Arteriální hypertenze ve stáří

Souhrn

Vysoký krevní tlak je jedním z nejčastějších zdravotních problémů vyššího věku a jedním z hlavních kardiovaskulárních rizikových faktorů. Osoby starší 65 let trpí především izolovanou systolickou hypertenzí se zvýšeným pulzním tlakem, který je důsledkem ztráty tepenné elasticity. S věkem roste pravděpodobnost výskytu dalších kardiovaskulárních a ledvinných onemocnění a diabetu. Pro léčbu proto užíváme přednostně léky, které mají kromě snížení krevního tlaku prokázaný kardioprotektivní efekt a nemají negativní vliv na přidružená onemocnění. Blokátory renin-angiotenzinového systému, blokátory vápníkových kanálů a thiazidová analoga tvoří základ léčby a můžeme je výhodně kombinovat.  Antihypertenzní léčba vede k poklesu rizika kardiovaskulárních příhod a srdečního selhání také u nejstarších osob ve věku nad 80 let.

Klíčová slova:

hypertenze ve stáří, izolovaná systolická hypertenze, pulzní tlak, léčba hypertenze

Korespondenční adresa: prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc. II. interní klinika Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Plzeň E. Beneše 13 305 99 Plzeň e-mail: filipovsky@fnplzen.cz

 

Práce byla podpořena výzkumným programem Karlovy univerzity „Cooperatio – Kardiovaskulární vědy“.

 

 

Obecné aspekty

Vysoký krevní tlak (TK) je jedním z nejčastějších zdravotních problémů vyššího věku. Zvyšování TK s věkem nelze považovat za normální a benigní projev stárnutí. Všechna světová doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze stanovují jednotné normy pro dospělý věk od 18 let, tedy i pro stáří. Podle evropských a českých doporučení^(1,2) jsou za hranici hypertenze považovány hodnoty systolického TK > 140 mmHg a/nebo diastolického TK > 90 mmHg.

Prevalence hypertenze roste s věkem a nad 65 let jí trpí asi dvě třetiny populace. Zatímco průměrný systolický TK v populaci roste kontinuálně s věkem, diastolický TK roste zhruba do 55 let a poté klesá. Proto se ve stáří zvyšuje výskyt izolované systolické hypertenze, která je v mladších věkových skupinách málo častá. Z dat Framinghamské studie vyplývá, že ve věkové skupině nad 65 let tvoří tato forma hypertenze asi 60 %, zatímco 30 % hypertoniků má kombinovanou systolicko-diastolickou hypertenzi a 10 % izolovanou diastolickou hypertenzi. Epidemiologická data pro nejvyšší věkové skupiny (nad 80 let) neexistují, neboť kvůli různým zdravotním omezením (špatná mobilita, poruchy kognitivních funkcí a špatná spolupráce) nelze provést validní populační studie.

Co se týká etiologie hypertenze, platí obecně u hypertenze dospělého věku, že asi u 5 % nemocných se jedná o onemocnění druhotné, tj. především o hypertenzi při postižení renálního parenchymu, ledvinných tepen nebo v rámci endokrinních nemocí; u 95 % nemocných jde o primární, esenciální hypertenzi s multifaktoriální etiologií. S věkem narůstá četnost aterosklerotických změn, včetně změn na renálním řečišti, a častěji rovněž dochází k poklesu ledvinných funkcí, kde kromě tepenného postižení se uplatňují zánětlivé změny ledvin, případně diabetická nefropatie. V praxi je často obtížné rozhodnout, zda jde o náhodnou koincidenci postižení ledvin s esenciální hypertenzí, nebo o hlavní příčinu hypertenze. Tento problém nastává zejména v případě, kdy nemocný má sklerotickou stenózu renální tepny. Řada těchto nemocných má nízkou nebo normální reninovou aktivitu, z čehož lze soudit, že postižení ledvinných tepen není primární příčinou hypertenze.

Skutečnou prevalenci sekundární hypertenze ve stáří tedy neznáme, avšak pravděpodobnost, že diagnostikujeme sekundární hypertenzi, zvláště takovou, která by byla léčitelná způsobem odlišným od léčby esenciální hypertenze, je ve stáří nižší než v mladém a středním věku.

