Osteolytická ložiska pánve vedoucí k diagnóze primární hyperparatyreózy: kazuistika

Souhrn

Primární hyperparatyreóza (PHPT) představuje jednu z nejčastějších endokrinních nemocí a nejčastější příčinu hyperkalcemie vůbec. Moderní diagnostické a laboratorní metody umožňují záchyt a léčbu asymptomatických lehčích forem PHPT, čímž se postupně redukuje počet pacientů s klinicky plně symptomatickým onemocněním. Kazuistika pojednává o případu 30leté ženy, která vyhledala lékařskou pomoc pro renální koliku. Na CT-zobrazení pánve byla zjištěna nefrolitiáza a mnohočetná objemná osteolytická ložiska v oblasti pánve. Bylo zahájeno diferenciálně diagnostické vyšetření a pomýšleno na hematologickou malignitu, která však nebyla potvrzena. Poté bylo provedeno vyšetření kalciofosfátového metabolizmu a stanovena diagnóza pokročilé symptomatické PHPT.

Klíčová slova:

hnědý tumor – osteolytická ložiska – primární hyperparatyreóza

Úvod

Primární hyperparatyreóza (PHPT) je onemocnění vyvolané nadměrnou autonomní sekrecí parathormonu (PTH) v jednom nebo více příštítných tělíscích spojené s hyperkalcemií a zvýšenou, avšak v některých případech i normální koncentrací PTH v séru. PHPT se vyskytuje v každém věku s nejvyšší prevalencí mezi 40.–60. rokem života a je 3–4krát častější u žen než u mužů [1]. PHPT představuje jednu z nejčastějších endokrinních ne­mocí s odhadovanou prevalencí 21/1 000 u žen ve věku 55–75 let, 3/1 000 v obecné populaci [2]. Majoritní část případů PHPT (80 %) je způsobena adenomem jednoho příštítného tělíska, v 20 % je příčinou PHPT adenom většího počtu příštítných tělísek, hyperplazie příštítných tělísek, vzácněji může být PHPT součástí mnohočetné endokrinní neoplazie (MEN1, MEN2a) [3]. Velmi vzácně je příčinou PHPT karcinom příštítných tělísek [4].

V minulém století se diagnostika primární hyperparatyreózy opírala zejména o klinickou symptomatologii. Mezi hlavní klinické projevy PHPT patří nefrolitiáza a nefrokalcinóza, demineralizace skeletu, hyperparatyreózní osteo­dystrofie, vředová choroba žaludku, pankreatitída, neuro­psychické symptomy (deprese, psychózy, halucinace, letargie a paranoidní stavy nebo anorexie) a kloubní obtíže (dna nebo pseudodna). V posledních letech se popisuje také asociace mezi PHPT a arteriální hypertenzí [5] a souvislost mezi PHPT a zvýšeným kardiovaskulárním rizikem [6]. Z anglofonní literatury je známá mnemotechnická pomůcka „bones, stones, abdominal groans, psychic moans”, která stručně vystihuje nejčastější klinickou symptomatologii PHPT. S nástupem moderních laboratorních a diagnostických metod došlo k zvýšenému záchytu asymptomatických forem PHPT, a tím i „nárůstu incidence“ PHPT. Nejčastěji nás k diagnóze PHPT v současné době vede náhodně zjištěná hyperkalcemie, hypofosfatemie a zvýšená sérová koncentrace PTH. Méně často se setkáváme s plně vyjádřeným klinickým syndromem s přítomností mnohočetného postižení skeletu, o kterém referuje následující kazuistika.

Kazuistika

Mladá 30letá pacientka byla od dětství sledovaná v endokrinologické ambulanci pro nodózní strumu.

V rodinné anamnéze byla přítomna tyreopatie u matky a urolitiáza u prarodiče jak z matčiny, tak otcovy strany.

