Aortální regurgitace
Autoři:
George G. Sutton; Kanu Chatterjee
Vyšlo v časopise:
Kardiol Rev Int Med 2005, 7(2): 99-108
Kategorie:
Klinická kardiologie (obrazový text)
Retrográdní tok z aorty do levé komory v diastole.
Patologie
Aortální regurgitace může být výsledkem abnormality chlopňových cípů, aortálního prstence nebo aortálního kořene. Patologické procesy postihující cípy jsou infekční endokarditida u bikuspidální nebo trikuspidální aortální chlopně. Mohou vyústit v perforaci cípu s následnou akutní aortální regurgitací (1). Revmatická srdeční choroba postihuje aortální cípy a je běžnou příčinou chronické aortální regurgitace (2). Také akutní zánětlivé procesy jako revmatická horečka mohou způsobit (ač mírnou) aortální regurgitaci. Progresivní degenerativní změny kongenitální bikuspidální chlopně se svraštěním mohou být též příčinou chronické aortální nedomykavosti (3).
Abnormity aortálního kořene (4) a anulu mohou způsobit významnou aortální regurgitaci. Patří k nim anulo-aortální ektázie, Marfanův syndrom (5, 6) a cystická mediální nekróza bez jiných příznaků Marfanova syndromu. Akutní aortální regurgitace z aortální disekce je obvykle zaviněna cystickou mediální nekrózou aortálního kořene. Revmatoidní artritida, ankylozující spondylitida (7), Behçetova nemoc, Reiterova nemoc a syfilis (8) vedou k chronickému zánětu proximální aorty a mohou způsobit chronickou aortální regurgitaci.
Aortální choroba spojená s pseudoxanthoma elasticum, Ehlers-Danlosovoým syndromem, Hurleovým a Hunterovým syndromem i osteogenesis imperfecta mohou vést k mírné aortální regurgitaci. Podobně systémový lupus erythematodes, záření, smíšená choroba pojiva a kardiolipidový syndrom. Aortální dilatace a aortální regurgitace mohou být výsledkem dlouho trvající hypertenze.
Chronická aortální regurgitace vede k dilataci levé komory a excentrické hypertrofii vlivem replikace sarkomer v sérii. Může vést k významnému nárůstu preloadu a afterloadu (systolický wall stress), které nakonec mohou způsobit myokardiální dysfunkci. Myokardiální ischemie s fibrózou mohou být výsledkem omezené myokardiální perfuze a zvýšení nároků na myokardiální kyslík. Regurgitační jet může svou silou vést k místnímu endokardiálnímu ztluštění na ventrikulárním septu (4) nebo předním cípu mitrální chlopně.
Aortální regurgitace sdružená s vrozenými anomáliemi jako s komorovým septálním defektem, vlivem malfunkce chlopenní protézy včetně paravalvárního leaku působí podobné patofyziologické a hemodynamické změny.
Klinické vyšetření
Subjektivní příznaky
Pacient s lehkou aortální regurgitací může být odhalen při rutinním vyšetření náhodným zjištěním šelestu. Subjektivní příznaky vznikají u pacientů s chronickou a obvykle pokročilou aortální regurgitací až po několikaletém asymptomatickém období. Dušnost vlivem zvýšení plicního žilního tlaku při zvýšeném diastolickém tlaku v levé komoře je nejběžnějším příznakem. Časté jsou také palpitace a pocit tíhy v hrudníku vlivem velkého tepového objemu levé komory. Anginu má asi 20 % pacientů s těžkou regurgitací. Koronární aterosklerotická choroba je přítomna u 20 % pacientů. Koronární ostiální stenóza při aortitidě může vést též k angině. Angina se tedy objevuje bez abnormity koronárních arterií vlivem nepoměru mezi dodávkou a potřebou kyslíku v myokardu. Abdominální bolesti ze splanchnické ischemie jsou řídkým příznakem.
Akutní těžká regurgitace při perforaci cípu během infekční endokarditidy a aortální disekce jsou snášeny těžce. Vlivem rychlého nárůstu diastolického tlaku v levé komoře a žilního tlaku v plicích se vyvíjí plicní edém. Mohou nastoupit i příznaky omezeného prokrvení orgánů vlivem poklesu efektivního dopředného toku.
Objektivní příznaky
Konstantní fyzikální známkou aortální regurgitace je přítomnost časného diastolického šelestu. Ejekční systolický šelest se může objevit při vysokém tepovém průtoku přes normální rozměr aortálního ústí nebo častěji vlivem turbulence okolo cípu anebo při dilataci aortálního kořene.
