Vplyv etnicity a miery integrácie/segregácie rómskeho etnika na antropometrické parametre u ich novorodencov, narodených v oblasti severovýchodu Slovenska

Souhrn

Úvod: Novorodenci rómskeho etnika dlhodobo vykazujú nižšie hodnoty týkajúce sa antropometrických parametrov – dominantne pôrodnej hmotnosti. Miera sociálnej a priestorovej integrácie, resp. segregácie rómskych tehotných žien ovplyvňuje ich spôsob života a tým by mohla sekundárne determinovať antropometrické údaje ich detí.

Cieľ: Analyzovať vplyv etnika a miery integrácie/segregácie rómskeho etnika na antropometrické parametre u novorodencov.

Metódy: V rokoch 2013–2015 bol realizovaný retrospektívny zber údajov zo zdravotnej dokumentácie u detí narodených v Prešovskom vyššom územnom celku. K sledovaným parametrom patrili: pôrodná hmotnosť (g), pôrodná dĺžka (cm), obvod hlavy (cm) a obvod hrudníka (cm). Novorodenci rómskeho etnika boli kategorizovaní do 3 skupín: integrovaní, semiintegrovaní, segregovaní. Pri štatistickej analýze bol použitý Mannov-Whitneyov test. Do výskumu sme zaradili 5459 novorodencov narodených v 37.–42. týždni gestácie, z toho 1721 (31,5 %) bolo rómskeho etnika. V skupine rómskych novorodencov dominovali deti v podskupine segregovaných (n = 1455; 26,7 %).

Výsledky: Zistili sme signifikantne nižšie hodnoty všetkých antropometrických parametrov u rómskych novorodencov v komparácii s nerómskymi deťmi. Zvyšujúca sa miera integrácie má kladný dosah na antropometrické údaje detí pri narodení. Najhoršie parametre sme zaznamenali v podskupine segregovaných rómskych novorodencov. Najväčšie diferencie boli zistené medzi skupinou nerómskych a rómskych detí (pôrodná hmotnosť: 460,8 g; dĺžka: 2,3 cm; obvod hlavy: 1,6 cm; obvod hrudníka: 1,2 cm), a medzi nerómskymi novorodencami a skupinou integrovaných rómskych detí (pôrodná hmotnosť: 386,5 g; dĺžka: 2,0 cm; obvod hlavy: 1,4 cm; obvod hrudníka: 1,0 cm).

Závery: Na antropometrické parametre integrovaných rómskych detí má pravdepodobne väčší vplyv genetika – tj. vplyv etnika, na poklese antropometrických hodnôt u segregovaných novorodencov sa okrem genetiky spolupodieľajú aj environmentálne faktory.

Klíčová slova:

antropometria – novorodenec – rómske etnikum – sociálna integrácia

ÚVOD

Prešovský vyšší územný celok (VÚC) sa geograficky nachádza na severovýchode Slovenskej republiky. Svojou rozlohou (8973 km²) zaberá 18,3 % rozlohy štátu. Po Banskobystrickom kraji je druhým najväčším krajom na Slovensku. Počtom obyvateľov je najľudnatejší a súčasne má najvyšší počet obyvateľov v predproduktívnom veku (0–14 rokov, 17,9 %). V kraji je najvyššia miera nezamestnanosti (12,9 %) a najnižšia priemerná hrubá nominálna mesačná mzda, čo sa odráža aj na nižšom podiele peňažných nákladov na nevyhnutné výdavky v domácnosti, ako je napr. bývanie, voda, elektrina, plyn, jedlo [1].

Rómovia sú najčastejšie sa vyskytujúce etnikum v strednej a východnej Európe [2]. Hustota osídlenia Slovenska Rómami je veľmi nerovnomerná, s najvyšším zastúpením najmä na východnom Slovensku, kde dominujú segregované osady a komunity [3, 4]. Pri poslednom sčítaní ľudu v Slovenskej republike v roku 2011 bol podiel ľudí hlásiacich sa k rómskej národnosti v Prešovskom VÚC najvyšší (5,3 %) [2], avšak uvedené čísla sú podhodnotené z toho dôvodu, že sa obyvatelia rómskeho pôvodu z rôznych dôvodov hlásia k inej národnosti [5]. Podľa údajov z Atlasu rómskych komunít na Slovensku sa v Prešovskom VÚC nachádza 22,7 % obcí s rómskou komunitou, čo predstavuje tretie miesto po kraji Košickom (23,9 %) a Banskobystrickom (24,9 %) [6].

