Volná cirkulující DNA a její potenciál v dia­gnostice a léčbě maligních lymfomů

Souhrn

Východiska: Maligní lymfomy představují vysoce heterogenní skupinu nádorů s rozmanitým klinickým chováním – od indolentních až po velmi agresivní formy s přežitím v rámci měsíců. Tato onemocnění jsou od počátku považována za systémová, často se vyskytující na několika místech současně. Nicméně diagnóza a přesná klasifikace obvykle probíhá z bio­psie jediné patologické uzliny či infiltrátu. Klinické zkušenosti přitom ukazují, že bio­logické chování lymfomu nemusí být v různých jeho lokalizacích zcela shodné. Ve snaze vyřešit tento problém, ale také zlepšit diagnostiku z obtížně dostupných kompartmentů, je poslední dobou intenzivně zkoumána tzv. volná cirkulující DNA (cfDNA), jejíž součástí je také DNA uvolněná z nádorových buněk – cirkulující nádorová DNA (ctDNA). Tuto DNA lze snadno získat z tekutých bio­psií, jako je krev, případně jiné tělní tekutiny.

Cíl: Tento článek shrnuje dosavadní poznatky o cfDNA a ctDNA, zejména pak právě v kontextu maligních lymfomů, a nastiňuje potenciální směry jejího budoucího praktického využití.

Závěr: Detekce a analýza ctDNA představuje novou modalitu, která může v budoucnu vést ke zkvalitnění všech fází léčby maligních lymfomů od diagnostiky až po sledování tzv. minimální zbytkové choroby.

Klíčová slova:

cirkulující nádorová DNA – maligní lymfom – minimální reziduální nemoc – cirkulující volná DNA – tekutá bio­psie – monitorace průběhu choroby

Volná nádorová DNA v kontextu bio­logie lymfomů

V posledních 20 letech došlo pomocí moderních laboratorních metod k výraznému pokroku v porozumění složité molekulární a genetické podstatě maligních lymfomů [1–3]. Navíc se značně rozšířil repertoár léčebných možností, zejména u pacientů s nedostatečnou odpovědí na standardní léčbu [4,5]. S těmito změnami přichází potřeba přesnější identifikace pacientů, kteří by profitovali z časnější změny léčby nebo a priori z jiného léčebného režimu. Dosavadní diagnostika a sledování lymfomů se stále opírá o invazivní bio­psii postižené tkáně, která s sebou ale přináší nezanedbatelná rizika a v případě postižení špatně přístupných oblastí (např. hluboké struktury centrální nervové soustavy (CNS) nebo těsný vztah k velkým cévám) někdy ani není realizovatelná.

Proto jsou v posledních letech intenzivně studovány možnosti využití tzv. tekutých bio­psií, tedy odběru bio­logického materiálu minimálně invazivní metodou z relativně snadno dostupné tělesné tekutiny: z periferní krve, příp. i z likvoru, ascitu či komorové tekutiny [6–11]. V obecné rovině jsou tekuté bio­psie určeny k získání tří možných cílových analytů: cirkulujících nádorových buněk (circulating tumor cells – CTC), extracelulárních vezikul (EV) a ctDNA [12]. Zatímco u mnoha hematologických onemocnění je zde zpravidla hojná přítomnost CTC, maligní lymfomy se v tomto ohledu chovají poněkud méně konzistentně. Ně­kte­ré, zejména lymfom z plášťových buněk (mantle cell lymphoma – MCL), lymfom z malých lymfocytů (small lymphocytic lymfoma – SLL) nebo méně také folikulární lymfom (FL), leukemizují, a mohou tedy poskytnout dostatečný materiál pro analýzu CTC. U jiných, např. u difuzního velkobuněčného B-lymfomu (diffuse large B cell lymphoma – DLBCL), však periferní krev ani kostní dřeň typicky nejsou primárním kompartmentem a lymfomové buňky zde ve většině případů buď nenacházíme vůbec, nebo jsou do těchto tkání uvolněny sekundárně, často s určitým zpožděním oproti růstu v uzlinách nebo jiné primární tkáni [13,14].