Během lehké chronické aortální regurgitace nenacházíme známky chronického objemového přetížení. U středně těžkých a těžkých regurgitací zjistíme Corriganův pulz s vysokým tlakovým pulzem a rychlým nástupním a sestupným ramenem. Pohyby hlavy synchronní s pulzem (Mussetovo znamení), uvuly (Müllerovoznamení) a laryngu (Oliverovo-Cardarelliho znamení) společně s kapilárními pulzacemi ukazují na těžkou regurgitaci. Totéž platí o zvucích podobných „výstřelu z pistole“ slyšitelných nad brachiální tepnou a systolicko-diastolickém šelestu (Durozierovo znamení) nad femorální tepnou, který ukazuje na významný zpětný diastolický tok. Apikální impulz je hyperdynamický vlivem zvýšeného tepového objemu a zachovalé ejekční frakce. Časný diastolický šelest je obvykle dlouhý a muzikální (dmychavý). Přítomnost middiastolického šelestu nad mitrální oblastí (šelest Austina Flinta) také obvykle ukazuje na těžkou regurgitaci (9). Vzniká přemístěním předního cípu mitrální chlopně vlivem regurgitace, takže částečně brání toku levá síň – levá komora.
U akutní těžké aortální regurgitace není tlakový pulz široký a nejsou přítomny nálezy změněné arteriální kompliance ani zvýšeného toku do periferie. Časný diastolický šelest a šelest Austina Flinta jsou krátké, při tachykardii obtížně slyšitelné. První ozva je tichá vlivem vyššího diastolického tlaku v levé komoře. Nepřítomnost první ozvy vždy značí těžkou regurgitaci s velmi rychlým nárůstem diastolického tlaku působícího předčasný uzávěr mitrální chlopně.
Laboratorní vyšetření
Radiologie
Při aortální regurgitaci podmíněné abnormitami aortální stěny je vzestupná aorta rozšířená. Generalizovanou dilataci nacházíme u anulo-aortální ektázie. (10); u syfilidy a Marfanova syndromu bývá vidět lokalizované aneuryzma vzestupné aorty (11). Lineární kalcifikace podél dilatované vzestupné aorty naznačují syfilitické aneuryzma, nejsou však diagnostické (12).
U dlouho trvající významné regurgitace levá komora dilatuje (13). U akutní těžké regurgitace může být přítomen edém plic, ale srdeční silueta zůstává normální (14).
Elektrokardiogram
U akutní i lehké chronické aortální regurgitace může být elektrokardiogram normální. U pacientů s chronickou hemodynamicky významnou regurgitací nacházíme voltážová kritéria hypertrofie levé komory (15), obvykle s převahou osy QRS ve frontální rovině doleva (16). Změny ST-T s obrazem „strainu“ znamenají horší prognózu. Komplexy QS v prekordiálních svodech zprava se vyskytují u excentrické hypertrofie s horizontální rotací. Blokáda levého raménka, prodloužení P-Q a komorové arytmie mohou též provázet aortální regurgitaci.
Echokardiografie
Etiologie aortální regurgitace (abnormality chlopně nebo kořene aorty) obvykle rozpoznáme M-modem a 2D echokardiografií v krátké ose. U aortální disekce může transtorakální studie odhalit vlající odtrženou intimu, avšak se senzitivitou pouze 50%. Naopak transezofageální echokardiogram je pro diagnózu vysoce senzitivní a specifický (21), neboť dovolí velmi jasně znázornit jak vzestupný, tak sestupný úsek aorty.
Klíčem k diagnóze regurgitace na M-modu je diastolické kmitání předního mitrálního cípu, jeho šlašinek a někdy endokardiálního povrchu mezikomorové přepážky (22). Je poměrně senzitivní známkou, avšak není ve vztahu k tíži regurgitace. Předčasný uzávěr mitrální chlopně, který je výsledkem ekvalizace levokomorového a levosíňového tlaku, ukazuje na těžkou aortální regurgitaci s potřebou urgentního chirurgického řešení (23).
Jak M-mode tak 2D echokardiografii můžeme užít k určení tepového objemu levé komory a ejekční frakce. Dilatace levé komory vzniká následkem zvýšeného regurgitačního, a tím i tepového objemu (24). Disproporční zvětšení endsystolického rozměru ukazuje na sníženou systolickou funkci.
