Nesprávný postup při použití omezovacího prostředku v léčebně pro dlouhodobě nemocné

V roce 2015 proběhly systematické návštěvy osmi léčeben dlouhodobě nemocných.¹ Jejich provedením jsem pověřila právníky Kanceláře veřejného ochránce práv a externě spolupracující lékaře a zdravotní sestry. Zvláštní pomoc mi poskytly Česká asociace sester, Česká alzheimerovská společnost a Česká společnost paliativní medicíny. Předmětem šetření bylo respektování důstojnosti člověka a dodržování práva na soukromí; specifické potřeby osob s demencí; míra a způsob zajištění bezpečnosti pacientů; některá ošetřovatelská témata, jakými jsou podvýživa, hydratace, prevence proleženin a péče o chronické rány, mikční režim, zvládání bolesti. V závěru roku 2015 jsem se u kulatého stolu sešla s představiteli navštívených léčeben i přizvanými odborníky. Na základě všech poznatků připravuji souhrnnou zprávu, která bude veřejná.

Léčebna neposkytla dostatečné vyjádření

Návštěva proběhla rovněž v Nemocnici Bubeneč, kterou provozuje Interna Co. spol. s r. o. a která sídlí na adrese Chittussiho 144/1, Praha 6. V souladu se zákonem o veřejném ochránci práv² jsem po návštěvě vypracovala zprávu o svých zjištěních, jejíž součástí byla také doporučení a návrhy opatření k nápravě. Na základě dvou výzev se Nemocnice Bubeneč dostatečným způsobem vyjádřila téměř ke všem bodům zprávy. Bez uspokojivého vyjádření však zůstává jeden případ použití omezovacího prostředku, u kterého jsem zařízení vytkla pochybení. Po marné snaze nemocnici přesvědčit přistupuji ke zveřejnění.

Standard, který má léčebna naplňovat

Řada zákroků v oblasti zdraví má za následek omezení volného pohybu pacienta. Některé z nich mají povahu omezovacího prostředku, což blíže upravuje § 39 zákona o zdravotních službách³. Režim omezovacího prostředku s sebou přináší zvýšené nároky na postup (rozhodování) lékaře, dohled a dokumentování. Důvodem je zvláštní zájem na ochraně důstojnosti a integrity pacienta v situacích, které bez dodržení pravidla nezbytnosti a přiměřenosti představují ponižující zacházení.

Omezovacím prostředkem je omezení pacienta v pohybu ochrannými pásy nebo kurty, ať už vypadají jakkoli.

Podle zákona je možné k použití omezovacího prostředku přistoupit za účelem odvrácení bezprostředního ohrožení života, zdraví nebo bezpečnosti pacienta nebo jiných osob a zásadně o něm rozhoduje lékař. Toto opatření může trvat jen po dobu, po kterou trvají důvody jeho použití. Aby byl tento zásah do základních práv pacienta v souladu s Listinou základních práv a svobod, musí být přiměřený – nejprve musí být použit mírnější postup s výjimkou případů, kdy by to zjevně nevedlo k odvrácení nebezpečí; musí být zvolen nejméně omezující prostředek odpovídající účelu svého použití.

Podle zákona má pacient právo na úctu, důstojné zacházení a ohleduplnost a na poskytování zdravotních služeb v co nejméně omezujícím prostředí při zajištění kvality a bezpečí.⁴ Poskytovatel je povinen poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni, vytvořit podmínky a opatření k zajištění uplatňování práv a povinností pacientů a zdravotnických pracovníků při poskytování zdravotních služeb.Zásadě nezbytnosti a přiměřenosti a zákonným povinnostem poskytovatel jistěji dostojí, když u pacientů, jejichž zdravotní stav hrozí nutností použít omezovací prostředek, vypracuje plán zvládání neklidu a prevence použití omezení: a) jak neklidu předcházet, b) jak na něj reagovat v případě, kdy nastane, c) jak bezpečně a co nejšetrněji použít omezovací prostředek.

Vyhláška stanoví náležitosti záznamu o použití omezovacího prostředku do zdravotnické dokumentace.

Pacientka byla podrobena omezovacímu prostředku a léčebna to neuznala

Ve zprávě o návštěvě léčebny jsem popsala případ pacientky upoutané na lůžko, která měla obě horní končetiny přivázané k lůžku, po oba dny návštěvy zařízení. Personál opatření nepovažoval za omezovací prostředek a dokumentace neodpovídala požadavkům na záznamy o omezovacím prostředku. Chyběla jasná ordinace lékaře, nebyl zaznamenán čas zahájení a ukončení ani kontroly. Důvodem opatření mělo být agresivní chování pacientky. V ošetřovatelské dokumentaci figurovala dvě konstatování „pacientka neklidná, opouští postel, riziko sebepoškození“ a jedno „delirantní stavy, agresivní slovně i brachiálně“. Záznam lékaře v denním souhrnu už 25 dní před datem návštěvy zněl „občas nutné měkké omezení pohybu, lehce znehybněné HKK, DKK“.

