIOU

Autority prakticky denne prijímali nové opatrenia zamerané na zvládnutie stavu po konzultáciách s hygienikmi, epidemiológmi a inými členmi krízových štábov na úrovniach Ministerstva zdravotníctva, samosprávnych krajov či nemocníc. Stav aktuálnych opatrení nie je možné zachytiť v tlačenom článku, preto opisujeme situáciu tak, ako sa v Slovenskej republike vyvíjala od začiatku „koronakrízy“ do dňa, keď bol článok zaslaný do redakcie (9. 5. 2020).

Dňa 28. 2. 2020 sa začalo skríningové meranie teploty u pasažierov letísk. Na prvý pozitívny prípad z dňa 6. 3. 2020 ako prvý reagoval župan Bratislavského samosprávneho kraja 7. 3. 2020 nariadením dezinfekcie vozidiel mestskej hromadnej dopravy, 8. 3. 2020 uzavretím stredných škôl v zriaďovateľskej pôsobnosti kraja a od 9. 3. 2020 uzavretím základných škôl. Nasledovali razantné protiepidemické opatrenia vlády zahŕňajúce zatvorenie alebo výrazné obmedzenie inštitúcií, ako sú všetky školy, reštaurácie, väčšina obchodov, verejných úradov, tovární a pod. 13. 3. 2020 bola vyhlásená potreba izolácie v domácom prostredí u cestujúcich z niektorých krajín, nasledovalo prakticky zatvorenie štátnych hraníc a umiestňovanie repatriantov do štátnej karantény. Dňa 15. 3. 2020 nasledovalo vyhlásenie núdzového stavu v zdravotníctve, ktoré trvá aj v dňoch tvorby tohto textu. Následne bol 23. 3. 2020 pri Úrade vlády SR zriadený permanentný krízový štáb a uzákonila sa povinnosť nosiť na verejnosti rúška kryjúce nos a ústa. Počas Veľkonočných sviatkov trvalo obmedzenie slobody cestovania mimo územie vlastného okresu (okrem explicitne stanovených výnimiek). Dňa 21. 4. 2020 bol na základe priaznivého vývoja situácie predstavený program postupného uvoľňovania karanténnych opatrení v štyroch za sebou nasledujúcich fázach (50).

Vzhľadom na priaznivý priebeh pandémie v strednej Európe dochádza k rýchlejšiemu uvoľňovaniu reštrikčných opatrení oproti pôvodnému plánu. Očakáva sa druhá vlna epidémie, názory na čas, kedy ju je možné očakávať, sa rôznia (10).

Protiepidemické opatrenia prijaté vládami SR a ČR sú v tejto chvíli v zahraničí vysoko hodnotené. Môže byť polemika o tom, nakoľko relevantné sú dáta získavané testovaním ako aj samotná metodika testovania, avšak štatistika počtu úmrtí je v našich krajinách ku dňu 1. 5. 2020 v porovnaní s krajinami západnej Európy veľmi priaznivá. Španielsko doteraz zaznamenalo 519 úmrtí na jeden milión obyvateľov, Taliansko 458, Veľká Británia 384 a Francúzsko 369. Naproti tomu má Česká republika 21 úmrtí a Slovensko dokonca len štyri úmrtia na milión obyvateľov (29, 36).

RELEVANCIA EPIDÉMIE COVID-19 PRE ORL PRAX

Lekári a zdravotnícki pracovníci, ktorí vykonávajú diagnostické a terapeutické úkony na hlave a krku a na dýchacích orgánoch, majú vysoké riziko infekcie vďaka možnej nákaze kvapôčkovou infekciou a aerosólom. Špecifické dáta ohľadne infekcie ORL lekárov nemáme k dispozícii. Z prvých 138 hospitalizovaných pacientov s SARS-CoV-2 vo Wuhane bolo 40 zdravotníkov. Počas epidémie SARS v roku 2003 v Kanade bolo zo 438 pacientov 51 % zdravotníkov, traja exitovali. Na druhej strane skúsenosti pri tejto epidémii zo Singapuru opisujú 41 zdravotníkov starajúcich sa o pacienta s ťažkou pneumóniou pred tým, ako bola známa jeho diagnóza COVID-19. Napriek tomu že boli s pacientom v blízkom kontakte (viac ako 10 minút, menej ako 2 metre) a 85 % malo len chirurgické rúško, ani jeden sa neinfikoval (27).

Celosvetovo prvým dokumentovaným úmrtím lekára na COVID-19 bolo úmrtie otorinolaryngológa vo Wuhane dňa 25. 1. 2020 (6).

