Emoční reakce vyvolaná textovými zdravotními varováními na obalech tabákových výrobků u dětí staršího školního věku a adolescentů

Souhrn

Úvod:
Textová zdravotní varování na obalech tabákových výrobků představují jednu z nejefektivnějších metod, jak informovat populaci o zdravotních důsledcích kouření. Cílem studie bylo hodnotit emoční dopad textových varování na cigaretových krabičkách používaných v ČR u vybraného vzorku dětí 6.–9. tříd.

Metodika:
Emoční dopad textových varování byl hodnocen pomocí metody Self-Assessment Manikin (SAM). Výběrový soubor sestával z 328 dětí (182 chlapců, průměrný věk 13,02 ± 1,46 roků a 146 dívek; průměrný věk 12,95 ± 1,48 roků); bylo identifikováno 58 současných kuřáků. Každé dítě vyplnilo dotazník, který obsahoval 24 textových varování a 24 neutrálních vět, které s tematikou kouření nesouvisejí.

Výsledky:
U většiny dětí vyvolala textová varování na cigaretách negativní valenci (2,58 ± 1,53) a zvýšenou úroveň arousalu (5,52 ± 1,87). Ukázalo se dále, že tato varování hodnotí kuřáci jako méně negativní ve srovnání s nekuřáky (kuřáci 3,40 ± 1,84; nekuřáci 2,88 ± 1,44; p <0,02), neliší se však mezi sebou v míře arousalu. Korelační analýza doložila existenci nenáhodného vztahu mezi arousalem a valencí (kuřáci: r = -0,50; nekuřáci r = -0,34; p <0,01). U kuřáků byl nenáhodný vztah také objeven mezi mírou závislosti na nikotinu a mírou arousalu, vyvolaného textovými varováními (r = 0,31; p <0,02). Statistická analýza dále doložila, že dívky hodnotí varovné nápisy jako více negativní (nižší valence) než chlapci (p <0,01). Míra arousalu se však mezi pohlavími nelišila.

Závěr:
Výsledky naší práce dokládají, že stávající textová varování na cigaretových krabičkách jsou dětmi a adolescenty hodnocena jako zneklidňující a velmi negativní, tudíž by se mohla významně podílet jak na primární, tak i na sekundární prevenci kouření. Přesto je však nutné, aby budoucí textová varování vyvolávala maximální negativní valenci a arousal a byla lépe cílená na specifické motivy a potřeby dětí.

Klíčová slova:
školní děti, textová varování na cigaretách, kouření, valence, arousal

ÚVOD

Rostoucí počet kuřáků mezi dětmi staršího školního věku a adolescenty je v současné době alarmující a účinná prevence kuřáckého chování je klíčovým tématem behaviorální medicíny. V roce 2003 byla přijata Rámcová úmluva o kontrole tabáku (The Framework Convention on Tobacco Control, FCTC), již iniciovala Světová zdravotnická organizace. Obsahuje základní zásady kontroly tabáku, které by měly aplikovány ve všech zemích vzhledem ke globálnímu charakteru tabákové epidemie. V současné době Úmluvu přijalo 174 zemí světa. V České republice nebyla tato smlouva v roce 2003 bohužel ratifikována. Ratifikace úmluvy v ČR je plánována v tomto roce. Úmluva o kontrole tabáku si klade za cíl omezování veřejného prostoru určeného ke kouření, eliminování tabákové reklamy, informování široké veřejnosti o zdravotních důsledcích kouření a snižování dostupnosti tabákových výrobků. Tvrdší a restriktivnější kampaň má docílit postojové změny u populace a snížit tak výskyt kuřáckého chování.

