Akutní infarkt myokardu u nemocných s renálním selháním II: Kontrastová nefropatie, moderní eliminační léčebné metody, význam stanovení troponinu

Souhrn

Závažnou komplikací moderních léčebných intervenčních metod akutního infarktu myokardu (AIM) při zhoršené funkci ledvin je tzv. kontrastová nefropatie, která je spojena s významně vyšší morbiditou i mortalitou. Toto riziko se zvyšuje s tíží renálního selhání (RI) a je významně vyšší také u diabetiků. Její prevence je proto významnou cestou ke snížení mortality a kardiovaskulárních komplikací. Základním postupem je kromě stratifikace nemocných podle rizika také eliminace potenciálně nefrotoxických léků a použití neionálních nízkoosmolárních, resp. izoosmolárních, kontrastních látek a rovněž snaha o minimalizaci jejich dávky. Důležitá je dostatečná hydratace nemocného i sledování diurézy a funkce ledvin po intervečním zákroku. Co se týče preventivních farmakologických postupů, jeví se jako nadějné podávaní N-acetylcysteinu.

Velkým přínosem jsou u těžkých RI pro nemocné s AIM moderní kontinuální eliminační metody, které je možno aplikovat přímo u lůžka nemocného na oddělení intenzivní péče.

Zvýšení troponinu často pozorované u některých nemocných s RI bez AIM může vést k diagnostickým problémům. Důležité je, že i nekoronární pozitivita troponinu u RI je významným negativním prognostickým faktorem.

Klíčová slova:
akutní infarkt myokardu, renální insuficience, kontrastová nefropatie, prevence, moderní kontinuální eliminační metody, troponiny

Kontrastová (radiokontrastní) nefropatie

Podání radiodiagnostických kontrastních látek (KL) může způsobit zhoršení ledvinných funkcí až akutní selhání ledvin (ARI), které je obvykle reverzibilní, ale může být příčinou závažné morbidity a mortality nemocných [1] (viz Janoušek [106], graf 8). Tento stav nazývaný kontrastová nebo radiokontrastní nefropatie (KN) je obvykle definován jako zvýšení koncentrace kreatininu o 25 % nebo absolutně o 44 μmol/l za 48 hod po IV. aplikaci KL [2].

Nefrotoxicita jódových KL je známa už desítky let. Jód je známým silným oxidačním činidlem a je dlouhodobě používán jako součást antiseptických roztoků. V posledních letech stoupá počet kontrastních vyšetření především díky rozvoji intervenční kardiologie, a proto se ve vyspělých krajinách stává KN nejčastější příčinou ARI.

Pokud se vinou KN rozvine ARI, obvykle se jedná o kombinaci prerenálního a renálního selhání. KN je multifaktoriální onemocnění, její patogeneze dodnes není zcela detailně objasněna [3-8]. Zde uvádíme jen stručný přehled, k detailům odkazujeme na podrobnější literaturu [9-11].

Patogeneze KN:

1. Přímá cytotoxicita
   Za přímou cytotoxicitu KL zodpovídá v první řadě tvorba volných kyslíkových radikálů. Příznivý efekt preventivního podávání N-acetylcysteinu (NAC) potvrzuje, že tento mechanizmus je nejvýznamnějším patogenetickým faktorem. Intenzivní výzkum různých KL [12,13] ukázal, že při použití neionových KL je podstatně nižší výskyt KN [12,14-19]. Co se týče osmolality, byly zpočátku preferovány nízkoosmolární KL [20,21], poslední studie ukázaly, že u diabetické nefropatie ještě lepší prevenci poskytují izoosmolární média [18].

   U nerizikových pacientů se nízkoosmolární KL nedoporučují, a to především pro jejich vyšší cenu. Výskyt KN je u nemocných s dobrou funkcí ledvin u obou skupin KL srovnatelný. Významnou úlohu hraje i množství použité KL [2,14,22-24], proto se obecně nedoporučuje užívat více než 100 ml, je ovšem známo, že u vysoce rizikových nemocných, jako jsou pacienti s diabetickou neuropatií a hodnotami kreatininu > 440 μmol/l, jsou riziková už množství KL přesahující 30 ml [22].