Z osobní anamnézy vyplývá, že byla v roce 1999 vyšetřována pro cystu v oblasti pravé fibuly a zvažovalo se operační řešení cysty, od kterého bylo ustoupeno. V roce 2005 prodělala operaci cysty vaječníku, jinak vážněji nestonala. V dubnu 2014 se u pacientky manifestovala urolitiáza renální kolikou. Rentgenologicky byl zjištěn odlit­kový konkrement velikosti 25 mm × 12 mm v pravé ledvinové pánvičce. Pacientka byla léčená analgetiky a anti­biotiky s úlevou od bolesti. Další den byl implantován stent (double pig tail) do ureteru. Extrakce konkrementu byla obtížná. Do srpna 2014 byla pacientka ambulantně vyšetřována na urologickém pracovišti v místě bydliště, opakovaně podstoupila litotrypsi extrakorporální rázovou vlnou (LERV). Objemný konkrement penduloval mezi ledvinovým kalichem a močovodem. Za hospitalizace absolvovala také opakovaně ureteroskopickou laserovou extrakci litiázy. V srpnu 2014 proběhla extrakce močového stentu, po jehož vytažení přetrvávala hypotonie kalichopánvičkového systému, která byla primárně patrna již před zavedením stentu. Bylo stanoveno podezření na strikturu ureteru vpravo, a proto bylo dne 29. 8. 2014 provedeno CT-vyšetření ledvin s nálezem oboustranné kalikolitiázy a stenózy subrenálního ureteru. Stenóza močovodu byla považována za vrozenou a byla určena jako příčina vzniku litiázy. Vedlejším nálezem CT-vyšetření byla přítomnost četných osteo­lytických ložisek v obou lopatách kyčelních (obr. 1). Bylo pomýšleno na hematologickou malignitu a doporučeno hematologické vyšetření. Pacientka se dne 3. 9. 2014 přestěhovala do Prahy. Dne 10. 9. 2014 proběhlo ještě v místě bydliště hematologické vyšetření, které nepotvrdilo přítomnost hematologické malignity a bylo doporučeno dodatečné vyšetření kalciofosfátového metabo­lizmu. Pacientka se v Praze zaregistrovala k praktickému lékaři, který dne 29. 10. 2014 indikoval kompletní biochemické vyšetření včetně vyšetření kalcio­fosfátového metabolizmu. Byla zjištěna hyperkalc­emie 3,33 mmol/l, sérová koncentrace intaktního parathormonu 103,3 pmol/l (norma 1,18–8,43 pmol/l). Praktickým lékařem bylo doporučeno endokrinologické vyšetření s podezřením na primární hyperparatyreózu. Pacientka se objednala k endokrinologickému vyšetření v Praze a byl jí stanoven pro vyšetření termín v lednu 2015. Koncem listopadu 2014 pacientka oslovila naše pracoviště a byla pozvána obratem k dodatečnému vyšetření avizované hyperkalcemie.

