XXI. Zlínský geriatrický den

V září 2016 se konal XXI. Zlínský geriatrický den. Přinášíme vám stručný přehled příspěvků prezentovaných geriatry a dalšími odborníky.

V úvodu konference profesor Rybka upozornil na globální explozi výskytu diabetu mellitu (DM) – světová prevalence tohoto onemocnění činí 7,5 %. Původní klasifikaci DM1 LADA, DM2 doplňuje v současnosti heterogenita typů DM2a a DM 2b. Za různé formy diabetu jsou zodpovědné patofyziologické pochody, vedoucí k abnormalitě beta-buněk a jejich následnému zániku. Kromě genotypizace sehrává významnou roli chronický zánět, snížená produkce amylinu a změna střevní mikrobioty. Léčba by měla zahrnout korekci několika patologických cest a zahrnovat i ochranu beta-buňky před poškozením (metformin, empaglifozin, gloptiny).

Krajská diabetoložka MUDr. A. Adamíková hovořila o inzulinoterapii u DM 2. typu. Zmínila obecné indikace k léčbě inzulinem: selhání léčby a intolerance perorálních antidiabetik (PAD), akutní stres, gravidita, závažné komplikace. Zahájení léčby inzulinem zlepší perspektivu pacienta i bezpečnost léčby a sníží výskyt komplikací v souladu s hodnotami HbA_1c. Uveden byl algoritmus pro iniciaci a titraci léčby. Samozřejmostí je použití bazálních inzulinových analog (glargin) pro zlepšení profilu glykemií a snížení rizika hypoglykemií. Je nezbytná individualizace léčených cílů a redukce incidence hypoglykemií ve stáří.

MUDr. Z. Záboj se věnoval možnostem léčby hypertenze a metabolického syndromu ve vyšším věku. Uvedl definici metabolického syndromu (abdominální obezita, triglyceridy, HDL cholesterol, krevní tlak, glykemie) a cílové hodnoty lipidů, TK, glykemie a HbA_1c. Dále zdůraznil význam nefarmakologické léčby – redukce tělesné hmotnosti, nekouření, snížení příjmu alkoholu, soli a tuků, zvýšení fyzické aktivity. Poskytl také přehled základní farmakologické terapie: dylipidemie, hypertenze, diabetes, snížení rizika protrombotického stavu.

Prof. P. Weber hovořil o souvislostech a vztazích polymorbidity a polyfarmakoterapie. Definice polymorbidity obsahuje více než dvě chronické diagnózy, možné interakce mezi nimi a jejich léčbou. Klinická guidelines bohužel nedostatečně počítají s polymorbiditou (76 % 80letých a starších). Polyfarmakoterapie obnáší užívání více než 5 léků. Efekt léčby je ovlivněn compliance, lékovými interakcemi a úzkým terapeutickým oknem. Polyfarmakologie zvyšuje rizika rehospitalizací, malnutrice, pádů a infekcí. U seniora je nutno věnovat pozornost edukaci a adherenci k dlouhodobé léčbě. Vždy je třeba správně vyhodnotit management a kompletnost léčby, odhadnout prognózu dožití a myslet také na funkční kapacitu a kvalitu života.

Prof. H. Matějovská Kubešová pohovořila o osteoporóze v geriatrii. V seniorském věku trpí osteoporózou 1/3 mužů a 2/3 žen. Onemocnění provází bolesti skeletu, akcelerace sarkopenie, zvyšuje se frekvence pádů a patologických fraktur, klesá soběstačnost. Přednášející zdůraznila obecné i iatrogenní rizikové faktory osteoporózy. V diagnóze dominuje klinická symptomatologie, markery osteoformace a resorpce a zobrazovací metody. Základem léčby je kalcium 1500–2000 mg/den, vitamin D 1200–2200 IU/den, inhibice osteoporózy (bisfosfonáty), podpora osteosyntézy (stroncium). Onemocnění je v geriatrii podléčeno a nikdy není pozdě léčbu zahájit!

O nedoceněném významu vitaminu D, který má regulační účinky jak na vrozenou, tak i získanou imunitu, hovořil MUDr. Kojecký. Tento vitamin stimuluje funkce spojené s eliminací bakterií ze sliznic a moduluje produkci protilátek autoimunitní odpovědi prostřednictvím ovlivnění funkcí IL-4, 5, 10, 12, TNF, Th1/Th2 a dalších faktorů. Uvažuje se o přímé souvislosti deficitu vitaminu D s nespecifickými střevními záněty a dalšími autoimunními chorobami, jako je roztroušená skleróza, lupus erythematodes, asthma bronchiale, tyreotoxikóza, diabetes mellitus. Pacienti s deficitem tohoto vitaminu jsou zvýšeně náchylní k infekcím (recidivující záněty močových cest, infekce Clostridium difficile, exacerace CHOPN…). Normalizací hladin vitaminu D se snižuje i riziko tumorů prostaty, plic, tlustého střeva a prsu až o 50 %. Zůstává však nezodpovězena otázka: je deficit vitaminu D příčina, nebo marker?

Docent J. Lužný si je vědom stinných míst terapie psychofarmaky ve vyšším věku. Problémem je non-adherence v důsledku poruch paměti, deficitu soběstačnosti, podmíněnost sociální a ekonomická. Vliv má heterogenita seniorů, geriatrická křehkost a heterogenita léčebné odpovědi. Pozor je třeba dát na volbu preparátu, jeho titraci (star slow, go slow) a kombinaci poddávkovaných psychofarmak! U nespavosti nahradit benzodiazepiny a hypnotika sedativní dávkou antidepresiv. Antipsychotika mají řadu vedlejších účinků (CMP, KVO, trombofilní stavy, metabolické účinky, účinky arytmogenní a hypotenzní...). Přednášející odkázal na jednotlivé doporučené postupy.

