Co je to komplexní kardiovaskulární rehabilitace?

Souhrn

Článek popisuje základní součásti kardiovaskulární rehabilitace, kam patří nejen předpis pohybové aktivity, ale i pomoc při odvykání kouření, nastavení dietního režimu, kontrola rizikových faktorů a psychosociální podpora. Dále uvádí její indikace, kontraindikace a fáze.

Klíčová slova:

kardiovaskulární rehabilitace – komplexní přístup – indikace – fáze

Úvod

Sekundární prevence kardiovaskulárních onemocnění (KVO), která zahrnuje kardiovaskulární rehabilitaci (KVR), je definována jako komplexní multidisciplinární intervence za účelem zlepšení KV zdraví. Zahrnuje nejen profesionální intervenci změny životního stylu, ale i užívání farmakoterapie ke snížení rizikových faktorů KVO. Sekundární prevence, vč. KVR, je kompletní servis, který se snaží za užití behaviorálních metod ovlivnit nejen výskyt kouření, výběr zdravé stravy a pohybovou aktivitu, ale i efektivně kontrolovat krevní tlak (TK), hladiny lipidů a glykemie [1].

V poslední době se ukazuje benefit preventivních center (PC), nicméně podle literatury méně než 30 % pacientů po KV příhodě je zařazeno do těchto programů. Důvodů je několik, nejčastější je neodeslání pacienta do PC.

Fáze kardiovaskulární rehabilitace

• Fáze 1 – časná. Jde o intervenci během pobytu v nemocnici.
• Fáze 2 – klinická stabilizace. Jedná se o rizikovou stratifikaci a podporu dlouhodobé intervence. Rizikoví pacienti (klinická nestabilita, srdeční selhání NYHA III–IV, po srdeční transplantaci, se srdeční náhradou) jsou hospitalizování v nemocnici. Stabilní pacienti rehabilitují během prvních 3–6 měsíců, nejméně 8–12 týdnů ambulantně nebo v domácím modelu.
• Fáze 3 – dlouhodobá. KVR – preventivní a opatření KVR v ambulanci nebo komunitě.

Indikace ke kardiovaskulární rehabilitaci (během posledních 12 měsíců)

• Ischemická choroba srdeční
• Kardiochirurgická operace nebo intervence
• Chronické srdeční selhání
• Srdeční transplantace
• Diabetes mellitus a metabolický syndrom
• Ischemická choroba dolních končetin, vč. stavu po operaci
• Pacient se srdeční náhradou
• Pacient s implantovaným kardiostimulátorem (PM), implantabilním kardioverter-defibrilátorem (ICD) a srdeční resynchronizační léčbou (CRT)

Pacienti mají být indikováni ke KVR buď v nemocnici, nebo pokud příhodu prodělali během minulého roku a neprodělali KVR, tak co nejdříve.

Zhodnocení stavu pacienta, vč. medikace

• Anamnéza (rizikové faktory, komorbidity, psychosociální stres, pracovní anamnéza)
• Symptomy, vč. hodnocení NYHA nebo CCS
• Adherence a selfmonitoring
• Fyzikální vyšetření
• EKG
• Zobrazovací metody (echokardiografie aj.)
• Laboratorní vyšetření (krevní obraz, minerály, ledvinné a jaterní funkce, glykemie, glykovaný hemoglobin, cholesterol, LDL, HDL cholesterol, triglyceridy)
• Zhodnocení dosavadní pohybové aktivity
• Zátěžový test symptom limited (výjmečně submaximální)
• Edukace
• Formulovat cíle

Doporučení pohybové aktivity

Pohybová aktivita snižuje celkovou a KV mortalitu, zlepšuje zdatnost a zlepšuje mentální zdraví, dále má pozitivní vliv na rizikové faktory (hypertenze, LDL cholesterol, tělesnou hmotnost, diabetes mellitus 2. typu) [2,3]. Kardiorespirační zdatnost, měřená pomocí maximální spotřeby kyslíku, je pravděpodobně lepší prediktor mortality, než „klasické“ rizikové faktory [4]:

• zvyšovat pohybovou aktivitu během dne – minimum 2,5 hod/ týden střední aerobní aktivity, v délce nad 10 min, nejlépe 4–5 dní/ týdnu

Předpis tréninku

Předpis tréninku (podkategorie pohybové aktivity, která je plánovaná, strukturovaná, po určitou dobu) má zahrnovat zhodnocení současné pohybové aktivity, výběr aktivit, které pacienta baví a které může zahrnout do denní rutiny a dále předpis FITT – frekvence, intenzita, trvání pohybové aktivity a typ pohybové aktivity:

• frekvence 4–5× týdně;
• intenzita 50–60 % maximálního výkonu nebo VO₂ max, postupně zvyšovat; převážně pod ventilačním (anaerobním) prahem;
• typ pohybové aktivity – kombinace aerobního a odporového tréninku (2×/ týdně), flexibilita, balance;
• trvání 10–60 min.