V mnohých častiach sveta (čiastočne aj u nás) otorinolaryngológ slúži de facto ako lekár prvého kontaktu pri ochoreniach horných dýchacích orgánov, čo so sebou nesie značné riziko nákazy od potenciálne infikovaného pacienta. Aj preto je veľmi dôležité, aby sa ORL špecialisti, ale tiež ďalší lekári a zdravotníci dostatočne chránili. ENTUK (Britská stavovská ORL organizácia) založila britský register, monitorujúci vplyv COVID-19 na komunitu ORL lekárov. Dáta z tohto prieskumu v tejto chvíli nie sú k dispozícii (52).

V závislosti od lokálnych podmienok a vývoja epidémie by mali byť odložené všetky neurgentné vyšetrenia. Telefonické konzultácie, prípadne videohovory, môžu byť nápomocné pri diagnostike zmien v pacientovom zdravotnom stave. Pacienti u ktorých nie je možné vylúčiť zhoršenie zdravotného stavu vyžadujúci formálne správne ORL vyšetrenie by však mali byť vyšetrení osobne v ambulancii.

AEROSÓL GENERUJÚCE PROCEDÚRY

K prenosu SARS CoV-2 dochádza najčastejšie prostredníctvom kvapôčok a kontaminovaných povrchov. Pri viacerých medicínskych výkonoch sa však môže vírus šíriť aj vzduchom v malých čiastočkách – aerosóloch. Sú veľké 5–10 μm a schopné infikovať hostiteľa vo veľkej vzdialenosti, čím sa líšia od kvapôčok, ktoré sú väčšie a šíria sa na malé vzdialenosti (38). Vzhľadom na relatívny nedostatok osobných ochranných pomôcok je potrebné definovať, čo vlastne považujeme za aerosól produkujúce procedúry (aerosol generating medical procedures, AGMP) v ORL praxi. Počas pandémie COVID-19 by sa tracheotómia, endotracheálne odsávanie, používanie vysokorýchlostných rotačných zariadení, CO₂ laserov a elektrokauterizácie v oblasti aerodigestívneho traktu mali považovať za AGMP (38). Všetky tieto výkony si vyžadujú použitie osobných ochranných pomôcok, ako je respirátor s ochranným filtrom FFP3, elektrické vzduch čistiace respirátory – PAPR, ochranný oblek, okuliare a rukavice. Tieto výkony je odporúčané realizovať v miestnosti s negatívnym tlakom. Nazoendoskopia, riešenie epistaxy a ambulantné sinonazálne výkony môžu vyvolať u pacienta kýchanie a kašeľ. Tie majú za následok hlavne prenos kvapôčok, no do okolia generujú aj aerosól, ktorý môže predstavovať riziko (3, 17, 38, 43, 45). Odporúča sa pri nich použitie osobných ochranných pomôcok nižšej úrovne – respirátor typu FFP3, minimálne FFP2 (38). Viac informácií ohľadne použitia OOPP pri rôznych klinických situáciách je možné vidieť v dokumente vydanom Public Health England (30).

OSOBNÉ OCHRANNÉ PRACOVNÉ PROSTRIEDKY

U pacientov so suspektnou alebo potvrdenou chorobou COVID-19 by sa mali používať bezpečnostné opatrenia proti kontaktnému prenosu infekcie. Osobné ochranné pracovné pomôcky (OOPP) sa používajú vždy spolu s ďalšími režimovými a bariérovými opatreniami, ako sú stavebné úpravy a správna dekontaminácia. Samostatnou kapitolou je pracovné prostredie s negatívnym tlakom (vyšetrovací box, operačná sála), ktoré poskytuje optimálnu ochranu pracovného prostredia (9).

Používanie vhodných OOPP vytvára fyzické bariéry medzi personálom a prameňom nákazy s cieľom minimalizovať expozíciu a predísť prenosu nákazy. Príkladmi OOPP sú rukavice, plášte, ochrana tváre (vrátane chirurgických rúšok) a/alebo ochrana očí (vrátane ochranných okuliarov a tvárových štítov). Dôležitou úlohou je zabezpečiť, aby personál mal dostatok vhodných OOPP na konkrétny výkon a aby bol teoreticky a prakticky zaškolený, ako si vybrať vhodné pomôcky, správne ich používať a likvidovať tak, aby sa zabránilo expozícii infekciou. Zdravotnícki pracovníci majú dodržiavať pravidlá používania osobných ochranných pomôcok pri prevencii a kontrole infekcií dané vlastnou inštitúciou. Každopádne pri každom stretnutí s pacientom v každom prostredí treba dodržiavať odporúčanú hygienu rúk (48).

Vo všeobecnosti sú k dispozícii tri typy ochrany úst a nosa. Jednovrstvové chirurgické rúška filtrujú len väčšie častice (3 μm). Efektívnejšie sú viacvrstvové chirurgické rúška. Tretím typom ochrany sú respirátory, tie sú v prevencii šírenia infekcie najúčinnejšie. Filtračné charakteristiky jednotlivých typov ochrany sú variabilné a závisia aj od počtu a štruktúry vrstiev, ktoré sú použité.