V souvislosti s maligními lymfomy se proto výzkum soustředí na jiný analyt – volnou cirkulující DNA (circulating free DNA – cfDNA). Tato fragmentovaná jaderná DNA je fyziologicky uvolňována všemi buňkami při jejich zániku. U zdravých jedinců je cfDNA v plazmě přítomna v ssDNA a dsDNA fragmentech o průměrné délce 166 párů bází (base pair – bp), v koncentraci 0–100 ng/ml (medián 5 ng/ml), přibližně 85 % z toho je hematopoetického původu [15–18]. U pacientů s nádorovým onemocněním zpravidla obsahuje i frakci DNA z nádorových buněk, tzv. cirkulující nádorovou DNA (circulating tumor DNA – ctDNA) (obr. 1). Četné studie prokázaly, že ctDNA dobře reflektuje jadernou DNA z tumoru, ze kterého pochází: nese všechny typy tumor specifických genetických aberací (bodové mutace, inzerce/delece, translokace, numerické abnormality), jako i případné sekvence onkogenních virů (EBV, HPV a jiné) a původní metylaci [15,16,19–23]. Navíc ctDNA představuje jakousi „sumu všech nádorových klonů“ z různých lokalit. To je proti běžně praktikované bio­psii jediné uzliny/infiltrátu výhoda, jelikož lze geneticky profilovat nemoc napříč tělem a zachytit tak i aberace, které se nutně nevyskytují v buňkách bio­ptované tkáně. Tímto přístupem lze získat komplexnější a podrobnější pohled na sledovanou malignitu.

Analýza cfDNA u lymfomů je prozatím ve stadiu aplikovaného výzkumu, nicméně představuje velmi slibný přístup pro využití v klinické praxi. Zásadními limitujícími faktory, které je nutné překonat, jsou:

1.citlivost dosud dostupných analytických metod;

2.optimalizace a standardizace odběru, zpracování a analýzy vzorku s přiměřenou dobou odezvy;

3.klinický význam hladin ctDNA u jednotlivých druhů malignit a v různých fázích léčby.

Současné metody analýzy cfDNA

Problematika analýzy ctDNA je vlastně problematikou detekce velmi malých koncentrací DNA. Pro představu uvádíme příklad: standardní 10 ml odběrová zkumavka lidské krve obsahuje řádově desítky mikrogramů DNA v jádrech leukocytů, ale jen nanogramová množství nestabilní cfDNA, přičemž nádorová frakce se potom pohybuje v širokém rozmezí 0,01–90 % z celkového množství cfDNA v závislosti na klinicko-patologických vlastnostech nádoru [24–28]. Cesta k úspěšné analýze tekuté bio­psie (nejčastěji krve) začíná už způsobem odběru – ten vyžaduje speciální zkumavku se stabilizačním médiem, které zabrání odebraným buněčným elementům rozpadnout se a kontaminovat plazmu buněčnou DNA [29,30]. Dnes jsou takovéto zkumavky běžně dostupné a vzorek je v nich spolehlivě stabilní po dobu 4 dnů i při pokojové teplotě. Jelikož odběr séra stimuluje uvolnění cfDNA z krevních buněk, čímž se dále ředí zastoupení ctDNA, měla by být preferovaným materiálem pro analýzu krevní plazma [31].

Samotná analýza ctDNA je skutečnou technickou výzvou. Fragmenty ctDNA jsou oproti nenádorové cfDNA mírně kratší, svými fyzikálně-chemickými vlastnostmi se však neliší dostatečně na to, aby od sebe mohly být konzistentně odděleny, a proto se většinou analyzuje celková cfDNA [32,33]. Základním požadavkem na metodu vhodnou pro analýzu nádorových variant v cfDNA je její dostatečná citlivost pro varianty s nízkou alelickou frekvencí (variant allele frequency – VAF). Tyto nároky v současnosti splňují dvě skupiny metod – metody založené na polymerázové řetězové reakci (polymerase chain reaction – PCR) a technologie sekvenování nové generace (next-generation sequencing – NGS). Metody na bázi PCR disponují vynikající citlivostí a pomocí moderních modifikací s bio­informatickými vylepšeními, zejména pomocí digitální PCR (dPCR), lze detekovat mutovanou alelu už při frekvenci 0,005 % [34–36]. Zásadní nevýhodou PCR metod je schopnost detekce pouze konkrétní alely, což brání plošnému použití tohoto přístupu u lymfomů, které jsou charakteristické přítomností značného množství rekurentních variant. Výjimku tvoří zejména MYD88 L265P substituce přítomná u 90 % případů Waldenströmovy makroglobulinemie, 70 % primárních lymfomů CNS nebo u nově definovaného MCD molekulárního podtypu DLBCL [3,37–39]. Navíc množství ctDNA po léčbě klesá na velmi nízké hladiny, takže ani vysoká technická citlivost PCR nezaručuje dokonalý záchyt zbytkové nemoci, přestože je lymfom pořád přítomen.