Patofyziologických mechanismů trvalého zvýšení TK ve stáří je celá řada, obdobně jako v mladším věku. Ve stáří hrají zásadní a kauzální roli změny cév, zvláště velkých centrálních tepen elastického typu, které mají za normálních okolností pružníkovou funkci. Pro hypertenzi ve stáří je typická ztráta této funkce. Systolický TK se zvyšuje a diastolický se snižuje nebo zůstává nezměněn, tj. zvyšuje se pulzní tlak a může vzniknout izolovaná systolická hypertenze. Morfologické změny se odehrávají především v cévní medii, kde s věkem přibývá kolagenu a ubývá elastinu. Kromě snížené cévní poddajnosti se uplatňuje i volumový faktor. Aorta se prodlužuje, má větší průměr a pojme větší objem krve. Větší kapacita aorty má za následek její sníženou schopnost vypuzovat krev do periferie. Zvyšování systolického TK představuje větší zátěž – zvýšený afterload – levé srdeční komory, a v důsledku toho dochází k jejím funkčním i morfologickým změnám. Hypertrofii levé srdeční komory nacházíme u starších hypertoniků častěji než u jiných skupin hypertoniků; ta je také logickým důsledkem dlouhodobého zvýšení TK. Další typickou změnou je snížená citlivost baroreflexu, která může přispívat ke vzniku ortostatické hypotenze u starších osob. Je také jedním z hlavních mechanismů způsobujících zvýšenou variabilitu TK ve stáří. Změny ve funkci ledvin (úbytek počtu glomerulů, zhoršené prokrvení) mají za následek zhoršenou schopnost udržet solnou rovnováhu, a proto je TK ve stáří citlivý na přívod sodíku. Další typickou změnou je pokles plazmatické reninové aktivity s věkem, přičemž pokles reninové aktivity je výraznější u starších hypertoniků nežli normotoniků, a proto je hypertenze ve stáří většinou nízkoreninová. Za příčinu jejího poklesu se pokládá hyalinní degenerace aferentních arteriol v ledvinách a snížená reaktivita juxtaglomerulárních beta-adrenergních receptorů. Snížená odpověď reninu na vzpřímenou polohu je dalším faktorem přispívajícím ke vzniku ortostatické hypotenze a zvýšení variability TK.

Diagnóza hypertenze a měření krevního tlaku

Při stanovení diagnózy hypertenze je důležité, podobně jako v mladším věku, věnovat náležitou pozornost měření TK. Zásady správného měření TK v ordinaci jsou shrnuty na obrázku 1. Často se podceňuje klid před měřením a poloha těla (opřená záda, obě nohy spočívají na podlaze, předloktí spočívá na podložce – nedodržení těchto podmínek zvyšuje TK!). Protože TK u starších hypertoniků je značně variabilní, je obzvlášť důležité měřit TK třikrát; pokud má starší jedinec jen mírně zvýšené hodnoty TK, je vhodné, aby TK před eventuálním zahájením léčby byl měřen při třech návštěvách (u mladších postačují dvě návštěvy). Měříme také TK vestoje k vyloučení ortostatické hypotenze: odhaduje se, že asi 30 % starších jedinců se systolickým TK nad 160 mmHg vsedě má pokles TK vestoje alespoň o 20 mmHg.

V současné době nabývá na významu domácí měření TK. Největší výpovědní hodnotu má plánované domácí měření, naproti tomu náhodné měření je spíše matoucí, protože nemocný se často měří ve chvíli, kdy se necítí dobře. Pokud si za takových okolností naměří vysoký TK, je těžké rozhodnout, zda vysoký TK je příčinou, nebo důsledkem nevolnosti. Častěji je důvodem ke zvýšení TK panická ataka, emoční vzrušení, interkurentní infekce nebo bolesti pocházející od pohybového aparátu a takové měření je např. z hlediska posouzení přiměřenosti antihypertenzní léčby bezcenné. Nejlepším způsobem je naučit spolupracující nemocné, aby si měřili TK v týdnu před kontrolou u lékaře, a to optimálně po dobu 7 dnů (minimum jsou 3 dny); měření se provádí 2× ráno před užitím léků a 2× odpoledne nebo večer, vždy alespoň po 5 minutách sezení v klidu. Nemocného máme instruovat, aby prováděl měření za stejných podmínek znázorněných na obrázku 1, a doporučíme mu, aby si pořídil validizovaný automatický tonometr; informace o validizaci tonometrů najde např. na stránkách www.stridebp.org. Doporučujeme pořídit tonometr se semirigidní manžetou, která významným způsobem ulehčuje samoměření TK. Při tomto způsobu měření by průměr všech hodnot měl být minimálně pod 135/85 mmHg.