Najčastejšie sú využívané viacvrstvové chirurgické rúška, ktoré sú vo všeobecnosti považované za nedostatočnú ochranu pred nákazou. Proti tomu tvrdeniu je výsledok systematického prehľadu literatúry autorov Leung a kol. (2020), ktorí zistili efektívnu redukciu vírusových častíc v aerosóle a kvapkách (24).

Respirátory možno rozdeliť do troch tried podľa schopnosti filtrácie vzduchom prenášaných častíc. Trieda FFP1 zachytí minimálne 80 %, trieda FFP2 minimálne 92 % (za jej ekvivalent môže byť považovaný respirátor označovaný ako N95) a trieda FFP3 minimálne 98 % častíc (23).

Powered air purifying respirator (PAPR, respirátor s odsávaním) je najvyšším stupňom ochrany dýchacích orgánov, ktorý umožní bezpečne vykonávať aj vysokorizikové intervencie u COVID-19 pozitívnych pacientov. Filter má efektivitu viac ako 99,9 % zachytených častíc. Ďalším stupňom ochrany PAPR je pozitívny tlak v chirurgickej „kukle“ zariadenia (39).

VYŠETRENIE ORL ORGÁNOV POMOCOU FLEXIBILNÝCH ENDOSKOPOV

Toto vyšetrenie predstavuje isté riziko nákazy pre ORL lekára a stredný zdravotnícky personál prítomný pri vyšetrení, ako aj pre tých, ktorí čistia/dekontaminujú endoskopy. Vírus je v najväčších množstvách prítomný v nosovej dutine a nosohltane, navyše je pri flexibilnej fibroskopii zvýšené riziko kýchnutia s uvoľnením aerosólu obsahujúceho vírusové častice (47). Viaceré stavovské organizácie vydali odporúčania, ktoré obmedzujú vykonávanie vyšetrení na najnižšiu možnú mieru. Vyšetrenia by sa mali vykonávať len v prípadoch, ak majú priamy vplyv na rozhodovanie o manažmente pacienta, ako je napr. problém s dýchaním, dysfágia limitujúca príjem tekutín a potravy, suspektná malignita a pod. U pacienta so suspektnou alebo potvrdenou nákazou COVID-19 je potrebné použiť vhodné osobné ochranné pracovné prostriedky. Je na zváženie použiť respirátor s odsávaním (PAPR), prípadne realizovať vyšetrenie v miestnosti s negatívnym tlakom. Preferuje sa použitie anestetického gélu pred znecitlivením nosa sprejovým topickým anestetikom. Osobný kontakt s pacientom by mal byť obmedzený na minimum a vhodná dezinfekcia rúk by sa mala urobiť pred laryngoskopiou aj po nej (32).

Preferuje sa použitie videoendoskopu, resp. fibroskopu s obrazovkou. Ambulantné laryngologické výkony (biopsie, injektáže do hlasiviek, laserové výkony), ktoré si vyžadujú topické znecitlivenie pomocou spreja, je vhodné odložiť (13).

Z našej osobnej skúsenosti je možné odporučiť naštudovanie dokumentácie pred tým, ako pacient vojde do ambulancie (prípadne pomocou telemedicíny). Takto je možné okrem iného zúžiť diferenciálne diagnostické možnosti a obmedziť potenciálny čas expozície medzi pacientom a personálom.

PORUCHA ČUCHU A CHUTI

U infikovaných pacientov sa pomerne často opisovala porucha čuchu a chuti ešte v prepríznakovom období. V ORL praxi sú známe prípady poruchy čuchu pri/po virózach. Viacero vírusových infekcií je asociovaných s poruchou čuchu, často zapríčinených zápalovou reakciou v oblasti nosovej sliznice a vývojom rinorey. Najčastejšie sú príčinou rinovírusy, Epsteina-Barrovej vírus, parainfluenza a niektoré koronavírusy (37, 41).

Pri SARS-CoV-2 infekcii porucha čuchu nie je asociovaná s výtokom z nosa alebo obštrukciou. Zo začiatku u týchto pacientov nebol COVID-19 suponovaný, nakoľko nemali horúčky, kašeľ ani iné systémové príznaky.