Při vstupním vyšetření v osteocentru byla pacientka objektivně normostenická, normotenzní, byl hmatný uzel pravého laloku štítné žlázy, jinak byl objektivní nález v normě. Pacientka neprodělala zlomeniny, subjektivně nepociťovala bolesti skeletu. V biochemickém obrazu dominovala hyperkalcemie – celková kalcemie 3,40 mmol/l (norma 2,00–2,75 mmol/l), ionizované kalcium 1,85 mmol/l (norma 1,13–1,32 mmol/l), hypofosfatemie 0,55 mmol/l (norma 0,65–1,61 mmol/l), izolovaná elevace alkalické fosfatázy ALP 2,56 μkat/l (norma 0,66–2,20 μkat/l) a zvýšené parametry kostní remodelace beta-CTx 1 475 ng/l (norma 0–573 ng/l), PINP 183,80 μg/l (norma 15,13–58,59 μg/l). Byla potvrzena výrazně zvýšená sérová koncentrace intaktního parathormonu (iPTH) 87,69 pmol/l (norma 1,60–6,90 pmol/l). Dále byla zjištěna insuficience vitaminu D, přítomnost paraproteinu v krvi prokázána nebyla. Kostní denzitometrie potvrdila snížení obsahu kostního minerálu (BMD) oproti průměru u stejně starých osob v oblasti bederní páteře (Z-skóre -3,0 SD) a ⅓ radia (Z-skóre -2,8 SD). V rámci screeningu kostních změn při PHPT bylo provedeno RTG obou rukou s nálezem ostře ohraničeného oválného projasnění velikosti 11 × 10 mm v hlavičce 2. metakarpu, které odpovídalo cystě, ale diferenciálně diagnosticky i enchondromu (obr. 2.1). Vzhledem k anamnéze cysty v oblasti pravé fibuly bylo provedeno vyšetření RTG pravého bérce s nálezem nepravidelné struktury v proximální části tibie připomínající exostózu zachycenou en face bez přítomnosti osteolytických změn. Následně bylo provedeno ultrasonografické vyšetření štítné žlázy a příštítných tělísek s nálezem objemného hypoechogenního uzlu v pravém laloku štítné žlázy, který v záklonu zasahoval pod úroveň klavikuly a devioval tracheu přibližně o 2 cm vlevo (obr. 3). Adenom para­tyreoidey sonograficky prokázán nebyl. Scintigrafické vyšetření po aplikaci ^99mTc značeného MIBI a provedení časné a pozdní tomografické scintigrafie oblasti krku a hrudníku SPECT/low dose CT prokázalo přítomnost kontrastního ložiska odpovídajícího dolnímu příštítnému tělísku uloženému ektopicky ve střední čáře pod laloky štítné žlázy zasahujícímu lehce retrosternálně. Pacientka byla indikována k provedení totální tyroidektomie s exstirpací adenomu paratyroidey. Výkon byl proveden v prosinci 2014 na III. chirurgické klinice FN Motol v Praze. Histologicky byl potvrzen adenomu příštítného tělíska z hlavních buněk. Pooperačně došlo k normalizaci kalc­emie a sérové koncentrace iPTH. Pacientka obdržela obvyklou pooperační perorální substituci kalcia a vitaminu D a substituci pooperační hypotyreózy. I přes suplementaci kalciem a vitaminem D pacientka začala záhy po propuštění z krátké hospitalizace pociťovat parestezie konečků prstů při „syndromu hladové kosti“. Vyhledala akutní ošetření, při kterém jí byla opakovaně podávána parenterální substituce kalcia s dobrým efektem, a proto byla navýšená perorální substituce kalcia, magnezia a vitaminu D. Postupně se subjektivní obtíže zlepšovaly a s odstupem 1 měsíce parestezie zcela vymizely. Kontrolní denzitometrie po 1 roce prokázala významné zlepšení nálezu v oblasti bederní páteře o 21,1 % a v oblasti proximálního femoru o 20,6 %. Denzitometrický nález byl s odstupem 1 roku při srovnání se stejně starou populací žen již v pásmu normy. Změny na metakarpu levé ruky po 2 letech vymizely, jak dokládá RTG-snímek (obr. 2.2). Vzhledem k tomu, že se PHPT vyskytla u pacientky mladší 40 let, bylo pomýšleno rovněž na MEN-syndromy nebo další geneticky podmíněné endokrinopatie příštítných tělísek. Molekulárně genetickým vyšetřením však nebyla nalezena patogenní varianta v žádném ze 17 vyšetřovaných genů asociovaných s geneticky podmíněnými endokrinopatiemi příštítných tělísek, která by PHPT u naší pacientky jednoznačně vysvětlovala.

