Hiátová hernie detekovaná pomocí SPECT/CT při plicní scintigrafii

Souhrn

Cíl: Prezentovat kazuistiku 78leté pacientky, které byla při plicní scintigrafii detekována hiátová hernie, s důrazem na použití SPECT/CT a aerosolu pro ventilaci.

Kazuistika: 78letá polymorbidní pacientka byla v roce 2016 vzhledem k polyvalentní alergii odeslaná na naše oddělení k vyloučení embolie do plicnice. Měla úporný dráždivý kašel s nevelkou hemoptýzou. Provedli jsme scintigrafii plicní perfuze a ventilace. Nález prokázal homogenní perfuzi i ventilaci obou plic bez známek embolie do plicnice či chronické obstrukční plicní nemoci. Jako vedlejší nález jsme díky hybridnímu zobrazení a vyšetření plicní ventilace aerosolem detekovali hiátovou hernii. Pacientka k nám byla opět odeslána v únoru 2019 pro podezření na hlubokou žilní trombózu při otoku pravé DK. V anamnéze měla opakované bolesti svíravého a pálivého charakteru za hrudní kostí s propagací do krku, bez dušnosti, někdy s nauzeou a zvracením. Scintigrafie plicní perfuze prokázala homogenní perfuzi obou plicních křídel, scintigrafie plicní ventilace nebyla indikovaná. Na provedeném LDCT byla stále přítomná hiátová hernie, vzhledem k absenci ventilační scintigrafie však snadno přehlédnutelná.

Závěr: Naše kazuistika upozorňuje na možnost detekce hiátové hernie jako alternativní diagnózy při plicní scintigrafii, která je snadná díky ventilaci aerosolu a hybridnímu zobrazení. V našem případě může vysvětlit potíže pacientky, které nebyly vysvětleny jinými provedenými metodami.

Klíčová slova:

hiátová hernie – bolest na hrudi – plicní scintigrafie – SPECT/CT – aerosol

Úvod

Hiátová hernie je poměrně častým náhodným nálezem při radiologickém nebo endoskopickém vyšetření. ¹ Je definovaná jako přesunutí gastroezofageálního spojení anebo větší či menší části žaludku ezofageálním hiátem do mediastina. ² Většinou je asymptomatická, symptomatickou s nutností chirurgické léčby se stává s frekvencí 1 % za rok. Příčinou symptomů může být přítomný reflux, může inkarcerovat nebo může dojí k jejímu volvulu. Takováto hernie vyžaduje chirurgickou léčbu s antirefluxním výkonem. ¹ Může se prezentovat také bolestí za sternem, většinou s vazbou na jídlo, zvracením a dušností, jak tomu bylo i u naší pacientky. ³

Kazuistika

78letá pacientka byla v roce 2016 odeslaná z interního oddělení na naše pracoviště, abychom vyloučili embolii do plicnice. V anamnéze měla ICHS s provedenou koronární intervencí s implantací lékového stentu do ramus circumflexus a intermedius levé koronární tepny, arteriální hypertenzi, astma bronchiale a nefrolitiázu vpravo. Prodělala operaci štítné žlázy a příštítných tělísek, cholecystektomii, apendektomii a tonsilektomii. Byla dispenzarizovaná na revmatologii, kde ji léčili prednisonem pro zánětlivou artropatii. Měla polyvalentní alergii na jód, řadu analgetik i antibiotik a na některé rostliny, užívala řadu léků.

Na internu ji odeslali z plicní ambulance k vyloučení embolie do plicnice. Měla úporný dráždivý kašel s nevelkou hemoptýzou (vykašlala „žilky“ krve), při kašli zvracela, měla bolestivý otok pravé dolní končetiny (DK), zvýšené teploty neměla.

Při fyzikálním vyšetření zjistili obezitu, pacientka byla orientovaná, bez dušnosti a cyanózy s normálním nálezem na plicích, srdci i břiše, měla otoky obou bérců, výrazněji vpravo.

