Simulace příjmu pacientů s iktem

Příjem pacienta do nemocnice je kombinací postupů, které nezřídka podléhají stereotypům. V případě cévní mozkové příhody se však vyjma kvalitní diagnostiky, přípravy a podání léčiv a dostatečné následné péče nabízí další prostor pro zvýšení kvality a komplexnosti léčby. Je to týmová spolupráce poskytovatelů zdravotnické záchranné služby, příjmových oddělení, diagnostického komplementu a iktových oddělení. Jednou z metod, která ke zefektivnění práce vede, je simulace příjmu pacienta a hledání klíčových bodů, kterými daný proces prochází.

Kritizovat chyby cizích, neznámých lidí je snadné a příjemné, tvrdí Haruki Murakami ve své knize „Sputnik, má láska“. Mnohem horší je podívat se na chyby své, případně na chyby kolegů, se kterými denně sdílíme stejné, stereotypní úkony. Obzvlášť pokud na dané úkony neexistuje kvantifikovaná možnost náhledu a hodnocení. Asi nelze očekávat, že manažer, který svou svěřenou jednotku budoval, zprovozňoval a v současné době udržuje, najednou dá svým kolegům a podřízeným pobídku: kritizujte, co máme, a pojďme udělat změny. Metodou, která se ukazuje ve světě medicíny jako správná, je zkusit pojmenovat v rámci týmové spolupráce slabá místa a tato začít optimalizovat. Právě simulace příjmu pacientů tuto možnost nabízí pomocí neinvazivní, opakovaně kvantifikovatelné formy.

Simulace včera, dnes a zítra

Metoda simulace je užívána již desítky let a jedná se o napodobení skutečných věcí, stavů a procesů. Samotný akt simulace něčeho je obecně označován jako zobrazení klíčových vlastností nebo chování fyzikálních či abstraktních systémů. Hlavní boom simulace je dávno za námi – tehdy se zástupci rozmanitých oborů snažili o hledání technologií a postupů, které umožňovaly naučit zdravotnické pracovníky praktickým, významně novým dovednostem (dnes označovaným jako hard skills). Počátky tohoto snažení ve zdravotnictví se datují do období první světové války, kdy se testovala výkonnost koní při osazení určitým množstvím vybavení (zdravotnického, ale mnohem více válečného), funkčnost analgosedace, možnost umělé plicní ventilace při bojových operacích ve vzduchu aj. Vyústěním byly fatální výzkumy druhé světové války, která přinesla pro simulace období temna a namísto simulátorů byly využívány na jedné straně skutečné osoby mladých válečníků, na straně druhé váleční i civilní zajatci. Nepokrytě však přinesla také největší mezníky, kam simulace v moderním světě může zajít a kde je již zapotřebí užít simulátorů ne-humánních. Ty jsou dnes na vrcholu nerobotické doby a výuka oněch tvrdých dovedností, jako je poslech, zajištění invazivních vstupů, intubace, kontrola ventilace, je na celém světě aplikovatelná již v pregraduálním období studia a profesní kariéry, aniž by tím trpěl samotný pacient.

Moderní medicína zaměřená na čas jde však blíž k podstatě simulace. Věnuje se klíčovým otázkám, jako je např. pořízení zdrojů informací o příslušných charakteristikách a chování, využití zjednodušujícího odhadu a předpokladů v rámci simulace nebo věrnost a platnost výsledků dané simulace. Vždyť první lékařské simulátory v době středověku prováděly demonstraci klinických rysů chorob a různých vlivů nemoci na člověka po celém světě v různých pojetích (tradiční, čínská, moderní medicína), ale výsledky se ohledně stavu pacientů shodovaly.