Všichni pacienti s prokázanou ischemickou chorobou srdeční musí být hodnoceni individuálně, a to s ohledem na přítomnost zátěžově vyvolané ischemie, zátěžově vyvolaných arytmií, přítomnosti myokardiální dysfunkce, typu a úrovni sportovní soutěže, tělesné zdatnosti a přítomnosti rizikových faktorů [5].

Na základě vyšetření pak pacienty rozdělíme na pacienty:

• s nízkou pravděpodobností zátěží vyvolané nežádoucí kardiální události
• vysokou pravděpodobností zátěží vyvolané nežádoucí kardiální události.

Strava a dietní opatření

Stravovací zvyklosti ovlivňují riziko KVO stejně jako riziko nádorů. Energetický příjem má být upraven tak, aby se udržela „zdravá hmotnost“- tj. BMI mezi 20–25 kg/ m². Při zdravé dietě není třeba používat žádné potravní doplňky. Doporučení pro zdravou stravu je uvedeno v tab. 2. V poslední době se objevují práce, které ukazují negativní vliv požívání alkoholu i v malém množství, a tak je ke zvážení doporučení abstinence [6].

Kontrola hmotnosti

Cílem je dosáhnout přiměřenou hmotnost (BMI 18,5–24,9 kg/ m²). Měřit obvod pasu, pokud je větší než 80 cm u žen a 84 u mužů, tak zahájit terapii metabolického syndromu. Doporučujeme redukovat 5–10 % hmotnosti za 6 měsíců.

Kontrola hladiny lipidů

Dosažení cílových hodnot podle platných doporučení

Monitoring krevního tlaku a jeho terapie

Hodnocení TK v klidu a v zátěži. Dosažení cílových hodnot podle platných doporučení.

Kouření

Kouření zvyšuje 10leté riziko fatální KV příhody 2násobně a relativní riziko u kuřáka mladšího 50 let je 5× vyšší než u nekuřáka. Proto je zanechání kouření v současné době nejvíce nákladově-efektivní strategie prevence KVO.

Máme silnou evidenci na to, že nejúčinnější je krátká intervence (5A-5P) s doporučením přestat kouřit, spojená s doporučením náhradní nikotinové terapie (náplasti, žvýkačky, apod.) a farmakoterapie (bupropion, vareniclin) spojená s dalším sledováním a podporou pacienta.

Elektronické cigarety mohou pomoci v zanechání kouření, ale musí podléhat stejným pravidlům pro tržní restrikci jako cigarety. Pasivní kouření zvyšuje riziko KVO, proto musíme nekuřáky cíleně chránit. Krátká intervence je uvedena v tab. 3 [7].

Změna chování a psychosociální faktory

Pro změnu chování a udržení změny jsou doporučovány kognitivně behaviorální přístupy. Do procesu má být zapojen multidisciplinární tým (lékař, sestra, dietolog, psycholog). Základní úlohu hraje stanovení realistických cílů spolu se selfmonitoringem změny chování (strava, pohybová aktivita, trénink relaxace, optimální hmotnost a u kuřáků odvykání kouření). [3].

Léčba psychosociálních rizikových faktorů může snížit výskyt psychosociálního stresu, depresí a anxiety. Pro speciální psychologické intervence je doporučováno použití různých programů pro snížení stresu, meditace, autogenní trénink, bio­feedback, dýchání, jóga a svalová relaxace [3].

Doporučení pracovních aktivit

Podpora návratu do pracovního procesu.

Práce byla vytvořena v rámci projektu Univerzity Palackého IGA_LF_2019_028.

Doručeno do redakce: 30. 10. 2020

Přijato po recenzi: 10. 11. 2020

prof. MU Dr. Eliška Sovová, Ph.D, MBA

www.fnol.cz

eliska.sovova@fnol.cz