2. Poruchy renální hemodynamiky

   Po podání KL se mění renální hemodynamika. V kůře (podstatně méně v dřeni) nastává krátká přechodná vazodilatace, která odkrví už primárně relativně hypoxickou dřeň. V 2. fázi nastává v celém parenchymu prolongovaná vazokonstrikce, která vede k poklesu glomerulární filtrace (GF). Vystupňovaná hypoxie může vést až k nekróze tubulárních buněk, které jsou vzhledem ke své vysoké metabolické aktivitě na hypoxii citlivější. Selhání postupů podporujících a zlepšujících renální hemodynamiku (viz dále I) bez prokázaného příznivého klinického vlivu na KN ukazuje, že tento mechanizmus při rozvoji KN zřejmě nehraje zcela zásadní úlohu.

   Málo je známo, že na vzniku KN při PCI se v malé, ale nikoli nevýznamné míře podílejí také cholesterolové mikroembolizace do renálních tepen [25].

3. Potencující faktory

   • a) stavy redukující renální perfuzi jako pokročilé srdeční selhání nebo hypovolemie se snížením efektivního cirkulujícího objemu při dehydrataci, zvracení, popáleninách, redistribuci objemu (ascites, nefrotický syndrom atd.)
   • b) podávání potenciálně nefrotoxických látek a léků (nesteroidní antirevmatika, aminoglykosidy, cyklosporin, vankomycin, amfotericin B, cisplatina atd)
   • c) podávání léků ovlivňujících regulaci perfuze ledvin (ACE-inhibitory, diuretika a také vyšší dávka kontrastní látky)
   • d) nefropatie zvláště se snížením GF [4,14,15,23,24,26-28].
     Jedná se především o tyto rizikové skupin nemocných [27]
     • A) renální selhání (KrCl < 60 ml/min/1,73 m2)

       Analýza ukazuje, že při zhoršující se funkci ledvin prudce narůstá riziko KN.

       Při normální funkci ledvin je toto riziko 0,5-1,0 %; pokud vyjdeme pouze ze SKr, je při hodnotách 130-350 μmol/l riziko KN 4-30 % a při koncentraci > 350 μmol/l se pohybuje již v rozmezí 30-40 %.

     • B) Diabetici jsou druhou takovou skupinou. Obecně platí, že nemocní s diabetem (bez diabetické nefropatie) mají riziko vzniku KN zhruba 5krát vyšší než běžná populace [29].

     • C) mnohočetný myelom [30,31]

       Uvádějí se i další rizikové faktory (RF) jako je věk, hypertenze, hyperurikemie, ženské pohlaví atd, ale diskutuje se o tom, zda se jedná o skutečně nezávislé RF. Někteří doporučují použití dotazníku [32], který umožní odhadnout zvýšené riziko po zodpovězení jednoduchých otázek (DM, věk, hypertenze, předchozí vyšetření prostřednictvím KL apod), ale praktické zkušenosti s tímto postupem zatím nejsou dostatečné.

       Kromě již výše uvedeného výběru vhodné KL a minimalizace jejích dávek byla v prevenci KN vyzkoušena celá řada dalších postupů:

