Cílená nutriční intervence jako nástroj podpory soběstačnosti u geriatrické pacientky

Souhrn

Polymorbidní pacientka ve věku 86 let byla po pádu hospitalizována na oddělení traumatologie pro zlomeninu krčku kosti stehenní, byla provedena osteosyntéza. Poté byla pacientka přeložena na oddělení následné péče k doléčení a rehabilitaci. Zde u ní byl diagnostikován syndrom demence a malnutrice. I přes nastavenou nutriční podporu došlo během hospitalizace k výraznému poklesu její tělesné hmotnosti. Při propuštění byla s rodinou pacientky naplánována pravidelná návštěva geriatrické ambulance pro snazší management léčby demence a nutriční podpory. V rámci komplexního geriatrického vyšetření byl ve spolupráci s nutričním terapeutem vypracován plán cílené nutriční podpory přizpůsobený pečlivě zorganizovanému systému domácí péče. Ve spolupráci s ambulancí výživy byl plán nutriční podpory mírně optimalizován podle stravovacích preferencí pacientky. Při dalším kontrolním vyšetření v geriatrické ambulanci byl již tři měsíce po propuštění z hospitalizace zaznamenán pozitivní efekt terapie v navýšení tělesné hmotnosti, zlepšení syndromu frailty, stavu nutrice i sarkopenie. Popisovaný případ ukazuje praktický přínos pravidelného nutričního screeningu seniorů a case managementu geriatra s nutričním terapeutem, nutricionistou, rodinou pacienta a pracovníky domácí péče.

Klíčová slova:

geriatrický pacient, malnutrice, nutriční podpora, domácí péče, soběstačnost

Korespondenční adresa: MUDr. Věra Mikulecká Oddělení následné péče, Krajská nemocnice Liberec, a.s. Husova 357/10 460 63 Liberec e-mail: vera.mikulecka@nemlib.cz

 

Poděkování: Tato publikace vznikla s podporou Pilotního projektu na podporu geriatrických ambulancí ve spolupráci s Alzheimer nadačním fondem a s podporou Nadačního fondu Abakus.

 

 

ÚVOD

Kvalita výživy přímo ovlivňuje náš zdravotní stav. V produktivním věku se nutričně vyvážená strava stále více prosazuje jako přirozená a nutná součást našeho moderního životního stylu. Ve stáří je však dostatečná a kvalitní výživa stále podceňována. Často totiž přímo od seniorů zaznívá tvrzení, že se vzrůstajícím věkem klesají jejich nároky v oblasti stravování. Je to ale žel pro zdraví seniorů nebezpečný mýtus. Tělesné změny spojené s vyšším věkem naopak vyžadují ještě pečlivější přípravu nutričně vyváženého jídelníčku. Doporučený energetický příjem u seniorů je 25 kcal/kg/den. Vzhledem k častému výskytu chronických onemocnění a multimorbiditě však energetický výdej organismu vzrůstá i bez zvýšené fyzické aktivity, takže za optimální energetický příjem lze považovat spíše 30–35 kcal/kg/den.⁽³⁾ Průměrný denní kalorický příjem by se tedy měl pohybovat kolem 2000 kcal u mužů a 1800 kcal u žen seniorského věku. Podle zahraničních údajů je však reálný kalorický příjem seniorů většinou nižší a až 16 % těch, kteří žijí ve vlastní domácnosti, má dokonce kalorický příjem menší než 1000 kcal/den.⁽⁴⁾ Podvýživa je tak pro seniory reálnou hrozbou i v hospodářsky rozvinutých zemích.

