Nukleární medicína a MUDr. Ladislav Šabata České Budějovice

Moje první setkání s nukleární medicínou bylo během studia na lékařské fakultě v Plzni. Protože mne zajímala fyzika a matematika, přihlásil jsem se na katedře lékařské fyziky na místo tzv. pomocné vědecké síly. Na tomto pracovišti bylo prováděno měření radioaktivity vzduchu (radioaktivního spadu) a jeden z odborných asistentů, MUDr. Stanislav Patočka, sestrojil v rámci své kandidátské práce pohybový gamagraf. Já jsem zde měřil údajnou radioaktivitu hodinek se svítícími ciferníky, což se však nepodařilo pomocí tehdejší detekční techniky prokázat.

V roce 1962 byl pro náš 4. ročník poprvé zaveden nový předmět – nukleární medicína. U zkoušky pro mne doc. MUDr. Mojmír Petráň vybral, s ohledem na moji činnost na katedře lékařské fyziky, speciální otázku: kolik váží 1 mCi určitého radioaktivního prvku (samozřejmě jiného než radium, konkrétní prvek si však již nepamatuji). Otázku jsem tehdy odpověděl k jeho spokojenosti.

Čím mne obor upoutal. Spojení medicíny, fyziky a radioaktivity mne již během studia přitahovalo a po promoci v roce 1965 jsem se zajímal o možnost práce na nukleární medicíně. V té době však nukleární medicína v jižních Čechách ještě nebyla. Po atestaci z vnitřního lékařství se mi až v roce 1973 podařilo nastoupit na oddělení nukleární medicíny v nemocnici v Českých Budějovicích, které vedl vynikající primář, MUDr. Jiří Brož, který byl mým mentorem a vzorem v nukleární medicíně.

Rovněž jsem velmi často diskutoval o fyzikálních a technických základech oboru s našimi fyziky, a tím jsem mohl proniknout do tajů těchto stránek oboru, které mne vysloveně bavily. V této souvislosti rád vzpomínám na každoroční zájezdy ČSNM autokarem na kongresy EANM, kdy během cesty byla příležitost diskutovat s kolegy lékaři i fyziky z ostatních pracovišť o těchto otázkách. Zejména vzpomínám na svého přítele, prof. Ing. Václava Hušáka z FN Olomouc, který mi pomohl svým kritickým pohledem na mé někdy nedostatečně fundované názory.

Jak vypadala práce v oboru. Oddělení bylo v 70. letech vybaveno gamakamerou Pho-gamma III, pohybovým gamagrafem a scintilačními sondami jedno- a dvoukanálovými. Rozlišení kamer tehdy bylo velmi nízké, takže jsem občas obrázky komentoval slovy “mlhovina Andromedy“. U analogové kamery bylo nastavení jasu záblesků na osciloskopu kamery pro snímání na fotografický film otázka zkušenosti, občas se však stávalo, že až po vyvolání filmu jsme zjistili, že snímky jsou podexponované. Proto jsme při scintigrafii mozku kromě tzv. „vypršených“ obrázků z osciloskopu používali obyčejný fotografický aparát, kterým jsme opakovaně snímali postupné narůstání obrazu na perzistentní obrazovce. Lékař proto stál několik hodin u kamery a fotografoval řadu snímků.

Při dynamické scintigrafii ledvin bylo vyšetření nahráváno na videopásek. Pro vyhodnocení byly k dispozici jen dvě obdélníkové ROI a funkční křivky se při přehrávání pásku vytvářely a zakreslovaly na papír stejnou dobu, jako trvalo nahrávání – tj. 30 minut.

Dále vzpomínám na „domácí“ opravy gamakamery. Tehdy byla elekronika jednodušší, proto často náš elektronik byl schopen provést opravu sám – začal odpoledne, pracoval téměř celou noc a ráno byla kamera v provozu. Často šlo jen o tzv. „studený spoj“, což jsem si někdy sám zjišťoval ochlazením spojů kelenem. Pro dnešní pracovníky pak asi je nepředstavitelné, že do roku 1990 byl často těžko řešitelný problém v případě poruchy obyčejného „cinch“ konektoru – ten nebyl v republice vůbec k sehnání, museli jsme velmi naléhavě žádat servisní techniky z Rakouska, aby nám jeden či dva zadarmo přenechali.

Výrazným podílem naší práce bylo vyšetření pacientů s podezřením na hypertyreózu – v té době neexistovaly metody pro stanovení hladiny tyreoidálních hormonů či TSH, pro laboratorní diagnostiku byl k dispozici jen akumulační test se 131I-NaI a scintigrafie štítné žlázy, to však bylo nutné doplnit klinickým vyšetřením včetně anamnézy a vyšetření reflexu Achillovy šlachy – lékaři nukleární medicíny proto tehdy byli odborníky na diagnostiku hypertyreózy. To vše skončilo po zavedení citlivých metod na stanovení hladin TSH a T4.