TK a P byl v mezích normy, saturace krve kyslíkem byla 95 %, rtg hrudníku měla normální, EKG bez významné patologie. Ultrazvukové vyšetření žil DK neprokázalo hlubokou žilní trombózu. Biochemicky měla vyšší ureu a kreatinin.

Vzhledem k polyvalentní alergii včetně jodových preparátů a renální insuficienci byla k vyloučení embolie do plicnice indikovaná ventilační a perfuzní scintigrafie plic, pacientka byla zajištěna fraxiparinem forte 0,8 ml s.c.

Na našem oddělení jsme indikovali radionuklidovou flebografii včetně scintigrafie plicní perfuze a ventilace. Z logistických důvodů jsme nejprve vyšetřili plicní ventilaci a poté jsme provedli RN flebografii s následnou scintigrafií plicní perfuze. Použili jsme celkem 342 MBq ^99mTc-MAA aplikovaného i.v. na dorzu obou nártů, k ventilaci jsme použili 1149 MBq ^99mTc-DTPA ve formě aerosolu. Flebografii jsme snímali na gama kameře Symbia E (Siemens), plicní scintigrafii na Symbia T (Siemens) technikou SPECT/CT standardním způsobem, použili jsme LEHR kolimátor.

Při hodnocení distribuce plicní perfuze byla patrná neobvyklá akumulace radiofarmaka v dolním mediastinu. (Obr. 1) Příčina byla vysvětlena obrazy plicní ventilace (Obr. 2a, b), které jasně prokázaly, že uvedený útvar je součástí trávicí trubice. Díky zobrazení technikou SPECT/CT jsme mohli lokalizovat akumulaci radioaerosolu do žaludku (Obr. 3a–c), který byl částečně vysunut do hrudní dutiny cestou hiatus esophageus. (Obr. 4a–c)

Pacientka k nám byla z interního oddělní podruhé odeslána na vyšetření v roce 2019 s podezřením na hlubokou žilní trombózu. Měla bolestivý otok PDK s bolestivým došlapem. Nebyla dušná, neměla bolesti na prsou ani horečky, zimnice či třesavky, nekolabovala. V anamnéze měla opakované bolesti svíravého a pálivého charakteru za hrudní kostí s propagací do krku, bez dušnosti, někdy s nauzeou a zvracením.

Indikovali jsme radionuklidovou flebografii se scintigrafií plicní perfuze, vzhledem k předchozímu vyšetření jsme scintigrafii plicní ventilace již neindikovali. Vyšetření jsme provedli stejným způsobem jako v roce 2016, scintigrafii plicní perfuze jsme opět snímali technikou SPECT/CT.

Distribuce plicní perfuze byla hodnocena jako homogenní, embolii do plicnice jsme tedy mohli vyloučit. Útvar v dolním mediastinu patrný při minulém vyšetření tentokrát nebyl přítomen. (Obr. 5) Na LDCT obrazech byla stále patrná hiátová hernie (Obr. 6), bez znalosti její přítomnosti bychom ji však přehlédli.

Diskuze

V literatuře jsou popsány tři až čtyři typy hiátových hernií. ^2,3 Nejčastější je skluzná hernie (85–95 %), smíšená se vyskytuje asi v 10 % a paraezofageální hernie představuje asi 5 % všech hiátových hernií. Nejvíce se vyskytuje ve věku 65–75 let. U skluzné hernie je mnohem častější refluxní choroba jícnu, která může fungovat jako spouštěč fibrilace síní. ⁴ Krvácení z herniovaného fundu žaludku v důsledku vředu sliznice může vést k hypochromní anémii. ² Symptomatická hiátová hernie může mít řadu nespecifických příznaků, jako je bolest na hrudi či v epigastriu, dušnost, dysfagie, regurgitace, nauzea a zvracení, jak jsme to zjistili i u naší pacientky.

Historicky byly všechny zachycené hiátové hernie léčeny chirurgicky, v současné době se doporučuje léčit pouze hernie symptomatické, převažuje léčba endoskopická. Problém s jejich diagnostikou je však v tom, že příznaky mohou napodobovat řadu jiných chorob, zejména ischemickou chorobu srdeční, pokud se projevují bolestí v epigastriu nebo za sternem. ⁵ Stejně tak může hiátová hernie imitovat plicní onemocnění nebo embolii do plicnice, pokud se projeví dušností, kašlem a hemoptýzou, jako tomu bylo u naší pacientky. Řada autorů se domnívá, že je-li pečlivě odebraná anamnéza, většina pacientů s hiátovou hernií je symptomatická.