Můžeme také ordinovat 24hodinové ambulantní monitorování TK, zejména proto, abychom získali představu o průměrném TK v noční periodě, který je důležitým prediktorem prognózy. Může nám také odhalit hypertenzi bílého pláště, jejíž výskyt ve stáří je častější než v mladším věku (je také častější u žen než u mužů). V podskupině nemocných s provedeným ambulantním monitorováním, sledovaných ve studii HYVET (viz níže), byla hypertenze bílého pláště zjištěna téměř v 50 %! Při ordinování tohoto vyšetření je dobré mít na paměti, že je poměrně zatěžující, a TK tím může být ovlivněn.

Pro odhad kardiovaskulárního rizika spojeného s hypertenzí je důležitější systolický TK. Jeden z důvodů je ten, že nemocní s izolovanou systolickou hypertenzí, a tedy normálním diastolickým TK, mají rovněž vysoké kardiovaskulární riziko. Za další důležitý prognostický ukazatel, zejména ve vyšším věku, se považuje tlaková amplituda neboli pulzní tlak, odrážející míru cyklického stresu, jemuž jsou vystaveny velké cévy.

Principy léčby

Cílový TK je znázorněn na obrázku 2. Jeho hodnotu můžeme určit pouze u TK standardně měřeného v ordinaci, protože všechny dlouhodobé studie, kde byl sledován výskyt kardiovaskulárních příhod, byly založeny na tomto měření. U domácího TK a 24hodinového monitorování můžeme jen nepřímo odvozovat, jaká hodnota je pro nemocného vhodná. Za základní cílovou hodnotu TK v ordinaci považují evropská i česká doporučení 130/80 mmHg, přičemž graf na obrázku 2 ukazuje pásmo přijatelného dosaženého TK.  Co se týká diastolického TK, snažíme se jej dostat pod 80 mmHg u všech nemocných bez ohledu na věk, a pokud uspějeme, řídíme se víceméně pouze hodnotou systolického TK. U jedinců ve věku od 65 do 79 let si můžeme stanovit přechodný cíl dostat systolický TK pod 140 mmHg a při dobré toleranci můžeme cílit TK pod 130 mmHg, a to do rozmezí 120–129 mmHg; u osob ve věku nad 80 let bychom měli být opatrnější a pohybovat se o 10 mmHg výše. Je však třeba zdůraznit, že kalendářní věk není hlavním kritériem, hlavními faktory jsou biologický stav nemocného a snášenlivost léčby. U jedinců s vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod, především těch, kteří mají zároveň diabetes nebo onemocnění ledvin, platí stejné cílové hodnoty s tím, že jejich dosažení je obzvláště důležité.

Nové poznatky ohledně cílového TK přinesla studie SPRINT, která měla za cíl srovnat standardní snížení systolického TK (< 140 mmHg) s intenzivním snížením (< 120 mmHg). Byla publikována její subanalýza provedená u jedinců ve věku 75 let a vyšším.⁽⁴⁾ I přesto, že intenzivní léčba vedla častěji ke zhoršování renálních funkcí, se u těchto starších osob, stejně jako v celé studii, ukázalo, že přísná kontrola TK je prospěšná, protože významně snížila výskyt primárního kombinovaného kardiovaskulárního cíle, srdečního selhání i celkové mortality, a to dokonce i u jedinců, kteří byli vyhodnoceni jako křehcí. Je však třeba říci, že TK byl měřen, přinejmenším u velké části zařazených jedinců, automaticky bez přítomnosti personálu a toto měření poskytuje hodnoty systolického TK zhruba o 5–15 mmHg nižší než při klasickém měření. Dále se mohla uplatnit např. skutečnost, že přes 90 % nemocných se dlouhodobě léčilo na hypertenzi již před začátkem studie: většina těchto nemocných již patrně měla uspokojivě kontrolovanou hypertenzi a reagovala příznivě na další snížení TK. Neznamená to tedy, že by hodnota systolického tlaku pod 120 mmHg měla být považována za primární cílový TK, a TK kolem 130/80 mmHg se jeví i nadále jako správný.

