Volná sdělení (VS)

78. KONGRES ČESKÉ SPOLEČNOSTI OTORINOLARYNGOLOGIE A CHIRURGIE HLAVY A KRKU ČLS JEP

1. – 3. ČERVNA 2016

SPA HOTEL THERMAL **** KARLOVY VARY

Abstrakta neprošla jazykovou úpravou, za obsahovou stránku jsou zodpovědní jednotliví autoři.

VS 1

DRUG INDUCED SLEEP ENDOSCOPY – CESTA K LEPŠÍM CHIRURGICKÝM VÝSLEDKŮM PŘI LÉČBĚ SYNDROMU SPÁNKOVÉ APNOE

J. Betka, J. Klozar, M. Kuchař, S. Simonidesová, J. Plzák

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a  FN v Motole, Praha, Česká republika

Obstrukční syndrom spánkové apnoe je nejčastější poruchou dechu ve spánku. Přes velké množství nových přístupů je úspěšnost chirurgické léčby stále významně nižší než při léčbě přetlakovou ventilací, kterou však mnoho pacientů netoleruje. Diagnostická metoda „Drug induced sleep endoscopy“ – videoendoskopie v léky navozeném spánku - je nenáročné, bezpečné a rychlé vyšetření, které napomáhá určit přesnou lokalitu, stupeň závažnosti a tvar obstrukce dýchacích cest. Tím významně zpřesňuje navazující chirurgický zákrok a tak celkově přispívá ke zvýšení úspěšnosti chirurgické léčby syndromu spánkové apnoe.

VS 2

VÝZNAM INFILTRUJÍCÍCH LYMFOCYTŮ U NÁDORŮ HLAVY A KRKU

J. Bouček^1,4, M. Zábrodský¹, S. Partlová², K. Kloudová², V. Koucký^1,2, R. Špíšek², A. Fialová², T. Eckschlager³, B. Říhová⁴, J. Betka¹

¹Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, 1. LF UK a FN v Motole, Praha, Česká republika; ²Ústav imunologie 2. LF UK a FN v Motole, Praha, Česká republika; ³Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN v Motole, Praha, Česká republika; ⁴Mikrobiologický ústav AV ČR, v.v.i., Praha, Česká republika

Cíle: Dlaždicobuněčné karcinomy hlavy a krku (HNSCC) patří stále k onemocněním s velmi nejistou prognózou. V závislosti k etiologii, se odlišují klinickou manifestací, vývojem i prognózou. Do značné míry je tento fakt vysvětlitelný i rozdíly v imunitním systému pacientů obou skupin. Shrnutí rozdílností imunitního systému pacientů s HNSCC je cílem tohoto sdělení.

Metodika: Od 178 pacientů s primárním HNSCC byly získány vzorky periferní krve a vzorky tkáně primárního nádoru, metastaticky postižené a nepostižené lymfatické uzliny. Průměrná doba dispenzarizace byla 40 měsíců. Hodnocené parametry byly porovnávány s kontrolním souborem 54 zdravých jedinců a analyzovány ve vztahu k prognóze onemocnění.

Výsledky: Coxovou regresní analýzou byl prokázán negativní prognostický význam T a N stádia onemocnění, radikality operace, přítomnosti negativních histopalogických znaků (angioinvaze, lymfangioinvaze, perineurální šíření), nižšího zastoupení B lymfocytů v periferní krvi a naopak pozitivní prognostický význam hodnoty naivních CD4+ T lymfocytů v periferní krvi. V nádorovém mikroprostředí byl pro HNSCC prokázán význam zastoupení buněk exprimujících znaky nádorových kmenových buněk, kdy se zastoupením CD44+ keratinocytů přímo koreluje přítomnost negativních histologických znaků, tedy parametru statisticky významně ovlivňujícího prognózu pacienta. Naopak zastoupení CD133+ buněk v primárním nádoru negativně korelovalo s N stádiem onemocnění. Zastoupení Th17 lymfocytů (CD4+CD161+) v nádorovém mikroprostředí signifikantně negativně ovlivňuje přežití pacientů. Z funkčního hlediska se významně liší schopnost produkce INFg u infiltrujících CD8+ T lymfocytů exprimujících pouze PD-1 ve srovnání s významně nižší produkcí u double pozitivní populace PD-1 a Tim-3.

Závěr: Některé parametry imunitního systému mají prediktivní hodnotu pro prognózu pacientů s HNSCC a jejich hodnocení umožňuje nejen lepší porozumění biologické povaze tohoto závažného onkologického onemocnění, ale otevírá i prostor pro terapeutické ovlivnění. Monoklonální protilátky směrované proti molekule PD-1 zatím přináší velmi slibné předběžné výsledky i u pacientů s HNSCC.

VS 3

IMPLANTABILNÍ SLUCHOVÉ SYSTÉMY – NAŠE ZKUŠENOSTI

J. Bouček¹, Z. Čada¹, O. Profant¹, J. Skřivan², J. Kluh¹

¹Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole, Praha, Česká republika; ²Klinika otorinolaryngologie 2. LF UK a FN v Motole, Praha, Česká republika

Cíle: Některé sluchové poruchy není možné kompenzovat pomocí středoušní chirurgie ani klasických sluchadel a je nutné zvážit možnost použití implantatibilního sluchového systému. Na pracovišti autorů jsou standardně využívány technologie kochleárních implantátů všech výrobců dostupných v České republice a implantabilní systémy využívající principu kostního vedení. Nejnovější použitou technologií je přímý akustický kochleární implantát – Codacs.

Metodiky: Identicky jako v okolních vyspělých státech se kochleární implantace staly standardem léčby pacientů s oboustrannou těžkou sluchovou poruchou. Od roku 1987 bylo na Klinice ORL 1.LFUK implantováno již téměř 20 různých typů kochleárních implantátů u 263 pacientů, vždy v korelaci s posledním technologickým vývojem v této oblasti. Z implantabilních systémů na principu kostního vedení je od roku 2008 standardně využíván systém Baha, nejprve pro klasické indikace, v posledních přibližně 5 letech i pro pacienty s jednostrannou hluchotou. V roce 2015 jsme poprvé provedli implantaci systému Codacs, který je určen zejména a pro pacienty s pokročilou formou otosklerózy.

Výsledky: Z analýzy komplikací od roku 2006 vyplývá, že jsme v intervalu posledních 10 let neměli tyto peroperační komplikace: nezavedení svazku elektrod, špatně zavedený svazek elektrod, žádný nebo minimální efekt stimulace, trvalou lézi lícního nervu, závažné interní či neurologické komplikace. Setkali jsme se s několika méně závažnými komplikacemi: peroperačně řešená likvorea, odložená paréza lícního nervu, komplikované zavedení svazku elektrod, protrahované vertigo, nutnost ztenčení kůže nad magnetem, perforace zadní stěny zvukovodu a porušení chordy tympani. V případě Baha implantací jsme se setkali 1x se samovolným uvolněním implantátu, v 5 případech s nutností výměny abutmentu a v 7 případech se zánětlivou komplikací. Implantace Codacs proběhla bez komplikací, se zachováním prahu kostního vedení. Nyní probíhá nastavení řečového procesoru s velmi slibnými dosavadními výsledky.

Závěr: Implantabilní sluchové systémy jsou efektivním způsobem korekce sluchové poruchy u vhodných kandidátů, s minimálním operačním a pooperačním rizikem komplikací, v závislosti na délce implantačního programu a celkové zkušenosti pracoviště.

VS 4

PREHABITUACE U PACIENTŮ S VESTIBULÁRNÍM SCHWANOMEM

Z. Čada¹, O. Profant¹, Z. Balatková¹, S. Hrubá¹, O. Čakrt², J. Betka¹

¹Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, 1. LF UK a FN v Motole, Praha, Česká republika; ²Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol

Cíle: Cílem práce je posouzení efektu prehabituačně navozené jednostranné periferní vestibulární léze u pacientů před operací vestibulárního schwannomu na vliv vestibulární kompenzace po operaci.

Metodika: Do studie bylo zařazeno 20 pacientů. 10 pacientům byla provedena chemická labyrintektomie gentamycinem. Druhou skupinu tvořila kontrolní skupina. Pacienti obou skupin před operací prováděli cviky v rámci vestibulárního tréninku. Poté dotazníkovou formou na kvalitu života a rovnováhy v daných  časových intervalech byla odebírána data a statisticky vyhodnocena.

Výsledky: Z předběžných výsledků se ukazuje, že vmezeřený krok prehabituce nemá významný vliv na kvalitu života a vestibulární symptomatiku ve srovnání s kontrolní skupinou po operaci. Zajímavým nálezem je snížená citlivost na statickou a dynamickou formu optokinetické stimulace u pacientů s prehabituačně navozenou chemickou labyrintektomií.

Závěr: Z dostupných výsledků se zdá, že prehabituačně navozená jednostranná areflexie nemá výraznější vliv na kvalitu života a urychlení vestibulární kompenzace.

VS 5

TOTÁLNÍ LARYNGEKTOMIE NEBO PRIMÁRNĚ NECHIRURGICKÁ LÉČBA PRO LOKÁLNĚ POKROČILÝ KARCINOM HRTANU?

A. Čoček¹,  M. Ambruš², K. Hronková¹, K. Licková²

¹ORL klinika, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha, Česká republika; ²Klinika radioterapie a onkologie, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha, Česká republika

Totální laryngektomie je standardní účinná léčebná metoda pro léčbu lokálně pokročilého karcinomu hrtanu. Jedná se však o mutilující výkon, který zásadním způsobem mění pooperační kvalitu života pacienta. Výsledky studií ukazují, že primárně nechirurgické postupy mohou být onkologicky stejně účinné jako chirurgické (mají-li totální laryngektomii jako součást pro případ jejich selhání). ORL onkologický tým FN Královské Vinohrady a 3. LF UK Praha léčil v letech 1997 - 2013 185 pacientů s pokročilým karcinomem hrtanu v rozsahu, který vyžadoval z pohledu chirurgie totální laryngektomii. Cílem analýzy tohoto souboru bylo porovnat léčebné výsledky dosažené totální laryngektomií a primárně nechirurgickou léčbou (tzv. záchovných protokolů) a zjistit, zda záchovné protokoly mohou nahradit primární chirurgickou léčbu (totální laryngektomii) v léčbě lokálně pokročilých karcinomů hrtanu.

Výsledky analýzy potvrdily, že primárně nechirurgická léčba je alternativním postupem k totální laryngektomii a naopak záchranná totální laryngektomie je nedílnou součástí hrtan šetřících záchovných protokolů. Primárně nechirurgicky léčení nemocní jsou ale zatížená větším rizikem lokální recidivy a jejich celkové přežívání je horší.

VS 6

PROTONOVÁ CHEMORADIOTERAPIE (CHRT) U POKROČILÝCH NÁDORŮ HLAVY A KRKU – PRVNÍ KLINICKÉ ZKUŠENOSTI

K. Dědečková, J. Kubeš, P. Vítek, V. Vondráček, S. Vinakurau, B. Ondrová, S. Sláviková, A. Haas, N. Radostová

Proton Therapy Center, Praha, Česká Republika

Cíle: Vzhledem k lokalizaci a rozsahu ozáření jsou pacienti s nádory ORL s nutností ozáření oboustranných krčních uzlin velmi vhodnými kandidáty pro protonovou RT.  Prvotním úkolem radikální RT je  prozáření celého  cílového objemu dostatečnou dávkou  (66-78 Gy)  za dodržení limitních dávek na rizikové orgány (44-60 Gy). Druhotným  cílem optimální RT je maximální šetření okolních zdravých tkání i v pásmu dávek podlimitních (dávky pod tolerančními maximy zdravých orgánů,  jednotky až několik desítek Gy). Oba tyto požadavky dokáže naplnit protonová RT ve většině  případů  lépe než konvenční fotonová radioterapie.

Metody: Od 8/2013 do 6/2015 bylo na našem pracovišti léčeno 27 pacientů definitivní nebo postoperační protonovou RT na oblast primárního nádoru a oblasti bilaterálních krčních uzlin. Zastoupení jednotlivých lokalit: sinonasální karcinom-10 pacientů (37%), oropharyngeální karcinom (oblast tonsily)-7 pacientů (26%), nasofaryngeální karcinom-10 pacientů (37%). Protonová RT (celková dávka 70-78GyE/35-39 frakcí) byla ve všech případech kombinována s konkomitantní chemoterapií (režim týdenní aplikace cis-platiny, 40 mg/m2, 4-6 cyklů). Byla vyhodnocována dosimetrická data, akutní toxicita a krátkodobé léčebné výsledky.  

Výsledky: Všichni pacienti dokončili RT bez přerušení. Medián sledování je 12.93 měsíců. Dosimetrická data jsou vynikající. Akutní kožní toxicitu gr.III (dle RTOG škály) vykázalo 25.93% pacientů,  mukositis gr.III  14.81% pacientů,  toxicitu oblasti faryngu a jícnu gr.III 11.11% pacientů. Pozdní toxicita byla pozorována maximálně gr.II (kožní 7.4% pacientů,  slinné žlázy 7.4% pacientů). Dočasná tracheostomie byla nutná v 1 případě (riziková pacientka se solární alergií). Progrese onemocnění byla pozorována u 3 pacientů (11%), 2 pacienti kvůli progresi zemřeli. Žádný pacient nevykázal progresi v ozařovaném objemu, u 1 pacienta se vyskytl marginální relaps, 1 pacient měl leptomeningeální diseminaci.