Mnohem širšího využití dosáhly metody založené na kvantitativním sekvenování. Prvními pokusy takto monitorovat přítomnost lymfomu bylo vysokokapacitní sekvenování imunoglobulinových genů, které sledovalo výskyt klonálních přestaveb v plazmě [40]. Tento přístup je slibný, nicméně je opět mířen proti jedinému genovému lokusu, tedy trpí stejnými bio­logickými limitacemi jako PCR. Proto je preferován komplexnější NGS přístup, který cílí na více genů současně, teoreticky i na celý nádorový genom. Analýza více cílových oblastí umožňuje záchyt širšího spektra patologických změn, nicméně za cenu záchytu i nesouvisejících somatických mutací. Limit detekce se obecně pohybuje kolem VAF 0,01 %, což je zejména po ukončení léčby, kdy je nálož nádorových buněk velmi malá, stále nedostatečná citlivost. Ve vývoji jsou však ultracitlivé sekvenační metody s citlivostí až 0,0005 % [41,42].

Obecnou nevýhodou NGS přístupů je vysoká pracnost a ekonomická nákladnost, která stoupá úměrně k hloubce sekvenování a rozsahu analyzovaných genomických oblastí. Vhodným kompromisem jsou tzv. capture-based NGS panely cílené vůči vybranému setu genů nebo oblastí, ve kterých se vyskytují rekurentní aberace [41]. Dnes jsou tyto panely dostupné v desítkách komerčních modifikací optimalizovaných pro analýzu cfDNA, žádná z těchto platforem ale zatím není schválena ke klinickému použití [43]. Komplikujícím faktorem při tzv. tumor naivní analýze ctDNA, kdy ještě není znám genetický profil, je přítomnost nenádorových mutací a klonální hematopoézy, které často doprovází tato onemocnění u starších pacientů. Částečným řešením je párová analýza cfDNA a buněčné nenádorové DNA pacienta, kterou se odliší germinální mutace. Pořád ale není uspokojivě vyřešena právě otázka odfiltrování nenádorových somatických mutací [44,45].

Potenciál využití cfDNA u maligních lymfomů v klinické praxi

Výsledky z analýzy cfDNA poskytují v zásadě dva typy informací. První je kvantitativní výstup, který indikuje, jaké absolutní množství volné DNA je přítomno v analyzované tekutině. To poukazuje na velikost nádorové masy, která do této tekutiny DNA uvolňuje. Druhý typ informace je kvalitativní, ten ukazuje, jaké genetické aberace jsou v této DNA přítomny. Obě tyto informace by mohly představovat cenný doplněk ke standardním klinickým vyšetřením u maligních lymfomů. Přibývá kvalitních prací ukazujících, že ctDNA je na rozdíl od cirkulujících nádorových buněk zachytitelná prakticky u všech pacientů, a to vč. nemoci v časných stadiích, a že spektrum molekulárních aberací v cfDNA z periferní krve dobře koreluje s genotypem identifikovaným v nádorové tkáni [46]. Nejvíce výzkumu v této oblasti bylo provedeno u DLBCL jakožto nejčastěji se vyskytujícího lymfomu u dospělé populace v západním světě [47]. Pilotní studie byly uveřejněny prakticky už u všech typů lymfoproliferací od FL přes Hodgkinův lymfom (HL), primární mediastinální velkobuněčný B-lymfom až po T-lymfomy [48–51]. Jednotlivé diagnózy jsou podrobněji komentovány v dalším textu a možnosti využití analýzy cfDNA u lymfomů jsou shrnuty na obr. 2.

Význam v diagnostice a prognóze maligních lymfomů

Prognóza pacientů s high-grade B-lymfomy je určena bio­logií tumoru, globální velikostí nádorové masy, celkovou kondicí pacienta a přidruženými chorobami. Lze teoreticky předpokládat, že pokročilejší a agresivnější nemoc bude mít větší objem nádoru a obrat buněk, a bude tudíž do systémového oběhu uvolňovat větší množství ctDNA. Vyšší koncentrace ctDNA tedy predikuje závažnější průběh onemocnění ve smyslu velké nádorové masy, agresivity apod. Tento předpoklad potvrdilo několik studií, ve kterých byla prokázána korelace vstupní kvantity ctDNA v krvi stanovené pomocí NGS s dalšími prognostickými parametry zjišťovanými v rámci iniciálního stagingu – hladinou laktát dehydrogenázy, klinickým stadiem dle klasifikace Ann Arbor či International Prognostic Index (IPI) skóre, event. celkovým metabolickým objemem tumoru dle PET [52]. V jiných studiích byly vysoké vstupní koncentrace ctDNA asociovány s horším přežitím bez progrese i celkovým přežitím, nadto kratší přežití bez progrese predikovaly lépe než stratifikace podle buněčného subtypu ABC/GCB, IPI skóre nebo objemu tumoru dle PET [53,54].