Současný stav simulace tak rozbíjí pohled některých kolegů na nácviky, kdy hlavním argumentem je odmítání novinek v té stránce péče, ve které si je každý ze specialistů svého oboru jistý. Nácvikům dovedností by totiž na mezinárodní scéně nikdo nevěnoval takovou pozornost, jaké se od amerických kontinentů až po Rusko dostává nácvikům týmového chování. Abstraktní zobrazování chování jedinců v unikátním prostředí je oblastí, která více než nácvik praktických dovedností vyžaduje přítomnost cizích (případně nezúčastněných) hodnotitelů. Ti nevykonávají roli exekutorů nových rozhodnutí, ale pouze popisují ze svého úhlu pohledu, jak se jim dané chování jevilo oproti standardu, který je zadán směrnicí, normou či odborným doporučením, případně je stanoven samotným týmem, který se na simulaci podílí.

Struktura simulačních nácviků

Hlavním principem je přiblížení se reálnému procesu bez ohrožení bezpečnosti zkoumaného subjektu. Cílem simulace příjmu pacienta s iktem tedy není vykonání tomografie ani podání trombolýzy, ale jedná se o sledování opakovaně měřitelných cílů jednotlivých účastníků procesu příjmu pacienta. Lze užít jak live simulace, tak simulace virtuální či konstruktivní (využití simulovaného vybavení v simulovaném prostředí).

Nejčastěji postupujeme ascendentně, kdy první část simulace začíná na koncích teoretických přednášek, webinářů či praktických workshopů. Moderátor velmi jemně pokládá otázky, jež směřují k odhalení těch částí praktických zkušeností, které někteří ze členů auditoria považují za palčivé. Pokud se následně pokračuje v diskusích s vedoucími představiteli zúčastněných stran, je možno zaměřit se již například formou moderované diskuse na virtuální simulaci, kde každý sděluje svůj pohled na věc. Na čem panuje shoda, se zahrne do jedné kategorie sledovaných hodnot. Skutečnosti, které se již při virtuální simulaci dostanou do neshody, případně diskutabilní roviny, se označí druhým příznakem a je s nimi následně pracováno v protipólu hodnocení. Reálně to znamená, že pokud neurolog řekne, že záchranář v sanitce neumí komunikovat po telefonu při prenotifikaci, stane se hodnotitelem komunikace na základě předem určené škály, která by vedla ke zlepšení a spokojenosti hodnotitele. Vracím se tak k citátu na úvodu článku, že cizí chyby člověk pojmenovává a hodnotí velmi rád.

Simulace však obnáší ještě jiné aspekty hodnocení. Přínos kritika má dvě složky. Za prvé jeho hodnocení nespočívá v návrhu řešení, ale v objektivním sdělení, jak danou skutečnost vnímá. Následuje sdělení konkrétních čísel, které vychází z reálného pozorování. Tedy nikoliv hodnocení subjektivního vjemu, ale objektivních skutečností, na které samotní trénující nemají čas. Úroveň verbální komunikace, nonverbální chování, vytváření celkové komunikační atmosféry, sdělování klíčových údajů a připravenost na tato sdělení i orientace na hlavní cíl vlastní odbornosti – to všechno jsou faktory, které simulace dokonale předkládá v několika rovinách.

V Česku existují dva dominantní realizátoři simulačních tréninků. Prvním je Simulační centrum Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Jedná se o multidisciplinární centrum, které se věnuje simulaci ve zdravotnictví obecně a zahrnuje obory urgentní medicíny, neurologie, kardiologie a většiny intenzivních oborů. Struktura výuky respektuje světové trendy simulací a je zaměřena na přípravu prostředí, stanovení hodnotitelů a hodnocených cílů, provedení a záznam simulace a debriefing daných nácviků. Díky úrovni těchto nácviků i dlouhodobě odborné péči jmenovala Evropská iktová organizace dva představitele zdejšího týmu mezi 10 hlavních odborníků na simulace v cévní neurologii v Evropě.

Nácviky cílí na kompaktní týmy, které se střídají v jednotlivých rolích a zkoušejí si situaci z různých úhlů pohledu. Výsledkem je několik za sebou jdoucích scénářů, mnohdy realizovaných podle skutečných událostí, které mají možnost porovnání vnímaných skutečností z různých úhlů pohledu. Velkým překvapením pak bývá, pokud se k nejlepšímu řešení občas dobere v rámci hromadné diskuse v dané oblasti nejméně erudovaný člen týmu.