I. Bez prokázaného příznivého efektu

• A) Forsírovaná diuréza. Podání fyziologického roztoku (FR), furosemidu a manitolu při začátku PCI nedokázalo znatelnější redukci rizika KN než pouhá hydratace [33].
• B) Hemodialýza a další eliminační metody. K odstranění KL z oběhu by pravděpodobně byla vhodná hemodiafiltrace, musela by být ale použita bezprostředně po radiokontrastním vyšetření. Při hodnocení vlivu eliminačních metod na incidenci KN jsou dosavadní výsledky rozporné [34-37], a proto dnes žádná z metod čištění krve není v prevenci KN jednoznačně doporučována.
• C) Teofylin. Jedná se o inhibitor vazokostrikčně působícího adenozinu. Zjistil se jeho příznivý efekt na renální hemodynamiku, avšak bez redukce rizika KN [38].
• D) Dopamin. Příznivě ovlivňuje renální hemodynamiku, avšak studie nedokázaly příznivý efekt na incidenci KN [39,40].
• E) Atriální natriuretický faktor (ANF). V experimentu zvyšuje renální průtok, v prevenci KN se neosvědčil [40,41].
• F) Kalciové blokátory. Několik menších studií neprokázalo příznivý efekt nifedipinu, nitrendipinu a felodipinu při podání před výkonem [39]. Malá randomizovaná studie zjistila zlepšení GF při podávání nitrendipinu jeden den před a dva dny po výkonu [42]. Větší randomizovaná studie nebyla zatím publikovaná.
• G) Prostaglandin E1 (PGE1). V malé studii u pacientů s nefropatií aplikace PGE1 1 h před výkonem snížila riziko KN [43]. Rozsáhlejší randomizovaná studie nebyla zatím publikovaná.
• H) Fenoldapam. Je to dopamin-1 selektivní agonista, který zvyšuje průtok kůrou i dření ledvin i GF, nemetabolizuje se přes systém cytochromu P-450, není nutná redukce dávky při renálním nebo hepatálním poškození. Pro tyto svoje výhodné vlastnosti se jevil jako velmi nadějný v prevenci KN. Proto byla provedena studie CONTRAST [44], která randomizovala 315 pacientů, všichni byli IV hydratovaní, byla použita neionová nízkoosmolární KL. Pacienti dostávali IV fenoldapam nebo placebo 1 h před a kontinuálně po dobu 12 h po výkonu. Rozdíl v incidenci KN nebyl významný (dokonce byl překvapivě statisticky nevýznamně vyšší při podání fenoldapamu).

II. S prokázaným příznivým efektem

A) Hydratace. Zlepšuje renální perfuzi a GF, riziko KN se hydratací snižuje zhruba o 20-35 %. Lepší výsledky byly dosažené s izotonickým FR oproti hypotonickému [45]. Jako velmi nadějná se jeví izotonická hydratace prostřednictvím NaHCO3, která navíc působí renoprotektivně alkalinizací tubulární tekutiny [46], tento fakt bude ovšem vyžadovat ověření v dalších studiích.

Adekvátní hydratace je v prevenci KN na prvním místě. Snažíme se o udržení pozitivní bilance tekutin, s diurézou alespoň 125 ml/hod, ještě lépe > 150 ml/hod. Zvláštní pozornost si vyžadují pacienti s městnavým srdečním selháním a nemožností odkladu výkonu. Příjem tekutin je u nich limitovaný, doporučuje se monitorování centrálního žilního tlaku, u vysoce rizikových pak udržování pulmonálního kapilárního tlaku v zaklínění na horní hranici normálu [39].

B) NAC: V běžné praxi se používá jako mukolytikum a expektorans. Je to laciný a bezpečný preparát granulátu, roztoku, kapslí a šumivých tablet (ACC, L-Cimexyl, Mucobene, Solmucol, NAC apod.). Jde o acetylovanou aminokyselinu, která má díky reaktivní sulfhydrylové skupině antioxidační schopnosti. Jako scavenger volných kyslíkových radikálů oslabuje cytotoxický efekt KL. Kromě toho mírně potencuje renální vazodilataci zvýšením tvorby oxidu dusnatého. Příznivé výsledky metaanylýzy randomizovaných studií prevence KN při podání NAC jsou uvedeny v tabulce 5 první části tohoto sdělení (viz Janoušek [106], tab. 5) .

Zvlášť příznivý je efekt podání NAC u hemodialyzovaných nemocných léčených PCI [57], ve smyslu snížení závažných komplikací včetně mortality. Nejedná se jen o krátkodobý efekt; byl potvrzen i pro následné 2leté období sledování (viz Janoušek [106], graf 9) [57].

Proto je v současnosti podávání NAC zařazeno do algoritmu prevence KN [39]. Doporučuje se dávka 2 x 600 mg p. o. 1 den před a 1 den po angiografii. Opatrnost vyžadují astmatici pro naštěstí vzácnou možnost provokace bronchospazmu.