Podle nových kritérií pro diagnostiku malnutrice GLIM je malnutrice spojena nejen s úbytkem tukové hmoty, ale
současně i s poklesem celkové svalové hmoty.^(11,12) Klinickým korelátem je snížení svalové síly a fyzické výkonnosti. U seniorů v malnutrici (ale i seniorů ve zvýšeném nutričním riziku) tak dochází ke zhoršení mobility, soběstačnosti, narůstá riziko pádů a fraktur. Snížení síly dechového svalstva může způsobit hypoventilaci a následný vznik plicních infektů. Úbytek svaloviny je také příčinou nedostatku aminokyselin potřebných pro tvorbu reaktantů akutní fáze zánětu a k reparaci tkání. Snížená koncentrace plazmatických proteinů vede k poklesu onkotického tlaku plazmy, vzniku otoků a k porušení transportu železa, hormonů i účinných látek některých léků.⁽⁷⁾ Protein-energetická malnutrice snižuje i výkonnost imunitního systému. Tyto účinky ještě prohlubuje deficit vitaminů (zvláště A, B₆, folátu, thiaminu a riboflavinu) a deficit stopových prvků jako Fe, Zn a Se.⁽⁸⁾

Dalšími komplikacemi způsobenými malnutricí mohou být například poruchy vnitřního prostředí (hypokalemie, hypofosfatemie, hypomagnezemie), pokles bazálního metabolismu, pokles tvorby a koncentrace trijodthyroninu, což má vliv na zhoršení termoregulace. V psychické oblasti se malnutrice často projevuje depresí,⁽⁵⁾ apatií a menší ochotou ke spolupráci.

Podle průzkumu nutričního stavu hospitalizovaných geriatrických pacientů⁽⁵⁾ bylo v průměru 23 % seniorů hospitalizováno s malnutricí a 46 % s rizikem malnutrice. U 70 % pacientů přicházejících do nemocnice v různém stupni malnutrice se v průběhu hospitalizace stupeň malnutrice ještě zhorší.⁽⁹⁾ Průzkum zaměřený na náklady spojené s hospitalizací⁽⁶⁾ zase ukazuje, že malnutrice prodlužuje dobu hospitalizace v průměru o šest dní a čtyřnásobně zvyšuje riziko mortality.

Další šetření v ČR⁽²⁾ ukázalo, že u seniorů ve věku 60 až 101 let (průměr 81 let) bylo u 37,5 % diagnostikováno riziko podvýživy a u 15,5 % byla diagnostikována malnutrice. Tedy více než 50 % z celkového souboru vyšetřovaných pacientů nebylo v adekvátním nutričním stavu. Prevalence malnutrice navíc roste s věkem a po osmdesátém roce života trpí určitým stupněm podvýživy téměř každý geriatrický pacient. Navíc výzkum ukázal, že celkem 91,5 % pacientů s poruchou výživy (rizikových či malnutričních) bylo zároveň křehkých či ohrožených rozvojem křehkosti, „pre-frail“.

Je tedy zřejmé, že v rámci komplexní péče o geriatrického pacienta může pravidelný nutriční screening spolu s cíleným nutričním managementem výrazně přispět ke stabilizaci zdravotního stavu seniorů, k prodloužení doby jejich soběstačnosti a tím celkově i ke zvýšení kvality jejich života.

Kazuistika

Pacientka ve věku 86 let byla hospitalizována z důvodu zlomeniny krčku kosti stehenní levé dolní končetiny po pádu v obchodě. Zlomenina byla řešena operačním zákrokem (osteosyntézou), v doléčení a rehabilitaci bylo pokračováno na oddělení následné péče. Před hospitalizací pacientka žila sama, podle rodiny byla soběstačná, chodila bez opory, základní nákupy po známých trasách zvládala. Během hospitalizace byl u pacientky diagnostikován syndrom demence a malnutrice, proto nutriční terapeut nastavil nutnou nutriční podporu. Přesto během hospitalizace, která trvala 2,5 měsíce, došlo u pacientky k významnému poklesu tělesné hmotnosti, a to ze 43,5 kg na 39,0 kg (pokles BMI z 18,1 kg/m² na 16,2 kg/m²).

Při propuštění pacientky do domácího ošetřování bylo s rodinou naplánováno předání do péče geriatrické ambulance pro snazší management léčby demence a potřebné nutriční podpory.