Diskuse

Je paradoxní, že klinicky asymptomatická PHPT vede s nástupem moderních vyšetřovacích metod k poměrně rychlému stanovení diagnózy PHPT a k léčbě, kdežto stanovení správné diagnózy u klinicky pokročilých sym­ptomatických forem PHPT mnohdy činí diagnostické obtíže. Výskyt nefrolitiázy a kostního postižení typického při PHPT závisí na dlouhodobé expozici nadměrné koncentrace PTH [7,8]. PTH působí zejména na kortikální kost. Kontinuální expozice PTH způsobuje akceleraci kostní resorpce, tvorbu cyst a vystupňovanou subperiostální resorpci, a tím způsobuje tvorbu „hnědých tumorů“ – kostních ložisek se zmnoženými osteoklasty, hemoragiemi a hemosiderinem. Hnědé tumory se vyskytují ve kterékoliv části skeletu, nejčastěji však v oblasti mandibuly, žeber, klavikuly, pánve [9]. Incidence hnědých tumorů u pacientů s PHPT je ve vyspělých zemích udávaná v rozmezí 2–3 % [10,11] a závisí od vyšetřovacích zvyklostí každého pracoviště, resp. od aktivního pátrání po změnách skeletu u pacientů s PHPT. Typické generalizované postižení skeletu při dlouhotrvající neléčené PHPT známé jako osteitis fibrosa cystica nebo také hyper­para­tyreózní osteodystrofie, se v ekonomicky vyspělých zemích v dnešní době popisuje jako vzácně se vyskytující nebo zapomenuté onemocnění [12]. Jelikož se s těmito změnami ve skeletu při PHPT setkáváme velice vzácně, opomenutí metabolické příčiny těchto změn může vést k diagnostickým pochybnostem, k nesprávné diagnóze, či dokonce ke zbytečnému poškození pacienta. Výskyt osteolytických lézí skeletu budí podezření především na metastatické nádorové onemocnění a hematologickou malignitu [11]. Jsou publikovány kazuistiky, popisující případy nesprávné diagnózy kostních změn při PHPT, která vedla k nesprávně indikovaným resekčním zákrokům jako je např. amputace končetiny [13]. Také ve výše prezentované kazuistice je patrna prodleva ve stanovení kalcemie a diagnostický postup je rovněž prodloužen změnou bydliště pacientky. Akcelerovaná kostní resorpce v důsledku PHPT způsobuje úbytek kostního minerálu s následným poklesem BMD a zvýšením rizika zlomeniny. V popředí je úbytek BMD v oblasti kortikální kosti, a proto často vídáme u pacientů s PHPT typický pokles BMD v oblasti ⅓ radia. Operační léčba PHPT vede u pokročilých změn na skeletu u mladších jedinců k poměrně rychlému zlepšení lokálního nálezu i opětovnému nárůstu BMD.

Závěr

PHPT patří mezi nejčastější endokrinologické nemoci. S nárůstem poznatků o PHPT a dostupností laboratorních a denzitometrických metod jsme schopni úspěšně diagnostikovat a léčit již mírné formy asymptomatické PHPT. Pokročilé symptomatické formy se vyskytují vzácně a paradoxně mohou zůstat opomenuté. Nález osteolytických lézí stejně jako anamnéza recidivující nefrolitiázy by nikdy neměly zůstat bez „dovyšetření“ kalciofosfátového metabolizmu včetně vyšetření iPTH.

Závažná hyperkalcemie (koncentrace sérového kalcia > 3 mmo/l) nejasného trvání by měla vždy vést ošetřujícího lékaře k odeslání pacienta k akutní léčbě za hospitalizace a dalšímu „dovyšetření“ etiologie hyperkalcemie.

Práce byla podpořena MZ ČR – RVO VFN64165

MUDr. Ivan Raška jr, Ph.D. | ivan.raska@vfn.cz | www.vfn.cz  

Received | Doručené do redakcie | Doručeno do redakce 13. 7. 2020

Accepted | Prijaté po recenzii | Přijato po recenzi 16. 7. 2020

Received | Doručeno do redakce | Doručené do redakcie 13. 7. 2020

Accepted | Přijato po recenzi | Prijaté po recenzii 16. 7. 2020