Závěr: Protonová chemoradioterapie nádorů ORL s bilaterální ozářením krčních uzlin je léčba s nízkým výskytem závažné akutní i pozdní toxicity a se slibnými krátkodobými léčebnými výsledky. Další výsledky plánujeme průběžně publikovat v odborné literatuře.

VS 7

NEZASTUPITELNOST OLFAKTOMETRIE A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKY U PACIENTŮ S PORUCHOU ČICHU, KAZUISTIKA

P. Fundová¹, D. Netuka², Z. Veldová¹, Š. Zavázalová¹, J. Astl¹

¹Klinika otorhinolaryngologie a maxilofaciální chirurgie 3. LF UK a ÚVN, Praha, Česká republika; ²Neurochirurgická a neuroonkologická klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha, Česká republika

V naší práci prezentujeme kasuistiku, která poukazuje na důležitost olfaktometrického vyšetření a následné diferenciální diagnostiky v klinické praxi.

64- letý pacient se dostavil k vyšetřeni pro poruchu čichu, kterou pozoroval po operaci endoprotézy kolene v celkové anestezii. Po užívání vitaminových přípravků udával krátkodobé zlepšení stavu. Běžné ORL vyšetření příčinu neodhalilo. Při olfaktometrickém vyšetření pomocí testu Sniffin’Sticks byla však zjištěna totální anosmie, ORL vyšetření bylo bez zvláštností. MRI mozku odhalilo rozsáhlý meningeom frontálního laloku oblasti bulbus olfactorius. Po chirurgickém odstranění meningeomu i přes peri- a postoperační komplikace (oboustranná plicní embolie, pneumonie, paréza n. recurrens) je pacient rok od operace v dobrém klinickém stavu. Vzhledem k rozsahu tumoru zahrující celý bulus olfactorius je trvale anosmický.

Z klinické praxe jsou popsány případy hypo- a anosmie po celkové anestezii, mnohá anestetika jsou zahrnuta do seznamu látek vyvolávajícíh poruchy čichu. Avšak i v případech, kdy se anestezie jako vyvolávající příčina poruchy čichu nabízí, je třeba pacienty důkladně vyšetřit, aby nedošlo k přehlédnutí jiné příčiny, a tím významnému poškození pacienta. Tato kasuistika demonstruje nezastupitelnost olfaktometrie, důkladného vyšetření a diferenciální diagnostiky u pacientů udávajících poruchu čichu.

Tento projekt byl podpořen grantem VES MZ ČR 15-32791A.

VS 8

OSA U DĚTÍ Z POHLEDU ORL A SPÁNKOVÉHO SPECIALISTY

T. Haasová, J. Kraus

Spánková laboratoř při ORL oddělení, Nemocnice Rudolfa a Stefanie a.s., Benešov, Česká republika

Obstrukční spánková apnoe (OSA) u dětí je často opomíjenou diagnózou jak pediatry, tak ORL specialisty, navzdory tomu, že může  velmi negativně ovlivnit vývoj dítěte.  Je spojena se zhoršením kognitivních funkcí, poruchami chování a nálady, dřívějším nástupem aterogeneze, poruchami metabolických funkcí a postižením kardiovaskulárního aparátu. Udávaná prevalence je až 3%.  Nejčastější příčinou u jinak zdravých a neobézních pacientů OSA je adeno-tonsilární hypertrofie, z tohoto důvodu je také velmi dobře chirurgicky léčitelná. Adenotonsilektomie  je suverénní metodou  a zcela vyléčí až 90% dětských pacientů.

Zlatým standardem diagnostiky OSA u dětí je celonoční videopolysomnografie. Vzhledem k množství dětí s adeno-tonsilární hypertrofií, omezené spolupráci dětí a jejich rodičů a v neposlední řadě i nízké dostupnosti polysomnografického vyšetření pro děti, se diagnostika dětské OSA často provádí pouze na základě anamnézy a klinického vyšetření. Nejčastějším chirurgickým výkonem je endoskopická adenotomie, která je kombinována s různými typy výkonů na patrových tonsilách.

Autoři prezentují své zkušenosti s diagnostikou a léčbou dětské OSA  a navrhují diagnosticko-terapeutický standard, kterého lze v našich podmínkách reálně dosáhnout.

VS 9

POHLED NEUROOTOLOGA NA KONZERVATIVNÍ TAKTIKU „ČEKEJ A SLEDUJ“ U VESTIBULÁRNÍHO SCHWANNOMU

R. Holý¹, T. Belšan², P. Praženica¹, Š. Zavázalová¹, P. Fundová¹, J. Astl¹

¹Klinika otorhinolaryngologie a maxilofaciální chirurgie 3. LF UK a Ústřední vojenské nemocnice-Vojenské fakultní nemocnice Praha, Česká republika; ²Radiodiagnostické oddělení, Ústřední vojenské nemocnice-Vojenské fakultní nemocnice Praha, Česká republika

Cíl: Studie analyzovala kritéria pro výběr, klinické výsledky a tumorozní růst u pacientů s vestibulárním schwannomem, u nichž byla zvolena strategie observace.

Soubor a metodika: Byla retrospektivně vyhodnocena data jednoročně sledovaných vestibulárních schwannomů. Minimální follow-up byl 12 měsíců. 18 pacientů (10 mužů a 8 žen) s průměrným věkem 57 let bylo sledováno (v letech 2002-2015) průměrně po dobu 6 let.

Výsledky: Důvody pro observaci zahrnovaly velikost nádoru I. stádium (61%), pokročilý věk (17%), preference pacienta (17%), špatný celkový zdravotní stav (5%). 11 pacientů (61%) bylo úspěšně léčeno jen sledováním. 7 pacientů (39%) v konečném důsledku vyžadovalo aktivní léčbu (3x mikrochirurgii a 4x radiochirurgii) v průměrném intervalu 3,5 roku od stanovení diagnózy. 9 nádorů (50%) nerostlo a 9 (50%) jich zvětšilo svůj objem během observace. Průměrná meziroční míra růstu nádoru při ročním follow-up byla statisticky významně vyšší (p=0,01 resp. 0,05) ve skupině vyžadující konverzi na aktivní přístup než ve skupině pouze observovaných.

Závěr: Observace vestibulárních schwannomů je rozumnou strategií u pečlivě vybraných pacientů. Doporučuje se pravidelný follow-up 1x ročně včetně magnetické rezonance, protože některé nádory se zvětší do velikosti, kdy již vyžadují aktivní přístup k léčbě. Tempo růstu nádoru při ročním follow-up bylo silným prediktorem případné potřeby pro aktivní přístup k léčbě.

Literatura:

Holý R, Skutil J,  Navara M, Praženica P, Fundová P, Hahn A. Úloha neurootologa v záchytu poradiačních komplikací u pacientů s vestibulárním schwannomem léčených Leksellovým gama nožem. Cesk Slov Neurol N. 2013; 76/109: 191-196.
Holý R, Praženica P, Fundová P, Kovář D, Skutil J, Hahn A. Ovlivnění funkce sluchové dráhy u pacientů s vestibulárním schwannomem léčených Leksellovým gama nožem. Cesk Slov Neurol N. 2014; 77/110: 223-229.
Betka J, Zvěřina E, Lisý J, Chovanec M. Vestibulární schwannom. Otorinolaryng a Foniatr (Prague). 2008; 4: 221-225.
Liščák R. a kolektiv. Radiochirugie gama nožem, principy a neurochirurgické aplikace, Praha: Grada Publishing, 2009; 15-108.

Podpořeno projektem MO 1012.

VS 10

ZHODNOCENÍ VLIVU PREHABITUACE NA URCHYLENÍ KOMPENZACE VESTIBULÁRNÍHO DEFICITU PO MIKROCHIRURGICKÉ LÉČBĚ VESTIBULÁRNÍHO SCHWANNOMU

S. Hrubá¹, O. Čakrt², M. Chovanec^1,3, Z. Čada¹, Z. Fík¹   

¹Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, 1. LF UK a FN v Motole, Praha, Česká republika; ²Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF  a FN v Motole, Praha, Česká republika; ³Otorinolaryngologická klinika Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha, Česká republika

Chirurgická léčba vestibulárního schwannomu (VS) je spojena s přerušením struktur rovnovážného nervu, ze kterého nádor vychází. Ve většině případů dochází k úplnému výpadku vestibulární funkce na straně operace. Akutně vzniklá periferní vestibulární porucha vede k náhlému zhoršení stability stoje a závrati. Tento funkční deficit narušuje kvalitu života pacientů. Při optimálním průběhu dochází k úpravě vzniklého stavu, tzv. vestibulární kompenzaci, v řádech týdnů až měsíců.  

Cíle: Cílem našeho projektu bylo zjistit, zda má prehabituace (předoperační ablace vestibulárního aparátu intratympanální aplikací gentamicinu) vliv na urychlení vestibulární kompenzace po operační léčbě VS. 

Metody: 32 pacientů po chirurgickém odstranění VS bylo rozděleno do 2 skupin. První skupina byla prehabituována intratympanální aplikací gentamicinu s cílem zničit vestibulární aparát před operací (10 pacientů, střední věk 47,8 let). Druhou skupinu tvořili pacienti bez prehabituace (22 pacientů, střední věk 47,5let). Pacienti obou skupin byli rehabilitováni od 5. do 14. pooperačního dne intenzivním vestibulárním tréninkem a cvičením rovnováhy pomocí vizuálního biofeedbacku. Data obou skupin byla porovnána před operací, po pěti a čtrnácti dnech po operaci. Výsledky zahrnují měření statické posturografie ve čtyřech různých situacích, hodnocení subjektivní zrakové vertikály (SVV) a dotazník The Activities – Specific – Balance – Confidence Scale (ABC). Výsledky byly statisticky zpracovány metodou ANOVA.

Výsledky: Zjistili jsme, že mezi skupinami není statisticky významný rozdíl. Po dvou týdnech intenzivního vestibulárního tréninku a cvičení rovnováhy pomocí biofeedbacku jsme zaznamenali výrazné zlepšení v parametrech posturografie, ABC skóre a deviaci SVV.

Závěr: Naše výsledky ukazují, že prehabituace neurychluje proces kompenzace pooperační vestibulární neurektomie po mikrochirurgickém odstranění vestibulárního schwannomu.

Podpora projektu: Projekt je podporován z grantu TA 030111175 a IGA MZ NT/11543-6 a NT/12459-5.

VS 11

SPÁNKOVÁ ENDOSKOPIE (DRUG-INDUCED-SLEEP-ENDOSCOPY, DISE) – PRVNÍ ZKUŠENOSTI

J. Hybášková¹, V. Novák³, P. Matoušek^1,2 P. Komínek^1,2

¹Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Ostrava; ²Lékařská fakulta, Katedra kraniofaciálních oborů, Ostravská univerzita; ³Centrum pro poruchy spánku a bdění – spánková laboratoř Kliniky dětské neurologie, Fakultní nemocnice Ostrava

Úvod: Nejčastějšími příčinami obstrukce u obstrukční spánkové apnoe (OSA) jsou patologie dutiny nosní a nosohltanu, zúžení velofaryngeálního či retrolinguálního prostoru, kraniofaciální deformity nebo obezita. Diagnostickým ale i léčebným problémem nemocných je určení místa (lokalizace), kde dochází k obstrukci horních cest dýchacích. V posledních letech se do popředí dostává tzv. spánková endoskopie (drug-induced sleep endoscopy – DISE), pomocí níž je možno právě tato místa obstrukce objektivizovat.

Metodika: Spánková endoskopie je flexibilní endoskopie horních cest dýchacích v uměle navozeném spánku pomocí propofolu a midazolamu. Je prováděna za monitoringu základních životních funkcí na operačním sále. Při uměle navozeném spánku dojde k uvolnění svalstva horních cest dýchacích a tímto k obstrukci, kterou můžeme přímo vizualizovat a objektivizovat opticky flexibilní endoskopií. Nález tak může vést ke změně operační strategie (např. při zjištění obstrukce retrolinguálně může být indikována kromě zákroku na měkkém patře také redukce objemu kořene jazyka). Spánková endoskopie je indikovaná u pacientů s lehkou a středně těžkou OSA a pacientů, kteří netolerují léčbu přetlakovou maskou. K hodnocení obstrukce je používána celosvětově uznávaná klasifikace dle Keziriana (2011), podle které je hodnocena obstrukce ve čtyřech oblastech horních cest dýchacích (oblast měkkého patra, hltanu, kořene jazyka a epiglottis). Je hodnocen jednak stupeň obstrukce, a jednak její charakter (předozadní, cirkulární, laterolaterální).

Výsledky: Vyšetření bylo provedeno doposud u 30 pacientů, je prezentován přehled výsledků. U 16 pacientů došlo na základě DISE vyšetření ke změně indikace k operaci. U 4 pacientů jsme pozorovali apnoe v důsledku nasávání epiglottis. Tuto patologii bychom při vědomí nikdy nediagnostikovali.

Závěr: Léky navozená spánková endoskopie je jediná metoda, pomocí níž lze přímo objektivizovat místo/a obstrukce horních cest dýchacích během uměle navozeného spánku a tímto optimalizovat léčbu pacientů s OSA. Metoda by měla být zavedena do algoritmu vyšetřovacích metod.

