Prognostické faktory chronického středoušního zánětu 3. část - pooperační faktory

Souhrn

Retrospektivní studie 155 nemocných léčených chirurgicky pro chronický hnisavý středoušní zánět sleduje a statisticky hodnotí stav sluchu před a po operaci podle jednotlivých pooperačních sledovaných znaků. Za negativní významné pooperační prognostické faktory pro stav sluchu je třeba považovat přítomnost sekrece z ucha (trepanační dutiny) v dlouhodobém sledování a přítomnost pooperačních následků (převodní, percepční nedoslýchavost, vertigo). Nevýznamnými faktory jsou přítomnost sekrece v průběhu časného hojení po operaci a pooperační přítomnost granulací v trepanační dutině.

Dále je porovnáno časné hojení a dlouhodobý stav ucha (trepanační dutiny) podle jednotlivých předoperačních a peroperačních znaků. Častější sekrece z ucha během časného a dlouhodobého sledování byla zjištěna u nemocných s cholesteatomem, perforací bubínku, postižením všech středoušních kůstek, trvalou sekrecí před operací, revizní operací, méně obvyklou plastikou zevního zvukovodu (Stacke I, třílaloková), resekcí mastoidního hrotu a obliterací trepanační dutiny méně obvyklými materiály - kostí nebo chrupavkou.

Klíčová slova:
chronický středoušní zánět, práh sluchu, sekrece z ucha, trepanační dutina, komplikace, statistika, prognostické faktory.

ÚVOD

Již v úvodní práci o prognostických faktorech chronického hnisavého středoušního zánětu byly zdůrazněny cíle chirurgické léčby. Na prvním místě je sanace zánětu spánkové kosti s vytvořením podmínek, které předchází recidivě chronického středoušního zánětu. Na druhém místě je zajištění sociálně užitné a stabilní funkce středního ucha (15). Tyto skutečnosti je třeba nemocnému vysvětlit před operací, aby pochopil, že klíčové v léčbě je odstranění zánětu, někdy i s vědomím následného zhoršení sluchu.

METODIKA, STATISTICKÁ ANALÝZA, SOUBOR NEMOCNÝCH

Odkazujeme na práci Prognostické faktory chronického středoušního zánětu 1. část, kde jsou uvedeny sledované znaky hodnotící pooperační prognostické faktory.

CÍLE PRÁCE

Porovnat a statisticky zhodnotit stav sluchu před a po operaci podle jednotlivých pooperačních sledovaných znaků. Dále posoudit časné hojení a stav ucha (trepanační dutiny) v dlouhodobém sledování podle jednotlivých sledovaných předoperačních a peroperačních znaků.

VÝSLEDKY

1. Sluchové prahy nemocných podle časného pooperačního hojení

Z hlediska hojení byl soubor nemocných rozdělen na tři skupiny: 91 nemocných s nekomplikovaným časným hojením, 43 nemocných s nehnisavou sekrecí z ucha, tvorbou granulací a/nebo tendencí ke stenóze zevního zvukovodu a 21 nemocných se závažnými komplikacemi časného hojení projevujícími se hnisavou, zapáchající sekrecí, dehiscencí rány nebo tvorbou píštěle v ráně. Nejlepší vzdušné vedení před operací a po operaci bylo u skupiny nemocných s nekomplikovaným časným hojením (graf 1a, graf 1b). Ke zlepšení prahu vzdušného vedení došlo ve skupině nemocných s nekomplikovaným hojením na frekvencích 0,5, 1 a 2 kHz o 1 až 2 dB, ve skupině s hnisáním na frekvencích 0,5 a 1 kHz o 2 dB. K poklesu prahu sluchu vzdušného vedení došlo ve skupině s nekomplikovaným hojením na frekvencích 3 a 4 kHz o 4 dB, ve skupině s nehnisavou sekrecí na všech frekvencích o 2 až 7 dB, ve skupině s hnisáním na frekvencích 2, 3, a 4 kHz o 2 až 7 dB (tab. 1a).

Kostní vedení jednotlivých skupin se významně nelišilo. Po operaci došlo k poklesu prahu sluchu ve skupině s nehnisavou sekrecí na všech frekvencích o 3 až 6 dB (tab. 1b).