Kromě určení cílové hodnoty TK se dnes upozorňuje na to, že je důležité, kolik procent času nemocný stráví s cílovým TK. Odhaduje se to podle procenta návštěv v ordinaci, kdy bylo cílového TK dosaženo. Existují analýzy ukazující, že takových návštěv by mělo být minimálně 50 %, optimální kontrola je od 75 % výše.

V léčbě hypertenze u starších nemocných bychom se měli řídit pravidlem „start low and go slow“: měli bychom začínat nízkými dávkami léků, většinou polovičními, než jaké jsou obvyklé u mladších nemocných, a ty by měly být zvyšovány pomalu, aby se nemocný adaptoval na medikaci. Jestliže podáme najednou velkou dávku nebo silnou kombinační léčbu, může se stát, že nemocný bude takovou léčbu špatně tolerovat, a to jej zcela odradí od léčby. I když nedosáhneme definitivního cíle, neměli bychom začít pochybovat o smysluplnosti léčby, protože snížení TK o každý mmHg znamená snížení kardiovaskulárního rizika nemocného – je třeba si uvědomit, že ani ve velkých prospektivních studiích, které jsou základem našich znalostí o léčbě hypertenze, nedošlo k normalizaci TK, a přesto bylo riziko sníženo (např. ve studii SYST-EUR byl průměrný dosažený TK kolem 160 mmHg!) Při dlouhodobé léčbě je také důležité sledovat cílenými dotazy, ev. kontrolami léků, jak nemocný užívá léčbu, neboť adherence může klesat, jestliže se zhoršují kognitivní funkce nemocného.

Snížení rizika kardiovaskulárních příhod ve stáří prostřednictvím snížení TK je jednoznačně prokázáno dnes již klasickými prospektivními studiemi kontrolovanými placebem (tab. 1). První studie byly provedeny u plné systolicko-diastolické hypertenze (EWPHE, STOP1, MRC), další pak u izolované systolické hypertenze (SHEP, SYST-EUR). Všechny shodně ukázaly, že léčba hypertenze vede ke snížení výskytu mozkových i koronárních příhod; výskyt nekardiovaskulárních onemocnění není ovlivněn: nedochází ani k jejich poklesu, ani k jejich nárůstu. Míra snížení se v jednotlivých studiích odlišuje a je závislá na řadě faktorů, mj. na počáteční rizikovosti zařazených nemocných a na dosaženém poklesu TK. Velmi důležitý je také počet nemocných v kontrolní skupině, kteří přes randomizaci na placebo užívali aktivní antihypertenzní léčbu: například ve studii MRC to bylo plných 53 %! Tento fakt značně sníží rozdíl mezi aktivní a kontrolní skupinou.

Průlom v poznání, jak léčit hypertenzi u nejstarších jedinců, nad 80 let, přinesla placebem kontrolovaná studie HYVET (HYpertension in VETerans, citace 5). Jako aktivní léčba byl použit indapamid v dávce 1,5 mg denně s případným přidáním perindoprilu v dávce 2–4 mg denně. Pokles sledovaných parametrů je uveden v tabulce 2: významně se snížil výskyt fatálních mozkových příhod, celková mortalita, a především počet případů srdečního selhání (o 64 %). Lze tedy říci, že léčba je nepochybně prospěšná, přičemž jako nejvýhodnější se jeví kombinační terapie, protože 73 % nemocných bylo léčeno zároveň oběma léky.

Studie HYVET tak dala zásadní odpovědi na to, jak je důležité léčit hypertenzi i v nejvyšším věku; je však si uvědomit, že jedinci zařazení do studie byli samostatně žijící, se zachovanými kognitivními funkcemi a bez těžkých přidružených onemocnění (např. jen 7 % nemocných mělo diabetes).

