Problematika tromboflebitidy esovitého splavu

Ve 2. čísle 56. ročníku časopisu Otorinolaryngologie a foniatrie byly publikovány dvě pozoruhodné práce na téma uvedené v nadpisu (Kabelka Z. a spol., Černá H. a spol.). Sám jsem prožíval, díky antibiotikům a preventivní otochirurgii, svou odbornou kariéru v laskavé době výrazného ústupu všech typů otogenních komplikací a moje vlastní zkušenosti by stačily jen na kazuistická sdělení. Ale konfrontace přečteného s mým archivem mi ukázala některá zajímavá srovnání s předantibiotickou érou, možná i poučná pro současného čtenáře. Celá řada prací, řešící problematiku tromboflebitidy esovitého splavu před 60 a více roky, vystupovala pod názvem otogenní sepse nebo otogenní tromboflebitidy a bývaly zde zahrnuty i tromboflebitidy petrózních splavů a vena mastoidea. V éře před chirurgickým řešením tromboflebitid byla úmrtnost nemocných stoprocentní, ale již ve 20. letech minulého století Alexandrova statistika udává zhojení chirurgicky léčených v 84 % a Schneiderova dokonce v 91 %. Jan Hybášek (Čas. Lék. čes., 79, 1930) operoval 17 případů tromboflebitid v průběhu 12 měsíců 1929/30 (!), z čehož bylo 10 dětí, zemřeli 3 (vesměs na multiplicitní abscesy vnitřních orgánů při pozdním příchodu na léčení), tj. uzdravilo se 82,4 %. Tehdy byla otázka sanace primárního ložiska jednoznačná, stejně jako tamponáda splavu, ale diskutovala se otázka eliminace trombu a podvaz v. jugularis. Obojí postupem doby se stalo prakticky standardem tam, kde trombus zasahoval do bulbus v. jugularis (Hybášek použil v sestavě nemocných 15krát). Byly přitom prováděny i zajímavé zevní drenáže bulbu přes trepanační dutinu a žilního pahýlu nad podvazem zevně na krk, obojí k eliminaci i po trombektomii se tvořících rozpadových produktů, též z petrózních splavů. V té době byla v literatuře udávána největší mortalita u dětí do 5 roků a dospělých nad 60 roků, naopak nejčastější zhojení bylo zjišťováno ve věku nemocných 5 až 30 roků. Jako infekční agens u tromboflebitid komplikujících akutní otitidu – mastoiditidu, byl nalézán především streptokok a průběh byl benignější, zatímco u chronických otitid s cholesteatomem to byla smíšená flóra a průběh byl malignější. Jistě, v rozporu s dnešní praxí a v souladu s tehdejší farmakologií bylo deklarováno, že „medikamentózní therapie sepse jeví se zcela podřadnou vedle chirugických zákroků“. Připomeneme-li si, že tehdejší otologové neměli k dispozici žádnou z dnešních dokonalých zobrazovacích metod a ani antibiotika, lze hledět na jejich výsledky s obdivem. Oproti nám ale měli s podobnými stavy obrovské zkušenosti (J. Hybášek jich sám operoval 99), v nichž i dnes lze hledat poučení. Českých publikací na téma tromboflebitis esovitého splavu je bezpočet, srovnání vývoje incidence a klinických parametrů v průběhu let 1920 až 1992 najde čtenář např. v  Plzeň. lék. Sbor. Suppl. 19, 1967 nebo Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 43, 1994.

V této souvislosti je rovněž poučná další práce z téhož čísla časopisu od M. Jurovčíka a spol. na téma mastoidektomií a jejich účelnosti při sekretorické otitidě. Téma s bezmála 30letou českou historií ukazuje indikační kolísání při diagnostické nevyhraněnosti, na kterou nám nestačí ani ony nejmodernější zobrazovací metody a současné sepětí s léčebným konzervativismem nám neposkytuje dostatek indikačních zkušeností. Někdy nejsme ani schopni odlišit sekretorickou a latentní otitidu. Výkon má za cíl sanací pneumatizace přispět k obnově funkce sluchové trubice a k repneumatizaci spánkové kosti. To, do jaké míry se náš druhý záměr (důležitý pro vyrovnávání statického tlaku ve středouší) strukturálně daří, může doložit jen proměření na rtg. Jakkoliv antromastoidektomie patří v léčbě SOM na poslední stupínek terapeutických kroků, v případech, kdy ostatní konzervativnější postupy selhaly, neměla by být naopak odkládána do doby, kdy formální a funkční změny středouší jsou nevratné. Toto platí ještě více o latentních (remitujících) otitidách. V  našem léčebném schématu by u žádné formy otitidy s jakoukoliv retencí výpotku neměla chybět paracentéza a po zvládnutí event. středoušní infekce léčebná ventilace vlastní sluchové trubice, vedená podle potřeby oběma směry. Tak, jak je histopatologicky zjistitelný velmi pozvolný návrat sliznice středouší po zánětech k normě, tak naopak je nový zvrat v obraz secernující sliznice při nové, byť krátké poruše ventilace středouší, rychlý. Mé dřívější tvrzení, že naše snaha dítě ušetřit nepříjemné paracentézy a provzdušňování středouší dává základ pro podstatně náročnější chirurgii v budoucnu – antromastoidektomie je tou nejjednodušší – platí nadále. Sledování tohoto tématu autory je proto záslužné.

Prof. MUDr. Ivan Hybášek, DrSc.

ORL klinika FN v Hradci Králové

Došlo 17. 9. 2007