V poslední době byla publikována randomizovaná studie, která ukázala, že zvýšení podávané dávky NAC na dvojnásobek má další významně příznivý efekt: brání vzniku KN, zmírňuje jeho průběh KN a snižuje mortalitu [58]. Bude však nutné ověřit toto působení v klinické praxi.

Na základě výše uvedených studií bylo vypracováno mezinárodně přijímané doporučení k prevenci KN.

Doporučený postup prevence KN

(předpokládané snížení rizika o > 50 %)

• Vysazení potenciálně nefrotoxických léků před aplikací KL - NSAID, aminoglykosidy, cyklosporin atd
• Kde GF < 15 ml/min/1,73 m2 konzultovat nefrologa před aplikací KL - zvážit provedení hemodialýzy (HD) po zákroku
• Dostatečná hydratace pacientů před i po zákroku: 4. aplikace FR v dávce 150 ml/hod 3 hod před a 6 hod po zákroku, 300-500 ml během zákroku
• Kde je nebezpečí městnavého srdečního selhání, je vhodné kontinuální monitorování centrálního žilního tlaku, u vysoce rizikových i tlaku v plícnici v zaklínění
• Podání NAC 2krát denně 600 mg p.o. před a znovu po aplikaci KL
• Redukce toxicity KL (odpovídá osmolalitě KL) – užití nízkoosmolárních nebo izoosmolárních neiontových KL, u diabetické nefropatie je preferován iodixanol (Visipaque^R)
• Redukce dávek KL - nepodávat více jak 100 ml KL
• Monitorování funkce ledvin po aplikaci KL, udržení dostatečné diurézy (> 150 ml/h)

Důležité je načasování vyšetření KL (timing) [59]

Riziko je vyšší u pacientů, kteří překonali v posledních 24 h AIM nebo cirkulační kolaps a u pacientů, kterým byla podaná KL v předcházejících 48 h. Přínos PCI u AIM však převyšuje riziko podání kontrastu, u pacientů po kolapsu je samozřejmostí maximální snaha o stabilizaci hemodynamiky. V neurgentních případech má být interval mezi opakovaným podáním KL u nerizikových pacientů alespoň 48 h, u rizikových 72 h, u diabetiků víc než 72 h. Pokud došlo k vzestupu SKr, má být opakované podání KL odloženo až po dosažení vrcholu a při tendenci k jejímu poklesu.

Vzhledem k tomu, že KN je závažná až život ohrožující komplikace, stálo by za seriózní úvahu, zda by nemocní z rizikových skupin neměli před vyšetřením nebo léčbou se 4. aplikací KL podepsat speciální informovaný souhlas, ve kterém by byli seznámeni s možnými riziky vzniku KN.

Moderní eliminační metody u nemocných s RI

Hemodialýza (HD) je nezbytnou léčebnou metodou při RI těžšího stupně. Zjevné riziko tohoto léčebného postupu spočívá v mnohahodinovém pobytu nemocného s AIM mimo KJ, což může znamenat různé závažná komplikace. Menší pozornost je obvykle věnována skrytému riziku, spočívajícím v možném ovlivnění plazmatických koncentrací léků nebo jejich účinných metabolitů. Obecný návod nelze podat, ke každému léku je nutný individuální přístup, údaje jsou zpracovány a známy především hemodialyzačním centrům, které je vhodné kontaktovat (viz Janoušek [106], tab. 4). Lze jen orientačně doporučit, aby léky, jejichž koncentrace jsou pro nás prioritní (antibiotika, antiarytmika) byly podávány ihned po ukončení běhu HD. Jak bylo zmíněno v předchozí kapitole o léčbě, není plně objasněno, zda se příznivý efekt dlouhodobě podávaných kardioprotektivních léků projevuje i u nemocných v terminálním stadiu RI chronicky hemodialyzovaných. Jediná rozsáhlejší prospektivní (nerandomizovaná) studie [60] ukázala u takových nemocných vliv na zvýšení mortality při podávání nitrátů, antitrombotik a warfarinu, neutrální byl vliv podávání ACE-I, BB a statinů a příznivý vliv na snížení mortality vykazovaly pouze Ca blokátory (ale nikoliv na jiné KV příhody).