Na problematiku Varicella zoster se ve své přednášce zaměřil MUDr I. Macek. DNA virus se replikuje v jádře, dozrává v cytoplasmě, v hostiteli perzistuje celoživotně. Herpes zoster je lokalizován unilaterálně torakolumbálně či v oblasti n. V (10–15 %). Nečastějšími komplikacemi jsou sekundární bakteriální infekce, trombocytemie, pneumonie, generalizace výsevu, postherpetická neuralgie. Léčba: Aciclovir, Valaciclovir. Očkování Zostavaxem je limitováno věkem 70 let (s narůstajícím věkem klesá jeho účinnost).

Clostridium difficile – grampozitivní sporulující anaerobní bakterie produkující toxiny A (enterotoxin/cytotoxin) je nejvýznamnější příčinou průjmů v nemocničním prostředí. Na toto téma pohovořila MUDr. N. Bartoníková. Faktory disponující ke klostridiové kolitidě jsou: střevní dysmikrobie, porucha střevní motility, porucha slizniční imunity, vyšší věk. V léčbě nadále dominuje Vankomycin, u závažného průběhu či rekurencí Dificlir. Metronidazol je pro léčbu těchto infekcí nevhodný. Zdůrazňuje se prevence přenosu již vzniklé infekce.

MUDr. Kadlecová ve svém sdělení „péče o kolonizovaného pacienta“ poukázala na legislativu, nosičství a přechod do chronicity u infekcí VHB, VHC, Salmonella typhi a paratyphi, HIV, MRSA, VRE. HVB přenos u starších jedinců se děje především krevními deriváty, u mladších je nejčastější sexuální přenos. Totéž zřejmě platí pro infekci HVC. HIV incidence pomalu narůstá, pozoruje se častější výskyt i u osob starších 60 let – brzy se s nimi setkáme na geriatrických odděleních.

Soubor 261 pacientů přijatých k následné péči z akutních oddělení KNTB prezentoval. MUDr. M. Forejtar. Nutriční screening odhalil 45% výskyt malnutrice či jejího rizika. Pozitivní korelace byla s věkem, ADL a MMSE skóre. Délka hospitalizace činila 5–72 dnů, 29 pacientů zemřelo. Nutriční intervence byla realizována u 169 pacientů – parenterální u 8, sondová u 13, sipping u 148. Závěrečné ADL hodnocení koreluje s FIM (Functional Indipendence Measure) – plná soběstačnost 7 pacientů, částečná (pomůcka) 8 pacientů, minimální dopomoc 51 pacientů, střední dopomoc 80 pacientů, výrazná dopomoc 17 pacientů a plná pomoc 8 pacientů. Jak konstatoval MUDr. Forejtar, individuálním rehabilitačním postupem a nutriční podporou lze funkční soběstačnost pacienta podstatně zlepšit.

MUDr. M. Gřiva prezentoval „End of life preference kardiologických pacientů“. S pokroky kardiologie narůstá incidence chronického srdečního selhání. Ze souboru 127 pacientů mělo CHSS 58 nemocných a ICD 17 nemocných. Ze studie dále vyplynulo, že 58 % pacientů by si přálo zemřít v domácím prostředí, 15 % v nemocnici, 27 % neví. Zda člověk má právo předem odmítnout resuscitaci, odpovídá 30 % ano, 41 % ne, 29 % neví. Žít co nejdéle s horší kvalitou by volilo 43 %, cítit se co nejlépe i za cenu kratšího života zvolilo 15 %, 42 % neví. V terminální fázi života by s vypnutím ICD souhlasilo 31 %, 24 % nikoliv, 43 % neví. Přednáška obsahovala další cenné informace, zůstává otázka, jak s nimi naložit.

Mgr. M. Cichá, která se věnuje komunikační etice se seniory, nabádá, abychom se vyhnuli necitlivému přístupu k seniorům při běžných ošetřovatelských výkonech. Pozor je třeba si dávat na věkovou diskriminaci – ageismus v oblasti diagnostických a léčebných výkonů a nekomplexní přístup k seniorům ze strany zdravotníků. Staniční sestra M. Šagatová prezentovala realistickou interní komunikaci na pracovišti následné péče Centrum klinické gerontologie KNTB.

Přátelský hovor o právní medicíně vedl JUDr. Z. Hromádka. Tentokrát se zaměřil na preventivní opatření při stížnostech pacientů na zanedbání zdravotní péče. Ty musí zahrnovat interní komunikaci poskytovatele, komunikaci se stěžovateli, komunikaci s pojišťovnou, vymezení trestně právní a občanskoprávní roviny.

Akce proběhla s garancí České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP, pod patronací vedení Krajské nemocnice T. Bati a záštitou primátora města Zlín MUDr. M. Adámka a hejtmana ZKÚ MVDr. S. Mišáka. XXII. Zlínský geriatrický den se bude konat 7. 9. 2017 (www.cggs.cz). Lékaři a zdravotní sestry, kteří se ve zdravotních zařízeních setkávají s nemocnými vyššího věku, jsou srdečně zváni.

Těšíme se na shledání s vámi.

MUDr. Milan Forejtar

Centrum klinické gerontologie KNTB, a. s. Zlín