V apríli 2020 publikovaná štúdia dotazníkovo sledujúca 417 COVID-19 pozitívnych pacientov s ľahkým alebo stredne ťažkým priebehom ochorenia. U 88 % pacientov sa pozorovala porucha chuti. Až 85 % pacientov malo poruchu čuchu, z nich takmer 80 % bolo anosmických, 20,4 % hlásilo hyposmiu. U 11,8 % pacientov sa porucha čuchu prejavila pred vznikom iných ORL príznakov, u 22,8 % v tom istom čase a u 65,4 % po nich. Z predbežných výsledkov sa javí, že u minimálne u 25,5 % pacientov dochádza k úprave čuchu a chuti v období dvoch týždňov po ústupe príznakov choroby. Je zrejmé, že veľká časť pacientov sa môže objaviť v ORL ambulancii s poruchou čuchu ako s prvými symptómami, ktoré môžu byť súčasťou obrazu COVID-19 (22).

UŠNÁ CHIRURGIA

Doposiaľ nebolo identifikované, či je SARS-CoV-2 vírus prítomný v sliznici stredoušia. Keďže je však prítomný v ostatných častiach dýchacích orgánov, je predpoklad, že sa bude nachádzať aj na sliznici Eustachovej trubice, stredného ucha a v systéme dutiniek spánkovej kosti (18, 28).

Vŕtanie v oblasti processus mastoideus má za následok vznik aerosólu a kontamináciu priestoru operačnej sály s potenciálnym rizikom pre každého v prostredí operačnej sály počas operácie a niekoľko hodín po operácii. Je odporúčanie pacienta testovať pred operáciou na COVID-19 a v prípade pozitivity testu neurgentnú operáciu odložiť (13).

Urgentné indikácie na operáciu ucha môžu byť napríklad: akutná mastoiditída, otogénna intrakraniálna sepsa či resekabilná malignita temporálnej kosti. V prípade potreby operácie by malo byť použitie ušnej frézy obmedzené na minimum. Je na zváženie použiť kyrety alebo dlátko namiesto ušnej frézy. V prípade použitia frézy je potrebné nastaviť nižšie obrátky, redukovať množstvo oplachu a efektívne odsávať z operačného poľa. Takýto výkon by mal byť realizovaný veľmi skúseným operatérom (33).

TRACHEOTÓMIA

Vo všeobecnosti je tracheotómia indikovaná na zabezpečenie nepriechodných dýchacích ciest a pri predĺženej potrebe umelej pľúcnej ventilácie (UPV). Chirurgický a zdravotnícky personál vykonávajúci tracheostómiu u SARS-CoV-2 pozitívneho pacienta je vystavený vysokému riziku infekcie. Uverejnené usmernenia v takýchto prípadoch neodporúčajú realizovať elektívnu a neurgentnú tracheostómiu (16). V literatúre t.č. nachádzame len malé množstvo COVID-19 pozitívnych prípadov, u ktorých bola indikovaná tracheostómia pre predĺženú UPV (42). V sérii 52 kriticky chorých pacientov s COVID-19 vo Wuhane vyžadovali prolongované napojenie na UPV po 28 dňoch len traja z 52 intubovaných, ostatní pacienti boli extubovaní alebo exitovali (46). Ak je tracheotómia u SARS-CoV-2 pozitívneho pacienta (alebo pacienta s neznámym infekčným statusom) nevyhnutná, je možné ju vykonať v epidemiologicky bezpečnom režime (42). Dôležité je dodržať zásady, ktoré obmedzujú kontakt s telesnými tekutinami a šírenie aerosólov (4). Medzi kľúčové odporúčania okrem využitia zodpovedajúcich OOPP patrí minimalizácia šírenia aerosólu, vrátane úplnej paralýzy pacienta, aby sa zabránilo kašľu, ventilácia iba s nafúknutou manžetou, zastavenie riadeného dýchania pred chirurgickým otvorením trachey, obmedzenie odsávania a minimalizácia použitia kauterizácie (13, 42).

Po tracheotómii sa odporúča udržiavať manžetu nafúknutú, používať priame odsávanie cez otvor v kanyle a oddialiť výmenu tracheostomickej kanyly až do doby, kedy pacient bude COVID-19 negatívny.

PACIENTI S EXISTUJÚCOU TRACHEOTÓMIOU

Keďže otvorené dýchacie cesty predstavujú potenciálny zdroj infekčného aerosólu, je dôležité mať prekrytý tracheostomický otvor. Pacienti so stabilizovanou tracheostómou majú používať heat moisture exchanger (HME, „umelý nos“). Pacienti, ktorí majú tracheotómiu a sú napojení na uzavretý dýchací okruh, sú manažovaní obdobne ako pacienti na ventilátore intubovaní orotracheálne (6).