Vo väčšine oblastí života – ekonomického, sociálneho, kultúrneho, zdravotného – je rómska komunita odlišná od majoritného obyvateľstva [7]. Nižší socio-ekonomický status, horšia dostupnosť zdravotnej starostlivosti, odlišný postoj k zdraviu, vyššia miera abúzov, nevhodné nutričné preferencie [7–9], vysoký inbríding [10] či odlišná frekvencia mutácií a polymorfizmov [11] sa podieľajú na zdraví, chorobnosti a úmrtnosti rómskeho etnika. Intenzita faktorov determinujúcich zdravie rómskej komunity súvisí s mierou priestorovej a sociálnej integrácie Rómov v spoločnosti. Čím sú Rómovia menej integrovaní do majoritnej spoločnosti, tým je ich správanie vo vzťahu k ich zdraviu a zdraviu ich detí odlišnejšie – viac korešponduje so zvykmi, ktoré si priniesli z krajiny pôvodu, a súčasne je umocnené dlhodobo nevhodným prostredím v ktorom žijú, ich nízkym vzdelaním a vysokou mierou nezamestnanosti [12]. Z hľadiska stupňa integrácie sa rozlišujú:

• integrovaní Rómovia, ktorí prebrali zvyky majoritnej spoločnosti,
• čiastočne integrovaní Rómovia žijúci v menšej izolácii, vzájomné pôsobenie medzi rómskou a nerómskou populáciou je intenzívnejšie,
• neintegrovaní Rómovia, žijúci v osadách oddelene od nerómskej populácie, vplyv okolia na nich je veľmi obmedzený, ich správanie sa často riadi vlastnými pravidlami založenými na tradíciách a zvyklostiach, ktoré sa v mnohom líšia od noriem majority [13, 6].

Už pred 20 rokmi bola publikovaná jedna z prvých štúdií, ktorá poukázala na existenciu rozdielov antropometrických parametrov (najmä pôrodnej hmotnosti, dĺžky) u detí rómskeho etnika narodených v termíne [14]. Nasledovali ďalšie výskumy v tejto oblasti realizované nielen na Slovensku [15], ale aj v Čechách [16, 17], Maďarsku [18, 19], Srbsku [20] s obdobnými výsledkami. Na nižšiu pôrodnú hmotnosť rómskych detí má negatívny vplyv napr. fajčenie počas tehotenstva [19, 21], podvýživa tehotnej ženy, jej nízky vek, nekvalitná strava [19] či nízke vzdelanie matky [17]. Uvedené socio-ekonomické prediktory pôsobia u rómskych tehotných žien v rôznej miere a intenzite podľa stupňa ich segregácie od majoritnej skupiny.

Kým existencia diferencií antropometrických parametrov u detí rómskeho a nerómskeho etnika už bola opakovane preukázaná, vplyv stupňa integrácie/segregácie rómskych tehotných žien na antropometrické parametre ich detí pri narodení zatiaľ nebol analyzovaný, čo je hlavným cieľom tohto výskumu.

METÓDY

Zber dát

Táto retrospektívna štúdia bola realizovaná so súhlasom Etickej komisie Fakultnej nemocnice v Prešove (č. 58/2012, schválenie dňa: 18. 6. 2012). Zber údajov prebiehal retrospektívne zo zdravotnej dokumentácie u detí narodených v rokoch 2013–2015.

Do analýzy boli zaradení novorodenci narodení v 37.–42. týždni gestácie. Naopak z analýzy sme vyradili: viacpočetné tehotenstvá, novorodencov s vrodenou vývinovou chybou, mŕtvonarodené deti.