Další možností využití analýzy ctDNA u lymfomů je schopnost rozpoznat genetické změny relevantní k prognóze či léčebné strategii. Scherer et al. srovnávali genetické aberace zjištěné v 76 diagnostických bio­psiích uzlin i extranodálních tumorů u pacientů s DLBCL s těmi, které byly identifikovány v plazmatické ctDNA. Byla nalezena shoda až 91 % mezi detekovanými aberacemi. Analýza ctDNA navíc umožnila detailní vyšetření genotypu s určením GCB/ABC subtypu pomocí DLBCL-specifického NGS panelu, kde byla shoda zhruba 80 % s imunohistochemickou typizací primárního vzorku algoritmem dle Hansové [46].

Analýza cfDNA má potenciál v identifikaci reprezentativního mutačního profilu celé nemoci napříč různými anatomickými lokalitami. Např. i u indolentní nemoci, jakou je FL, byla pozorována velmi nápadná diskrepance mezi mutačními profily identifikovanými z ctDNA v plazmě a z tkáňové bio­psie [46]. Analýza ctDNA je tak schopna identifikovat různé, někdy i agresivnější klony a detekovat časně transformaci, která je považována za prognosticky velmi nepříznivý parametr choroby. Je doložen případ, kdy v krvi pacienta s FL byly zachyceny mutace, které naopak nebyly identifikovány v bio­ptované tříselné uzlině, nicméně byly přítomny v transformovaném ložisku v retroperitoneu, které se klinicky manifestovalo až o 9 měsíců později [50].

U HL byly zaznamenány podobné úspěchy při využití tekuté bio­psie a analýzy ctDNA. Přestože jsou nádorové Hodgkinovy/Reed-Sternbergovy buňky v tumoru vzácně zastoupené a tumorová masa je v naprosté většině tvořena buňkami zánětlivé reakce, je možné detekovat ctDNA o srovnatelné koncentraci u stejné nádorové masy klasického HL (classical HL – cHL) jako u DLBCL. I když příčina není zcela jasná, možným vysvětlením je mnohem vyšší obrat těchto nádorových buněk. Dle publikovaných údajů lze pomocí ctDNA zachytit tumor specifické mutace u cHL se spolehlivostí přes 90 %, a to již ve velmi časných stadiích onemocnění. Analýzou ctDNA byly rovněž zjištěny klinicky relevantní aberace, mimo jiné např. amplifikace 9p24.1 predikující odpověď na PD-1 inhibitory [49,55,56].

Výzkum ctDNA u T-lymfomů je prozatím okrajové téma, přesto i zde proběhla pilotní studie s použitím malého NGS panelu, na němž bylo u pacientů s angioimunoblastickým T-lymfomem zachyceno 87 % mutací nesených tumorem také v ctDNA [51].

Obzvláště důležité je potenciální využití ctDNA v situacích, kde je technicky obtížné nebo nemožné získat dostatečné množství bio­ptického materiálu přímo z tumoru. Typicky jde o primární či sekundární lymfomy CNS, především hlubokých struktur mozku, příp. míchy, nebo lymfomy oka s postižením sítnice, kde je bio­psie často spojena s rizikem oslepnutí. cfDNA se v likvoru fyziologicky nachází ve velice nízkých koncentracích, její nárůst prakticky bez výjimky signalizuje patologický původ. Bobillo et al. v explorativní studii prokázali ve volné DNA z likvoru téměř 80% zastoupení MYD88 L265P mutace u pacientů s lymfomem CNS [7]. Dle dalších studií se u mozkových nádorů jeví analýza ctDNA z likvoru mnohem spolehlivější než z plazmy [57,58]. Kvůli poruše hematoencefalické bariéry a díky novým vysoce citlivým metodám na bázi NGS lze v jistých případech prokázat tumor specifické mutace u primárních CNS lymfomů i v krvi pacientů [59]. Malá pilotní studie prokázala, že u pacientů s primárním vitreoretinálním lymfomem není likvor spolehlivým bio­ptickým materiálem ani v případě využití analýzy ctDNA, a tumor specifické mutace byly naopak vysoce zastoupeny v ctDNA z komorové vody. Odběr komorové vody je navíc mnohem méně invazivní alternativou vitrektomie či bio­psie retiny [60].

