Invazivní pneumokokové onemocnění v České republice v letech 2000–2006

Souhrn

Cíl práce:
Zhodnocení nemocnosti invazivního pneumokokového onemocnění v České republice a analýza pokrytí sérotypů působících invazivní onemocnění pneumokokovými vakcínami.

Metodika:
Z období 1997-2006 je analyzována nemocnost a smrtnost hlášené pneumokokové meningitidy (EPIDAT). Dále jsou analyzována data NRL pro streptokoky a enterokoky z období 2000-2006. Nemocnost invazivního pneumokokového onemocnění byla počítána z populace spádových oblastí spolupracujících laboratoří. Typizace pneumokoků byla prováděna v NRL. Bylo určováno procento sérotypů zahrnutých v pneumokokových vakcínách u pneumokoků izolovaných z invazivních onemocnění v období 2000-2006.

Výsledky:
Nemocnost invazivního pneumokokového onemocnění se pohybovala v rozmezí 2,30–4,28/100 000 obyvatel. Specifická věková nemocnost invazivního pneumokokového onemocnění dosahovala v letech 2000-2006 nejvyšších hodnot v nejmladších věkových skupinách: 0-11 měsíců 15,75/100 000 a 1-4 roky 8,22/100 000, věková skupina nad 65 roků věku byla na třetím místě (7,3/100 000). Celková smrtnost pneumokokové meningitidy v období 1997-2006 byla 13,7 %. Nejvyšší věkově specifická smrtnost byla zaznamenána u pacientů 65 a více roků věku (24 %). V nejmladších věkových skupinách (0-11 m a 1-4 r) je pokrytí sérotypů konjugovanými vakcínami vyšší než u dospělé populace (40-64 r a nad 65 roků). Ve věkové skupině 0-11 m je pokrytí sérotypů 7-valentní konjugovanou vakcínou 66 %, 10-valentní konjugovanou vakcínou 76 %, 13-valentní konjugovanou vakcínou 82 %. Ve věkové skupině 1-4 r je pokrytí sérotypů 7-valentní konjugovanou vakcínou 65,1 %, 10-valentní konjugovanou vakcínou 76,4 %, 13-valentní konjugovanou vakcínou 85,8 %.

Závěr:
Nemocnost invazivního pneumokokového onemocnění v České republice v letech 2000-2006 zjištěná na základě laboratorních dat je srovnatelná s hodnotami uváděnými v Evropě. Nejvyšší nemocnost byla zjištěna v nejnižších věkových skupinách. Distribuce sérotypů působících invazivní pneumokokové onemocnění je odlišná v dětské a dospělé populaci. Pokrytí sérotypů konjugovanými pneumokokovými vakcínami je v dětských věkových skupinách vyšší (66–65 %) než v dospělé a starší populaci (34–65 %). Je žádoucí zahájit celorepublikový program surveillance invazivních pneumokokových onemocnění. Rovněž je žádoucí zařadit pneumokokovou konjugovanou vakcínu do očkovacího schématu dětí.

Klíčová slova:
invazivní pneumokokové onemocnění – incidence – pokrytí sérotypů vakcínami – vakcinační strategie.

V posledních letech byla v řadě zemí registrována pneumokoková konjugovaná vakcína a v některých zemích již byla zařazena do rutinní vakcinace [10, 16, 19]. Podkladem k rozhodnutí o zařazení pneumokokové vakcíny do rutinní vakcinace má být analýza nemocnosti a smrtnosti invazivního pneumokokového onemocnění. Z tohoto důvodu byla v některých zemích zavedena surveillance invazivních pneumokokových onemocnění, která umožňuje kromě přesného stanovení vakcinační strategie i analýzu efektivity zavedené vakcinace [1–4, 6, 8, 9, 11, 12, 17, 18, 20-24].