RAKOVINA HLAVY A KRKU

Pacienti s rakovinou hlavy a krku sú zvyčajne starší a majú komorbidity asociované so zvýšeným rizikom závažných komplikácií infekcie SARS-CoV-2, sú vystavení vyššiemu riziku infekcie pri transporte, pravidelných návštevách nemocnice počas rádioterapie a pri príprave pred zahájením liečby, okrem toho môžu niektoré typy liečby zvýšiť riziko závažných komplikácií COVID-19 (7, 42). Riziko úmrtia pre COVID-19 je však nižšie ako riziko úmrtia na rakovinu (15). V súčasnej situácii sú onkologickí pacienti najviac ohrození obmedzením dostupnosti zdravotnej starostlivosti (odkladanie návštevy lekára, zmeny v poskytovaní v zdravotnej starostlivosti) (44). U pacientov s rakovinou hlavy a krku by malo byť cieľom čo najviac znížiť riziko ich expozície infekcii SARS--CoV-2 bez toho, aby došlo k ohrozeniu ich liečby a šance na vyliečenie. Všeobecným pravidlom je neodchyľovať sa od zlatých štandardov starostlivosti. Liečba SARS-CoV-2 negatívnych pacientov by sa nemala odkladať alebo prerušovať, ak na to nie sú závažné klinické dôvody (7). K liečbe sa aj naďalej odporúča pristupovať multidisciplinárne, s pomocou využitia virtuálnych stretnutí. Oneskorenie začatia liečby alebo jej prerušenie by mohlo viesť k progresii choroby a mohlo by negatívne ovplyvniť výsledok liečby. U každého pacienta by mala byť vo vrchole pandémie pred hospitalizáciou odobratá dôkladná anamnéza a urobené stery na PCR vyšetrenie. Ak je to potrebné, pri ich pozitivite môže byť liečba odložená o dva týždne, čo chráni ostatných pacientov, zdravotníkov a znižuje riziko komplikácií liečby a infekcie SARS-CoV-2 (7).

U každého pacienta sa pred chirurgickým výkonom odporúča doplniť aj CT hrudníka na vylúčenie infekcie SARS-CoV-2 (7). Neodporúča sa podávanie indukčnej chemoterapie s cieľom oddialiť chirurgickú alebo radiačnú liečbu. Štandardný režim indukčnej terapie je spojený s vysokým rizikom imunosupresie, čo môže zvýšiť riziko infekcie COVID-19 a jeho závažných komplikácií (12). Prístup u recidivujúcich a metastatických HNSCC počas pandémie COVID-19 ostáva rovnaký – predĺžiť prežívanie, zlepšiť kvalitu života, docieliť kontrolu symptómov a minimalizovať toxicitu. Pravidelné kontroly u pacientov s nízkym rizikom recidívy alebo perzistencie je ideálne vykonávať virtuálne (7). Diagnostika a liečba u pacientov s malignitou alebo vysokým podozrením na ňu sa neodporúča odkladať s výnimkou operácie pre papilárny karcinóm štítnej žľazy s nízkym rizikom, jeho reoperácie pri pomalom/stabilnom raste a bazocelulárnych karcinómoch kože, pri ktorých nie je ani pri pokračujúcom raste predpoklad zhoršenia morbidity alebo kozmetického efektu (4).

DETSKÍ PACIENTI

Analýza 72 314 pacientov s COVID-19 infekciou z čínskeho Center for Disease Control and Prevention ukázala, že menej ako 1 % pacientov boli deti mladšie ako 10 rokov. Detskí pacienti s COVID-19 majú v porovnaní s dospelými miernejšie príznaky, prípadne sú asymptomatickí. V detskej nemocnici vo Wuhane bolo 15 % COVID-19 pozitívnych pediatrických pacientov asymptomatických (25). Napriek tomu sú deti významným potenciálnym prenášačom infekcie pre ostatných pacientov, ako aj pre zdravotníckych pracovníkov.

Predmetom debaty je realizácia adenotonzilektómie z dôvodov hypertrofie adenoidného tkaniva/podnebných mandlí. Všeobecným odporúčaním je oddialenie operácie, s výnimkou stavov, kedy by mohlo dôjsť k ireverzibilným kardiopulmonálnym komplikáciám (11, 21).

TELEMEDICÍNA

Pandémia COVID-19 priniesla pomerne rýchle rozšírenie využitia telemedicíny, ktoré sa v minulosti často stretávalo s rezistenciou. Nevyhnutnosť alternatívnych riešení v novej situácii ukázala, aký veľký prínos má možnosť poskytovania vzdialenej zdravotnej starostlivosti pri kontrole šírenia infekcie. Vo viacerých krajinách boli vytvorené odporúčania korektnej triáže pacientov prostredníctvom telefonickej konzultácie, vďaka ktorým sa výrazne obmedzilo množstvo osobných návštev lekára (19, 31). Na Slovensku je v súčasnosti široko využívané elektronické vystavovanie receptov po telefonickej konzultácii u pacientov s chronickým alebo nekomplikovaným akútnym ochorením (53).