Farmakologická léčba arteriální hypertenze ve stáří

Schéma postupu farmakologické léčby

Farmakologickou léčbu budujeme v jednotlivých krocích, které jsou stejné pro všechny věkové kategorie. Jak ukazuje obrázek 3, prvním krokem může být buď dvojkombinace malých dávek antihypertenziv, nebo, zejména při mírné hypertenzi a u starších křehkých nemocných, monoterapie blokátorem renin-angiotenzinového systému (RAS) nebo blokátorem kalciových kanálů (BKK). Druhý terapeutický krok se provádí většinou s odstupem 4–6 týdnů a je jím léčba trojkombinací antihypertenzních léků. V těchto dvou krocích užíváme zásadně antihypertenziva, která mají data z kontrolovaných prospektivních studií svědčící o tom, že tyto látky snižují nejen TK, ale především riziko kardiovaskulárních příhod.⁽⁶⁾ Jsou to skupiny léků uvedené v tabulce 3, která ukazuje výsledky placebem kontrolovaných studií, a dále sartany, které sice nemají velkou studii kontrolovanou placebem, ale srovnávací studie s  inhibitory ACE, kde byla zjištěna podobná účinnost.

Pokud nevystačíme s trojkombinací uvedenou v kroku 2 a pokud nemocný již užívá maximální tolerovanou dávku diuretika, jedná se o rezistentní hypertenzi a je nutné přidávat další léky uvedené v kroku 3. Ty byly vyzkoušeny ve studii PATHWAY-2.⁽⁷⁾ V této studii byli jedinci léčeni základní trojkombinací antihypertenziv a k ní bylo přidáno buď placebo, spironolakton, bisoprolol, nebo doxazosin. Průměrný věk 285 zařazených nemocných byl 61,4 roku, všichni prodělali čtyři 12týdenní cykly, kde se vystřídaly všechny zkoušené léky a placebo v náhodném pořadí. Obrázek 4 ukazuje pokles domácího systolického TK, který byl významný po všech třech lécích. Největší pokles byl zaznamenán po spironolaktonu, ale bylo po něm také zaznamenáno nejvíce nežádoucích účinků, hlavně pokles glomerulární filtrace a hyperkalemie; pokles TK po obou dalších testovaných lécích byl rovněž významně vyšší než po placebu, a můžeme je tedy používat. Obecně betablokátory mohou být přidány v kterémkoli kroku v závislosti na komorbiditách a dalších příznacích, zejména při známkách zvýšené sympatické aktivity/zvýšené srdeční frekvenci nad 70/min.

Monoterapie hypertenze bývá úspěšná maximálně u 30 % nemocných, a to hlavně u mírné hypertenze. Při léčbě dvěma a třemi léky preferujeme použití fixních kombinací léků, protože nižší počet tablet je spojen s lepší adherencí k léčbě.

Výběr antihypertenziv

Při výběru antihypertenziv se držíme základního postupu uvedeného výše a zároveň bereme v úvahu další faktory, jako jsou komorbidity nemocného, snášenlivost léčby, případně jeho osobní preference.

Inhibitory ACE jsou skupinou preparátů s širokým použitím. Jejich význam pro léčbu hypertenze starých osob ukázalo použití perindoprilu v rámci kombinační léčby ve studii HYVET. Velmi významná je také studie PROGRESS, která ukázala, že inhibitory ACE jsou účinné v sekundární prevenci cévních mozkových příhod, a to bez ohledu na výchozí TK; je však třeba říci, že výrazný pokles recidivy cévní mozkové příhody nastal zejména u osob, u nichž inhibitor ACE byl kombinován s indapamidem. Dalšími indikacemi jsou léčba srdečního selhání i asymptomatické systolické dysfunkce. U diabetu zpomalují rozvoj nefropatie a u chronického onemocnění ledvin zpomalují pokles glomerulární filtrace. Hypertenze ve vyšším věku se často vyskytuje současně s těmito stavy a v takových případech by inhibitory ACE měly být podávány. Inhibitory ACE jsou také schopny navodit regresi hypertrofie levé srdeční komory o něco účinněji než starší antihypertenziva. Je důležité používat dlouhodobě působící preparáty, např. perindopril nebo ramipril.

Nejnovější skupinou léků patřících mezi základní antihypertenziva jsou blokátory receptoru pro angiotenzin II; protože přišly na trh později, velká, placebem kontrolovaná studie již nebyla provedena. Několik velkých studií, které probíhaly s těmito léky v různých indikacích, prokázalo podobnou účinnost jako referenční léky. Jsou nezbytné v případě, že je indikováno užití inhibitorů ACE, ale ty nejsou nemocným tolerovány. To se týká zvláště kašle, který je nejčastěji se vyskytujícím nežádoucím účinkem inhibitorů ACE (asi 5–7 % nemocných). Sartany lze podobně jako inhibitory ACE výhodně použít též u hypertenze komplikované hypertrofií levé srdeční komory, u diabetiků a nemocných s mírnou renální insuficiencí.