Primárne boli novorodenci zaradení do dvoch skupín: novorodenci rómskeho a novorodenci nerómskeho etnika. Pri tejto kategorizácii sme využívali údaj zo zdravotnej dokumentácie súvisiaci s odberom suchej kvapky krvi, kde sa od roku 2012 uvádza etnikum dieťaťa [22].

Novorodencov rómskeho etnika sme následne kategorizovali do troch skupín: integrovaní (matka dieťaťa žije vo vnútri obce), semiintegrovaní (matka dieťaťa žije na okraji obce) a segregovaní (matka dieťaťa žije v segregovanom osídlení). Pri zaradení novorodencov rómskeho etnika do týchto kategórií sme využívali údaj o bydlisku matky v zdravotnej dokumentácii a následne sme telefonicky komunikovali so sociálnymi pracovníkmi resp. starostami jednotlivých obcí a dedín. V prípade nejasnosti zaradenia novorodenca do uvedených skupín boli získané antropometrické parametre vyradené zo záverečnej analýzy.

Sledované premenné

K sledovaným antropometrickým parametrom patrili: pôrodná hmotnosť (g), pôrodná dĺžka (cm), obvod hlavy (cm), obvod hrudníka novorodenca (cm). Uvedené antropometrické údaje boli získavané z pôrodnej knihy, išlo teda o dáta identifikované pri prvom ošetrení novorodenca. K ďalším sledovaným premenným sme zaradili: pohlavie dieťaťa, gestačný týždeň, paritu a bydlisko matky.

Charakteristika súboru

Výskumný súbor tvorilo 5459 novorodencov, pričom novorodencov mužského pohlavia bolo 2807 (51,4 %). V roku 2013 sme analyzovali 1915 novorodencov, z toho 577 (30,1 %) rómskeho etnika, v roku 2014 1838 detí, z toho 576 (31,3 %) rómskeho etnika, a v roku 2015 1706 detí, z toho 568 (33,3 %) rómskeho etnika.

Do kategórie integrovaných rómskych novorodencov bolo zaradených 63 (1,2 %), do semiintegrovaných 203 (3,7 %) a do segregovaných 1455 novorodencov (26,7 %).V skupine detí nerómskeho etnika bolo spolu 3738 (68,5 %).

Priemerná dĺžka gestácie bola u detí rómskeho ako aj nerómskeho etnika 39 týždňov. Kým u matiek rómskeho etnika bola priemerná hodnota parity 3,7 s rozmedzím od 1 po 17 pôrodov, u matiek nerómskeho etnika sme zistili nižšiu priemernú hodnotu parity: 1,9, s rozmedzím od 1 po 9 pôrodov (tab. 1).

Štatistická analýza

Pri štatistickej analýze bol použitý software SPSS 19.00. K základným deskriptívnym údajom použitým pri analýze patrili: priemer (M), smerodajná odchýlka (± SD), percentuálne zastúpenie (%). Ako prvé sme hodnotili normálové rozloženie premenných (Skewness test – test šikmosti). Vzhľadom k výraznej asymetrii rozloženia skúmaných premenných a nerovnosti veľkosti jednotlivých skupín, boli použité neparametrické štatistické metódy (Mannov-Whitneyov test). Pri hodnotení štatistickej významnosti sme použili hladinu významnosti p <0,05.

VÝSLEDKY

Antropometrické parametre u novorodencov rómskeho a nerómskeho etnika

V tabuľke 2 uvádzame priemerné hodnoty skúmaných antropometrických parametrov v skupine detí rómskeho a nerómskeho etnika. Priemerná hodnota pôrodnej hmotnosti u detí rómskeho etnika bola 2932 g a u detí nerómskeho etnika 3393 g, čo predstavuje rozdiel 460 g. Priemerná hodnota pôrodnej dĺžky u detí rómskeho etnika bola 48 cm a u detí nerómskeho etnika 50 cm. U detí rómskeho etnika sme zistili priemernú hodnotu obvodu hlavy 32 cm a obvod hrudníka takmer 32 cm, kým u novorodencov nerómskeho etnika bola priemerná hodnota obvodu hlavy 34 cm a obvod hrudníka 33 cm. Komparácie priemerných hodnôt jednotlivých antropometrických parametrov v týchto dvoch skupinách novorodencov sú štatisticky významné.