Dopplerovská echokardiografie je pro odhalení aortální regurgitace vysoce senzitivní. Při užití barevného mapování toku poskytují začáteční šíře jetu a vzdálenost od aortální chlopně, kterou reflux protéká do levé komory, kvalitativní stanovení tíže aortální regurgitace (25). Protože rychlost jetu je dána tlakem, dovoluje kontinuální dopplerovská echokardiografie změřit diastolický tlakový gradient mezi aortou a levou komorou. U lehké regurgitace zůstává aortální tlak relativně vysoký a dopplerovský signál má relativně plochý sklon (26a). U těžké regurgitace je kombinace klesajícího aortálního tlaku a zvyšování levokomorového tlaku výsledkem rychle se snižujícího tlakového gradientu, znázorněného na dopplerovském záznamu strmým sklonem (26b). V extrémních případech, kdy se oba tlaky vyrovnávají, rychlost padá k nule (27).
Je důležité vědět, že dopplerovský záznam může ukázat běžnou klinicky nevýznamnou regurgitaci u normálních jedinců.
Nukleární techniky
Metoda rovnovážné radionuklidové ventrikulografie je vhodná pro určení objemu a funkce levé komory. U chronické aortální regurgitace je enddiastolický objem levé komory zvýšen a ejekční frakce se udržuje v normálních mezích dlouhou dobu. Pokles klidové ejekční frakce je indikací pro chirurgickou intervenci. Regurgitační index může být vypočítán z poměru tepového objemu levé komory k tepovému objemu pravé komory (28). Index však nemůže být užit v přítomnosti mitrální nebo trikuspidální regurgitace. Technika může být využita též pro zjištění změn levokomorové ejekční frakce během zátěže. Neschopnost vzrůstu ejekční frakce během cvičení indikuje dysfunkci levé komory.
Magnetická rezonance a výpočetní tomografie
Obě metody lze použít ke zjištění funkce a masy levé komory a regurgitačního indexu (21). MR může zjistit přímým měřením objem aortální regurgitace za pomoci mapování rychlostí. Význam však není zatím ověřen. Jak MR, tak CT jsou vysoce senzitivní a specifické metody pro diagnózu aortální disekce a měly by být použity vždy při podezření na regurgitaci z disekce aorty (30, 31). MR je též užitečná pro diagnózu chorob aortálního kořene jako je aortální aneuryzma a anulo-aortální ektázie (32, 33).
Srdeční katetrizace a angiografie
Srdeční katetrizace je indikována předoperačně k odkrytí koronární choroby. U symptomatických pacientů chronickou aortální regurgitací je obvykle zvýšen enddiastolický tlak v levé komoře, ačkoliv srdeční výdej zůstává normální (34). U akutní těžké aortální regurgitace může být však srdeční výdej nízký společně s vysokým enddiastolickým tlakem levé komory. Angiografie se užívá ke kvalitativnímu zjištění tíže aortální regurgitace, pro kvantitativní změření regurgitační frakce (celkový tepový objem – dopředný tepový objem/celkový tepový objem), a pro vyhodnocení objemů a funkce levé komory. Aortografie se užívá pro diagnózu chorob aortálního kořene a pro disekci aorty (35, 36).
Základy léčení
Akutní hemodynamicky významná aortální regurgitace je indikací k urgentní intervenci (37). Tito pacienti mají obvykle edém plic a předčasný uzávěr mitrální chlopně. Akutní aortální disekce i s mírnou regurgitací je také indikací okamžitého zákroku. Symptomatičtí pacienti s chronickou těžkou aortální regurgitací vyžadují též náhradu chlopně, bez ohledu na stav funkce levé komory. Snížená ejekční frakce je indikací k chirurgické intervenci u lehce symptomatických nebo asymptomatických pacientů. Zvýšení objemu levé komory lze užít též jako indikace pro operaci u symptomatických pacientů.
Arteriolární vazodilatátory a ACEI snižují levokomorový volum a masu a zvyšují ejekční frakci. Tyto látky mohou být užity u pacientů, kteří nejsou kandidáty chirurgického zákroku nebo při nutnosti zákrok odložit. Antibiotická profylaxe endokarditidy je indikována u všech pacientů.
Štítky
Dětská kardiologie Interní lékařství Kardiochirurgie KardiologieČlánek vyšel v časopise
Kardiologická revue – Interní medicína
2005 Číslo 2
- Není statin jako statin aneb praktický přehled rozdílů jednotlivých molekul
- Cinitaprid – nové bezpečné prokinetikum s odlišným mechanismem účinku
- Cinitaprid v léčbě funkční dyspepsie – přehled a metaanalýza aktuálních dat
- Perorální antivirotika jako vysoce efektivní nástroj prevence hospitalizací kvůli COVID-19 − otázky a odpovědi pro praxi
Nejčtenější v tomto čísle
- Aortální regurgitace
- Rehabilitace po infarktu myokardu (II): způsoby zátěže
- Choroby venózního systému
- Současné možnosti léčby plicní arteriální hypertenze