V České republice jsou rutinním hlásícím systémem EPIDAT sledovány pouze pneumokokové meningitidy. Ostatní klinické projevy invazivního pneumokokového onemocnění zůstávají v EPIDATu nehlášeny. Celorepublikový program surveillance invazivních pneumokokových onemocnění je zaváděn v roce 2008. Vzhledem k tomu, že celosvětový trend zavádění konjugované pneumokokové vakcíny do rutinní vakcinace je doporučen i Světovou zdravotnickou organizací [26], byla v České republice vyvinuta snaha o získání přesnějších údajů o výskytu invazivního pneumokokového onemocnění, než jaké v současnosti poskytuje EPIDAT.

Retrospektivně byla analyzována laboratorní databáze invazivních pneumokokových onemocnění Národní referenční laboratoře (NRL) pro streptokoky a enterokoky. Sdělení prezentuje srovnání s daty EPIDAT a uvádí pokrytí sérotypů pneumokoků z invazivních onemocnění pneumokokovými vakcínami.

Materiál a metodika

EPIDAT – pneumokoková meningitida

Z období 1997-2006 je analyzována nemocnost a smrtnost - celková a věkově specifická.

Laboratorní data NRL – invazivní pneumokokové onemocnění

Jsou analyzována data z období 2000-2006. Nemocnost byla počítána z populace spádových oblastí 51 laboratoří, které do NRL posílaly všechny izoláty z invazivních pneumokokových onemocnění. Identifikace pneumokoků byla prováděna standardními metodami ve spolupracujících laboratořích a ověřována v NRL. Typizace pneumokoků byla prováděna v NRL Quellung metodou typově specifickými pneumokokovými antiséry (Statens Serum Institut, Kodaň).

Definice invazivního pneumokokového onemocnění

V souladu s definicí ECDC je invazivní pneumokokové onemocnění podmíněno laboratorním průkazem S. pneumoniae z krve, likvoru nebo jiného materiálu, který je za normálních okolností sterilní. Laboratorní průkaz je prováděn kultivací, latexovou aglutinací a metodou PCR (Polymerase Chain Reaction).

Pokrytí sérotypů pneumokokovými vakcínami

Bylo určováno procento sérotypů zahrnutých v pneumokokových vakcínách (již dostupných či vyvíjených) u pneumokoků izolovaných z invazivních onemocnění v období 2000-2006.

7-valentní konjugovaná vakcína (PCV-7) obsahuje sérotypy 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F a 23F. 9-valentní konjugovaná vakcína (PCV-9) obsahuje navíc sérotypy 1 a 5. 10-valentní konjugovaná vakcína (PCV-10) obsahuje navíc sérotyp 3. 11-valentní konjugovaná vakcína (PCV-11) obsahuje navíc sérotyp 7F.13-valentní konjugovaná vakcína (PCV-13) obsahuje navíc sérotypy 6A a 19A. 23-valentní polysacharidová vakcína (PPV-23) obsahuje navíc sérotypy 2, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 15B, 17F, 20, 22F a 33F, neobsahuje sérotyp 6A.

Výsledky

Nemocnost invazivního pneumokokového onemocnění se pohybovala v rozmezí 2,30–4,28/100 000 obyvatel – tabulka 1. Srovnání věkově specifické nemocnosti pneumokokové meningitidy ukazuje, že rozdíly mezi pasivním hlášením (EPIDAT) a daty NRL nejsou významné (tabulka 1, graf 1). Pokud však srovnáme věkovou nemocnost pneumokokové meningitidy v hlášení EPIDAT a věkovou nemocnost invazivního pneumokokového onemocnění v datech NRL (graf 2) je patrné, že v pasivním hlášení dochází k podhlášení ve věkových skupinách nad 40 roků. Specifická věková nemocnost invazivního pneumokokového onemocnění dosahovala v letech 2000-2006 nejvyšších hodnot v nejmladších věkových skupinách: 0-11 měsíců 15,75/100 000 a 1-4 roky 8,22/100 000 (graf 3). Věková skupina nad 65 roků věku byla na třetím místě (7,3/100 000). Celková nemocnost invazivního pneumokokového onemocnění vykazovala za sledované období 2000-2006 stabilní trend – graf 4.