Kromě klasické HD se začínají i u nás, zvláště na odděleních intenzivní péče pro nemocné s renálním selháním, používat přístroje pracující na podkladě kontinuálních hemoeliminačních metod (CRRT – continuous renal replacement therapy) [61]. Liší se především kontinuální nízkotlakou eliminací a používáním speciálních filtrů. Jsou velmi výhodné tam, kde dochází k retenci tekutin. Jejich velkou předností je, že nemocní, kteří jsou takto léčeni, neopouštějí vlastní intenzivní oddělení (KJ, JIP nebo ARO), což umožňuje podstatně lépe zvládat možné kardiologické komplikace. Proto jsou cenné zvláště u kriticky nemocných pacientů v terénu hemodynamické nestability [62,63].

Ačkoliv doposud nebylo jednoznačně prokázáno snížení mortality ve srovnání s metodou intermitentní HD, umožňují CRRT odstranění většího množství tekutiny v zájmu lepší hemodynamické stability a lepší kontroly vnitřního prostředí [64].

CRRT představuje široké spektrum metod, které se používají kontinuálně po dobu 24 hodin a podporují nebo nahrazují funkce ledvin. Uvádíme je pouze v přehledu, bez podrobnějšího rozboru [65].

• A. Kontinuální arterio-venózní hemofiltrace (CAVH)
• B. Kontinuální veno-venózní hemofiltrace (CVVH)
• C. Pomalá kontinuální ultrafiltrace (slow continuous ultrafiltation - SCUF)
• D. Kontinuální arterio-venózní hemodialýza (CAVHD) a kontinuální veno-venózní hemodialýza (CVVHD)
• E. Kontinuální arterio-venózní hemodiafiltrace (CAVHDF) a kontinuální veno-venózní hemodiafiltrace (CVVHDF)

Mezi kontinuální očišťovací metody, které se dnes užívají nejvíce, patří CVVH, CVVHD, CVVHDF, SCUF a kontinuální HD přes vysoce propustnou membránu, tzv. high-flux dialysis CVVHFD. Od původních arterio-venózních metod (CAVH, CAVHD, CAVHDF) jsme dnes kvůli četným komplikacím a souvisejícím obtížím prakticky upustili.

Principy všech CRRT jsou obdobné. Krev poháněná pumpou proudí přes filtr ze semipermeabilní membrány a během tohoto průchodu jsou látky v ní obsažené odstraňovány buď konvekcí (CVVH), difuzí (CVVHD) či kombinací obou (CVVHDF a částečně i CVVHFD). Difuze se vztahuje na malé molekuly jako urea a ionty, při konvekci jsou malé a střední molekuly mechanizmem solvent drag (tah rozpouštědla) filtrovány přes membránu pomocí filtračního tlaku a odpovídající množství tekutin je nahrazováno ve formě tzv. náhradního roztoku obsahujícího definované množství elektrolytů buď před (prediluce), či za filtr (postdiluce), nebo do obou míst zároveň. Důležitým faktorem je propustnost filtru, kdy v současnosti nejvíce používané jsou tzv. high-flux membrány propouštějící molekuly až do hmotnosti zhruba 30 kDa. To zahrnuje ionty, malé a středně velké molekuly včetně některých zánětlivých mediátorů a léků, při zachování nepropustnosti pro plazmatické bílkoviny a látky na nich navázané. Další možný očišťovací mechanizmus během CRRT je adsorpce na membránu [66].

Podrobnější popis této problematiky přesahuje rozsah tohoto sdělení.

Výhody CRRT ve srovnání s HD

• Kontrola azotemie je velmi dobrá u CRRT, ve srovnání s HD je efektivnější a kontinuální.
• Hemodynamická stabilita je lepší během CRRT.
• Tekutinová bilance je mnohem lépe kontrolovaná při CRRT.
• Při CRRT se snižuje riziko dysekvilibračního syndromu.
• CRRT odstraňuje středně velké molekuly, a proto může mít pozitivní efekt u nemocných v sepsi s multiorgánovým selháním.