VS 12

MANAGEMENT CÉV V CHIRURGII SPÁNKOVÉ KOSTI A SPODINY LEBNÍ

M. Chovanec^{1, 2}

¹Otorinolaryngologická klinika, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady; ²Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, 1. LF UK a FN v Motole, Praha, Česká republika

Krvácení patří mezi nejobávanější komplikace chirurgických výkonů. Jeho příčinou může být nepředpokládaná anatomická situace, variety, vlastní patologie nebo neodpovídající krok v průběhu vlastního operačního zákroku. Při chirurgii spánkové kosti a transtemporálních přístupech do oblasti spodiny lební se chirurg potýká především s žilními splavy, větvemi a. carotis externa, ale také a. carotis interna. Cílem přednášky je diskutovat některé vzácné anomálie (např. persistující stapediální arterie, aberantní průběh a. carotis interna), variety cévní anatomie (např. vysoké postavení jugulárního bulbu, dominantní nebo a anteponovaný esovitý splav), se kterými se může otochirurg setkat, prezentovat postupy ošetření různých zdrojů krvácení komplikujících chirurgické zákroky a také řešení patologických procesů se vztahem k velkým cévním strukturám v oblasti spánkové kosti a spodiny lební (např. aneurysma a. carotis interna, tympanojugulární paragangliomy, infiltrace esovitého splavu a jugulárního bulbu, encasement a. carotis interna).

VS 13

SIALOENDOSKOPIE JAKO SOUČÁST DIAGNOSTICKO-TERAPEUTICKÉHO SCHÉMATU U PACIENTŮ S ONEMOCNĚNÍM SLINNÝCH ŽLÁZ

P. Jirák

Oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku, Nemocnice Na Homolce, Praha, Česká republika

Pacienti s opakovanými nebo chronickými záněty či otoky v oblasti velkých slinných žláz jsou často odkázáni na příznakovou terapii s opakovaným podáváním antibiotik při akutních exacerbacích. Sialoendoskopie jako diagnostická metoda může pomoci v identifikaci etiologie takových problémů a tím i urychlit plán terapeutického postupu. V mnoha případech využíváme sialoendoskopii i jako metodu terapeutickou. Nejčastější využití je při extrakci sialolitů. Méně často nacházíme jizvení či jiné anatomické abnormity slinného vývodného systému. V některých případech při sialoendoskopickém vyšetření také využíváme možnost cílené aplikace léčiv.

VS 14

10 LET ZKUŠENOSTÍ S CHIRURGIÍ ŠTÍTNÉ ŽLÁZY V DĚTSKÉM VĚKU

R. Katra¹, M. Taudy², J. Plzák², M. Jurovčík¹, P. Sýkorová³, B. Bendlová⁴, J. Astl⁵, J. Skřivan¹

¹Klinika ušní, nosní a krční, 2. LF UK a FN v Motole, Praha, Česká republika; ²Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, 1. LF UK a FN v Motole, Praha, Česká republika; ³Klinika nukleární medicíny a endokrinologie 2. LF UK a FN v Motole, Praha, Česká republika; ⁴Endokrinologický ústav - oddělení molekulární endokrinologie, Praha, Česká republika; ⁵Klinika otorhinolaryngologie a maxilofaciální chirurgie 3. LF UK a ÚVN, Praha, Česká republika  

Úvod: V posledních letech se zvyšuje incidence onemocnění štítné žlázy i v dětském věku a tím narůstá počet indikací k chirurgické intervenci.

Materiál a metody: Retrospektivní analýza souboru 359 dětských pacientů operovaných pro onemocnění štítné žlázy v letech 2005 – 2015 ve Fakultní nemocnici Motol.

Výsledky: Z celkového počtu operovaných pacientů bylo 221 dětí indikováno pro primárně benigní onemocnění a 138 pro maligní onemocnění. Z benigních nálezů převažovaly autoimunitní onemocnění. Nejmladšímu pacientovi s Gravesovou-Basedovou chorobou byly 4 roky. Z maligních nálezů dominovaly dobře diferencované karcinomy (83%). Metastatické postižení krčních uzlin dosahovalo 30%. Profylaktická tyreoidektomie (RET mutace) byla provedena u 15 dětí. Zaznamenali jsme jedno úmrtní u 7 letého chlapce s velmi rozsáhlým vzdáleným metastatickým postižením.

Závěr: Onemocnění štítné žlázy, a zvláště pak maligní nádory, jsou velmi dobře léčitelné, pokud jsou včas diagnostikovány. Operaci na specializovaném pracovišti, které se zabývá endokrinochirurgií dětského věku považujeme za velmi přínosnou. Nezbytností je úzká spolupráce s endokrinology.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL).

VS 15

CHIRURGICKÉ ŘEŠENÍ ROZSÁHLÝCH LYMFANGIOMŮ HLAVY A KRKU U DĚTÍ – NAŠE ZKUŠENOSTI

R. Katra¹, I. Michalusová², J. Mališ³, L. Černá¹, M. Jurovčík¹, J. Skřivan¹

¹Klinika ušní, nosní a krční, 2. LF UK a FN v Motole, Praha, Česká republika; ²Stomatologická klinika dětí a dospělých, 2. LF UK a FN v Motole, Praha, Česká republika; ³Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol, Praha, Česká republika

Chirurgická řešení rozsáhlých lymfangiomů hlavy a krku v dětském věku vyžadují individuální přístup, správné načasování a mezioborovou spolupráci.

Autoři hodnotí své zkušenosti z posledních let u 20 pacientů. Nejmladšímu pacientovi bylo v době operace 1 měsíc (2,7 kg), nejstaršímu 17 let. Ve většině případů se jednalo o rozsáhlé a náročné operační výkony. V některých situacích bylo nutné i zajištění dýchacích cest tracheostomií.

Hlavním cílem je vždy kompletní chirurgická exstirpace, subtotální výkony zvyšují možný výskyt recidiv. Riziko perioperačních či pooperačních komplikací je vysoké. Indikace neoadjuvantní / adjuvantní skleroterapie nebo biologické léčby jsou rozporuplné. V některých případech přináší kombinace více metod jistý benefit.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL).

Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 16-32665A.

VS 16

EAGLE SYNDRÓM A MOŽNOSTI JEHO LIEČBY

V. Kavečanský, I. Hriseňko st.

ORL klinika, ORL Humenné, s.r.o., Humenné, Slovensko

Eagle syndróm  je charakterizovaný rôznorodými príznakmi v oblasti krku, tváre, očí a uší (bolesti v uvedených oblastiach, dysfágia, tinnitus, pocit tlaku v hrdle alebo v oblasti očí, závraty pri otáčaní hlavy- cievne príznaky) a súčasne predĺženými styloidnými (bodcovitými) výbežkami spánkových kostí.

Diagnostika je vzhľadom na nešpecifické ťažkosti  obťažná  a zdĺhavá. Mnohokrát sa dosiahne  až po niekoľkých rokoch. V prvom rade sa musia vylúčiť iné príčiny subjektívnych ťažkostí a následne pomocou zobrazovacích metód (RTG, CT) sa potvrdí predĺženie bodcovitých výbežkov. V diagnostike môže pomôcť aj palpácie  v oblasti podnebných mandlí.

Liečba môže byť konzervatívna a chirurgická. Konzervatívna spočíva v dlhodobom podávaní  analgetík, cielenom obmedzení pohybov hlavy-hlavne pri cievnych príznakoch.

Chirurgickou liečbou je parciálna styloidektómia. Môže sa realizovať transorálnym prístupom  a vonkajším prístupom s využitím laterálnej cervikotómie. Obe metódy majú svoje výhody a nevýhody.

Transorálna metóda je   vhodná hlavne u pacientov  po tonzilektómii. Nevýhodou je horšia prehľadnosť operačného poľa, nedostatočná resekcia bodcovitého výbežku, možnosť poškodenia priľahlých  cievnych a nervových štruktúr, vyšší výskyt pooperačných infekcií.

Pri externom prístupe je nevýhodou dlhšie hojenie operačnej rany, jazva  na krku. Výhodou je lepší prehľad operačného poľa, menšie riziko poškodenia okolitých cievnych a nervových štruktúr, väčšia šanca na dostatočnú resekciu bodcovitého výbežku a následne aj ústup subjektívnych ťažkostí.

Na ORL klinike v Humennom sme rokoch 2014-2015 realizovali  resekciu predĺžených styloidných výbežkov  externým prístupom u pacientov s chronickými bolesťami v oblasti hlavy a krku  4 x. Ústup subjektívnych ťažkostí sme zazamenali po 2 operáciách. Ani v jednom prípade sme nemali per resp. pooperačné komplikácie.(krvácanie, sekundárne hojenie, infekcie operačnej rany, poruchy cievneho zásobenia, resp. poruchy inervácie (n. hypoglossus, n. glossopharyngeus, n. auricularis magnus). Súčasťou prednášky je aj videozáznam z operácie.

Resekcia predĺženého bodcovitého výbežku spánkovej kosti   v určitých prípadoch môže byť liečebnou metódou chronických bolestí v oblasti hlavy a krku, tinnitu, závratov, dysfágie a iných neurčitých príznakov v uvedených oblastiach.

VS 17

ENDOSKOPICKÝ ENDONAZÁLNÍ PŘÍSTUP V CHIRURGICKÉ LÉČBĚ SCHWANNOMU FOSSA PTERYGOPALATINA

A. Kešner¹, J. Plzák¹, V. Kratochvíl¹, A. Vlasák², J. Betka¹

¹Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku 1. lékařské fakulty UK, FN v Motole, Praha; ²Neurochirurgická klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN v Motole, Praha

Fossa pterygopalatina je obtížně přístupná oblast při bazi lební, která slouží jako komunikační průchod mezi nitrolebím a dutinou nosní. Je ventromediálním pokračováním fossa infratemporalis za fissura pterygomaxillaris a představuje tím její nejhlubší úsek. Nádory, které se zde vyskytují, jsou diagnostikovány velmi zřídka a často až v pokročilém stadiu. Nejčastějším tumorem v této lokalitě je schwannom- nezhoubný nádor vycházející z druhé větve trojklanného nervu.

Cílem přednášky je prezentace kazuistik dvou pacientů se schwannomem ve fossa pterygopalatina chirurgicky řešených endoskopickým endonazálním přístupem na ORL FN v Motole a srovnání diagnosticko-terapeutického postupu, zejména volby chirurgického přístupu na fossa pterygopalatina, radikality výkonu a pooperačního vývoje, s dostupnou literaturou.

Na Klinice ORL FN v Motole byli v posledních 18 měsících operování 2 pacienti se schwannomem n. maxillaris lokalizovaným ve fossa pterygopalatina. Prvním pacientem byl 15ti letý chlapec s projevy tlaku v pravé tváři, zřetelnou asymetrií obličeje a zhoršenou nosní průchodností, u kterého MRI hlavy prokázala intrakraniální propagaci s nutností operačního řešení s plastikou baze lební. Druhým pacientem je 56ti letá žena, u které se jednalo o incidentální nález.

Oba pacienti byli chirurgicky řešeni endoskopickým endonazálním transturbinálním přístupem za pomoci navigace s optickým CT/MRI navigačním systémem s možností fůze, které umožňuje bezpečnou orientaci a radikalitu výkonu. Jednou byla provedena plastika baze lební nasoseptálním lalokem. Nebylo třeba konvertovat na externí přístup. V pooperačním období nebylo prokázáno reziduum nádoru a nebyla přítomna významná pooperační komplikace- krvácení, likvorea, zhoršení visu, porucha slzných cest. U jednoho pacienta bylo nutné nastavit dostatečnou analgetickou léčbu pro bolesti v oblasti pravé tváře. U obou pacientů byl po operaci senzorický deficit n. maxillaris, který se významně nemění. Oba pacienti mají histologicky verifikovaný schwannom vycházející z n. maxillaris.

Endoskopický endonazální transturbinální přístup s optickou CT/MRI navigací poskytuje dostatečný přístup do fossa pterygopalatina, což umožňuje bezpečné odstranění nádoru za kontroly radikality výkonu, poskytuje možnost rekonstrukce případného defektu baze lební a zvyšuje komfort a morbiditu pacienta ve srovnání s přístupy externími.

VS 18

MIKROBIOLOGICKÉ NÁLEZY U DĚTÍ S ADENO-TONZILÁRNÍ HYPERTROFIÍ

J. Kraus¹, M. Glasnák², E. Nártová³, E. Pavlík⁴, J. Astl⁵

¹ORL oddělení Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov a.s., nemocnice Středočeského kraje, Benešov, Česká republika; ²Oddělení klinické mikrobiologie Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov a.s., nemocnice Středočeského kraje, Benešov, Česká republika; ³ORL klinika 3. Lékařské Fakulty Univerzity Karlovy v Praze a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha, Česká republika; ⁴Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN, Praha, Česká republika; ⁵ORL klinika 3. LF UK a ÚVN, Praha, Česká republika

Úvod: Přesná příčina vzniku adeno-tonzilární hypertrofie není jasná, je zvažována souvislost s chronickou či recidivující infekcí a tedy i s mikrobními nálezy v hltanu. Faryngeální flora zahrnuje širokou škálu bakterií, jak komenzály, tak potenciální patogeny. Cílem práce bylo zjištění mikrobiologického profilu na sliznicích horních cest dýchacích a polykacích u dětí s poruchami dýchání ve spánku způsobených adeno-tonzilární hypertrofií a případný význam bakteriálního osídlení pro vznik onemocnění. Výzkum zahrnoval jednak běžně se vyskytující flóru a také obligátní a potenciální patogeny.