Sledování odpovědi na léčbu, monitorování minimální zbytkové nemoci a predikce relapsu

Sledování minimální zbytkové nemoci (minimal residual disease – MRD) u lymfomů jako parametru kvality léčebné odpovědi a prediktoru klinického relapsu je tématem několika posledních dekád. Avšak doposud nebyla u většiny lymfomů validována vhodná metodika, jako je tomu např. u monitorování transkriptu BCR-ABL pomocí kvantitativní PCR u chronické myeloidní leukemie [61]. Důvody doposud omezeného využití jsou jednak technické – nedostatečná citlivost dostupných metod, jednak bio­logické – lymfomy uvolňují do krve často řádově méně bio­logického materiálu než jiné hematologické malignity. Sledování MRD, potažmo klonogenního vývoje lymfomu přímo v původně postižené uzlině nebo tkáni, se pro svou technickou náročnost a nejasný přínos neprovádí. Iniciálně postižená uzlina bývá jednak v ně­kte­rých případech totálně extirpována (není tudíž co opakovaně bio­ptovat), nebo dojde k její regresi na obvyklou velikost (5–10 mm), kdy je získání bio­logického materiálu obtížně proveditelné i punkční bio­psií pod kontrolou zobrazovacími metodami [62]. Monitorování cfDNA má potenciál tuto situaci alespoň v ně­kte­rých ohledech zlepšit.

Změny hladiny ctDNA, sledované pomocí určitého nádorového markeru (somatická aberace detekovaná např. pomocí cíleného NGS), velmi dynamicky reflektují měnící se počet nádorových buněk, a dávají tedy klinikovi aktuální informace o stavu nemoci po celou dobu léčby. Míra poklesu ctDNA po zahájení léčby predikuje kvalitu navození remise. Kurtz et al. identifikovali pokles koncentrace ctDNA po jednom cyklu chemoterapie o dva řády a po dvou cyklech o 2,5 řádu jako meze pro prognostickou stratifikaci pacientů s DLBCL. Rozdíly v 2letém přežití bez progrese mezi takto odlišenými skupinami byly 83 vs. 50 %, resp. 82 vs. 46 % [52]. Lze říci, že pacienti, u kterých hladiny nepoklesly pod uvedené meze, měli častěji primárně rezistentní onemocnění.

Nedokonalé individuální posouzení účinnosti léčby je obecně problémem především u pacientů s agresivním lymfomem. Momentálně není k dispozici adekvátně citlivé vyšetření, na základě nějž bychom byli schopni časně zjistit nedostatečnou odpověď na léčbu. Současnou metodou, kterou lze využít, je interim PET (iPET). To je nyní standardním postupem u Hodgkinova lymfomu, ale u jiných typů lymfomů, např. DLBCL, nedokáže identifikovat část pacientů, kteří potřebují intenzivnější léčbu, a proto u těchto diagnóz není rutinně doporučováno [63,64]. Monitorace MRD pomocí ctDNA po několika cyklech chemoterapie se ukazuje být vhodným prediktorem léčebné odpovědi (graf 1a). Navíc její dostupnost a flexibilita doby odběru je podstatně lepší nežli u PET. Macaulay et al. u pacientů s DLBCL pozorovali po třech cyklech chemoterapie v režimu R-CHOP (rituximab, cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednison) jen 50% konkordanci mezi iPET negativitou a ctDNA negativitou, přičemž iPET-negativní, ale zároveň ctDNA-pozitivní pacienti měli zásadně horší 2leté přežití než ctDNA-negativní kohorta (44 vs. 89 %) [65]. V několika nezávislých studiích byl prokázán význam pravidelné monitorace MRD pomocí ctDNA v predikci relapsu. U pacientů s DLBCL v kompletní remisi byl tímto způsobem relaps zachycen v průměru o 3–6 měsíců dřív, než byl detekovatelný zobrazovacími metodami (graf 1b) [40,46,66]. Lakhotia et al. detekovali ctDNA u pacientů s MCL v remisi v 62 % případů, průměrný náskok vůči klinickému relapsu byl 7,2 měsíce [67]. Princip je znázorněn na grafu 1b. Merryman et al. analyzovali ctDNA ze vzorků aferezovaných hematopoetických kmenových buněk u pacientů s refrakterním DLBCL před autologní transplantací kostní dřeně (autologous stem cell transplant – ASCT). Přítomnost ctDNA detekovali jen ve 36 % vzorků pacientů, kteří později po transplantaci progredovali, nicméně specificita pro progresi nebo smrt do 5 let byla 95 %. I přes nízký záchyt se tak ctDNA ukázala být zatím nejpřesnějším nezávislým prediktorem relapsu po ASCT [68].