Tento postup jsem označila za použití omezovacího prostředku při zanedbání některých povinností poskytovatele zdravotních služeb. Za daného stavu věci léčebna nebyla z mého pohledu schopna doložit to zásadní, totiž nezbytnost a přiměřenost použití mechanického omezení, nemluvě o dalších předepsaných povinnostech. Dále jsem označila za alarmující, že péče v zařízení nezvrátila nutnost prakticky trvalého použití omezovacího prostředku – je to problém jak z hlediska důstojnosti člověka, tak i z hlediska souvisejících zdravotních rizik.

Nemocnice na mou žádost o podrobné vyjádření k tomuto případu jen sdělila, že nešlo o „případ použití omezovacího prostředku podléhajícího oznámení soudu dle zákona o zdravotních službách“. V opětovné výzvě k vyjádření jsem vysvětlila, že když „lehké znehybnění“ v reakci na agresivitu pacientky neumožňovalo opustit lůžko, jednalo se o omezovací prostředek ve smyslu ochranných pásů a kurtů. Následné vyjádření léčebny se týkalo úrovně dohledu a zajištění bezpečnosti pacientky, nicméně nemocnice ani tentokrát neuznala, že se jednalo o omezovací prostředek:

„V době, kdy se uskutečnila systematická návštěva veřejného ochránce práv v našem zdravotnickém zařízení, byla paní X. Y. umístěna na tzv. pokoji zvýšené ošetřovatelské péče, což znamenalo zvýšený dohled lékaře nad pacientkou a jejím zdravotním stavem a současně intenzivní dohled zdravotnického personálu, jenž mj. pravidelně měřením kontroloval vitální funkce pacientky. Paní X. Y. byla v rozhodné době vzhledem ke svému zdravotnímu stavu imobilní, přičemž se u ní projevovaly znaky neklidu a agrese, což bylo také důvodem zmíněného zvýšeného dohledu zdravotnického personálu. Veškerá opatření přitom směřovala primárně k zajištění bezpečnosti pacientky, přičemž byla vždy konzultována s lékařem, resp. ordinována lékařem. Žádné z opatření však nespočívalo ve stálém a úplném znehybnění či omezení volného pohybu této v danou dobu (ze zdravotních důvodů) imobilní pacientky, jež by nadto trvalo po celou systematickou návštěvu. Ve světle právě uvedeného máme tudíž za to, že v případě paní X. Z. nešlo o použití omezovacích prostředků podle § 39 odst. 1 zákona o zdravotních službách, které by podléhalo oznámení soudu.“

Zařízení tedy půl roku od obdržení zprávy zpochybnilo skutkové zjištění, které jsem učinila na základě očitého svědectví psychiatrické sestry, která působila při návštěvě jako expert Kanceláře veřejného ochránce práv. Nepředložilo přitom žádné důkazy. Dále nepřistoupilo na mé hodnocení situace – této či jiné se stejnými okolnostmi, takže nemám záruku, že v budoucnu se nebude stejný případ opakovat.

Upozorňuji, že při svém posouzení věci nezpochybňuji úmysl poskytovatele zajistit bezpečnost pacienta, byť nepředložil důkazy ani o tom, že nebylo možné sledovaného cíle dosáhnout i šetrnějším postupem. Požaduji pouze splnění všech (zákonných) pojistek zneužití či nadužívání omezovacího prostředku.

Důvěrná komunikace se zařízením nevedla ke sledovanému cíli – ochraně pacientů před možným špatným zacházením. Proto v souladu s § 21a odst. 4 ve spojení s § 20 odst. 2 zákona o veřejném ochránci práv vydávám tuto informaci – v případě, kdy vyjádření navštíveného zařízení není dostatečné, mohu o svých zjištěních informovat veřejnost.

Doporučuji

• dodržovat požadavky § 39 zákona o zdravotních službách a vyhlášky o zdravotnické dokumentaci
• u pacientů, jejichž zdravotní stav hrozí nutností použít omezovací prostředek, vypracovávat plán zvládání neklidu a prevence použití omezení: a) jak neklidu předcházet, b) jak na něj reagovat v případě, kdy nastane, c) jak bezpečně a co nejšetrněji použít omezovací prostředek.

Prvořadým cílem monitoringu, který návštěvami provádím, je prevence špatného zacházení, přičemž považuji za kontraproduktivní skandalizovat konkrétní zařízení následné péče či dokonce tento důležitý obor jako celek. Věřím, že představení problému na stránkách odborného časopisu je citlivým krokem k nápravě v Nemocnici Bubeneč, ale také k posílení všeobecného povědomí o zákonné úpravě a dobré praxi.

Odkazy:

¹Veřejný ochránce práv má za úkol posilovat ochranu před tzv. špatným zacházením na místech, kde se nacházejí nebo mohou nacházet osoby omezené na svobodě veřejnou mocí nebo v důsledku závislosti na poskytované péči. Pro více informací vizte: http://www.ochrance.cz/ochrana-osob-omezenych-na-svobode/

²Zákon č. 349/1999 Sb., o veřejném ochránci práv, ve znění pozdějších předpisů

³Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů

⁴§ 28 odst. 3 písm. a) a k) zákona o zdravotních službách

⁵§ 45 odst. 1 zákona o zdravotních službách

⁶Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů; § 1 odst. 2 písm. k)

Mgr. Anna Šabatová, Ph.D.

veřejná ochránkyně práv