Je nutno ovšem vést v patrnosti, že metoda CRRT je pro zdravotnický personál technicky náročnější a je také nákladnější.

Lze jen doporučit, aby se vybavení přístroji umožňujícími CRRT stalo základním běžným vybavením jednotek intenzivní péče včetně KJ a ARO.

Význam stanovení troponinu pro diagnostiku AIM u renální insuficience

Diagnostické potíže vznikají, pokud u nemocných s renálním selháním používáme ke stanovení diagnózy AIM průkaz zvýšené sérové koncentrace troponinů. KV onemocnění jsou zodpovědná přibližně za 50 % úmrtí u pacientů s chronickým selháním ledvin [67] a v této skupině bývá prevalence koronární nemoci vyšší než 70 % [68]. U pacientů se selháním ledvin navíc existuje při akutním koronárním syndromu (AKS) podstatně vyšší riziko němé ischemie a atypických klinických projevů [69,70]. U pacientů s ESRD a s koronární nemocí není často angina pectoris vůbec přítomna; podle jedné studie se vyskytovala pouze u 17 % pacientů [71]. Stejně málo spolehlivý může být EKG-záznam, protože změny ST-segmentu lze často v důsledku hypertrofie levé komory, poruch metabolizmu minerálů, abnormalit ve vedení vzruchů a léků o jen velmi obtížně interpretovat.

Rozsáhlé studie pacientů s AKS prokázaly význam zvýšení kardiálních troponinů I (TnI) a T (TnT) pro přesnou diagnózu, stratifikaci rizika, prognózy a terapeutické využití [72-74] a jsou nyní základem na němž je postavena diagnostika AIM [75-77]. V současnosti již víme, že na rozdíl od vysoké senzitivity troponinů je jejich specifita podstatně nižší.

Zpočátku se na této nižší specifitě podílely i ne zcela dokonalé testy 1. generace, kde zvláště sety určené k detekci TnT reagovaly zkříženě s troponiny kosterních svalů. Ale i když byly tyto testy postupně zdokonaleny až po současnou nejmodernější 3. generaci, byla kromě klasické akutní koronární léze pozitivita troponinu opakovaně zjištěna u celé řady dalších onemocnění, například v některých případech akutní plicní embolie, u myokarditidy, kardiomyopatií, městnavého srdečního selhání, rabdomyolýzy, sepse, výrazné hypertrofie LK srdeční, subarachnoidálního krvácení, eklampsie, amyloidózy, některých agresivních chemoterapií, při kontuzi myokardu, disekci vzestupné aorty i u dermatomyozitidy a polymyozitidy a dalších nemocí [78-83]. Pacienti s RI v této skupině významný podíl.

Při použití těchto nejnovějších testů je u pacientů se selháním ledvin srdeční TnT zvýšen častěji než TnI. Tato nižší incidence zvýšeného TnI a chybějící exprese srdečního TnI v nekardiálních tkáních [84-86], ukazuje na to, že TnI je u pacientů se selháním ledvin specifičtějším diagnostickým a prognostickým markrem ischemické choroby srdeční [87-89]. Zvláště je to zdůrazňováno u nemocných po transplantaci ledvin [90].

Je několik teorií, čím je toto zvýšení troponinů u nemocných s CRI bez akutní léze způsobeno [91]. Dnes je již méně přijímána teorie jejich snížené clearence, větší pozornost se nyní soustřeďuje na remodelaci myokardu, uremickou perimyokarditidu i relativně častý současný výskyt srdečního selhání. I když zatím není definitivní shoda ohledně mechanizmu zvýšených koncentrací troponinů v séru u pacientů se sníženou funkcí ledvin, ukazují údaje z menších skupin pacientů se selháním ledvin, že elevace troponinu jsou spojeny s dalším rizikem, a to včetně zvýšené KV i celkové mortality [92-101].