Signifikantné rozdiely v pôrodnej hmotnosti, dĺžke, obvode hlavy a hrudníka u novorodencov rómskeho a nerómskeho etnika boli identifikované vo všetkých troch rokoch zberu dát (roky 2013, 2014 a 2015).

Antropometrické parametre u novorodencov rómskeho etnika

V úvode uvádzame (tab. 3) priemerné hodnoty antropometrických parametrov v troch podskupinách rómskych novorodencov. So zvyšujúcim sa stupňom segregácie sme zaznamenali postupný pokles hodnôt pôrodnej hmotnosti, dĺžky, obvodu hlavy ako aj obvodu hrudníka.

V tabuľkách 4 a 5 porovnávame antropometrické parametre v jednotlivých podskupinách rómskych novorodencov. Rozdiely priemerných hodnôt sú jemne menšie medzi integrovanými a semiintegrovanými novorodencami, ako medzi semiintegrovanými a segregovanými novorodencami. Diferencie pri tomto porovnávaní nie sú štatisticky významné.

Následne sme porovnávali jednotlivé antropometrické dáta v podskupine integrovaných a segregovaných rómskych novorodencov, kde sú rozdiely výraznejšie, a štatisticky významné (tab. 6).

Antropometrické parametre u novorodencov nerómskeho etnika a novorodencov rómskeho etnika (integrovaných)

Pri komparácii antropometrických údajov medzi deťmi nerómskeho etnika a skupinou integrovaných rómskych novorodencov sme identifikovali štatisticky významné rozdiely v neprospech integrovaných rómskych detí (tab. 7).

Pôrodná hmotnosť nižšia ako 2500 g

Pôrodná hmotnosť pod 2500 g bola identifikovaná u 317 detí, z toho 73-krát (23,0 %) u detí nerómskeho etnika a 244-krát (77,0 %) u detí rómskeho etnika. Tieto rozdiely sú štatisticky významné (p = 0,000).

V podskupine integrovaných rómskych novorodencov bola pôrodná hmotnosť pod 2500 g zistená u 9,8 % detí, v podskupine semiintegrovaných u 11,1 % a u segregovaných rómskych novorodencov sme zistili pôrodnú hmotnosť pod 2500 g u 14,9 %.

DISKUSIA

Cieľom výskumu bolo zistiť antropometrické parametre u detí narodených v Prešovskom VÚC v rokoch 2013–2015 a ich komparácia v skupinách detí rómskeho a nerómskeho etnika, a následne v podskupinách rómskych novorodencov z hľadiska stupňa integrácie/segregácie. Výsledky štúdie preukázali, že pôrodná hmotnosť, pôrodná dĺžka, obvod hlavy a hrudníka sú signifikantne nižšie u detí rómskeho etnika, čo je v zhode s mnohými inými výskumami realizovanými v krajinách, v ktorých je rómske etnikum početne zastúpené [14–20]. Nižšie antropometrické parametre pri narodení u rómskych detí nie sú teda problémom iba Rómov žijúcich na Slovensku, pričom ide o fenomén pretrvávajúci a nemeniaci sa už niekoľko desiatok rokov.

Rozdiel priemerných hodnôt pôrodnej hmotnosti v tejto štúdii bol takmer 461 g v neprospech rómskych novorodencov, kým v štúdii autorov Duranková et al. (2016), ktorí hodnotili údaje v rovnakom zdravotníckom zariadení v roku 2012, išlo o rozdiel 515,15 g. Obe hodnoty sú vyššie ako vo výskumoch realizovaných v Maďarsku – 289 g [19] či Českej republike – 373 g [17], resp. 289 g [16]. Väčšie rozdiely v pôrodnej hmotnosti je možné vysvetliť väčším zastúpením rómskych detí pochádzajúcich zo segregovaných bydlísk v tejto štúdii, u ktorých bola pôrodná hmotnosť najnižšia.