2. Sluchové prahy nemocných podle stavu ucha (trepanační dutiny) v dlouhodobém sledování

Z hlediska dlouhodobého sledování byla hodnocena přítomnost sekrece z ucha (trepanační dutiny). Bez sekrece bylo 105 nemocných a se sekrecí 50 nemocných. Vzdušné i kostní vedení bylo vždy horší u nemocných se sekrecí z ucha (trepanační dutiny) v dlouhodobém pooperačním sledování (graf 2a, graf 2b). Rozdíl mezi křivkami vzdušného vedení před operací byl 4 až 6 dB, po operaci 7 až 10 dB. U nemocných se suchým uchem (trepanační dutinou) došlo ke zlepšení vzdušného vedení na frekvencích 0,5, 1 a 2 kHz o 1 až 2 dB, k poklesu na frekvencích 3 a 4 kHz o 3 a 5 dB. U nemocných se sekrecí z ucha (trepanační dutiny) poklesl práh vzdušného vedení na všech frekvencích o 2 až 7 dB (tab. 2a). Práh kostního vedení se zhoršil na všech frekvencích u obou skupin (tab. 2b).

3. Sluchové prahy nemocných podle přítomnosti granulací, retrakce bubínku nebo cholesteatomu v dlouhodobém sledování

Při dlouhodobém sledování ucha (trepanační dutiny) byla hodnocena přítomnost granulací, retrakce bubínku, recidiva či perzistence cholesteatomu. Trepanační dutina bez komplikací byla zjištěna u 124 nemocných, u 31 nemocných byly přítomny granulace, retrakce bubínku nebo cholesteatom. Vzdušné vedení bylo lepší na všech frekvencích před i po operaci u nemocných s klidným bubínkem a středoušní dutinou, kromě frekvence 4 kHz před operací (graf 3a, graf 3b). Po operaci se zlepšil práh vzdušného vedení ve skupině s klidným uchem (trepanační dutinou) na frekvencích 0,5, 1 a 2 kHz o 1 dB, ve vysokých frekvencích došlo k poklesu o 4 dB. Ve skupině s granulacemi, retrakcí bubínku nebo s přítomností cholesteatomu došlo ke zhoršení prahu vzdušného vedení na všech frekvencích maximálně o 12 dB (tab. 3a).

Kostní vedení u obou skupin se vzájemně prolínalo. Po operaci došlo k poklesu prahu kostního vedení o 1 až 5 dB na všech frekvencích v obou skupinách, kromě 0,5 kHz u nemocných s granulacemi v trepanační dutině (tab. 3b).

4. Sluchové prahy nemocných podle následků po operaci (bez následků, převodní, percepční nebo smíšená nedoslýchavost, závrať, obrna n.VII.)

Soubor nemocných byl rozdělen podle komplikací (následků) po operaci do pěti skupin: 98 nemocných nemělo žádnou komplikaci (následek) po operaci, u 31 nemocných se zhoršila převodní složka sluchu (o 40 dB a více v součtu rozdílů na všech sledovaných frekvencích vzdušného vedení), u 11 nemocných se zhoršila percepční složka sluchu (o 40 dB a více v součtu rozdílů na všech sledovaných frekvencích kostního vedení), u 12 nemocných se zhoršila převodní i percepční složka sluchu, u dvou nemocných se vyskytly dlouhodobé závratě a u jednoho nemocného dočasná obrna lícního nervu. Při srovnání mezi jednotlivými skupinami (graf 4a, graf 4b) byl zjištěn významný rozdíl mezi nemocnými bez komplikací a nemocnými s následnou převodní poruchou sluchu na všech frekvencích pooperačního vzdušného vedení, mezi nemocnými bez komplikací a nemocnými s následkem percepční poruchy sluchu na všech frekvencích vzdušného vedení před i po operaci, mezi nemocnými bez komplikací a nemocnými s následkem dlouhodobého vertiga na frekvencích 3 a 4 kHz před operací a na frekvencích 0,5, 2, 3 a 4 kHz pooperačního vzdušného vedení.

U nemocných bez komplikací došlo ke zlepšení prahu vzdušného vedení na všech frekvencích o 1 až 7 dB. U nemocných se zhoršením převodní složky sluchu klesl práh sluchu vzdušného vedení na všech frekvencích o 10 až 20 dB. U nemocných s poklesem percepční složky sluchu se snížilo vzdušné vedení na všech sledovaných frekvencích o 6 až 12 dB; též u nemocných s poklesem převodní i percepční složky sluchu se zhoršil práh o 12 až 36 dB (tab. 4a).