Podklady k hodnocení smrtnosti jsou dostupné pouze pro pneumokokovou meningitidu v hlášení EPIDAT. Celková smrtnost v období 1997-2006 byla 13,7 %. Nejvyšší věkově specifická smrtnost byla zaznamenána u pacientů 65 a více roků věku (24 %) – graf 5. V nejmladších věkových skupinách byla smrtnost relativně nízká (2,3 % u pacientů pod 1 rok věku a 4,7 % u 1-4 letých. Ve věkových skupinách 5-9 roků a 10-14 roků nebylo zaznamenáno žádné úmrtí. Od 15 let věku smrtnost v jednotlivých věkových skupinách postupně vzrůstala.

Distribuci sérotypů působících invazivní pneumokokové onemocnění v České republice v letech 2000-2006 zachycuje tabulka 2. Nejčastěji zjištěné sérotypy ve všech věkových skupinách byly: 3 (12,3 %), 4 (9 %), 14 (7,7 %), 8 (6,7 %) a 19F (6,1 %). Tabulka rovněž dokumentuje rozdílnou distribuci sérotypů ve čtyřech věkových skupinách s nejvyšší incidencí invazivního pneumokokového onemocnění. Ve věkové skupině 0-11 m byly zjištěny dva nejčastější sérotypy 6B (24 %) a 19F (16 %), ve věkové skupině 1-4 r byly tři nejčastější sérotypy 14 (13,2 %), 6B (12,3 %) a 23F (11,3 %), ve věkové skupině 65 a více roků byly čtyři nejčastější sérotypy 3 (15 %), 4 a 9N (oba 8,2 %) a 14 (7,1 %), ve věkové skupině 40-64 roků tři nejčastější sérotypy 3 (14,2 %), 8 (10,4 %) a 4 (10,2 %). Rozdílná distribuce sérotypů v jednotlivých věkových skupinách se promítá i do rozdílného pokrytí sérotypů pneumokokovými vakcínami, které je zachyceno v tabulce 2 a na grafu 6. Ve dvou nejmladších věkových skupinách (0-11 m a 1-4 r) je pokrytí sérotypů 7-valentní konjugovanou vakcínou nad 60 % (66 % a 65,1 %), 9-valentní konjugovanou vakcínou nad 70 % (74 % a 72,6 %), 10-valentní konjugovanou vakcínou 76 % a 76,4 %, 11-valentní konjugovanou vakcínou 82 % a 76,4 %, 13-valentní konjugovanou vakcínou 82 % a 85,8 %, 23-valentní polysacharidovou vakcínou 92 % a 95,3 %. (Pokrytí sérotypů 23-valentní polysacharidovou vakcínou ve věkové skupině 0-11 m je uváděnou pouze teoreticky, protože v této věkové skupině není polysacharidová vakcína účinná.) Ve starších věkových skupinách (65 a více r a 40-64 r) je pokrytí sérotypů 7-valentní konjugovanou vakcínou pod 40 % (39,3 % a 34,4 %), 9-valentní konjugovanou vakcínou 42,9 % a 38,2 %, 10-valentní konjugovanou vakcínou 57,9 % a 52,4 %, 11-valentní konjugovanou vakcínou 60,4 % a 56,7 %, 13-valentní konjugovanou vakcínou 65 % a 62,2 %, 23-valentní polysacharidovou vakcínou 90,4 % a 89,2 %. Ve všech věkových skupinách je pokrytí sérotypů 7-valentní konjugovanou vakcínou 41,5 %, 9-valentní konjugovanou vakcínou 47,1 %, 11-valentní konjugovanou vakcínou 62,8 %, 13-valentní konjugovanou vakcínou 67,9 %, 23-valentní polysacharidovou vakcínou 90,6 %.

Diskuse

V řadě evropských zemí je prováděna surveillance invazivních pneumokokových onemocnění a pneumokoková konjugovaná vakcína byla zařazena do očkovacího schématu dětí [1, 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 16-24].