První návštěva geriatrické ambulance – komplexní geriatrické vyšetření

Geriatrickou ambulanci pacientka navštívila v doprovodu rodiny, klidná, spolupracující, s omezeným náhledem.

Pacientka polymorbidní (revmatoidní artritida s opakovanou gonitidou na malé dávce kortikoidů, paroxysmální fibrilace síní, arteriální hypertenze, hyperlipidemie…).

Výška 155 cm, tělesná hmotnost 39 kg, BMI 16,2 kg/m². MMSE 21/30 bodů, POBAV 13/0 (deficit v pojmenování i vybavení obrázků), Test kreslení hodin patologický, Škála ke zhodnocení nálady u starší populace GDS – bez deprese. ADL 75/100 bodů – lehká závislost, IADL 5/80 bodů – nesoběstačnost.

CT mozku: hypodenzity v bílé hmotě obou mozkových hemisfér a oblastí bazálních ganglií bilaterálně, etiol. v.s. vaskulární, známky difuzní mozkové atrofie.

Hodnocení syndromu geriatrické křehkosti podle Friedové: syndrom frailty 5/5 bodů.

Nutriční screening: MNA SF: 3/14 bodů, MNA 30: 14/30 bodů, screening sarkopenie SARC-F: 7 bodů, albumin 32,1 g/l.

Nasazena kognitiva, léčba antikoagulancii neindikována vzhledem ke křehkosti pacientky a riziku pádů.

Zprostředkována konzultace nutričního terapeuta s rodinou, proběhla edukace z hlediska možnosti navýšení kalorického příjmu a příjmu bílkovin. Denní nutriční podpora byla doporučena na 35 kcal/kg/den a potřeba bílkovin na 1,5 g /kg/den. To prakticky znamená minimálně 1365 kcal/den a 60 g bílkovin/den. Perorální nutriční podpora formou sippingu (2× 200 ml, tj. cca 600 kcal/den) předepsána cestou geriatrické ambulance. Navíc doporučeno přidávat do běžného jídla modulární dietetikum pro navýšení příjmu bílkovin, zajištěna suplementace vitaminem D a kalciem.

Pacientka bydlí sama v rodinném domě, rodina žije ve 100 km vzdáleném městě bez možnosti denních návštěv či rychlého dojezdu v případě nouze. Podána žádost o příspěvek na péči a do domova seniorů, rodina však respektuje přání pacientky zůstat co nejdéle v domácím prostředí a je ochotná investovat do moderních komunikačních a bezpečnostních technologií. Rodina seznámena se zásadami bezpečného prostředí, naplánován systém domácí péče.

Kontrola v geriatrické ambulanci po jednom měsíci k ověření klinického efektu a tolerance kognitiva a perorální nutriční podpory

Od propuštění z hospitalizace pacientka bez poklesu tělesné hmotnosti, v MMSE zlepšení z 21/30 na 24/30 bodů.

Rodina vybavila dům webkamerami s možností obousměrné hlasové komunikace, opatřen SOS náramek. Před dům byl nainstalován malý trezor s uloženým klíčem od vstupních dveří. Tento trezor lze otevřít pomocí číselného pinu, který je možno v případě nouze sdělit telefonicky. Domácí prostor upraven pro možnost pohybu s nízkým chodítkem.

Byla zajištěna terénní zdravotní a pečovatelská služba: dohled nad užíváním léků 2× denně, 1× denně rehabilitační cvičení. Dohled nad příjmem potravy 2× denně (snídaně, oběd + příprava večeře), do běžné stravy průběžně přidáváno modulární dietetikum. Na stravování dohlíženo pečovatelkami a rodinou (dálkovým dohledem a také dojíždí 1–2× týdně). Pacientka má ale problém vypít celý objem (200 ml) perorální nutriční podpory v přijatelné době, při dlouhodobějším upíjení často zapomíná lahvičku dopít. Cestou geriatrické ambulance dojednána návštěva ambulance výživy.