Hiátová hernie může být detekovaná při řadě scintigrafických vyšetření a může imitovat řadu různých patologických nálezů. Nejčastěji je zachycena při perfuzní scintigrafii myokardu, kde může vést k falešně pozitivním nálezům (falešný perfuzní defekt, snížená ejekční frakce). ^6,7 Techneciem značená radiofarmaka pro perfuzi myokardu jsou vylučována hepatobiliárním systémem do duodena. Duodenogastrický reflux je při scintigrafii myokardu zachycen v 8–34 % a vede k výskytu extrakardiální aktivity. Interpretace scintigrafie perfuze myokardu musí být proto komplexní a velká pozornost musí být věnována extrakardiální aktivitě. ⁸ Přítomnost hiátové hernie může někdy vysvětlit příčinu nekardiální bolesti na hrudi.

Hiátová hernie může také způsobit potíže s interpretací plicní scintigrafie. ^9,10 Nejčastěji má za následek shodný defekt perfuze i ventilace a to jak v pravém, tak i v levém hemithoraxu, přitom může být zobrazena na skiagramu hrudníku nebo přesněji na CT. Naše pacientka měla skiagram hrudníku negativní, hiátovou hernii jsme však zobrazili na našem nediagnostickém CT. Trojitý shodný defekt na ventilačně perfuzním scanu a skiagramu hrudníku je obvykle interpretován jako intermediární pravděpodobnost embolie do plicnice. ¹⁰ Shodný defekt perfuze i ventilace však obvykle bývá větší, než odpovídá vlastní hernii. Vysvětluje se to stlačením přilehlých plicních cév a dýchacích cest hiátovou hernií.

Hiátová hernie může také imitovat nádor, a to jak při scintigrafii s ^131II ¹¹, tak při zobrazení glukózového metabolizmu. ^12,13 Ložisková akumulace ¹³¹I v oblasti mediastina může vést k falešně pozitivnímu nálezu metastázy, kdy hiátová hernie je jednou z těchto možností. Obvykle je lokalizovaná nalevo od střední čáry, může však být lokalizovaná také ve střední čáře, kde imituje metastázu mediastina, plic nebo páteře. Zvýšená akumulace ¹⁸F-FDG v hiátové hernii může mít různý vzhled. Může vypadat jako ložisková akumulace v dolním mediastinu v blízkosti hrudní páteře ¹² nebo může imitovat tumor s centrální nekrózou. ¹³ Pro správnou interpretaci zobrazení je tedy nezbytná dobrá znalost fyziologické akumulace. Kromě toho může k falešně pozitivním nálezům při zobrazení glukózového metabolizmu vést také akumulace v benigních afekcích, jako je zánět, hojící se kostní tkáň nebo kostní infarkt.

Obraz hiátové hernie, kdy se v ní nahromadil spolykaný radioaerosol a zobrazila se jako horké ložisko v dolním mediastinu na scintigrafii plicní perfuze, jsme v dostupné literatuře nenašli. Podobné zobrazení, tedy horké ložisko v dolním mediastinu, bylo zmíněno pouze při vyšetření glukózového metabolizmu ^12,13, samozřejmě vzniklé jiným mechanismem.

Závěr

Naše kazuistika ukazuje neobvyklý obraz na perfuzní scintigrafii plic s ložiskovou akumulací radiofarmaka v dolním mediastinu. Tento útvar byl díky ventilační scintigrafii provedené pomocí aerosolu a díky hybridnímu zobrazení SPECT/CT identifikován jako hiátová hernie. Diskutujeme další možné falešné nálezy způsobené hiátovou hernií na řadě scintigrafických vyšetření a zdůrazňujeme význam hybridního zobrazení.

otto.lang@fnkv.cz