Materiál a metody: Skupina 37 dětí s adeno-tonzilární hypertrofií indikovaných k chirurgickému řešení byla sledována v prospektivní studii. Na začátku operačního výkonu byl odebrán bioptický vzorek z hltanu, celkem 49 vzorků, 32 z adenoidní a 17 z tonzilární tkáně. Všechny odebrané vzorky byly vyšetřeny na přítomnost běžných orofaryngeálních patogenů. V případě pozitivního nálezu patogenů byla stanovena i citlivost na antibiotika.

Výsledky: Nejčastějším mikrobiologickým nálezem byla běžná flora, tedy normální bakteriální osídlení sliznic, ovšem téměř ve dvou třetinách vzorků byl nalezen potenciální patogen. Nejčastěji Streptococcus pyogenes skupiny A, dále beta-hemolytický streptokok skupiny C a zlatý stafylokok. Všechny kmeny beta-hemolytického streptokoka byly citlivé na penicilin, rezistence na erytromycin byla zaznamenána ve 20 procentech. Kmeny zlatého stafylokoka byly dobře citlivé na cefoxitin a kotrimoxazol.

Závěr: Mikrobiologický profil běžných baktérií v hltanu u adeno-tonzilární hypertrofie se neliší od nálezů u zdravých jedinců. Omezený efekt antibiotik a dobrou účinnost chirurgické terapie lze vysvětlovat tvorbou biofilmů na povrchu sliznic. Stav antibiotické rezistence zůstává v naší geografické oblasti příznivá.

VS 19

RIZIKOVÉ FAKTORY NÁDOROVÉ AGRESIVITY U DIFERENCOVANÉHO KARCINOMU ŠTÍTNÉ ŽLÁZY - RETROSPEKTIVNÍ ANALÝZA

J. Lukáš^1,2, B. Hintnausová³, M. Syrůček⁴, J. Jiskra⁵

¹Oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku NNH Praha; ²ORL klinika LF UK v Plzni; ³Endokrinologická ambulance NNH Praha; ⁴Oddělení patologie NNH; ⁵III. interní klinika-klinika endokrinologie a metabolismu, 1. LF UK v Praze a VFN v Praze

Diferencovaný karcinom štítné žlázy je nejčastěji se vyskytující malignita (95%) v endokrinologii. 

Metody: Retrospektivní analýza deseti let, pacientů s diferencovaným karcinomem štítné žlázy, rozdělených podle velikosti nádoru do dvou skupin: konvenční diferencovaný karcinom štítné žlázy (DTC), nádor >1cm a diferencovaný mikrokarcinom štítné žlázy (DTMC) ≤ 1cm. Dále byly analyzovány další prediktivní faktory nádorové agresivity - multifokální výskyt, bilateralita, angioinvaze, extrakapsulární šíření, uzlinové metastázy. Lokální recidiva, výskyt metastáz uzlinových i vzdálených byl stanoven na základě pozitivního nálezu zobrazovacích metod UZ,CT,PET/CT a pozitivního nálezu biochemického vyšetření (Tg> 2,0 ng/ml při TSH supresi nebo po rhTSH stimulaci v době 6-12 měsíců po operaci). 

Výsledky: Totální tyreoidektomie byla provedena celkem v 874 případech (81,1%) a diferencovaný karcinom štítné byl diagnostikován u 167 pacientů (19,1%), 84 DTMC a 83 DTC, z toho bylo 133 žen (79,6%). U DTMC byl v 80 případech (95,2%) verifikován papilární typ karcinomu, oproti 58 u konvenčního DTC (p=0,001). Věk pacientů ≥ 45 let byl ve skupině DTMC u 62pacientů (73,8%), oproti 38 u konvenčního DTC (p=0,001). Pacienti s DTMC byli statisticky signifikantně starší (p=0,006). U konvenčního DTC byl statisticky významný rozdíl oproti DTMC ve výskytu angioinvaze a extrakapsulárního šíření (p=0,001), uzlinových metastáz (p=0,013), vzdálených metastáz (p=0,007) a výskytu recidiv (p=018). V zastoupení pohlaví, výskytu multifokality a bilaterality, ani v předoperačním onemocnění štítné žlázy nebyl statisticky významný rozdíl mezi skupinami. 

Závěr: Pouze na základě velikosti nádoru nelze predikovat závažnost onemocnění i u DTMC je doporučována totální tyreoidektomie. Cílem je, léčit pacienty s těmito nádory pomocí šetrných a ekonomicky výhodných terapeutických postupů.

VS 20

VYUŽITÍ FLEXIBILNÍ VIDEOENDOSKOPIE S NBI PRO SLEDOVÁNÍ PACIENTŮ PO TRANSORÁLNÍ LASEROVÉ CHIRURGII PRO KARCINOM HRTANU

P. Lukeš, M. Zábrodský, E. Lukešová, J. Sýba, J. Betka

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Fakultní nemocnice v Motole, Praha, Česká republika

Úvod: Narrow Band Imaging (NBI) je optická zobrazovací metoda, která výrazně zlepšuje možnosti časné detekce slizničních lézí dýchacích a polykacích cest. Časná detekce případné rekurence po chirurgické léčbě karcinomu hrtanu je stěžejní pro přežití pacientů. Cílem této studie bylo zjistit, zda transnazální flexibilní videoendoskopie v kombinaci s NBI zlepšuje možnosti detekce rekurentních tumorů u pacientů po prodělané transorální laserové chirurgii.

Materiál a metody: Do studie bylo zařazeno 104 pacientů, kteří podstoupili transorální laserovou chordektomii, na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole od ledna 2009 do září 2015. Tito pacienti byli dále sledováni ambulantně pomocí transnazální flexibilní NBI videoendoskopie v lokální anestezii. Každý z pacientů absolvoval alespoň 2 kontroly. Při nálezu suspektní rekurence, následovalo bioptické ověření.

Výsledky: Rekurentní nádor byl nalezen celkem u 15 pacientů. Většinou se tyto rekurence projevily změnou kvality tkání pod intaktní sliznicí, méně často změnami vaskularizace, typickými pro nádory v neléčeném terénu. Metoda dosahuje vysoké přesnosti, sensitivity, specificity a pozitivní a negativní prediktivní hodnoty.

Závěry: Dosažené výsledky ukazují, že trasnazální flexibilní videoendoskopie s NBI je vynikající metodou pro sledování pacientů po prodělané transorální laserové chirurgické léčbě karcinomu hrtanu. Důležité je sledovat nejen změny vaskularizace, ale i podslizniční změny tkání.

Práce vznikla za podpory grantového projektu IGA MZ ČR NT11544.

VS 21

ATYPICKÁ MYKOBAKTÉRIA – ETIOLOGICKÉ AGENS CERVIKÁLNÍ LYMFADENITIDY V DĚTSKÉM VĚKU

M. Máchalová¹, J. Helešic²

¹Klinika dětské otorinolaryngologie, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Fakultní nemocnice Brno, Česká republika; ²Klinika dětských infekčních nemocí, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Fakultní nemocnice Brno, Česká republika

Cíle: V diferenciální diagnostice krčního uzlinového syndromu u dětí je nutné v posledních době myslet i na možnost postižení atypickými (netuberkulózními) mykobakterii. V našem sdělení chceme upozornit na úskalí diagnostiky a terapie tohoto onemocnění.

Metody: Retrospektivně byl zhodnocen soubor pacientů za poslední 4 roky s diagnózou atypického mykobakteria jako původce hnisavé krční lymfadenitidy u dětských pacientů ve FN Brno.

Výsledky: V letech 2012 až 2015 byla diagnóza atypické mykobakteriózy potvrzena u 10 pacientů léčených ve FN Brno. Průměrný věk pacientů byl 2,1 roku. V našem souboru bylo nejčastěji vykultivovaným patogenem Mycobacterium avium. Doba stanovení diagnózy se pohybovala v rozmezí od 8 týdnů do 5 měsíců. Běžná ATB terapie byla neúspěšná, nutná byla chirurgická intervence. V případě provedení incize (ještě před stanovením konečné diagnózy) docházelo k následné tvorbě nehojících se krust a secernujících píštělí. Terapeutickým řešením byla exstirpace postižené uzliny a specifická antibiotická léčba dle citlivosti v délce trvání až několika měsíců.

Závěr: Onemocnění nemá specifický klinický obraz a je nutné uvažovat o této diagnóze v případě tzv. „studených“ krčních lymfadenitid, které pomalu progredují a kolikvují, u dětí od 1 do 5 let. Pacienti nemají celkové příznaky akutního bakteriálního onemocnění. Jedním z možných rizikových faktorů tohoto onemocnění je zrušení celoplošného očkování proti tuberkulóze v novorozeneckém věku u dětí narozených po 1. 11. 2010.

Literatura:

1. Fraser, L., Moore, P., Kubba, H.: Atypical mycobacterial infection of the head and neck in children: a 5 - year retrospective review. Oto-HNS 2008; 38: 311-4.

2. Hazra, R., et al.: Lymphadenitis Due to Nontuberculous Mycobacteria in Children: Presentation and response to therapy. Clinical Inf Dis 1999; 28: 123-6.

3. Penn, R., et al.: Nontuberculous mycobacterial cervicofacial lymphadenitis – A review and proposed classification system. Int J Pediat Otorhinolaryngol 2011; 75: 1599-1603.

4. Stutchfield, C. J., Tyrrell, J.: Evaluation of lymphadenopathy in children. Paediatrics and Child Health 2011; 22: 98-102.

VS 22

Systémová léčba infantilních hemangiomů

J. Mališ¹, V. Stará² , K. Bláhová², F. Fencl², R. Katra³, I. Michalusová⁴, B. Kocmichová⁵, M. Vaculík⁶, M. Kynčl¹Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol Praha;⁷

²Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha; ³Klinika dětské otorinolaryngologie 2. LF UK a FN Motol Praha; ⁴Stomatologická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha; ⁵Neurochirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha; ⁶Klinika dětské chirurgie 2. LF UK a FN Motol Praha; ⁷Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN Motol Praha

Infantilní hemangiomy (IH) – nejčastější benigní nádory – postihují 10 až 12 % kojenců, většinou spontánně involují, 10–20% progredujících IH může působit závažné funkční obtíže nebo kosmetické vady. IH se dělí do tří skupin: povrchové (superficiální) 50–60%, podkožní (hluboké) 15 % a smíšené 25–35 %. Velikost a počet ložisek je značně variabilní. Přirozený vývoj infantilních hemangiomů má tři fáze: a) proliferace (období růstu), b) fáze stagnace a c) fáze regrese (involuce). Rozhodování, zda je nutné infantilní hemangiom léčit, ovlivňuje několik faktorů: velikost a lokalizace léze, věk dítěte, rychlost růstu a také předpoklad dalšího vývoje hemangiomu, event. jaké by mohlo po něm zůstat reziduum. Aktivní intervence by měla zabránit rozvoji život nebo funkci ohrožujících komplikací nebo již existující komplikace zvrátit.

Významný přelom v léčbě IH je rok 2008, kdy Labreze a spol. publikovala první zprávu o úspěšné léčbě IH pomocí neselektivního betablokátoru propranololu (N Engl J Med June 12, 2008, 358;24). Terapeutické rozmezí se pohybuje mezi 1 až 3 mg propranololu na kg tělesné hmotnosti a den. Většina autorů uvádí dávku 2 mg/kg/den rozdělenou do 2 až 3 denních dávek.

Od roku 2009 do konce roku 2015 jsme zahájili terapii propranololem u 304 dětí, z nichž 85% dosáhlo bezreziduálního vyléčení (připustné jsou drobné teleangiektázie, které postupně vymizí), v 10% bylo nutné reziduum ošetřit chirurgicky nebo lasere, v 5% jsme zaznamenali nový růst po vysazení, především to bylo u hlubokých a smíšených hemagiomů.

Propranolol představuje dramatické zlepšení léčby problematických IH, jeho téměř masové nasazení umožnilo stanovit dnes již poměrně jasná kritéria indikace léčby, monitoraci a sledování eventuálních vedlejších projevů. Propranolol nelze použít ve všech fázích přirozeného vývoje IH, ale pokud je nasazen správně v době proliferace, je jeho efekt rychlý, velmi dobrý a trvalý.

VS 23

Sirolimus (rapamun) v konzervativní léčbě lymfangiomů

J. Mališ¹, R. Katra², I. Michalusová³, M. Rygl⁴, M. Kynčl⁵, R. Kodet⁶

¹Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol Praha; ²Klinika dětské otorinolaryngologie 2. LF UK a FN Motol Praha; ³Stomatologická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha; ⁴Klinika dětské chirurgie 2. LF UK a FN Motol Praha; ⁵Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol Praha; ⁶Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN Motol Praha

Lymfangiomy jsou benigní nádorové léze lymfatických cév postihující oblasti krku, hrudníku, břicha nebo celých systémů, např. kostí. Jedinou účinnou terapií je úplné chirurgické odstraní. Pokud operace není možná, neexistovala dosud jednoznačně účinná konzervativní léčba, která by dokázala ovlivnit další růst lymfangiomů, případně umožnila operaci zmenšeného lymfangiomu. Léčebné pokusy - intralezionální aplikace bleomycinu, picibanilu (OK₄₃₂), systémová léčba interferonem nebo propranololem a jiné terapeutické pokusy prokazovaly jen sporadické efekty. Před několika lety se objevily první zprávy, že imunosupresivum sirolimus (rapamun), mTOR inhibitor, užívané jako prevence rejekce štěpu po orgánových transplantacích, dokáže také účinně snižovat sekreci VEGR (vaskuendoteliálního růstového faktoru) a zabraňuje tak novotvorbě lymfatických cév lymfangiomů. 