Nutricionista na základě připomínek pacientky k chuti a objemu sippingu zvolil přípravek od jiného výrobce, který při vyšší energetické hodnotě na jednotku objemu disponuje balením přípravku v menších lahvičkách (125 ml). Pacientka měla možnost zvolit příchuť ochutnáním vzorků přípravku. Dále již perorální nutriční podpora předepisována cestou ambulance výživy.

V mezičase byla pacientka vyšetřena v úrazové ambulanci pro pád v domácím prostředí (snaha sundat něco ze skříně). Pád však byl díky dálkovému dohledu rychle zaznamenán a bylo zajištěno včasné lékařské vyšetření. Zjištěna kominutivní fraktura distálního radia vlevo s dorzální angulací, dále fraktura obou ramének kosti stydké vlevo, stacionární nález v oblasti původní osteosyntézy pertrochanterické fraktury levé dolní končetiny. Vzhledem ke komorbiditám a celkovému stavu křehké seniorky doporučen konzervativní postup.

Kontrola v geriatrické ambulanci po třech měsících

Podle rodiny je pacientka houževnatá, snaží se o plnou soběstačnost, ale nemá zábrany, není schopna dodržovat klidový režim.

Tělesná hmotnost 42,5 kg, BMI 17,7 kg/m². MMSE 23/30 bodů, GDS – bez deprese. ADL 70/100 bodů – lehká závislost, IADL 5/80 bodů – nesoběstačnost.

Hodnocení syndromu geriatrické křehkosti podle Friedové: syndrom frailty 4/5 bodů.

Nutriční screening: MNA SF: 7/14 bodů, MNA 30: 14,5/30 bodů, SARC-F 5: bodů, albumin 37,2 g/l.

Pacientka se snaží jíst, ale nikdy nesní celou porci, nemá ráda zeleninu. Sipping jí chutná a pravidelně ho užívá. Pitný režim dodržován. Rodina dojednala navýšení návštěv pečovatelek na 3× denně, a to jednak z důvodu zlepšení dohledu nad stravou, jednak také pro možnost pravidelných procházek s doprovodem. Byla navržena úprava jídelníčku na menší porce, ale s vyšší nutriční hodnotou a pokud možno i s ohledem na osobní chuťové preference pacientky.

Kontrola v geriatrické ambulanci po šesti měsících

Psychicky je pacientka dobře komponovaná, vyjadřuje spokojenost, bolesti nemá, klouby bez exacerbace zánětu. V domácím prostředí se pohybuje samostatně, bez kompenzační pomůcky.

Tělesná hmotnost 43,5 kg, BMI 18,1 kg/m². MMSE 22/30 bodů, GDS – bez deprese. ADL 80/100 bodů – lehká závislost, IADL 20/80 bodů – nesoběstačnost.

Hodnocení syndromu geriatrické křehkosti podle Friedové: syndrom frailty 3/5 bodů.

Nutriční screening: MNA SF: 9/14 bodů, MNA 30: 20,5/30 bodů, SARC-F: 2 body, albumin 38,1 g/l.

Připravené porce pacientka sní, ale trvá nutnost dohledu a připomenutí k příjmu stravy.

Diskuse

Výše uvedená kazuistika je poměrně typickým příkladem polymorbidní pacientky, která v domácím prostředí zvládá základní sebeobsluhu, avšak kvůli podceňované nutrici nemá její organismus dostatečné rezervy pro případ další stresové zátěže, jakou je například operační zákrok z důvodu fraktury dolní končetiny. Pacientka byla k hospitalizaci přijímána s malnutricí, která se i přes nutriční podporu během hospitalizace ještě více prohloubila.