Viaceré inštitúcie implementovali systém virtuálnych vizít so zdieľaním obrazu a zvuku prostredníctvom online nástrojov (34), čo umožnilo prácu lekárom, ktorí mali asymptomatický priebeh COVID-19, alebo skupine, ktorá bola ohrozená pre vek alebo komorbidity. Na rutinné monitorovanie a kontakt s pozitívnym pacientom boli na niektorých pracoviskách vytvorené audiovizuálne mosty medzi izbou pacienta a sestrou, čo zredukovalo riziko nákazy a spotrebu osobných ochranných pracovných pomôcok (34). Pacienti s onkologickou chorobou sú viac ohrození infekciou a jej závažnejším priebehom, ich vystavenie riziku bolo znížené vďaka zavedeniu vzdialeného systému sledovania pomocou internetovej aplikácie a telefonickej linky, čo umožňovalo priebežné sledovanie ich stavu a rýchly záchyt prípadných príznakov COVID-19 (35). Na akademických pracoviskách situácia viedla k posilneniu vývoja televyučovacích technológií, ktoré môžu v podobných prípadoch nahradiť kontaktnú výučbu (26).

Takéto telemedicínske inovácie je potrebné do budúcnosti ďalej rozvíjať s cieľom zabezpečenia spoľahlivosti a štandardov kvality zdravotnej starostlivosti.

ZÁVER

Súčasná pandémia COVID-19 priniesla množstvo zmien do života ako aj zdravotníckej (vrátane otorinolaryngologickej) praxe. V súčasnosti sa dozvedáme veľa odpovedí o samotnom ochorení ako aj o jeho vývoji, priebehu a manažmente. Množstvo otázok zostáva stále nezodpovedaných. Kľúčovým je, okrem boja s chorobou, zachovanie zdravia a fungovania zdravotníckych pracovníkov a tým zabránenie kolapsu zdravotníckeho systému. Ďalšou výzvou bude bezpečný návrat ku každodennému fungovaniu a flexibilita potrebná na zvládnutie situácií, ktoré môže priniesť ďalší vývoj.

Prehlásenie o konflikte záujmov

Autor práce vyhlasuje, že v súvislosti s témou, vznikom a publikáciou tohto článku nie je v konflikte záujmov a vznik ani publikácia článku neboli podporená žiadnou farmaceutickou firmou. Toto vyhlásenie sa týka aj všetkých spoluautorov.

Do redakce došlo dne: 10. 5. 2020

Přijato k publikaci dne: 12. 5. 2019

Adresa ke korespondenci:

doc. MUDr. Miroslav Tedla, PhD., MPH

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku, LFUK a UNB Bratislava

Antolská 11,

85107 Bratislava,

Slovenská republika

e-mail: miro.tedla@gmail.com

Zdroje

1. Ai, T., Yang, Z., Hou, H., et al.: Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology, 2020, [ePUB pred tlačou].

2. Andersen, K. G., Rambaut, A., Lipkin, W. I., et al.: The proximal origin of SARS-CoV-2. Nat Med, 26, 2020, s. 450–452.

3. Baig, S., Rashid, T., Saleem, M.: Protection from blood aerosol contamination when managing epistaxis: A study of the effectiveness of a patient mouth mask. Ear Nose Throat J, 94, 2015, 9, s. 394–398.

4. Bertroche, J. T., Pipkorn, P., Zolkind, P., et al.: Negative-pressure aerosol cover for COVID-19 tracheostomy. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 2020, [ePUB pred tlačou].

5. Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) [Online]. Centers for Disease Control and Prevention: 2020 [9. mája 2020]. Dostupné z URL: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/index.html.

6. Chan, J. Y. K., Wong, E. W. Y., Lam, W.: Practical aspects of otolaryngologic clinical services during the 2019 novel coronavirus epidemic: an experience in Hong Kong. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 2020, [ePUB pred tlačou].

7. Chaves, A. L. F., Castro, A. F., Marta, G. N., et al.: Emergency changes in international guidelines on treatment for head and neck cancer patients during the COVID-19 pandemic. Oral Oncol, 107, 2020, 104734, [ePUB pred tlačou].

8. Chen, N., Zhou, M., Dong, X., et al.: Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet, 395, 2020, 10223, s. 507–513.

9. Chow, T. T., Kwan, A., Lin, Z., et al.: Conversion of operating theatre from positive to negative pressure environment. J Hosp Infect, 64, 2006, 4, s. 371–378.