Významný rozdíl kostního vedení před a po operaci byl zjištěn mezi skupinami nemocných bez komplikací a nemocnými s následkem percepční nedoslýchavosti, nemocnými bez komplikací a nemocnými s následkem dlouhodobého vertiga. Rozdíl kostního vedení pouze po operaci byl mezi skupinou nemocných bez komplikací a následkem kombinované poruchy sluchu, mezi nemocnými s následkem převodní poruchy sluchu a nemocnými s následkem percepční poruchy sluchu, mezi nemocnými s následkem převodní poruchy sluchu a nemocnými s následkem kombinované poruchy sluchu. Kostní vedení se zlepšilo na všech frekvencích u nemocných bez následků po operaci do 1 dB. U nemocných s poklesem převodní složky sluchu došlo k mírnému poklesu kostního vedení kolem 1 dB. Zajímavé je zlepšení kostního vedení po operaci u nemocných s vertigem. K výraznému poklesu kostního vedení došlo u nemocných s poklesem percepční složky sluchu samostatně nebo v kombinaci s poklesem převodní složky sluchu (tab. 4b).

5. Hodnocení časného a dlouhodobého stavu ucha (trepanační dutiny) podle jednotlivých předoperačních a peroperačních prognostických faktorů

Graf 5 uvádí dobu sledování nemocných po operaci; většina nemocných byla sledována jeden až čtyři roky.

Při srovnání časného hojení a pozdního stavu ucha (trepanační dutiny) podle jednotlivých sledovaných předoperačních a peroperačních faktorů lze konstatovat následující skutečnosti. Nebyl zjištěn rozdíl v časném a pozdním hojení mezi muži a ženami, pouze je patrná častější nehnisavá sekrece v časném hojení u mužů (graf 6). Též nebyl zjištěn rozdíl v hojení mezi kuřáky a nekuřáky (graf 7). Nemocní s cholesteatomem měli častější sekreci z ucha z hlediska časného a pozdního hojení ve srovnání s nemocnými s chronickým středoušním zánětem bez cholesteatomu (graf 8), nebyla však potvrzena statistická významnost. Dle typu otitidy bylo časné a pozdní hojení bez komplikací u nemocných s celistvým bubínkem, dále byla zjištěna málo se vyskytující sekrece u nemocných s mezotympanálním zánětem, následovali nemocní s epitympanálním spolu s mezoepitympanálním zánětem a nejvíce potíží s hojením bylo ve skupině nemocných s chirurgickou revizí (graf 9). Při perforaci bubínku bylo časné (p < 0,03) a pozdní hojení častěji provázeno sekrecí ve srovnání s nemocnými bez perforace bubínku (graf 10). Časné hojení podle stavu středoušních kůstek se významně nelišilo v jednotlivých skupinách; v dlouhodobém hojení byla nejméně se vyskytující sekrece u celistvého řetězu kůstek, naopak častá sekrece byla ve skupině s chybějícím řetězem kůstek (graf 11) a byla prokázána statistická významnost (p < 0,02). Přítomnost granulací ve středoušní dutině neovlivnila hojení (graf 12). Množství sekrece z ucha před operací ovlivnilo časné i pozdní hojení. Z hlediska časného hojení byla velmi častá sekrece u skupiny s trvalou sekrecí z ucha před operací, naopak pozdní hojení bylo spojeno s četnější sekrecí u skupiny bez sekrece a občasnou sekrecí před operací (graf 13), nebyla potvrzena statistická významnost. U nemocných s revizní operací byla sekrece častější u časného i pozdního hojení (graf 14), ale bez statisticky významného rozdílu. Podle typu operace byla sekrece častá u rozsáhlejších výkonů a u revizních operací (graf 15); nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl. Při hodnocení typu tympanoplastiky byly výsledky časného hojení rozdílné od pozdního hojení (graf 16). Nebyl zjištěn významný rozdíl v časném a pozdním hojení podle rekonstrukce zadní stěny zvukovodu (graf 17). Při provedení méně obvyklých plastik zev- ního zvukovodu (Stacke I, třílaloková nebo jiná) byla sekrece častější při časném i pozdním hojení (graf 18) a byl potvrzen statisticky významný rozdíl u časného (p < 0,01) i pozdního (p < 0,05) hojení. Provedení meatoplastiky neovlivnilo hojení (graf 19). Při resekci hrotu mastoidu byla četnější sekrece časná i pozdní (graf 20), ale bez statistické významnosti. Z hlediska časného a pozdního hojení při sledování obliterace trepanační dutiny byly nejmenší potíže s pooperační sekrecí u nemocných bez obliterace a u nemocných s parciální obliterací trepanační dutiny svalem (graf 21).