Díky úzké spolupráci geriatra, nutričního terapeuta, nutricionisty a vstřícnému přístupu rodiny byl umožněn návrat pacientky do domácího prostředí. Studie na vzorku 30 000 seniorů ukázala, že malnutrice se v průměru vyskytuje jen u 4 % seniorů v domácím ošetřování, u 20 % hospitalizovaných seniorů a u 37 % procent seniorů žijících v domovech seniorů a podobných zařízeních ústavní péče.⁽¹⁾
Data z této studie tedy naznačují, že pacientka by právě v domácí péči mohla mít optimální podmínky pro zlepšení stavu své výživy.

Pro nutriční screening byl pilotně použit Klinický doporučený postup výboru České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP pro vyhodnocení nutričního stavu a sarkopenie geriatrického pacienta,⁽¹⁰⁾ který umožňuje objektivizovat hodnocení účinnosti nutriční intervence.

Při kontrolním vyšetření po třech měsících byl již zaznamenán pozitivní přínos komplexně nastavené geriatrické péče. Díky optimalizované nutriční podpoře a zřejmě i lepší psychické pohodě došlo ke zvýšení tělesné hmotnosti o 3,5 kg, BMI vzrostl z 16,2 kg/m² na 17,7 kg/m² a stoupla i hladina albuminu. Mírné zlepšení bylo zaznamenáno i ve screeningu nutrice (MNA SF ze 3/14 na 7/14 bodů) a sarkopenie (SARC-F ze 7 na 5 bodů). K pozitivnímu posunu došlo i u syndromu frailty (z 5/5 na 4/5 bodů) i v oblasti kognitivního deficitu (MMSE z 21 na 23 bodů). Navzdory dalšímu pádu s konzervativně léčenými frakturami zůstal test ADL bez výrazného zhoršení. Technologicky pokročilý systém dálkového dohledu zabránil dalším možným komplikacím spojeným s pádem (prochladnutí, rhabdomyolýza…). Kladný přínos k celkovému zlepšení zdravotního stavu mělo zřejmě i navýšení počtu návštěv terénní pečovatelské služby z 2× na 3× denně.

Kontrola v geriatrické ambulanci po šesti měsících potvrdila zlepšující se trend nutrice pacientky. Testy MNA 30 a MNA SF prokázaly přechod z podvýživy do rizika podvýživy, došlo i ke zlepšení sarkopenie, kdy test SARC-F prokázal přechod z podezření na sarkopenii do normálního stavu. Podle předpokladu mírně stoupla i hladina albuminu. Otázku vzbuzuje vývoj hladiny prealbuminu, který kolísá v patologických hodnotách. Možným vysvětlením by mohla být přítomnost revmatoidní artritidy léčené nízkou dávkou kortikoidů.

Zlepšení nutričního stavu pacientky nelze připisovat pouze samotnému předepsání sippingu. Zkušenost z ambulantní praxe ukazuje, že v takovém případě většina předepsané nutriční podpory zůstane pacientem nevyužita. Úspěšnost nutriční intervence je závislá na individuálním přístupu s trpělivou komunikací s pacientem a často na dořešení zcela drobných detailů. Rozhovor s pacientkou odhalil, že prvotní neúspěch nasazení tolik potřebné nutriční podpory byl způsoben „nepříjemnou umělou“ příchutí přípravku, a především jeho příliš velkým objemem. Přechod na menší objem tekuté nutriční podpory usnadnil pacientce vypít obsah v přijatelné době, a odpadla tak nepříjemná nutnost neustálého připomínání. Důležitou roli sehrála i možnost zvolit příchuť sippingu nejen podle názvu, ale na základě ochutnání vzorků dostupných chutí. V jiném případě z naší ambulance zase došlo k „průlomu“, když byl sipping podáván vychlazený nebo vhodně individuálně dochucený.

Důležitým prvkem nutriční podpory je i použití modulárního dietetika, které mohou pečující osoby samy přidat do běžné stravy a tím získat lepší kontrolu nad reálným nutričním příjmem pacientky. Samozřejmě ideálně s citem a ohledem na výslednou chuť pokrmu.