Z dnešního pohledu je pak zcela nepředstavitelné, že při pohotovostní službě na naší lůžkové stanici si lékaři nukleární medicíny sami připravovali 99mTc-MAA v případě akutního požadavku na scintigrafii plic.

Velice rád vzpomínám na začátky používání digitálních vyhodnocovacích systémů – nejprve to bylo v roce 1985 maďarské vyhodnocovací zařízení MB 9101/A (12 bitový, 16 KB RAM, děrné pásky), pro které se nám po čase podařilo zhotovit vlastní program pro dynamickou scintigrafii ledvin a relativní funkci u statické scintigrafie ledvin, i když první manuál byl dodán pouze v maďarštině. Zde musím vzpomenout na obrovskou pomoc kolegy a přítele, MUDr. Tomáše Blažka, CSc., se kterým jsme strávili desítky či spíše stovky hodin u počítače na KNM v Motole. Ten mě uvedl do oblasti výpočetní techniky, bohužel však již není mezi námi. Rovněž na dalším zařízení dodaném v roce 1989, Siemens MicroDelta (16 bit, 128 KB RAM) jsem velice rád pracoval a po proniknutí do tajů Basic Fortranu a assembleru se mi podařilo připravit vlastní program pro kondensované obrazy jícnu, který jsme mohli nabídnout ostatním pracovištím se stejným počítačem. Jen pro zajímavost: v první verzi programu připraveném jen ve Fortranu trvalo zhotovení kondenzovaného obrazu 1 hodinu. V druhé verzi s podprogramem v assembleru trvala kondenzace jen 1 minutu. Další, dnes již nepředstavitelnou výhodou bylo u Micodelty to, že firma dodala kompletní zdrojové texty a mohli jsme je upravovat.

K pozdějším vyhodnocovacím systémům u SPECT kamer od roku 1994 (Sopha, později GE) jsem přistupoval již jen jako uživatel, kde jsem se snažil o důkladné seznámení s celou šíří jejich možností pro klinickou práci.

Za největší přínosy nukleární medicíny považuji:

• léčbu radiojódem u diferencovaného karcinomu štítné žlázy, která v rámci komplexní léčby (TTE a radiojód) dokáže úspěšně léčit tento druh nádoru a dokonce zcela vyléčit u velké části pacientů bez nutnosti opakovaných operací nebo zevního ozáření.
• samozřejmě pak to, že i dnes, v době rozvoje řady dalších zobrazovacích modalit, trvá naše výhoda v zobrazení funkční stránky fyziologických i patologických procesů včetně možnosti jejich kvantifikace.

Přínos našeho pracoviště:

• za přínos našeho pracoviště mj. považuji to, že se nám podařilo udržet lůžkovou část pro terapii radiojodem, založenou v roce 1971 primářem J. Brožem, i když několikrát byl tlak na její zrušení.
• náš přinos pro nukleární medicínu v České republice vidím v tom, že v době výrazného nedostatku radiologických asistentů jsme se podíleli s našimi radiology a radioterapeuty na zavedení prvního bakalářského oboru Radiologický asistent v ČR v roce 1995 na zdravotně sociální fakultě Jihočeské univerzity.

Budoucnost oboru vidím v rozvoji dalších radiofarmak s možností větší specificity pro zobrazování patologických stavů (CNS aj.), případně specifického zobrazování jednotlivých druhů nádorů. Domnívám se, že většina z nich bude používána pro PET. V souvislosti s tím půjde i rozvoj teranostiky, ve které vidím velké možnosti. Rád bych ještě viděl zdokonalení zobrazovacích přístrojů v nukleární medicíně – zlepšení rozlišení a citlivosti. Na základě vlastní zkušenosti jsem však skeptický. Pro vaši představu uvádím, že naše první SPECT kamera pořízená v roce 1994 (Sopha DST) měla vnitřní polohové rozlišení detektoru 3,2 mm, naše nejnovější SPECT kamera GE má vnitřní polohové rozlišení pro CFOV 3,7 mm.

Přeji pracovníkům v nukleární medicíně, aby v oboru nacházeli co nejvíce pozitivních stránek a pokud pro některé z vás se obor stane koníčkem, tak jako byl pro mne, bude to pro ně i pro obor přínosem. Dále bych velmi doporučoval, aby náš obor propagovali i v prostředí ostatních lékařských oborů.