Platí to nejen pro nemocné s terminálním renálním selháním (stadium 5), ale i pro nemocné ve stadiu 3. a 4. stupně [101].

Zjištění přesného mechanizmu projevujícího se trvale zvýšenými hladinami troponinu v séru u asymptomatických pacientů s chronickým selháním ledvin si vyžádá další studie.

Negativní predikční hodnota troponinu v této populaci je naopak velmi užitečná.

Daleko méně je obecně známo, že dialýza přímo ovlivňuje sérové koncentrace TnT a TnI různě. Bez ohledu na formu clearence nebo typ použité membrány je koncentrace TnI po HD nižší téměř o 90 % vůči výchozímu stavu [102]. Průměrná hodnota TnT po HD se ale zvyšuje [96] a procento pacientů se zvýšenými troponiny bylo po HD vyšší v důsledku hemokoncentrace. I když by membrány použité v jejich studii měly propustit pouze molekuly s maximální hmotností menší než intaktní TnT nebo TnI, domnívají se někteří autoři, že se TnI může adsorbovat na dialyzační membránu díky své hydrofobitě. Několik prací tyto nálezy potvrdilo [104,105], zatímco jiné je popírají [105]. Neznalost dynamiky troponinů způsobené HD tak může vést k stanovení falešné diagnózy AIM.

Lze shrnout, že pouhé zvýšení sérové koncentrace troponinů u nemocných s chronickým selháváním ledvin (CRI) i při použití nejmodernějších diagnostických setů, nelze bez výrazné typické dynamiky považovat za průkaz akutní koronární léze. Stanovení diagnózy ztěžuje skutečnost, že u nemocných s pokročilým CRI je vysoký výskyt němé ischemie i asymptomatického AIM. Při stanovení troponinů u CRI je zapotřebí dát přednost TnI, který se jeví jako specifičtější než TnT pro diagnostiku akutní ischemie i pro prognózu nemocných. I když tedy zvýšení troponinů u nemocných s CRI neznamená jasnou koronární lézi, je ukazatelem nepříznivé prognózy včetně zvýšené celkové i KV mortality.

Zvýšené hodnoty je nutno zvláště pečlivě interpretovat u hemodialyzovaných nemocných. Hemodialýza výrazně ovlivňuje koncentrace jak TnI (snížení), tak TnT (zvýšení), a může tedy imitovat typickou dynamiku při AIM. Negativní prediktivní hodnota troponinu u nemocných s CRI je diagnosticky i prognosticky velmi užitečná.

Závěr

Nemocní s AIM a IR představují i dnes, v době rozvinuté farmakoterapie AKS i nejmodernějších invazivních metod, stále závažný terapeutický problém. Jejich mortalita je stále vysoká, postrádáme především rozsáhlejší randomizované studie věnované této problematice. To však nemůže být důvodem k terapeutickému nihilizmu, který se kromě odmítání intervenčních a revaskularizačních postupů projevuje i nedostatečnou standardní kardioprotektivní léčbou spočívající v podávání ASA, BB a statinů, u lehčích a středně těžkých RI i ACE-I. Intervenční diagnostické a léčebné metody včetně přímé PCI jsou spojeny s rizikem kontrastní nefropatie, která vystavuje nemocné zvýšené mortalitě i nebezpečí závažných komplikací, proto je její komplexní prevence nedílnou součásti takové léčby. Cenným doplňkem léčby pro nemocné s těžším stupněm RI jsou moderní hemoeliminační metody, které by se měly stát nedílnou součásti vybavení KJ a JIP. Pozitivita troponinu u nemocných s chronickou RI představuje zajímavý diagnostický problém ve smyslu možné falešné diagnózy AIM a s touto perspektivou by měla být i tak posuzována. Důležité je, že i neischemická pozitivita troponinu u RI je významným negativním prognostickým faktorem.

Děkuji Daně Bábkové za neocenitelnou pomoc při přípravě a zpracování textu této práce.

doc. MUDr. Stanislav Janoušek, CSc.
Interní kardiologická klinika, FN Brno, pracoviště Bohunice
stanislavjanousek@hotmail.com