10. Folentová, V.: Krčméry: Vychádzam zo skúseností a veľa čítam. Dôkazy, či príde druhá vlna, nemám [Online]. Denník N: 2020. [9. mája 2020]. Dostupné z URL: https://dennikn.sk/1886241/krcmery-vychadzam-zo-skusenosti-a-vela-citam-dokazy-ci-pride-druha-vlna-nemam/

11. Frauenfelder, C., Butler, C., Hartley, B., et al.: Practical insights for paediatric otolaryngology surgical cases and performing microlaryngobronchoscopy during the COVID-19 pandemic. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 134, 2020, 110030, [ePUB pred tlačou].

12. Geoffrois, L., Martin, L., De Raucourt D., et al.: Induction chemotherapy followed by cetuximab radiotherapy is not superior to concurrent chemoradiotherapy for head and neck carcinomas: results of the GORTEC 2007-02 phase III randomized trial. J Clin Oncol, 36, 2018, 31, s. 3077–3083.

13. Givi, B., Schiff, B. A., Chinn, S. B., et al.: Safety recommendations for evaluation and surgery of the head and neck during the COVID-19 pandemic. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 2020, [ePUB pred tlačou].

14. Guan, W. J., Ni, Z. Y., Hu, Y., et al.: Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med, 2020, [ePUB pred tlačou].

15. Hanna, T. P., Evans, G. A., Booth, C. M.: Cancer, COVID-19 and the precautionary principle: prioritizing treatment during a global pandemic. Nat Rev Clin Oncol, 17, 2020, 5, s. 268–270.

16. Harrison, L., Ramsden, J., Winter, S., et al.: Tracheostomy guidance during the COVID-19 Pandemic [Online]. ENT UK: 2020. Dostupné z URL: https://www.entuk.org/tracheostomy-guidance-during-covid-19-pandemic

17. Hassan, M. S., Trotter, M. I.: Protection from epistaxis blood aerosol contamination: a novel use of a surgical facemask. Eur Arch Otorhinolaryngol, 260, 2003, 5, s. 242–243.

18. Heikkinen, T., Thint, M., Chonmaitree, T.: Prevalence of various respiratory viruses in the middle ear during acute otitis media. N Engl J Med, 340, 1999, 4, s. 260–264.

19. Hollander, J. E., Carr, B. G.: Virtually Perfect? Telemedicine for Covid-19. N Engl J Med, 382, 2020, 18, s. 1679–1681.

20. Huang, C., Wang, Y., Li, X., et al.: Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet, 395, 2020, s. 497–506.

21. Kuo, M., Powell, S.: BAPO statement on SARS Cov2 and Paediatric Otolaryngology Provision [Online]. ENT UK: [10. mája 2020]. Dostupné z URL: https://www.entuk.org/bapo-statement-sars-cov2-and-paediatric-otolaryngology-provision

22. Lechien, J. R., Chiesa-Estomba, C. M., De Siati, D. R., et al.: Olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical presentation of mild-to-moderate forms of the coronavirus disease (COVID-19): a multicenter European study. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2020, [ePUB pred tlačou].

23. Lepelletier, D., Keita-Perse, O., Parneix, P., et al.: Respiratory protective equipment at work: good practices for filtering facepiece (FFP) mask. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 38, 2019, 11, s. 2193–2195.

24. Leung, N. H. L., Chu, D. K. W., Shiu, E. Y. C., et al.: Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks. Nat Med, 2020, [ePUB pred tlačou].

25. Lu, X., Zhang, L., Du, H., et al.: SARS-CoV-2 Infection in Children. N Engl J Med 382, 2020, 17, s. 1663–1665.

26. Mian, A., Khan, S.: Medical education during pandemics: a UK perspective. BMC Med 18, 2020, [ePUB pred tlačou].

27. Ng, K., Poon, B. H., Kiat Puar, T. H., et al.: COVID-19 and the Risk to Health Care Workers: A Case Report. Ann Intern Med, 2020, [ePUB pred tlačou].

28. Pitkäranta, A., Virolainen, A., Jero, J., et al.: Detection of rhinovirus, respiratory syncytial virus, and coronavirus infections in acute otitis media by reverse transcriptase polymerase chain reaction. Pediatrics, 102, 1998, 2 Pt 1, s. 291–295.

29. Poancevski, B., Hinshaw, D.: Poorer nations in Europe’s east could teach the west a lesson on coronavirus [Online]. Wall Street Journal, 2020 [8. mája 2020]. Dostupné z URL: https://www.wsj.com/articles/poorer-eastern-european-nations-could-teach-the-west-a-lesson-on-coronavirus-11586718779

30. Poller, B., Tunbridge, A., Hall, S., et al.: A unified personal protective equipment ensemble for clinical response to possible high consequence infectious diseases: A consensus document on behalf of the HCID programme. J Infect, 77, 2018, 6, s. 496–502.

31. Prasad, A., Carey, R. M., Rajasekaran, K.: Head and neck virtual medicine in a pandemic era: Lessons from COVID-19. Head Neck, 2020, [ePUB pred tlačou].