Sledování MRD je možné i v jiných kompartmentech než jen v periferní krvi. Bobillo et al. ve své explorativní studii prokázali, že u lymfomů CNS je ctDNA v likvoru během léčby citlivým ukazatelem relabující choroby, zejména pak pokud je už známý molekulární marker, jako např. zmiňovaná MYD88 L265P mutace, který lze sledovat. ctDNA tím předčí standardní metody sledování CTC, jako je průtoková cytometrie [7]. V likvoru byla tímto způsobem také velice časně zachycena sekundární infiltrace CNS u pacienta s primárně testikulárním DLBCL [69]. Poněkud okrajovým, snad ale v budoucnu hodnotným využitím analýzy volné DNA je monitorování dynamiky onemocnění během léčby CAR-T lymfocyty, a to nejen pomocí ctDNA lymfomu, ale i pomocí cfDNA samotných CAR-T buněk. Tento přístup má potenciál doplnit současně používanou průtokovou cytometrii [70,71].

I přes velmi dobré globální výsledky bohužel analýza ctDNA v současnosti nesplňuje klinické požadavky na zcela spolehlivé monitorování MRD a predikci relapsu – i když je citlivější než doposud dostupné metody, navzdory nedetekovatelné ctDNA na konci léčby pořád časně relabuje až 20 % pacientů s agresivním lymfomem [52,66]. Na tomto poli jsou slibné vysoce senzitivní NGS technologie, které jsou schopny významně posunout senzitivitu i specificitu těchto analýz. V analýz 2021 byla publikována technologie PhasED-seq, která odhalila reziduální ctDNA ve 25 % vzorků, které byly předtím na základě jiného NGS panelu prohlášeny za negativní. Pacienti, od kterých vzorky s reziduální ctDNA pocházely, měli horší přežití bez progrese i celkové přežití [42]. Je samozřejmě nutné pamatovat na to, že citlivost analytické metody pro detekci ctDNA není jediným faktorem podmiňujícím úspěšnou predikci relapsu a že důležitou roli zde může hrát rovněž bio­logická a klinická heterogenita mezi pacienty – třeba může existovat podskupina pacientů, u kterých je produkce ctDNA lymfomem zanedbatelně malá i přes agresivní bio­logii a klinický průběh.

Závěr

Volná nádorová DNA přestavuje perspektivní, snadno dostupný bio­logický materiál, jehož analýza má potenciál zlepšit všechny fáze léčby pacientů postižených maligním lymfomem. V cestě k její úspěšné implementaci do klinické praxe stojí ještě několik zásadních problémů. V první řadě je to nedostatečná senzitivita i specificita metod, zejména v případech velmi nízkých hladin ctDNA nebo přítomnosti interferující klonální hematopoézy. Dále chybí standardizované analytické postupy a validované metody v kontextu jednotlivých lymfoproliferativních onemocnění. Nicméně současný intenzivní výzkum nabízí slibné výsledky na poli neinvazivní diagnostiky lymfomů, zlepšení predikce průběhu onemocnění i identifikace pacientů s časnou progresí, kteří by byli kandidáty na změnu léčebné strategie. Sledování pacientů s agresivními lymfomy pomocí analýzy molekulárních markerů v ctDNA s sebou přináší velký potenciál do budoucnosti a věříme, že časem najde uplatnění i v klinické praxi.

Poděkování

Práce byla podpořena projekty MZČR RVO 65269705 a AZV NU22-08-00227 a projektem Národního ústavu pro výzkum rakoviny (program EXCELES LX22NPO5102 – financováno Evropskou unií, Next Generation EU).

Podíl autorů na přípravě rukopisu

Samuel Hricko – příprava rukopisu, grafů a další obrazové dokumentace;

Andrea Janíková, Veronika Navrkalová – korekce a revize rukopisu.

Všichni autoři souhlasí s finální verzí rukopisu.