Druhá forma nácviků probíhá zásluhou Iniciativy Angels, která cílí naopak na domácí prostředí cvičících. Jedná se o zakomponování vozidla zdravotnické záchranné služby daného kraje, urgentního příjmu, týmu zobrazovacích metod a iktové jednotky do multidisciplinární simulace, která co nejvěrněji zobrazuje příjem pacienta. Příjem pacienta navíc probíhá v tom nejreálnějším prostředí, ve kterém je možno jej trénovat, tedy v mateřské nemocnici, za účasti reálných členů týmu a objektivních hodnotitelů, kteří jsou v roli očí a uší těch, kdo reálně trénují. V každé zemi nácvik probíhá podobně, co se však v rámci světa stále velmi liší, je způsob hodnocení, kdy velmi dobrou kombinací je dle mého mínění model ruský, český a ukrajinský – celá simulace je pak hodnocena pomocí sekvencí. První hodnocení provádí samotní hodnotitelé v místě simulace. Druhá část je realizována pomocí analýzy videozáznamu samotnými zúčastněnými. Třetí část je pak již více či méně analytická a obsahuje kompletaci obou faktorů hodnocení z mnoha proměnných. Kompletuje se zde subjektivní zpětná vazba všech zúčastněných, závěry diskuse i závěry každého ze zúčastněných.

Neméně podstatnou roli hrají také rozbory videozáznamů, které se během simulací pořídily. Jedná se o mravenčí práci, která však v kombinaci se stopkami přináší mnoha klinikám, oddělením i celým nemocnicím významně cenné poznatky, jež je následně posunují mezi nejlepších světové „skokany“ z hlediska pokroku (Španělsko, Ukrajina, Rusko). Simulace jsou zde rozděleny v rámci průběhu i hodnocení, přičemž vše probíhá kompaktně. Obsahují přednemocniční fázi, která zahrnuje vyšetření pacienta a implementace lokálně užívaného protokolu (většinou FAST). Druhou částí je prenotifikace nemocnice. Třetí fází je nemocniční fáze příjmu pacienta. Následuje zpětná vazba a hodnocení pozorovatelů a odborníků. Poslední částí je vypořádání otázek a odpovědí, a to i v následné, druhotné fázi.

Závěr

Simulace jsou v Česku velmi populární metodou edukace personálu všech článků řetězce, který se pacientům s iktem věnuje. Celkově absolvovalo alespoň jednu simulaci 23 nemocnic v počtu 33 simulací celkově. Více než 10 simulací bylo komplexních, tedy za účasti všech článků záchranného řetězce (ZZS, UP, CT, IC). Z celkového počtu cvičících bylo 9 nemocnic na simulačním výcviku v Brně a 17 nemocnic trénovalo lokálně ve spolupráci s Angels. Kombinaci brněnského simulačního centra i Angels lokálního nácviku zatím absolvovaly jenom 3 nemocnice. 

Snahou celé edukační práce je přimět nemocnice, aby se nebály trénovat činnosti, které mnoha účastníkům připadají fádní. Hlavním smyslem je ukázat, že simulace nikdy nemají za cíl dehonestovat současnou práci jednotlivých segmentů, ale naopak ukázat, že objektivizace něčeho, co považujeme za běžné, je cenným nástrojem pro vlastní zlepšení.

Simulace tak v situacích zajišťování, příjmu i léčby pacienta s cévní mozkovou příhodou nabízí něco, co je v mnoha jiných lékařských oborech velmi obtížně uchopitelné a praktikovatelné. Pomocí relativně jednotně světově stanovených proměnných je možno sledovat efektivitu svou, svých partnerů i ostatních nemocnic, záchranek, laborantů ad. A zcela bez rizika selhání, protože vlastní péči nezměníme hodnocením jiných, ale jen vlastní analýzou a přijetím či odmítnutím zjištěných faktů.

Poznámka autora: V Moravskoslezském kraji absolvovalo minimálně jeden simulační výcvik 5 ze 6 iktových center. Výsledkem byl vždy posun v rámci sledování časů DTN a DTG.