Počátkem  roku 2015 jsme sirolimus začali používat  v léčbě inoperabilních lymfangioproliferativních procesů u 18 dětí, z nichž 8 mělo postižení v oblasti hlavy a krku (5x jen krk, 3x postižení dalších orgánů a systémů). Sirolimus se podává perorálně ve dvou denních dávkách (1,6 mg/m2/den) při pravidelné monitoraci plazmatické hladiny léku. Efekt se projevuje až po několika týdnech, první příznivou známkou je ústup výpotků (pokud byly přítomny), zmenšení objemu se objevuje až později. Objektivně dokumentovaná odpověď (zobrazovací metody) je patrná u 6 dětí, jedno dítě mělo jen přechodný efekt, který umožnil operační řešení, ostatní děti pokračují dosud v léčbě, ale objektivně dokumentovatelná regrese je patrná a předpokládáme operační řešení zmenšených - iniciálně inoperabilním lézí. Mladší děti (kojenci a batolata) vykazují rychlejší a markantnější efekty, starší dětí (dospívající) odpovídají pomaleji. 

Sirolimus se jeví jako účinný lék v léčbě inoperabilních lymfangiomů, další výzkum je nutné zaměřit na správné časování zahájení terapie, selekci věkově vhodných skupin, řazení jednotlivých léčebných modalit (kombinace s chirurgickou léčbou) i včasný záchyt vedlejších projevů terapie. 

VS 24

Výsledky dekompresí a sutur poraněného vratného nervu u 66 pacientů

B. Markalous¹, J. Svárovský sen.², L. Černý⁴, P. Střihavka¹, H. Zahradníková¹, R. Holý⁴, T. Podlešák², J. Stoilová², J. Svárovský jun.⁵, J. Vopálenský²

¹ORL oddělení Nemocnice Jindřichův Hradec;  ²ORL oddělení Nemocnice Na Bulovce, Praha; ³Foniatrická klinika 1. LF UK Praha; ⁴ORL klinika 3. LF UK a ÚVN Praha; ⁵ORL oddělení Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Cíl, metody: Retrospektivní shrnutí výsledků 46 dekompresí a 35 sutur vratného nervu (VR) poraněného u 64 nemocných při tyreoidektomii, jedné sutury bloudivého nervu po úrazu krku a jednou po resekci neurinomu vagu. Zkušenosti autorů vycházejí z 5 273 tyreoidektmií v letech 1992 až 2015 (5 chirurgů), 81 % výkonů bylo oboustranných. Nechtěná trvalá obrna VR vznikla v 0,86 % (vztaženo na počet ohrožených VR), z toho 3 pacienti měli oboustrannou obrnou. Nálezy objektivizovali laryngostroboskopicky a 7krát elektromyografií. Průměrná doba sledování činila 1 rok s rozmezím 6 až 20 měsíců.

Výsledky: Dekomprese měla 91 % a sutura 78 % úspěšnost. 16 deliberací a 12 úspěšných peroperačních sutur VR jsou z vlastní sestavy, ostatní revize byly z jiných pracovišť. Poškození VR: zavzat do stehu 51 %, přerušen 39 %, ostatní 10 %. Lokalizace léze VR: oblast Berryho ligamenta 72 %, křížení s dolní štítnou tepnou 24 %, ostatní 4 %. Ze 17 oboustranných poruch VR bylo 15 pacientů dekanylováno. U nerevidovaných lézí VR vlastní sestavy došlo v 74 % ke spontánní úpravě.

Závěr: Výsledky autorů jsou srovnatelné s literaturou. Nezbytností v tyreochirurgii jsou interdisciplinární spolupráce, zejména chirurga s foniatrem (edukace, hlasová analýza, elektromyografie), individuální přístup, vizualizace VR se zvětšením, event. neuromonitoring. Parézy – částečné obrny VR (léze typu neuropraxe a axonotmeze) se zpravidla plně upravují, a proto pokud si je chirurg jist, že nerv identifikoval a vážněji nepoškodil, není revize indikována při pooperační poruše hybnosti hlasivky. Co nejčasnější (nejlépe peroperačně, nejpozději do 7 dnů) mikrochirurgická revize, sutura a/nebo anastomóza VR jsou metodu volby při lézi VR při tyreoidektomii. Po sutuře VR vzniká neovlivnitelná regenerace a simultánní agonistická a antagonistická inervace adduktorů a abduktorů spojená se synkinezami. Hlasivka po sutuře VR je nehybná paramediálně bez atofie a poklesu s bulgingem při fonaci. Sutura VR poskytuje lepší funkční výsledky než denervovaná – plegická hlasivka a/nebo fonochirurgie.

Literatura:

Dvořák, J.: Štítná žláza, chirurgická anatomie, operační technika. Nakladatelství Serifa, Praha, 2000, 375 s.
Haninec, P., Houšťava, L., Zvěřina, E., Lašťovka, M.: Chirurgická léčba poranění n. laryngeus recurrens. Rozhl. Chir., 75, 1996, s. 100-105.
Markalous, B., Svárovský, J., Přeučil, P., Svobodová, E.: Sutura přerušeného zvratného nervu při strumektomii. Otolaryngol. (Prague), 44, 1995, s. 119-121.
Markalous, B., Svárovský, J., Lašťovka, M., Vohradník, M., Jedlička, I., Přeučil, P.: Výsledky dekompresí a sutur poraněného vratného nervu. Otorinolaryngol. (Prague), 49, 2000, s. 73-81.
Staník, P.: Foniatrická péče o pacienty s dočasnou nebo trvalou obrnou hlasivek po operacích na štítné žláze. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 64, 2015, s. 168-172.

VS 25

DUŠNOST A DYŠNOST - PŘÍZNAKY PORUCHY HYBNOSTI HLASIVEK A JEJICH LÉČBA

J. Mejzlík^1,3, A. Pellant^2,3, V. Blanař³, I. Roďanová¹

¹Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové; ²Nemocnice Pardubického kraje, Pardubická Nemocnice; ³Fakulta Zdravotnických studií, Univerzita Pardubice, Česká republika

Cílem sdělení je podat přehled diferenciální diagnostiky a léčby dušnosti a dyšnosti při poruchách hybnosti hlasivek.

Dušnost je subjektivní pocit nedostatku vzduchu, která je při překážce v horních cestách dýchacích provázena inspiračním stridorem. Jedna z příčin vzniku dušnosti je funkční postižení (obrna) hlasivek. V případě oboustranného postižení stav vyžaduje ve výjimečných případech provedení neodkladné tracheostomie. Častěji je však výrazná dušnost vázána již na menší fyzickou námahu, na mluvení nebo na běžný katarální zánět hrtanové sliznice. Řešením je provedení odtažení jedné z paretických hlasivek, cílem je rozšíření glotis.

Při jednostranné obrně hlasivky k inspirační dušnosti nedochází, a obtíže nemocného způsobuje především porucha hlasu (chrapot) s nedostatečnou kontrolou jeho kvality. Řešením je provedení posunu a napětí paretické hlasivky do střední čáry. Stav může být provázen mírným zhoršení dýchací funkce především při mluvení. Cílem léčby je zlepšení hlasu včetně doprovodných jevů, na kterých kvalita hlasu závisí a zlepšení obtíží polykacích, pokud jsou přítomné. Zmírnění nebo vymizení dyšnosti je známkou dobrého efektu terapie.

Zatím co příznakem oboustranné obrny hlasivek bývá inspirační dušnost, v případě obrny jednostranné jde o příznak, který je označován jako dyšnost. I když oba dva fenomény jsou dány turbulencí vzduchu při insuficientní glottis je dušnost způsobena organickou překážkou (stenozou) a projevuje se při inspíriu, dyšnost je vázána na expirium a představuje poruchu hlasu (chrapot), který je provázen šumem v důsledku nedostatečné kontroly kvality hlasu nemocným. Oba příznaky – dušnost i dyšnost mohou být způsobeny i jinou patologií v oblasti hrtanu než jsou poruchy hybnosti hlasivek.

Autoři dokladují svoje pozorování na více než 20 letých  klinických zkušenostech s léčbou poruchy hybnosti hlasivek.

Příspěvek byl podpořen projektem Interní grantové agentury Univerzity Pardubice SGS_2016_006 – Hodnocení  zdravotního stavu pacientů v otorinolaryngologii.

VS 26

CÉVNÍ ANOMÁLIE A CHIRURGICKÁ INTERVENCE – NAŠE ZKUŠENOSTI

I. Michalusová¹, M. Hubáček¹, J. Mališ², R. Katra³, R. Pádr⁴ 

¹Stomatologická klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha, Česká Republika;

²Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol, Praha, Česká republika;

³Klinika ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN  Motol, Praha, Česká republika;

⁴Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN Motol, Praha, Česká republika

Cévní anomálie patří mezi nejčastější vrozené vady kojenců. Infantilní hemangiomy (IH) postihují 2,6 - 4,5% dětské populace. Velmi často postihují hlavu, krk i dutinu ústní. Většina IH nevyžaduje žádnou terapeutickou intervenci pro jejich schopnost spontánní involuce. Nicméně 10% z nich mohou způsobit závažné komplikace, proto léčbu vyžadují. Cévní anomálie stále zůstávají celosvětovým kontroverzním tématem vědců, zabývajících se jejich rozlišnými klinickými aspekty, stále nejasnou patogenezí a otázkou – zda a jakým způsobem eventuálně léčit. S příchodem terapie pomocí orálního propranololu – jako terapie první volby u IH - se většina konvenčních způsobů léčby dostala do pozadí. I přesto zůstává chirurgická intervence metodou volby v případě řešení cévní malformace, selhání konzervativní terapie či reziduí u IH. Může být také ale indikována jako metoda první volby v případě bezprostředního ohrožení pacienta.

V průběhu let 2008-2015 jsme na naší klinice chirurgicky intervenovali u 49 pacientů, z toho bylo 29 tumorů a 20 vaskulárních malformací, 17 z nich postihovalo dutinu ústní, nejčastější lokalita na hlavě byl u 9 pacientů ret. Pouze 7 z nich byly rozsahu menšího než 1 cm a jednalo se pouze o tumory. U 10 pacientů byla jako předchozí terapie indikována observace, u 1 laser, u 1 kryalizace, u 7 byla neúspěšná kortikoterapie, u 5 pacientů selhala terapie propranololem. U 2 pacientů s malformací byla indikována předchozí embolizace a u 7 pacientů s malformací jsme operovali více než jednou. U 23 pacientů byla primárně indikována chirurgická intervence. U jednoho pacienta s IH se objevila recidiva, u 8 pacientů přetrvává reziduum v podobě zbytkových teleangiektázií, u ostatních pacientů s IH (20) je stav stacionární a došlo k totálnímu odstranění. U 4 pacientů došlo pooperačně k dehiscenci rány a u 1 pacienta došlo k částečné paréze n. facialis.

VS 27

PROGNOSTICKÉ FAKTORY U KARCINOMU NOSOHLTANU LÉČENÉHO RADIKÁLNÍ CHEMORADIOTERAPIÍ

R. Lohynská¹, L. Mrzena², M. Jirkovská¹, G. Kasáčová¹, B. Malinová¹, J. Klozar ³

¹Onkologická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha, Česká republika; ²Oddělení otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Nemocnice České Budějovice a.s., České Budějovice, Česká republika; ³Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole, Praha, Česká republika

Cíle: Radikální chemoradioterapie je standardem léčby karcinomu nosohltanu. Cílem studie je určit prognostické faktory, které mají vliv na výsledky léčby karcinomu nosohltanu.

Metoda: do retrospektivní studie bylo zařazeno 64 pacientů (18 žen a 46 mužů) s karcinomem nosohltanu stadia I (1 pacient), stadia II (9 pacientů), stadia III (38 pacientů) a stadia IVA+B (16 pacientů), kteří byli od roku 1998 do roku 2012 léčeni kurativní radioterapií v kombinaci s chemoterapií ve FN v Motole.

Výsledky: Medián sledování pacientů byl 55 měsíců (1-167 měsíců). Lokoregionální kontrola ve 3, 5 a 10 letech byla 79% respektive 74% a 74%. Bez známek původního onemocnění 3, 5 a 10 let po skončení léčby žilo 69%, respektive 64% a 64% pacientů. Celkové přežití ve 3, 5 a 10 letech po skončení léčby bylo 66%, respektive 62% a 44%. V univariantní analýze byly jako statisticky významné příznivé prognostické faktory pro lokoregionální kontrolu určeny: rozsah primárního tumoru T1-T2 (P=0,012), časné klinické stadium (P=0,01), nepřítomnost intrakraniálního šíření (P<0,001) a podání adjuvantní chemoterapie (P=0,04). Jako příznivý prognostický faktor pro bezpříznakové přežití byly určeny: rozsah primárního tumoru T1-T2 (P=0,035), klinické stadium (P=0,023), nepřítomnost intrakraniálního šíření (P<0,001), podání konkomitantní chemoterapie (0,004) a podání adjuvantní chemoterapie (P=0,043). Jako příznivý prognostický faktor pro celkové přežití byly určeny: věk pod 40 let (P=0,011), rozsah primárního tumoru T1-T2 (P=0,036), nepřítomnost intrakraniálního šíření (P<0,001), podání neoadjuvantní chemoterapie (P=0,023) a podání konkomitantní chemoterapie (P=0,038). Nepřítomnost intrakraniálního šíření byla jediným příznivým prognostickým faktorem pro lokoregionální kontrolu a přežití v multivariantní analýze.