Srovnání incidence invazivních pneumokokových onemocnění v jednotlivých zemích je však ztíženo odlišnou metodikou jejich sledování (pasivní hlášení, aktivní surveillance, laboratory-based data) a odlišným definováním onemocnění (case definice). Incidence invazivních pneumokokových onemocnění se tedy v Evropě pohybuje v širokém rozsahu: 5,8/100 000 (Holandsko), 6,3/100 000 (Itálie), 7,6/100 000 (Švýcarsko), 8,9/100 000 (Německo), 14,5/100 000 (UK), 24,2/100 000 (Finsko), 42/100 000 (Izrael). Je doporučeno dodržovat ECDC definici invazivního pneumokokového onemocnění: laboratorně potvrzená etiologie (kultivací, latexovou aglutinací, PCR). Bylo prokázáno, že při pasivním hlášení invazivního pneumokokového onemocnění dochází k jeho podhlášení [23] a pouze kvalitně prováděná surveillance poskytuje validní informace, které mohou být podkladem ke stanovení odpovídající vakcinační strategie a dávají předpoklady pro zhodnocení účinnosti vakcinace.

Několikaleté zkušenosti se zavedením plošné vakcinace dětí pneumokokovou konjugovanou vakcínou ukazují, že dochází k nepřímému efektu vakcinace, tj. snížení nemocnosti i v neočkovaných dospělých věkových skupinách díky snížené cirkulaci pneumokoků v populaci vlivem vakcinace [5, 7, 15].

V České republice není invazivní pneumokokové onemocnění dosud hlášeno. V hlásícím systému EPIDAT je hlášena pouze pneumokoková meningitida. Celorepublikový program surveillance je zaváděn v roce 2008 a jeho význam spočívá zejména v rozšíření sledovaných klinických obrazů, tj. sledování všech závažných onemocnění s průkazem pneumokoků z materiálů sterilních za normální situace. Pro získání validních dat však bude nezbytné zvýšit u závažných onemocnění provádění hemokultivací a PCR diagnostiky. Žádáme mikrobiology o zasílání izolátů S. pneumoniae z původně sterilního klinického materiálu a ze sekčního materiálu do NRL pro streptokoky a enterokoky k typizaci.

Pokrytí sérotypů pneumokokovými vakcínami v České republice ukázalo u konjugovaných vakcín rozdíl mezi dětskou a dospělou populací: dětská populace vykazuje vyšší pokrytí. Toto zjištění je příznivé se zřetelem ke skutečnosti, že při vývoji pneumokokových konjugovaných vakcín nebyla distribuce sérotypů v České republice výrobcům vakcín známa. Vzestup pokrytí sérotypů u vícevalentních vakcín je v dětské populaci pomalejší než v dospělé a starší populaci. První informace o pokrytí sérotypů u pneumokoků izolovaných v České republice byly publikovány za období 1995-2003 [13, 14]. Jsou zaznamenány mírné rozdíly v pokrytí sérotypů vzhledem k tomu, že do analýz byly zahrnuty i kmeny izolované z dolních cest dýchacích a sputa. Detailní informace o konjugovaných pneumokokových vakcínách poskytuje přehledný článek Prymuly [19, www.sabin.org/pace].

V souladu s mezinárodními doporučeními [26, www.sabin.org/pace ] je žádoucí zařadit pneumokokovou konjugovanou vakcínu do očkovacího schématu dětí.

Závěr

Nemocnost invazivního pneumokokového onemocnění v České republice v letech 2000-2006 zjištěná na základě laboratorních dat je srovnatelná s hodnotami uváděnými v Evropě. Nejvyšší nemocnost byla zjištěna v nejnižších věkových skupinách. Distribuce sérotypů působících invazivní pneumokokové onemocnění je odlišná v dětské a dospělé populaci. Pokrytí sérotypů konjugovanými pneumokokovými vakcínami je v dětských věkových skupinách vyšší (66–85 %) než v dospělé a starší populaci (34–65 %). Je žádoucí zařadit pneumokokovou konjugovanou vakcínu do očkovacího schématu dětí.

Poděkování

Práce byla podpořena projektem IGA MZ ČR reg. č. NR/8770-3-2006.

Do redakce došlo 30. 7. 2007

RNDr. Jitka Motlová, CSc.

NRL pro streptokoky a enterokoky

SZÚ

Šrobárova 48

100 42 Praha 10

e-mail: motlova@szu.cz