Blokátory vápníkových kanálů, zvláště dihydropyridinového typu, jsou velmi účinná antihypertenziva také u starších jedinců. Je důležité používat jen preparáty s dlouhodobým účinkem (např. amlodipin, felodipin, nitrendipin), neboť krátkodobě účinkující léky způsobují rychlou vazodilataci a následnou aktivaci sympatiku s tachykardií. Ve studii SYST-EUR, která byla zaměřena na léčbu izolované systolické hypertenze, byl použit jako lék první volby nitrendipin; její výsledky ukázaly nejen již dříve zmíněné snížení kardiovaskulárního rizika, ale také to, že tato léčba byla obzvláště výhodná u diabetiků a vedla k výraznému snížení výskytu demence. Další výhodou u starších hypertoniků je jejich antiaterosklerotické působení, prokázané ve studii ELSA, kde podávání lacidipinu ve srovnání s betablokátorem vedlo ke zpomalení progrese aterosklerózy krkavic. Blokátory vápníkových kanálů neovlivňují negativně metabolické parametry, a tak můžeme zahajovat léčbu bez častých laboratorních kontrol. Jedinými významnými nežádoucími účinky jsou perimaleolární otoky a návaly horkosti; většinou se podaří je eliminovat kombinací s jiným lékem (blokátorem RAS nebo diuretikem) nebo snížením dávky: existují nemocní s velkou citlivostí na dihydropyridiny, která se projeví nejen nežádoucími účinky, ale také výrazným poklesem TK – tam se vyplatí zkusit velmi nízkou dávku léku (např. felodipin 2,5 mg 1× denně). Blokátory vápníku nondihydropyridinového typu mají v porovnání s dihydropyridiny slabší antihypertenzní působení.

Diuretika jsou velmi vhodná u starších osob. Kromě toho, že jsou nejvíce ověřenou skupinou léků u hypertenze ve stáří ve velkých prospektivních studiích, jsou vhodná také z patofyziologického hlediska proto, že navozují natriurézu, a TK ve stáří reaguje citlivě na změny v solném hospodářství. Jsou dobrou volbou také u izolované systolické hypertenze, jak ukázala studie SHEP, kde byl jako lék první volby užit chlorthalidon. Diuretika mají logicky velkou roli u nemocných s chronickým onemocněním ledvin. Je-li glomerulární filtrace (GF) vyšší než 0,5 ml/s, je jasnou první volbou indapamid nebo chlorthalidon; klasické thiazidy jsou méně vhodné hlavně pro možný diabetogenní účinek. Při GF ≤ 0,5 ml/s podáváme často také z nefrologické indikace kličkové diuretikum furosemid. Protože se jedná o krátkodobě působící lék a v indikaci hypertenze chceme docílit delšího účinku, zvažujeme jeho podávání 2× denně, tj. ráno a v poledne. Nedávno přestalo platit tradované dogma, že diuretika thiazidového typu u nemocných s pokročilou ledvinnou nedostatečností jsou neúčinná. Studie CLICK zkoumala efekt chlorthalidonu na TK u nemocných ve 4. stadiu chronického onemocnění ledvin (GF mezi 0,25 a 0,5 ml/s) se špatně kontrolovanou hypertenzí.⁽⁸⁾ Bylo zařazeno 160 nemocných průměrného věku 66 let, z nichž 76 % mělo diabetes. Jednalo se o dvojitě slepou studii kontrolovanou placebem, jejíž dvojitě slepá fáze trvala 12 týdnů. Dávka chlorthalidonu byla postupně zvyšována v závislosti na hodnotě TK od 12,5 až do 50 mg denně; ostatní antihypertenziva užívaná před studií (inhibitory ACE nebo sartany, BKK a betablokátory) byla ponechána. Systolický TK měřený pomocí 24hodinového monitorování významně poklesl, a to ze zhruba 141 mmHg o 11 mmHg oproti placebu (obr. 5). Léčba byla dobře snášena, pouze hypokalemie byla častější než při placebu.  Proto u všech nemocných s nízkou GF, tj. až do předdialyzačního stadia, je v současné době namístě zvažovat léčbu chlorthalidonem, případně indapamidem; většina těchto nemocných pak bude mít kombinaci thiazidového analogu a furosemidu (ve studii CLICK to bylo 60 % nemocných).