Závěr: Konkomitantní chemoradioterapie následovaná adjuvantní chemoterapií by měla být k léčbě užita zejména u vhodných pacientů s pokročilejším primárním tumorem, pokročilejším klinickým stadiem nebo s intrakraniálním šířením.

VS 28

OTAPOPLASTIKA V ORL PRAXI

T. Nedeliak, J. Kraus

Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov, ORL oddělení, Benešov, Česká republika

Úvod: Plastická úprava odstálých nebo jinak deformovaných ušních boltců je běžnou součástí operativy velké části ORL pracovišť. Autoři shrnují zkušenosti s otapoplastikou u dětí i dospělých pacientů, užitou techniku, její vývoj a výskyt pooperačních komplikací.

Materiál a metody: Soubor 65 pacientů, kteří podstoupili otapoplastiku, byl sledován retrospektivně za 5-leté období 2010-2015. Hodnocen byl výskyt ranných komplikací – krvácení a infekce a dále estetický výsledek operace, včetně subjektivní spokojenosti pacienta.

Výsledky: Nejčastější komplikací byla ranná infekce, která se vyskytla v 10 případech. Krvácení bylo zaznamenáno jen u jediného pacienta. Estetický výsledek operace byl v drtivé většině dobrý a pouze dva pacienti byli nespokojeni s definitivním tvarem boltce. U jednoho z nich byla indikována revize a úprava stavu.

Diskuze: Výskyt komplikací výkonu je relativně nízký, kdy nejčastějším je infekce s případnou dehiscencí rány. Po změně šicího materiálu došlo k minimalizaci výskytu této komplikace.

Závěr: Otapoplastika tvoří nedílnou součást ORL operativy s velmi dobrými estetickými výsledky. Volba vhodného šicího materiálu může mít vliv na výskyt komplikací výkonu.

VS 29

CHIRURGIE RETRAKČNÍCH KAPES

L. Otruba

ORL klinika FNKV a 3. LF UK Praha, Česká republika

Úvodem bude krátce demonstrována chirurgická anatomie tuby a středouší, dysfunkce tuby jako základní předpoklad rozvoje Otitis media chronica (OMCH) secretorica a dalších stadií jako OMCH adhesiva a OMCH s cholesteatomem.

Posluchači budou seznámeni s diagnostikou a několika běžnými klasifikacemi retrakčních kapes (Tos, Charachon, Sadé)

Dále bude diskutován způsob a rozsah sanace retrakčních kapes, včetně výhod a nevýhod jednotlivých postupů, konfrontace elevace versus resekce kapsy,

Demostrujeme si způsoby a rozsah rekonstrukce bubínku a řetězu kůstek včetně použitých materiálů (měkké štěpy, tvrdé štěpy, chrupavka, kost, protézka)

Budou probrány komplikace a chyby v chirurgii retrakčních kapes včetně způsobů jak se jich vyvarovat.

Diskutována bude strategie chirurgie retrakčních kapes - časná operace versus watch and wait včetně výhod a nevýhod jednotlivých postupů.

Zmíníme též speciální problematiku – rozštěpoví pacienti a specifika práce s nimi.

Závěrem shrneme výsledky operací.

VS 30

Jak implementovat ORL chirurgii do ambulantní praxe

V. Pavelec^1,2

¹Klinika LENTE - ušní nosní krční, Plzeň, Česká republika;  ²Fakulta zdravotnických studií Západočeské univerzity, Plzeň, Česká republika

Cíle: Autor prezentuje své zkušenosti s ambulantní (pacient je propuštěn do domácího ošetřování do 2 hodin po výkonu) a denní chirurgií (pacient odchází do 24 hodin po operaci) v ORL. Rozebírá výkony prováděné v celkové anestezii.

Metody: Retrospektivní analýza výkonů prováděných v celkové anestezii na privátním pracovišti nastíní ambulantním  lékařům možnosti implementace chirurgie do soukromém praxe. Bude podán přehled a způsoby před a pooperační péče u rinochirurgických výkonů, spánkové chirurgie, operací nosních a krčních mandlí.

Výsledky: Na základě praktických zkušeností lze říct, že bezpečně lze provádět řadu výkonů v celkové anestezii v ambulantím režimu. Jde především o tyto operace: septoplastika, FES, rinoplastika, faryngoplastika, resekce baze jazyka, thyroihyoideopexe, Sistrunkova operace, tonzilektomie, adenoidektomie, atd.

Závěr: Ambulantní a denní chirurgii lze provádět bezpečně, účinně a ekonomičtěji v samostatných centrech ambulantní chirurgie. 

VS 31

KOŽNÍ NÁDORY HLAVY A KRKU

K. Pizinger

Dermatovenerologická klinika, Lékařská fakulta UK  a FN, Plzeň, Česká republika

Hlava a krk jsou místa s nejčastějším výskytem kožních nádorů, zvláště karcinomů a jejich prekanceróz. Na tomto faktu se jednoznačně podílí celoživotní vliv ultrafialového záření. Kromě uvedených karcinomů, které patří do skupiny kožních epitelových nádorů, se na hlavě a krku objevují i nádory melanocytové (melanom a névy), adnexální (sebaceózní karcinom a řada benigních nádorů kožních adnex), mezenchymální nádory (angiosarkom, Kaposiho sarkom), kožní lymfomy, pseudolymfomy a histiocytózy. V neposlední řadě se na hlavě a krku objevují i metastázy nádorů jiných orgánů (karcinom ledvin, melanom). V  přednášce budou uvedeny klinické případy zastupující výše uvedené nádorové skupiny.

VS 32

ZÁNĚTLIVÁ/OBSTRUKČNÍ ONEMOCNĚNÍ SLINNÝCH ŽLÁZ A JEJICH MANAGEMENT

M. Plánička^1,2

¹Canadian Medical Care Praha, Praha, Česká republika; ²ORL oddělení Nemocnice Rudolfa a Stefanie, Benešov, Česká republika 

Cíle: Definice vhodného diagnostického a terapeutického postupu u onemocnění slinných žláz, jež jsou řešitelná v ambulanci nastínění postupů za hospitalizace a na vyšších pracovištích.

Metody: Literární rešerše, vlastní klinické zkušenosti.

Výsledky: Zánětlivá, obstrukční onemocnění slinných žláz jsou relativně vzácná onemocnění postihující převážně věkové skupiny mezi 30 a 70 roky věku, ale i dětskou populaci a bez výrazné vazby na pohlaví. Incidence zánětlivých onemocnění příušních žláz vedoucí k hospitalizaci se dle některých autorů pohybuje kolem 0,01-0,02 % všech hospitalizovaných pacientů. Etiologicky jsou tato onemocnění způsobena dehydratací, retrográdní či hematogenní bakteriální infekcí, virovou infekcí (mumps, HIV), anatomickými změnami ve vývodném systému slinných žláz, stázou sliny při vzniku konkrementu, traumatem vývodného systému velkých, ale i malých slinných žláz i iatrogenně způsobenému autoimunitním onemocněním, systémovým onemocněním, endokrinními poruchami, poruchami v příjmu potravy, následky terapie jiných onemocnění včetně aktinoterapie a chemoterapie onkologických onemocnění. Diagnostika se provádí na základě odběru anamnézy, zjištění symetričnosti postižení, tendence k recidivám, laboratorním vyšetřením, zobrazovacími metodami či diagnosticko-terapeutickým endoskopickým vyšetřením, histopatologickým vyšetřením. Terapie pak může variovat od velmi jednoduchých postupů s promptním ústupem obtíží až po velmi komplexní mezioborový přístup s nejistým výsledkem s ohledem na trvalé vyléčení.

Závěr: I přes relativní vzácnost těchto onemocnění se pacienti vyskytují, často nejsou adekvátně diagnostikovaní a tím i léčení a často tápají mezi jednotlivými lékaři, nejen ORL specialisty a stomatology. Znalost příznaků dobře léčitelných stavů a znalost a správné využívání terapeutických postupů a možností pak může vést k redukci recidiv či rychlejšímu ústupu těch snáze léčitelných onemocnění. V případě těch komplexnějších pak ke správnému nasměrování pacienta na konkrétní vyšší pracoviště.

Literatura: Medscape, A. Yoskovitch, Jan 25, 2015; The Laryngoscope, F.Marschal, Feb 2007; F.Faure, The Laryngoscope, 2007; O. Nahlieli, JADA, 2006; R. P. Morton, Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2010; P. Štrympl, Endoskopie, 2011

VS 33

VÝSLEDKY PRVNÍ NGS STUDIE U ČESKÝCH NESLYŠÍCÍCH PACIENTŮ

R. Pourová¹, J. Paděrová¹, J. Sabová¹, M. Jurovčík², R. Katra², M. Havlovicová¹, M. Macek jr.¹

¹Ústav biologie a lékařské genetiky, 2. LF UK a FN Motol; ²Klinika ušní, nosní, krční 2. LF UK a FN Motol

Sluchová porucha je nejčastějším vrozeným smyslovým onemocněním a postihuje až 1 ze 300 novorozenců. Genetická příčina se předpokládá až u 75% těchto poruch, nejčastěji s autosomálně recesivním (AR) způsobem dědičnosti a bez dalších provázejících symptomů - tzv. nesyndromová porucha sluchu (NSPS). Nicméně nejsou vzácné ani de novo vzniklé autosomálně dominantní (AD) vrozené poruchy sluchu a symptomy některých syndromů mohou být, zejména v dětství, neúplně vyjádřené či dokonce zavádějící.

V rámci naší pilotní studie jsme vyšetřili prvních 5 českých rodin s dosud neobjasněnou příčinou poruchy sluchu a silnou suspekcí na genetickou etiologii poruchy, které jsme vybrali z kohorty pacientů s poruchou sluchu provázenou malformacemi vnitřního ucha, u kterých byl vyšetřen genSLC26A4 s negativním výsledkem. U jedné rodiny se jednalo o AR, u další o AD a u tří rodin o sporadický výskyt sluchové poruchy. Ve čtyřech rodinách nebyly zjevné průvodní symptomy a v jednom případě byly známky svědčící pro syndromové postižení.

K vyšetření jsme použili rozšířený panel sekvenování nové generace (TruSight One, Illumina, USA) a nálezy ověřili pomocí Sangerova sekvenování.

Ve všech vyšetřovaných rodinách se nám podařilo zjistit s nejvyšší pravděpodobností patogenní mutace, které považujeme za příčinu postižení pacientů. Celkem u 3 rodiny byla nalezena AR NSPS: U 2 rodiny byly identifikovány mutace v genu MYO15A způsobující DFNB3 a u 1 rodiny mutace MYO7A spojované s DFNB2 a Usherovým syndromem 1B. U dvou rodin byly zjištěny dvě různé syndromové AD NSPS: mutace v genu EYA1 způsobující BOR syndrom a CHD7 způsobující syndrom CHARGE.

Z naší studie dále vyvozujeme, že NGS je nanejvýš užitečným nástrojem k objasňování etiologie nesyndromové i syndromové vrozené sluchové poruchy a budeme usilovat o jeho zavedení do praxe.

Podpořeno granty FNM00064203, CZ.2.16/3.1.00/24022, NF-CZ11-PDP-3-003-2014, LD14073 a GAUK_165815.

VS 34

VÝSLEDKY SLEDOVÁNÍ EFEKTU LÉČBY MENIÈROVY CHOROBY VYŠŠÍM DÁVKOVACÍM SCHÉMATEM BETAHISTIN DIHYDROCHLORIDU

F. Ruml

Otorinolaryngologická klinika, FN, Plzeň, Česká republika

Příznak hypakuze, tinnitu, a závrati jako onemocnění vnitřního ucha popsal poprvé Prosper Menière v roce 1861. Patofyziologickým podkladem Menièrovy nemoci bývá endolymfatický hydrops blanitého labyrintu vnitřního ucha.

Pro Menièrovu chorobu jsou typické náhlé ataky rotační závrati, percepční hypakuze a tinnitu. I přes přechodná zlepšení při charakteristicky fluktuujícím prahu sluchu dochází během let k fixaci a progresi poruchy sluchu.

Zahraničními autory (Oosterveld 1987, Strupp 2008, Lezius 2011) byla publikována lepší účinnost vyšších dávek betahistin dihydrochloridu (48mg nebo i více 3x denně) v redukci počtu atak závratí oproti obvykle užívanému dávkování 16mg 3x denně. U nás není tato léčba dle dostupných informací dosud používána v širší míře.

Na ORL klinice FN Plzeň jsme v letech 2006-2015 léčili skupinu 41 pacientů s Menierovou chorobou vyššími dávkami betahistin-dihydrochloridu (většinou 48mg 3x denně). Sledovali jsme vývoj prahu sluchu, četnost a intenzitu závratí a ovlivnění tinnitu léčbou.

Bylo zjištěno statisticky významné zlepšení prahu sluchu na frekvencích 125Hz, 250Hz, 500Hz a 1kHz.

U většiny sledovaných bylo zjištěno snížení počtu a/nebo intenzity atak závratí.

Jako nejméně ovlivnitelný symptom nemoci se ukázal tinnitus, který byl hodnocen nemocnými jako zlepšený přibližně u poloviny sledovaných.

Dlouhodobá léčba Menièrovy choroby vysokým dávkováním betahistin dihydrochloridu se ukazuje jako jednoduchá, dostupná a účinná terapie.