Je přirozené a správné, když i u běžné stravy usilujeme o pestrost a vyváženost. V našem případě ale pacientka celoživotně neměla ráda zeleninu. Vzhledem k tomu, jak malé množství přirozené stravy dokáže pacientka v současné době přijmout, bylo ku prospěchu nutričního stavu pacientky maximálně využít její zažité chuťové preference i na úkor omezené pestrosti stravy.

Pozitivní přínos z hlediska prevence sarkopenie a zachování hybnosti mají také prakticky „povinné“ denní vycházky s doprovodem, které se rodině podařilo vyjednat s terénní pečovatelskou službou. Rodina se navíc snaží své pravidelné návštěvy zpestřit vycházkou spojenou s určitým společenským prvkem (návštěva kadeřníka, obchodu, kavárny…), což přispívá k potřebné sociální aktivizaci pacientky.

Inspirativní je i využití moderních bezpečnostních a komunikačních technologií pro vzdálený dohled nad pacientkou. Jak ukázala epizoda s pádem pacientky, tyto technologie mohou účinně přispět ke snížení rizik pobytu pacientky v domácím prostředí a umožňují intenzivnější sociální interakci v rámci rodiny. V některých případech mohou tyto technické prostředky přispět nejen k většímu pocitu jistoty a bezpečí na straně pacienta, ale i ke snížení obav a nejistoty na straně vzdáleně pečující rodiny a tím i celkovému zklidnění rodinných vztahů.

Závěr

Včasná a přesná diagnostika malnutrice u geriatrického pacienta je účinným nástrojem prevence vážných zdravotních komplikací a předčasné ztráty soběstačnosti. Díky podpoře Alzheimer nadačního fondu byl vypracován Klinický doporučený postup výboru České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP pro vyhodnocení nutričního stavu a sarkopenie geriatrického pacienta.⁽¹⁰⁾ Pilotní testování v geriatrické ambulanci ukazuje, že tento doporučený postup je efektivním nástrojem pro diagnostiku malnutrice i průběžné hodnocení účinnosti nutriční intervence. Jak se ale dalo očekávat, problémem je poměrně velká časová náročnost tohoto vícesložkového nutričního screeningu, která je navíc silně závislá na funkčním a kognitivním stavu geriatrického pacienta. Časový rámec tohoto klinického hodnocení se tak individuálně pohybuje v nižších desítkách minut, a žel zatím není tento výkon zdravotními pojišťovnami hrazen.

Uvedená kazuistika ukazuje, jak významnou pozitivní roli může sehrát geriatrická ambulance v oblasti nutričního screeningu a individualizované nutriční intervence u pacientů seniorského věku. Díky úzké a koordinované spolupráci rodiny pacientky, geriatra, nutricionisty, nutričního terapeuta a terénních zdravotně sociálních služeb bylo umožněno setrvání polymorbidní, křehké a částečně nesoběstačné seniorky v přirozeném domácím prostředí. Pravidelný nutriční screening spolu s cíleným nutričním managementem tak může výrazně přispět ke stabilizaci zdravotního stavu seniorů a prodloužení doby jejich soběstačnosti. Zároveň je tento případ příkladem nízkonákladové medicíny, kdy komplexní geriatrický přístup k pacientovi umožňuje i s naprosto minimálními prostředky přispět ke zlepšení kvality života seniora i jeho pečující rodiny.

 

MUDr. Věra Mikulecká

Od roku 2015 je primářkou Oddělení následné péče Krajské nemocnice Liberec (KNL), které je akreditovaným pracovištěm v oboru geriatrie. Dále pracuje v Geriatrické ambulanci KNL, která společně s přidruženou Poradnou pro poruchy paměti tvoří komplexní odborné centrum pro včasný záchyt a léčbu demence v Libereckém kraji. Pedagogické činnosti se věnuje na Fakultě zdravotnických studií Technické univerzity Liberec (FZS TUL), kde je odborným garantem výuky neodkladné péče a ošetřovatelství v geriatrii.