Stále nie plne zodpovedanou otázkou je, či za uvedenými antropometrickými diferenciami je výsostne aspekt genetický (vplyv etnika) alebo environmentálny. Pôrodná hmotnosť výrazne varíruje medzi jednotlivými etnickými skupinami, a tieto rozdiely pretrvávajú aj po presídlení obyvateľstva do inej krajiny. U donosených novorodencov narodených v USA sa zistilo, že deti ázijskej rasy majú najnižšie antropometrické hodnoty (hmotnosť, dĺžka, obvod hlavy), dominantne v komparácii s bielou rasou [23]. Kým štúdie staršieho dáta zistené rozdiely v antropometrii pripisujú najmä etniku, v poslednom období sa do popredia dostávajú výskumy, ktoré skúmajú aj vplyv rôznych socio-demografických faktorov na antropometriu rómskych novorodencov. Bobak et al. (2005) poukazujú na to, že až 1/3 rozdielov v pôrodnej hmotnosti u rómskych a nerómskych detí je možné vysvetliť vzdelaním matky, pričom pohlavie dieťaťa, bydlisko, vek matky a počet tehotenstiev má iba okrajový vplyv. Balázs et al. (2014) skúmali dopad rôznych faktorov na pôrodnú hmotnosť u donosených detí (37.–42. gestačný týždeň). Multiregresná lineárna analýza, ako signifikantné faktory vplývajúce na pôrodnú hmotnosť, identifikovala etnické zázemie, vek matky pod 18 rokov, podvýživu (nižšie BMI), základné vzdelanie, chýbajúce domáce vybavenie, nízku konzumáciu ovocia, mliečnych výrobkov a fajčenie počas tehotenstva. Avšak najväčšie hmotnostné rozdiely sú spôsobené fajčením počas tehotenstva (deficit 196,22 g) a nízkym BMI matky (167,59 g), etnické zázemie viedlo k poklesu pôrodnej hmotnosti o 69,67 g. Dosah genetiky sa v tejto štúdii síce preukázal, nemal však tak výrazný efekt na hmotnosť novorodenca ako iné – behaviorálne determinanty.

Výsledky tejto štúdie poukazujú na to, že so zvyšujúcou sa mierou segregácie dochádza ku znižovaniu hodnôt antropometrických parametrov. Diferencie v podskupine integrovaných a semintegrovaných, ako aj v podskupine semiintegrovaných a segregovaných nie sú štatisticky významné. Teoreticky sme predpokladali, že životný štýl integrovaných tehotných rómskych žien, ich úroveň vzdelania či socio-ekonomický status sa výrazne nelíši od žien nerómskeho etnika. Hodnoty antropometrie u integrovaných rómskych detí by sa teda mali viac približovať hodnotám nerómskych detí, čo sa nepreukázalo – rozdiel priemernej hodnoty pri pôrodnej hmotnosti v týchto dvoch skupinách je 386 g. Naopak diferencie medzi integrovanými a segregovanými novorodencami sú síce štatisticky významné, avšak menšie, napr. pri pôrodnej hmotnosti ide o 86 g. Kým na antropometriu integrovaných rómskych detí má pravdepodobne citeľne väčší dosah genetika – tj. vplyv etnika, na poklese hodnôt antropometrických parametrov u segregovaných novorodencov sa okrem genetiky spolupodieľajú aj environmentálne faktory.