Textová zdravotní varování na obalech tabákových výrobků představují jeden z pilířů celosvětové kampaně proti kouření. Jedná se o jednu z nejefektivnějších metod, jak informovat populaci o zdravotních důsledcích kouření a jak také zvyšovat preventivní chování [1, 2, 3, 4]. Textová zdravotní varování upravuje v ČR vyhláška č. 344/2003 Sb., která v § 4 stanovuje, že u tabákových výrobků určených ke kouření musí být na obalech pro spotřebitele uvedena dvě obecná varování a jedno dodatečné varování. Na přední straně cigaretové krabičky musí být použito jedno ze dvou obecných varování („Kouření vážně škodí Vám i lidem ve Vašem okolí“ a „Kouření může zabíjet“) a na zadní straně jedno z dodatečných varování. Tato sdělení je nutné uvést textem „Ministerstvo zdravotnictví varuje“. Nápis na přední straně přitom musí zabírat minimálně 30 % a na zadní straně pak 40 % plochy. Tyto nápisy jsou psány fontem Helvetica na bílém podkladu, který je neodstranitelnou součástí krabičky. Platná vyhláška vychází z direktivy Evropské unie (EU Directive 2001/37/EC). V roce 2001 byly v Kanadě varovné nápisy doplněny také fotografiemi, které zobrazují konkrétní zdravotní následky kouření (zobrazeny jsou např. nádory plic, poškozené zuby atd.), případně negativní stylizací (např. ohnutá cigareta značící riziko poruchy potence u kuřáků). Do současnosti přijalo celkem 39 zemí po celém světě legislativní nařízení použít na cigaretových krabičkách obrázkové zdravotní varování [5]. Začlenění averzivních fotografií nebo piktogramů doporučuje také již zmíněná Rámcová úmluva či směrnice Evropské komise (EU Directive 2003/641/EC). Jejich implementace však prozatím zůstává na schvalovacím procesu zákonodárných orgánů jednotlivých zemí. Z 27 členských států Unie tak obrazovou formu varování přijaly Belgie, Rumunsko, Spojené Království, Lotyšsko, Francie, Španělsko a Malta (z evropských států mimo Unii také Norsko a Švýcarsko). I přes určité pochybnosti, zda obrazová varování nepovedou k nárůstu vyhýbavého chování kuřáků vůči varováním [např. 6, 7, 8], výsledky většiny výzkumů dokládají jednoznačnou přednost obrazových varování před pouhým textem [např. 4, 9, 10]. Metanalýza Witteové a Allena [11] doložila, že varování je nejefektivnější, je-li averzivní obrázek doplněný o radu nebo pomoc, jak se ohrožení vyhnout (kontakt na telefonní poradenskou linku nebo internetové stránky). Například po uveřejnění kontaktního telefonního čísla spolu s obrazovým varováním na krabičce došlo k násobnému nárůstu počtu telefonátů na tuto infolinku [12, 13]. V České republice nebyly do současnosti averzivní obrázky do praxe zavedeny. Podstatným cílem kampaně proti kouření jsou dnes nejen obrázková zdravotní varování, ale také jednotná balení cigaret (plain package). Toto opatření přijala jako první Austrálie, nařízení vešlo v platnost 1. 12. 2012. V EU bude o této změně jednáno v roce 2013. Jednotná balení cigaret jsou zelenošedá a většinu ploch pokrývají obrázkové zdravotní varování. Název značky cigaret je napsaný malým písmem, stejnou velikostí.

Z epidemiologických studií jednoznačně vyplývá, že nejvíce ohroženou skupinou osob z hlediska rozvoje kuřáckého chování jsou děti ve věku 11 až 17 let [14]. V tomto období začíná s kouřením největší část populace. Nedospělých kuřáků je v ČR kolem 250 000 [15]. Důležitou otázkou tedy je, do jaké míry jsou touto věkovou skupinou vnímána textová zdravotní varování na obalech tabákových výrobků jako negativní a ohrožující. Jinými slovy, do jaké míry u nich tato varování slouží jako efektivní primární a sekundární prevence kuřáckého návyku.