VS 35

OBOUSTRANNÁ KOCHLEÁRNÍ IMPLANTACE U MALÝCH DĚTÍ – NAŠE ZKUŠENOSTI

J. Skřivan¹, M. Jurovčík¹, E. Vymlátilová², P. Myška², Z. Aksenovová², J. Holmanová², D. Michejdová², K. Voříšková², Z. Jedličková², M. Doubnerová², L. Bauer², M. Okluský²

¹Klinika ušní, nosní a krční, 2. LFUK, Fakultní nemocnice v Motole, Praha, Česká republika; ²Centrum kochleárních implantací u dětí, Klinika ušní, nosní a krční, 2. LFUK, Fakultní nemocnice v Motole, Praha

Simultánní oboustranná kochleární implantace je předpokladem optimálního symetrického vývoje sluchových drah.

V časovém období od srpna 2014 do listopadu 2015 bylo implantováno oboustranně na Klinice ušní, nosní a krční 2. LFUK v Praze celkem 44 dětí. Z této skupiny bylo 19 dětí implantováno simultánně, 25 dětí sekvenčně.

Ve skupině dětí implantovaných simultánně bylo 12 chlapců a 7 dívek s kongenitální hluchotou. Etiologicky prokázána pozitivita Connexinu v 10 případech, CMV v 1 případě, porodní rizika v 6 případech, neznámá příčina v 2 případech. Průměrný věk v době operace byl 22 měsíců (12‑40 měsíců).

Ve skupině dětí implantovaných sekvenčně bylo 14 chlapců a 11 dívek. Dva chlapci implantovaní v jiném centru byli zahrnuti do hodnocení, neboť byli programováni v našem centru. Etiologicky šlo o pozitivní nález Connexinu ve 13 případech, použití ototoxických antibiotik ve 2 případech, porodní rizika ve 3 případech, vrozenou vadu vnitřního ucha v 1 případě a neznámou příčinu v 8 případech. Průměrný věk v době první operace byl 22 měsíců, v době druhé operace 45 měsíců. Průměrná doba mezi oběma zákrok y činila 23 měsíců (3‑76 měsíců).

Výsledky. Ve skupině dětí implantovaných simultánně reagují všechny na zvuk. Pět dětí, které používají implantát půl roku a méně jsou schopny identifikovat zvuk, rozumějí slovům, imitují řečové zvuky a produkují první slova. Osm dětí, které používají implantát přes půl roku, rozumějí řeči a jsou schopny tvořit jednoduché věty.

Ve skupině dětí implantovaných sekvenčně byly mnohé děti výbornými uživateli ještě před provedením druhé operace, což mírně ztěžuje jejich celkové hodnocení po druhé operaci. Pět dětí má prokazatelně směrové slyšení, 18 dětí je hodnoceno stupněm 6 a 7 podle nottinghamské škály. Nicméně některé z dětí hůře tolerují zapnutí druhého implantátu.

VS 36

TORS INDIKACE A RTG ZOBRAZENÍ

K. Sláma, M. Derner, D. Adámek

ORL odd. a odd. chirurgie hlavy a krku, Masarykova nemocnice o.z., KZ a.s., Ústí nad Labem, Česká republika

Úvod: K indikacím transorálního robotického výkonu patří chirurgická léčba neinfiltrujících ohraničených lezí hltanové trubice, které jsou dostupné pro robotické nástroje. Zásadní roli v indikaci k TORS zákroku hraje MR a CT zobrazení patologických lezí.

Základní indikace pro TORS:

1) povrchové a ohraničené T1 až T2 tumory hltanu, zejména kořene jazyka a supraglotické části hrtanu dostupné pro robotická ramena

• u pacientů, u nichž je tumor nedostupný klasickým transorálním přístupem
• vzdálenost mezi řezáky horní a dolní čelisti při maximálně otevřených ústech musí být větší než 3,5cm - podmínka pro zadokování (set up) robotických ramen do operačního pole
• celkově dobrý zdravotní stav pacienta - ASA I, II, III - kompenzovaný

2) resekce hypertrofické linguální tonzily – kořene jazyka u OSAS : selekce pacientů je založena na výsledcích PSG (polysomnografie), ESS ( Epworth Sleepiness Score>10) a CT/MRI zobrazení krku.

• základní vstupní kriteria jsou:

odmítnutí nebo intolerance CPAP, RDI>30, BMI<35, Friedman skore jazyka 3/4, velikost tonzil 0,1,2, věk >18 let, celkově dobrý zdravotní stav.

Základní kontraindikace TORS:

1. Infiltrující nebo hluboko lokalizované patologické leze mimo hltanovou trubici
2. Prorůstání tumoru do prevertebrálního svalstva
3. Retrofaryngeální průběh a.carotis interna
4. Tumor kořene jazyka přesahující přes střední čáru
5. Tumor zasahující apex piriformního recesu
6. Pacienti po ozáření krku, po předchozím onkologickém onemocnění hlavy a krku nebo po předchozích chirurgických zákrocích pro OSAS.

Indikace pro TORS byly schváleny v roce 2013 výborem České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP a schváleny pracovní skupinou Ministerstva zdravotnictví pod kód zm. říz.:701-2012-165 pod názvem: TRANSORÁLNĚ ROBOTICKY ASISTOVANÝ CHIRURGICKÝ ZÁKROK V HLTANU A SUPRAGLOTICKÉ ČÁSTI HRTANU - TORS

Číslo výkonu 71827. Schválený výkon je takto od r. 2013 „připraven“, spolu s dalšími robotickými výkony z jiných oborů, k zařazení do Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. V současné době jsou robotické výkony hrazeny pojišťovnami balíčkovou metodou.

VS 37

MOŽNOSTI APLIKACE LASEROVÉ ENERGIE DO TKÁNĚ

D. Slouka

ORL klinika LF UK a FN Plzeň

Cílem přednášky je obecně představit možnosti přenosu laserové energie do tkáně, výhody, nevýhody a efekt jednotlivých schémat. Součástí jsou videa presentující různé způsoby přenosu energie a v závislosti na tom i použití jednotlivých druhů přístrojů (ablační lasery, cévní lasery apod.). Důraz je kladen na ORL problematiku, nicméně pole záběru informací je rozšířeno i o další možnosti ambulantního použití laserů.

VS 38

HODNOCENÍ LEUKOPLAKIÍ HRTANU POMOCÍ NBI HD ENDOSKOPIE

L. Staníková¹, H. Kučová¹, R. Walderová¹, K. Zeleník^1,2, P. Komínek^1,2

¹Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Ostrava, Fakultní nemocnice Ostrava, Ostrava, Česká republika;  ²Lékařská fakulta, Ostravská univerzita, Ostrava, Česká republika

Úvod: Laryngeální leukoplakie je bělavá slizniční léze vzniklá nahromaděním keratinu, přičemž histologicky se může jednat o normální epitel, dysplazii, karcinom in situ nebo invazivní dlaždicobuněčný karcinom. Biologické chování leukoplakií může být variabilní. Jednou z metod, které umožňují lépe zhodnotit slizniční léze hrtanu, je Narrow Band Imaging (NBI). Přítomnost patologické vaskularizace je považovaná za známku maligního procesu. Cílem studie bylo určit význam NBI v hodnocení leukoplakií hrtanu ve srovnání s výsledky histologického vyšetření, zejména zhodnotit, jestli tato vyšetřovací metoda usnadňuje indikaci k mikrolaryngoskopii.

Metodika: Na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN Ostrava a FN Hradec Králové byla v období 10/2012 - 8/2015 u 282 pacientů s chronickou laryngitidou, chrapotem či makroskopickou lézí hrtanu provedena HD videolaryngoskopie v bílém světle i v NBI modu. U 63/282 (22,3%) pacientů byla nalezena plošná leukoplakie na sliznicích hrtanu bez jasného průkazu makroskopického exofytického tumoru, tito pacienti byli zařazeni do studie. Pacienti byli rozděleni do 2 skupin – skupina I (leukoplakie s maligní slizniční vaskularizací v NBI modu v okolí léze) a skupina II (leukoplakie s benigní vaskularizací dle NBI kolem léze). U všech bylo provedeno histologické vyšetření, výsledky byly srovnávány s předhistologickým NBI nálezem.

Výsledky: Do skupiny I bylo zařazeno 26/63 (41,3%) pacientů, do skupiny II 37/63 (58,7%). Carcinoma in situ nebo invazivní spinocelulární karcinom byly potvrzeny v 22/26 (84,6%) případech v skupině I. Ve skupině II byla hyperkeratoza nebo low-grade dysplazie prokázána ve 31/37 (83,8%) případů, spinocelulární karcinom byl detekován u 2/37 (5,4%) pacientů. Korelace mezi endoskopickým NBI nálezem a histopatologickým výsledkem u laryngeální leukoplakických lézi je statisticky významná (Kappa index 0.77, p<0.001).

Závěr: Metoda NBI umožňuje na základě „optické“ předhistologické diagnostiky spolehlivě zhodnotit charakter plošných leukoplakií a se značnou pravděpodobností odhadnout jejich maligní potenciál. Díky úzké korelaci NBI obrazu s výsledky histologického vyšetření může být negativní slizniční nález dle NBI dlouhodobě pouze endoskopicky sledován bez histologické verifikace.

Podpořeno MZ ČR – RVO – FNOs/2012.

VS 39

LÉČBA NÁDORŮ NOSOHLTANU PROTONOVOU RADIOTERAPIÍ-PRVNÍ ZKUŠENOSTI

J. Svárovský sen.¹, J. Kubeš², M. Pála³, K. Podhola⁴, T. Podlešák¹, J. Vopálenský¹

¹ORL oddělení Nemocnice Na Bulovce, Praha, Česká republika; ²Protonové centrum Praha, Česká republika; ³Ústav radiační onkologie Praha, Česká republika; ⁴ORL oddělení Nemocnice Mladá Boleslav, Česká republika

Cíle: Ukázat první zkušenosti, výsledky a přednosti protonové radioterapie-této nové léčebné onkologické modality- oproti klasické kurativní fotonové radioterapii (IMRT). Za hlavní výhodu lze považovat významnou redukci dávek na polykací cesty, larynx a v neposlední řadě také na zadní jámu lební a temporální laloky, tím snížit deterioraci intelektu a kognitivních funkcí.

Metody: Na detailním rozboru primárního souboru pacientů s tumorem nosohltanu léčených protonovou radioterapií vyhodnotit výsledky léčby a vhodnost indikace léčby protony vzhledem ke stadiu choroby a její vedlejší negativní účinky na sousední struktury (polykací cesty, hrtan, deteriorace intelektu, kognitivní funkce, optické struktury, gl. parotis). Frakcionace protonové radioterapie je stejná jako IMRT , resp. dávka o něco větší, 35-39 fr/8 týdnů. Vždy v kombinaci s konkomitantní chemoterapií.

Výsledky: Dosud je odléčeno 15 nemocných, 14 v ČR, 1 v NSR, 1x nutnost PEG a hospitalizace, jinak všichni ambulantně, bez PEGu. Dosud bez známek recidivy a pozdní toxicity větší než gr 1.

Závěr: První zkušenosti s léčbou nádorů nosohltanu pomocí protononové terapie získané na málo početném souboru pacientů ukazují, že při vhodné indikaci se jedná o perspektivní onkologickou léčebnou modalitu tohoto maligního onemocnění s minimalizací vedlejších negativních účinků. Její standartní využití je však zatím limitováno její dostupností a vysokou ekonomickou náročností.

VS 40

HETEROTOPICKÁ ŽALUDEČNÍ SLIZNICE V HORNÍM JÍCNU – MOŽNÁ PŘÍČINA EXTRAEZOFAGEÁLNÍHO REFLUXU NA POMEZÍ DVOU ODBORNOSTÍ (QUO VADIS EER)

J. Syrovátka¹, M. Formánek²

¹Oddělení otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Nemocnice Nový Jičín, a.s., Nový Jičín, Česká Republika; ²Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, FNO a LF OU, Ostrava, Česká Republika

Cíle: Cílem sdělení je seznámit ORL veřejnost s definicí a problematikou heterotopické žaludeční sliznice v oblasti horního jícnu (heterotopic gastric mucosa of proximal esophagus, HGMPE), jako možné příčiny extraezofageálního refluxu (EER). Přednáška se souborem dvou kazuistik je úvodem k plánované studii.

Metody: Heterotopická žaludeční sliznice (anglicky inlet patch), je poměrně častým, vedlejším nálezem při endoskopickém vyšetření jícnu (15-20%). Vzhledem k častější indikaci a lepším endoskopům je toto „lososově“ červené políčko pod horním jícnovým svěračem diagnostikováno především gastroenterology. Udává se, že HGMPE je symptomatická pouze asi v 1/3 případů (20 – 70%) a to především souborem nespecifických potíží při EER. Méně často jsou v literatuře popisovány fistuly, krvácení a maligní transformace HGMPE.

Výsledky (kazuistiky): Pacient č. 1, muž s negativním gastroenterologickým vyšetřením podstoupil pro vleklé dysfagické potíže rigidní ezofagoskopii. Ve vzdálenosti 18 cm byla na stěně jícnu nalezena červená, plochá skvrna, histologicky žaludeční sliznice. Po nasazení inhibitorů protonové pumpy (IPP) došlo u pacienta ke zmírnění symptomů. Pacient č. 2 byl rigidní ezofagoskopií vyšetřen pro polykací potíže a nerovnost v oblasti Killiánova svěrače při pasáži jícnem. Vyšetření prokázalo HGMPE v typické lokalizaci. Gastroenterologické vyšetření neprokázalo maligní změny jícnu. Nerovnost byla následně hodnocena jako arteficiální defekt kontrastní látky. U pacienta došlo při léčbě IPP k vymizení potíží.