Co se týká betablokátorů, je dnes všeobecně přijato, že jejich antihypertenzní účinek, zvláště ve stáří, je menší než u jiných preparátů. V tabulce 3 je patrné, že betablokátory snižují výrazně méně riziko cévních mozkových příhod (o 17 %) ve srovnání s diuretiky thiazidového typu (o 37 %), inhibitory ACE (o 35 %) i antagonisty vápníku (o 42 %); snížení rizika navozené betablokátory je ovšem stále statisticky významné oproti placebu. V dnešní době je také odklon od klasické kombinace diuretika a betablokátoru kvůli možné potenciaci nežádoucích účinků (riziko vzniku diabetu 2. typu při užití thiazidu a málo selektivního betablokátoru).  Proto používáme betablokátory u starších hypertoniků společně s jinými preparáty zejména tehdy, jsou-li další indikace k jejich podávání, především sekundární prevence ischemické srdeční choroby, léčba chronického stabilního srdečního selhání nebo léčba arytmie (zejména udržení přiměřené tepové frekvence u chronické fibrilace síní). Dáváme přednost kardioselektivním preparátům, jako je např. bisoprolol, metoprolol nebo nebivolol. V léčbě srdečního selhání jsou nejvíce prověřenými preparáty carvedilol, metoprolol sukcinát a bisoprolol.

Mezi nadstavbové léky vhodné k podávání ve třetím kroku léčby (viz výše) patří alfablokátory. Z nich je nejrozšířenější doxazosin, který vzhledem k dlouhodobé účinnosti lze podávat jednou denně. Začínáme obvykle podáváním léku před spaním, protože tento preparát může navodit ortostatickou hypotenzi, na niž musíme pamatovat zvláště u starších nemocných, dalším nežádoucím účinkem je vznik otoků. Kontraindikací jeho podávání je manifestní srdeční selhávání. Antagonista mineralokortikoidních receptorů spironolakton je silné antihypertenzivum, a proto je často vhodné začít nízkou dávkou (12,5 mg denně). Nežádoucí účinky, především hyperkalemie a gynekomastie u mužů, jsou všeobecně známy (lék může také potencovat hyponatremii, jak vyplývá z mechanismu jeho působení). Lék nemá být podáván při GF < 0,5 ml/s. Co se týká centrálně působících antihypertenziv (moxonidin, rilmenidin), nemáme o nich žádná data z randomizovaných studií, ať již dlouhodobých, nebo krátkodobých, a k dispozici jsou kromě patofyziologických studií jen postregistrační sledování, která z vědeckého pohledu nemají velkou cenu. Tyto léky bychom tedy měli používat až na posledním místě.

Závěrem lze říci, že všechny lékové skupiny základních antihypertenziv mají svá specifika a své potenciální výhody v léčbě hypertenze ve stáří. Za nejperspektivnější přístup lze pokládat kombinační léčbu, kdy dochází k potenciaci účinků jednotlivých léků z rozdílných skupin, a tím je umožněno použít menší dávky než při monoterapii, což snižuje riziko nežádoucích účinků.

 

prof. MUDr. Jan Filipovský

Od roku 2001 je přednostou II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň. Mezi oblasti jeho vědeckého zájmu patří měření krevního tlaku, hypertenze ve stáří, genetika hypertenze a vlastnosti velkých tepen. Je dlouholetým členem IDACO (International Database on Ambulatory blood pressure monitoring in relation to Cardiovascular Outcomes investigators), podílí se na projektu EPOGH (European Project on Genes in Hypertension), Evropském projektu referenčních hodnot parametrů tepenných vlastností a české multicentrické studii (Post)-MONICA, která monitoruje kardiovaskulární trendy a determinanty v české populaci. Je dlouholetým členem výboru ARTERY (Association for Research into Arterial Structure and Physiology) a vědeckým sekretářem České společnosti pro hypertenzi. Je autorem nebo spoluautorem více než dvou set publikací.