Najnižšie priemerné hodnoty vo všetkých ukazovateľoch antropometrie boli identifikované u skupiny segregovaných novorodencov. S ohľadom na údaje zo súhrnných správ o zdraví rómskeho obyvateľstva [9, 24] či z prehľadových štúdií [7] je možné konštatovať, že socio-ekonomický status, ako aj ďalšie environmentálne podmienky, sú najhoršie v skupine segregovaných Rómov. Na zdravie žien, resp. tehotných žien v segregovaných osadách má potenciálne vplyv ich nižšie vzdelanie, vyššia miera nezamestnanosti [25], či zlá finančná situácia, ktorá komplikuje kvalitu výživy, dostupnosť zdravotnej starostlivosti či nákup výživových doplnkov [9]. Výživa v tehotenstve vplýva na celkový priebeh tehotenstva a vývin plodu. Fetálna malnutrícia, rovnako ako pôsobenie environmentálnych vplyvov v období formovania tkanív, zvyšuje riziko vzniku rôznych ochorení v neskoršom postnatálnom období, ako napr. hypertenzie, obezity, inzulínovej rezistencie, mentálnych ochorení [26]. Na pôrodnú hmotnosť negatívne vplýva nižší hmotnostný prírastok ženy počas tehotenstva [25], rovnako ako aj menej dostatočná prekoncepčná výživa a nižšie BMI matky pred otehotnením [27]. Pôrodná hmotnosť novorodencov je taktiež determinovaná celkovým príjmom energie, tukov, cukrov, konzumáciou vitamínu C a kyseliny listovej [28]. Rambousková et al. (2009) u rómskych matiek zistili signifikantne nižšiu konzumáciu výživových doplnkov počas tehotenstva, čo sa odzrkadlilo na nižších sérových koncentráciách kyseliny listovej, ß-karoténu, retinolu a α-tokoferolu.

K nevyhovujúcim behaviorálnym faktorom vplývajúcim na vývin plodu patria abúzy. Vyššia incidencia fajčenia u rómskych žien, aj počas tehotenstva, bola opakovane identifikovaná [21, 25, 16, 17] a má úzky súvis s funkciou placenty a intrauterinnou rastovou retardáciou (IUGR) [21]. Pritom percento detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou (<2500 g) je jednoznačne vyššie u detí rómskeho etnika [18, 17] a u týchto detí bola zaznamenaná aj vyššia úmrtnosť [4]. V tejto štúdii sme zaznamenali aj nárast počtu detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou so zvyšujúcim sa stupňom segregácie. Balázs et al. (2013) poukazujú na to, že etnicita nemá súvis s nízkou pôrodnou hmotnosťou, kým podvýživa, nízky vek a fajčenie boli identifikované ako signifikantné determinanty. Svoju úlohu pravdepodobne zohrávajú aj nedostatočne absolvované preventívne prehliadky počas tehotenstva u rómskych matiek. Isté percento tehotných rómskych žien nenavštevuje, resp. nepravidelne navštevuje prenatálnu poradňu [29], a to zvlášť rómske ženy v segregovaných komunitách [9]. Preventívna prehliadka pritom predstavuje možnosť podchytenia neadekvátneho vývinu plodu a poskytnutie včasnej intervencie.

ZÁVER

Rómske etnikum predstavuje najpočetnejšiu menšinu žijúcu dominantne na východnom Slovensku. Ich zdravotná situácia vykazuje mnohé problémové oblasti, medzi ktoré patrí aj reprodukčné zdravie a zdravie novorodenca. Miera priestorovej a sociálnej integrácie, resp. segregácie výrazne ovplyvňuje život Rómov, vrátane ich zdravia, a naopak spôsob života Rómov má vplyv na mieru integrácie alebo segregácie [8].

Výsledky štúdie poukazujú na to, že stupeň segregácie má negatívny vplyv na antropometrické parametre týchto novorodencov. Analýza zistených údajov nepriamo poukazuje na to, že u integrovaných novorodencov sú sledované parametre výraznejšie ovplyvnené etnickým pozadím, u segregovaných rómskych detí sú hodnoty antropometrie aj dôsledkom environmentálnych a behaviorálnych javov. U segregovaných skupín obyvateľstva je teda vhodné a potrebné zamerať preventívne intervencie na ovplyvnenie ich životného štýlu – najmä prekoncepčnú a postkoncepčnú výživu a abúzy. U integrovaných novorodencov zostáva otázkou potreba exaktnej výskumnej analýzy socio-demografických a behaviorálnych faktorov integrovaných rómskych žien a následná komparácia antropometrických parametrov. Výsledky takejto štúdie by mohli jednoznačnejšie poukázať na silu vplyvu etnika na vstupné antropometrické údaje detí pri narodení.

Došlo: 18. 10. 2018

Přijato: 8. 3. 2019

PhDr. Slávka Mrosková, PhD.

Fakulta zdravotníckych odborov

Partizánska 1

080 01 Prešov

Slovenská republika

e-mail: slavka.mroskova@unipo.sk