DISKUSE

Jeden z nejdůležitějších cílů úspěšnosti léčby chronické otitidy je sanace zánětu. Otologická literatura uvádí, že suchého ucha (trepanační dutiny) je dosaženo u 70 až 95 % chirurgicky léčených nemocných. Merchant a kol. (16) hodnotili soubor 272 tympanomastoidektomií; suchá trepanační dutina byla přítomna u 91 % nemocných, s minimální dobou sledování 12 měsíců. Léčba chronického středoušního zánětu s cholesteatomem měla lepší výsledky než léčba chronického středoušního zánětu bez cholesteatomu, ale s přítomností granulační tkáně. Dále autoři nezjistili rozdíly mezi primárním výkonem a revizí, ani mezi canal wall down a canal wall up mastoidektomií (16).

Existuje jistě celá řada dalších faktorů, které mohou ovlivnit hojení, stav trepanační dutiny a práh sluchu po operaci chronického hnisavého středoušního zánětu, které nebyly hodnoceny v naší studii. Jedná se například o lokální faktory jako je přítomnost patogenních mikroorganismů, rozsah pneumatizace mastoidu, o regionální faktory jako stav sliznice nosu a paranazálních dutin a o celkové faktory jako diabetes mellitus, celkový imunitní stav, vliv sociálního prostředí (2, 8, 9, 11, 13, 18). Systematické sledování nejen námi hodnocených, ale i dalších faktorů v prospektivních studiích by jistě vedlo k dalšímu poznání vztahů mezi prognostickými faktory chronického hnisavého středoušního zánětu (22). V neposlední řadě je třeba mít na paměti (15): „Klíčem pro úspěch ušní chirurgie není čí a jaký typ techniky použijeme, ale jak dobře chirurgický výkon provedeme.“

ZÁVĚR

Významnými negativními pooperačními prognostickými faktory pro stav sluchu jsou sekrece z ucha (trepanační dutiny) v dlouhodobém sledování, přítomnost pooperačních následků (převodní, percepční nedoslýchavost a závrať). Nevýznamnými faktory jsou přítomnost sekrece v průběhu časného hojení po operaci a přítomnost granulací v trepanační dutině.

Častější sekrece z ucha během časného a dlouhodobého sledování byla zjištěna u nemocných s cholesteatomem, perforací bubínku, postižením všech středoušních kůstek, trvalou sekrecí před operací, revizní operací, méně obvyklou plastikou zevního zvukovodu (Stacke I, třílaloková), resekcí mastoidního hrotu, obliterací trepanační dutiny méně obvyklými materiály - kostí nebo chrupavkou.

Poděkování

Práce byla částečně podpořena grantovým projektem IGA MZ NR 8376-3/2005.

Seznam zkratek

OMCH chronický středoušní zánět bez cholesteatomu

cholest chronický středoušní zánět s cholesteatomem

ET epitympanální středoušní zánět

MT mezotympanální středoušní zánět

MET mezoepitympanální středoušní zánět

revize? revizní operace nebo nejasný typ středoušního zánětu

celistvý cholesteatom za celistvým bubínkem

0 středoušní kůstky bez postižení

I postižení kovadlinky

I+S postižení kovadlinky a třmínku

M+I postižení kladívka a kovadlinky

M+I+S postižení kladívka, kovadlinky a třmínku

není není sekrece z ucha

občas občas přítomna sekrece z ucha

trvale trvalá sekrece z ucha

rozštěp trvalá sekrece z ucha společně s rozštěpem patra

žádný žádný předešlý chirurgický výkon

operace předcházel jiný typ operace ucha

revize revizní operace ucha

AM antromastoidektomie

AAT atikoantrotomie

RO radikální konzervativní operace

RO clas klasická radikální operace

revize RO revize po radikální operaci

kapsa resekce nebo podložení retrakční kapsy

canal up canal wall up mastoidektomie

mastoid tip resekce mastoidního hrotu

Došlo 24. 7. 2007

Doc. MUDr. Viktor Chrobok, CSc.

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

Pardubická krajská nemocnice, a.s.

Kyjevská 44

532 03 Pardubice

e-mail: chrobok@nem.pce.cz