Závěr: Heterotopická žaludeční sliznice v oblasti horního jícnu je poměrně častým nálezem při endoskopickém vyšetření. Přesto, že je většinou asymptomatická, může způsobovat vleklé zánětlivé potíže v ORL oblasti. Význam informovanosti gastroenterologů a otorinolaryngologů o HGMPE je především v nalezení příčiny často nespecifických potíží nemocného a ve vyvarování se dalších zbytečných a zatěžujících vyšetření. Komunikace s gastroenterology je v tomto případě nezbytná, neboť zatímco jedna odbornost HGMPE diagnostikuje, ORL lékař ji dokáže pacientovi vysvětlit a správně léčit.

VS 41

ATYPICKÁ MYKOBAKTERIÓZA DĚTÍ

L. Školoudík¹, H. Vaníček², J. Svobodová¹, V. Chrobok¹  

¹Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN a LF UK v Hradci Králové, Česká republika; ²Dětská klinika FN a LF UK v Hradci Králové, Česká republika  

Cíle: Cílem práce je upozornit na stoupající incidenci atypické mykobakteriózy krčních uzlin, jejíž diagnostika a terapie je odlišná od běžných lymfonoditid.

Soubor a metodika: Autoři retrospektivně zpracovali výskyt atypické mykobakteriózy dětí na Klinice ORL a chirurgie hlavy a krku FN HK za období 15 let. Zatímco v letech 2001 - 2012 nebyl diagnostikován žádný případ atypické mykobakteriózy, v letech 2012 – 2015 bylo léčeno 7 dětí ve věku 1 až 2 roky.

Výsledky: Všechny děti s atypickou mykobakteriózou měly uzlinovou formu onemocnění lokalizovanou typicky v submandibulárních a parotických uzlinách. Onemocnění se rozvinulo jen u nekalmetizovaných dětí. V klinickém obraze dominovala lymfonodinitida nereagující na ATB terapii s rozvojem kožní reakce. Mykobakterie byly prokázány kultivačně nebo PCR průkazem DNA, v 6 případech M. avium, v jednom případě M. lentiflavum. Po incizi kolikvované uzliny došlo vždy k relapsu onemocnění. K úplnému vyhojení vedla kompletní exstirpace postižených tkání v kombinaci s ATB terapií, která byla indikována v závislosti na stadiu onemocnění.

Diskuse: Atypické mykobakterie patří mezi mikroorganismy rezistentní na běžnou ATB terapii. Léčba je založená na kompletní exstirpaci postižených tkání. U méně závažných forem se podává obvykle monoterapie makrolidovými ATB, u závažnějších forem v kombinaci s rifamycinem, gykosamidem nebo etambutolem.

Závěr: Vzhledem k ukončení plošné kalmetizace v ČR lze očekávat vzestup incidence nejen TBC, ale také atypických forem mykobakteriózy v lymfatických uzlinách. Je proto žádoucí, aby se diagnostické a léčebné schéma onemocnění dostalo do podvědomí široké ORL veřejnosti.

Literatura:

1. Deichmueller, C.M., Emmanouil, K., Welkoborsky, H.J.: Atypical mycobacteriosis in children: a diagnostic and therapeutic challenge. Eur Arch Otorhinolaryngol., 272, 2015, s. 2425-31.

2. Penn, R., Steehler, M.K., Sokohl, A., et al.: Nontuberculous mycobacterial cervicofacial lymphadenitis--a review and proposed classification system. Int J Pediatr Otorhinolaryngol., 75, 2011, s. 1599-603.

3. Shah, M.B., Haddad, J.Jr.: Nontuberculous mycobacteria-induced karotid lymphadenitis successfully limited with clarithromycin and rifabutin. Laryngoskope, 114, 2004, s. 1435-7.

VS 42

MOŽNOSTI VYUŽITÍ THULIUM LASERU U DĚTSKÝCH PACIENTŮ

I. Šlapák

Klinika dětské ORL LF MU a FN Brno

Cíle: Prezentace využití thulium laseru při operacích dětských pacientů v ORL oblasti.

Metody: na videofilmech  je dokumentována možnost využití thulium laseru při operacích dětských pacientů v orl oblasti.

Výsledky: Thulium laser je využíván při operacích dětských pacientů při DCRS, endonazální chirurgii, při operacích tonsil a při zevních operacích na hlavě a na krku.

Závěry: Výhody laseru:  u nejmenších dětí - novorozenci, kojenci a batolata- poskytuje thulium laser výhodu  velmi omezeného krvácení, kdy při operacích v nosní dutině není nutno použít tamponádu (výhodné u kojených dětí). U tonsilektomií a zevních operací omezuje použití thulium laseru krvácení a tím zrychluje operace.

VS 43

SOUČASNÉ MOŽNOSTÍ ŘEŠENÍ STENÓZUJÍCÍCH ONEMOCNĚNÍ V ORL

M. Šteffl, J. Bindasová, M. Dubová, P. Zavadilová, R. Pejčoch

Oddělení ORL, FN Brno Bohunice

Cíle: Stenozující onemocnění v ORL oblasti tvoří velmi pestrou škálu patologických stavů, jejich léčba se v zásadě neliší, aspoň co se týče možnosti používaných technik. Cílem léčby je nejen dostatečné zprůchodnění dané části ORL oblasti, ale i co možná nejtrvalejší účinek použité metody. Dalším cílem je použití techniky zatížené co možná nejnižšími komplikacemi.

Metody: Charakteristické pro léčbu těchto onemocnění je často kombinace terapeutických technik a nezřídka nutnost jejich opakování. K použitým technikám patří chirurgické metody, laser, aplikace steroidů, inzerce stentů a dilatace. Některé metody patří ke standardně používaným a běžným na našich ORL pracovištích, jiné jsou zřídkavé.

Výsledky: Stěžejní částí souboru tvoří pacienti s laryngotracheální a jícnovou stenózou, rekanalizace ostatních oblastí ORL tvoří podstatně menší část souboru. Vzhledem k velkému počtu a rozmanitosti zákroků se v souboru zaměřujeme především na výsledky dilatační techniky včetně kombinací s ostatními metodami za posledních 10 roků.

Závěr: Velmi rizikovou činnost představuje léčba zúžení v ORL oboru, především v oblasti jícnu a průdušnice. Dilatační metoda léčby těchto onemocnění představuje důležitou terapeutickou možnost. Základní variantou je použití vysokotlaké katetrizační, “balónkové“, techniky s i bez RTG monitorace. Diskutovanou problematikou je jaký použít tlak a velikost balónkového katetru.

VS 44

HISTOLOGICKÁ STRUKTURA RETRAKČNÍ KAPSY PARS TENSA UŠNÍHO BUBÍNKU U DĚTÍ

M. Urík^1,2, D. Žiak^3,4, P. Hurník^3,4, J. Machač^1,2, I. Šlapák^1,2, O. Motyka⁵

¹Klinika dětské otorinolaryngologie, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno, Česká republika; ²Fakultní nemocnice Brno, Česká republika; ³Ústav patologie, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita, Ostrava, Česká republika; ⁴CGB Laboratoř, Ostrava, Česká republika; ⁵Centrum nanotechnologií, Vysoká škola báňská - Technická univerzita, Ostrava, Česká republika

Cíle: Sdělení prezentuje výsledky studie, která zkoumala histologickou strukturu retrakční kapsy pars tensa (RK) ušního bubínku u dětí.

Metody: Ve studii jsme použili vzorky RK, které byly odebrány během standardních plánovaných operací na Klinice dětské otorinolaryngologie LF MU a FN Brno. K operaci byli indikováni pacienti s RK stadia II a III dle Charachona. Celkem jsme hodnotili 31 vzorků. Vzorky byly zpracovány standardním postupem pro účely světelné mikroskopie. Všechny řezy byly barveny hematoxylin - eozinem. K upřesnění nálezů byla použita barvení k průkazu kolagenního vaziva dle Van Giesona, k průkazu elastických vláken barvení dle Verhoeffa, k průkazu kyselých mukopolysacharidů barvení metodou Alcián a k průkazu polysacharidů v bazální membráně metoda PAS (Periodic Acid Schiff). Hodnocení bylo prováděno v optickém mikroskopu Olympus BX 45 při zvětšení 100x, 200x a 400x ve spolupráci 2 patologů. Výsledky byly zpracovány použitím standardních statistických metod.

Výsledky: V oblasti zevní vrstvy bubínku jsme pozorovali následující abnormity: hyperkeratóza (100%), papilomatóza (64%), parakeratóza, prorůstající epitelové čepy (72%), intraepiteliální spongióza a intraepiteliální zánětlivý infiltrát. V prostřední vrstvě ušního bubínku jsme identifikovali abnormity: subepiteliální zánětlivý infiltrát (80%), hypervaskularizace (100%), nezralé kapiláry, myxoidní změny (84%) a fragmentovaná elastická vlákna (68%). Výskyt a rozsah popsaných změn stoupal se stupněm klinické závažnosti retrakční kapsy (dle Charachona). Nezaznamenali jsme žádné porušení kontinuity bazální membrány.

Závěr: V současnosti existuje omezené množství prací zabývajících se histologickou strukturou RK. Výskyt a rozsah popsaných změn je vyšší u pokročilejšího stádia RK, co svědčí o tom, že RK je progresivní onemocnění. Uvedené abnormity se typicky vyskytují v matrix a perimatrix cholesteatomu, co podporuje retrakční teorii jeho vzniku. Klíčovou roli v patogenezi RK hraje i zánět.

Podpořeno projektem: MUNI/A/1266/2015

VS 45

TYMPANOSKLERÓZA PO TYMPANOPLASTICE U DĚTÍ

M. Urík^1,2, J. Machač^1,2

¹Klinika dětské otorinolaryngologie, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno, Česká republika; ²Fakultní nemocnice Brno, Česká republika

Cíle: Cílem našeho sdělení je prezentovat případy typmanosklerózy (TS) různého rozsahu a stupně závažnosti u dětských pacientů po rekonstrukční operaci středního ucha a bubínku. Chceme poukázat na toto onemocnění jako možnou příčinu poškození sluchu po rekonstrukční operaci i na možnosti jejího řešení.

Metody: Provedli jsme review dostupné literatury o problematice TS po rekonstrukčních operacích středního ucha a bubínku. Výsledky jsme porovnali s našimi zkušenostmi u dětských pacientů.

Výsledky: Na základě vlastních pozorování rozlišujeme 3 stupně závažnosti: 1. TS lokalizována nad chrupavkou štěpu, 2. TS vlastního chrupavčitého štěpu a 3. TS kompletní, postihující celé středouší. U 1. a 2. stupně je možná rekonstrukce převodního systému s dobrým výsledkem, u 3. stupně, který jsme pozorovali, rekonstrukce možná nebyla. Naše pozorování se shodují s některými studiemi, které potvrzují výskyt osifikace chrupavčitého štěpu až v 40% (1). Naopak nepozorujeme, že u chrupavčitého štěpu dochází po rekonstrukci bubínku k jeho měknutí. Chirurgické řešení TS je limitováno jejím rozsahem a lokalizací.

Závěr: Tympanoskleróza je možnou příčinou zhoršení sluchu po rekonstrukční operaci středního ucha a bubínku v dětském věku. Jedná se o kostěnou apozici, resp. postupnou osifikaci jemného vazivového aparátu středoušních kůstek ev bubínku (mluvíme pak o myringoskleróze). Výsledkem je převodní nebo smíšená nedoslýchavost středního až těžkého stupně (2). Dle našich zkušeností rozlišujeme 3 stupně TS po rekonstrukčních operacích ucha, na základě tohoto dělení pak volíme i možnost řešení problému. Na TS bychom měli myslet u každého pacienta po rekonstrukční operaci středního ucha se zhoršením sluchu.

Literatura:

Çatli T, Çelik Ç, Demir E, Gür H, Tokat T, Olgun L. Investigation of myringosclerosis development in different grafting materials after myringo-/tympanoplasty. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2015 Mar-Apr;25(2):65-9.

VS 46

LÉČBA TINITU A PORUCH SLUCHU HYPERBARICKOU OXYGENOTERAPIÍ

M. Vohlídková¹, Z. Poklopová ²

¹ORL klinika FN Plzeň;² Odd. klinické farmakologie FN Plzeň

HBO terapii využíváme na ORL klinice v Plzni od r. 1990.

Využití kyslíkové terapie pro akutní i chronické poruchy sluchu – pro akutní i chronický tinitus nebo spojení obou problémů.

Tinitus se dnes řadí mezi civilizační choroby a je jedním znejčastějších symptomů, kvůli němuž pacienti navštěvují ORL ambulance.

Etiologie tinitu je cévní, vertebrogenní nebo způsoben hlukem, neurinomem sluchového nervu. K léčbě proto využíváme vasoaktivní a vasodilatační léčbu, kortikoidní léčbu, rehabilitaci krční páteře a léčbu kyslíkem v přetlaku. Podobná etiologie je i u poruchy sluchu. U pacienta musíme nejdříve při návštěvě ordinace ORL vyloučit otogenní příčinu pečlivým vyšetřením, doplňujeme RTG C páteře, vyšetření interní, USG krčních cév, u jednostranné poruchy sluchu doplňujeme MR mozku k vyloučení neurinomu n. VIII.

Závěrem můžeme u našeho souboru potvrdit výsledky světových prací – HBO má smysl u akutních poruch sluchu včetně tinitu, u chronických poruch velký efekt nemají.