32. Rameau, A., Young, V. N., Amin, M. R., et al.: Flexible Laryngoscopy and COVID-19. Otolaryngol Head Neck Sur, 2020, [ePUB pred tlačou].

33. Rea, P., Lloyd, S., Jenkins, D.: Guidance for undertaking otological procedures during COVID-19 pandemic [Online]. [8. mája 2020]. Dostupné z URL: https://www.entuk.org/guidance-undertaking-otological-procedures-during-covid-19-pandemic-0

34. Schwamm, L. H., Estrada, J., Erskine, A., et al.: Virtual care: new models of caring for our patients and workforce. The Lancet Digital Health, 2020, [ePUB pred tlačou].

35. Scotté, F., Minvielle, E., Mir, O., et al.: A patient reported outcome platform, a useful tool to improve monitoring and effective management of Covid-19-positive patients with cancer. Eur J Cancer, 132, 2020, s. 1–4, [ePUB pred tlačou].

36. Sobotovičová, N.: Konali rýchlo a nosili rúška. Svetové médiá dávajú Slovensko a Česko za vzor [Online]. svet.sme.sk: [9. mája 2020]. Dostupné z URL: https://svet.sme.sk/c/22395124/koronavirus-slovensko-cesko-svet-vzor.html

37. Suzuki, M., Saito, K., Min, W. P., et al.: Identification of viruses in patients with postviral olfactory dysfunction. Laryngoscope 117, 2007, 2, s. 272–277.

38. Thamboo, A., Lea, J., Sommer, D. D., et al.: Clinical evidence based review and recommendations of aerosol generating medical procedures in otolaryngology - head and neck surgery during the COVID-19 pandemic. J Otolaryngol Head Neck Surg, 49, 2020, 1, s. 28.

39. Tolley, N. S.: Powered air-purifying respirators (PAPRs) and COVID-19 [Online]. [9. mája 2020]. Dostupné z URL: https://www.entuk.org/powered-air-purifying-respirators-paprs-and-covid-19-0

40. an Doremalen, N., Bushmaker, T., Morris, D. H., et al.: Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med, 382, 2020, 16, s. 1564–1567.

41. van Riel, D., Verdijk, R., Kuiken, T.: The olfactory nerve: a shortcut for influenza and other viral diseases into the central nervous system. J Pathol, 235, 2015, 2, s. 277–287.

42. Vukkadala, N., Qian, Z. J., Holsinger, F. C., et al.: COVID-19 and the Otolaryngologist: Preliminary Evidence-Based Review. Laryngoscope, 2020, [ePUB pred tlačou].

43. Wallace, H. C., Harries, P. G.: Epistaxis and conjunctival contamination-are our ENT trainees at risk? Ann R Coll Surg Engl, 84, 2002, 5, s. 302–303.

44. Wang, H., Zhang, L.: Risk of COVID-19 for patients with cancer. Lancet Oncol, 21, 2020, e181.

45. Workman, A. D., Welling, D. B., Carter, B. S., et al.: Endonasal instrumentation and aerosolization risk in the era of COVID-19: simulation, literature review, and proposed mitigation strategies. Int Forum Allergy Rhinol, 2020, [ePUB pred tlačou].

46. Yang, X., Yu, Y., Xu, J., et al.: Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med, 8, 2020, 5, s. 475–481.

47. Zou, L., Ruan, F., Huang, M., et al.: SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. N Engl J Med, 382, 2020, 2, s. 1177–1179.

48. COVID-19: Usmernenie na používanie OOPP - aktualizované [Online]. SSVPL: 2020 [9. mája 2020]. Dostupné z URL: https://ssvpl.sk/ako-spravne-nosit-a-pouzivat-oopp/

49. COVID-19 pandemic in Slovakia [Online]. Wikipedia: 2020 [9. mája 2020]. Dostupné z URL: https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=COVID-19_pandemic_in_Slovakia&oldid=955749352

50. Koronavírus na Slovensku v číslach [Online]. Koronavírus a Slovensko: [9. mája 2020]. Dostupné z URL: https://korona.gov.sk/koronavirus-na-slovensku-v-cislach/

51. Guidance for discharge and ending isolation in the context of widespread community transmission of COVID-19, first update [Online]. [9. mája 2020]. Dostupné z URL: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/covid-19-guidance-discharge-and-ending-isolation

52. National registry of ENT surgeons affected by COVID-19 in the UK Survey [Online]. [9. mája 2020]. Dostupné z URL: https://www.surveymonkey.co.uk/r/65LPCVF

53. NCZI zriadilo infolinku k vírusu COVID-19 [Online]. [9. mája 2020]. Dostupné z URL: https://www.ezdravotnictvo.sk/sk/-/informacie-o-viruse-covid-19