V běžném životě se vyhýbáme celé řadě rizik jen na základě informací prezentovaných textovým varováním. Tato sdělení zprostředkovávají zkušenost, kterou sami nemáme. Výzkumy motivace a emocí dokládají, že informace obsažená v psaném textu aktivuje neuronální motivační systémy a ovlivňuje naše postoje a chování. Každé motivované chování lze na nejzákladnější úrovni rozdělit na dvě tendence: tendence přiblížit se k příjemnému podnětu a tendence vzdálit se od averzivního podnětu [16]. Tyto dvě základní motivační strategie jsou výsledkem aktivace dvou rozdílných mozkových systémů: systému odměny (přiblížení se k příjemnému podnětu) a systému obrany (vyhnutí se averzivnímu podnětu). Každý podnět z prostředí, se kterým se organismus setkává, je vždy v první řadě vyhodnocován z hlediska své biologické významnosti. Biologicky významné podněty pak aktivují jeden z těchto dvou základních motivačních systémů a organizují směr chování jedince. Aktivace motivačních systémů se kromě změn na fyziologické a behaviorální úrovni manifestuje také na úrovni emocionální, jež se promítá do expresivního a hodnotícího jazyka [17]. Na vědomé úrovni tak aktivaci konkrétního motivačního systému prožíváme jako emoci nebo pocit [18]. To ostatně vysvětluje těsný vztah mezi emocemi a motivací. Pozitivní emoce jsou motivem k přiblížení se (systém odměny), zatímco negativní emoce jsou motivem k vyhnutí se (systém obrany) [19].

I přes to, že je slovní exprese emocí a pocitů u lidí velmi variabilní, faktorově analytické studie emočního jazyka docházejí k závěru, že lze každý podnět umístit do dvourozměrného afektivního prostoru, který je definován emoční valencí a emočním arousalem [20]. Emoční valenci lze popsat jako bipolární škálu, kterou je možno definovat jako kontinuální dimenzi mezi polaritami extrémně nepříjemný (nešťastný, naštvaný, zoufalý) a extrémně příjemný (šťastný, potěšený). Emoční arousal je pak mírou nabuzení/aktivace příslušného motivačního systému. Jde opět o bipolární škálu, kterou lze definovat jako kontinuální dimenzi mezi polaritami nízký arousal (klidný, relaxovaný, ospalý) a vysoký arousal (excitovaný, stimulovaný, bdělý). Existence obou dimenzí afektivního prostoru byla opakovaně doložena také pomocí měřitelných změn fyziologických korelátů emocí [21]. Podnět spojený s negativní valencí je spjat s aktivací systému obrany, kdežto podnět spojený s pozitivní valencí je asociován s aktivací systému odměny. Emoční arousal je spjat s aktivací obou motivačních systémů a poskytuje informaci o celkovém zvýšení metabolické mobilizace organismu a připravenosti jedince k akci [21]. Pro měření emoční valence a arousalu byla Bradleyovou a Langem [22] vyvinuta metoda Self-Assessment Manikin (SAM). Jde o neverbální grafickou škálu, kterou lze měřit emoční valenci a arousal spojené s reakcí na širokou škálu podnětů (obr. 1; podrobně viz metodika). Metoda SAM se etablovala jako univerzální měřicí nástroj základních dimenzí emočních reakcí. S jeho pomocí byly hodnoceny například fotografie [23], zvuky [24], slovní podněty [25], představy [26], filmy [27] a reklamní spoty [28].

Jednoznačným cílem tabákového průmyslu a reklamy na jeho výrobky je generovat takové obrazy a slogany spojené s kouřením, které vyvolávají u spotřebitele maximálně pozitivní valenci a vyšší úroveň arousalu a aktivují tak systém odměny. Výsledným stavem jsou pak pozitivní emoce, které jedince motivují k přiblížení se k tabákovým výrobkům. Naproti tomu hlavním cílem preventivních programů a kampaní je generovat takové obrazy a slogany, které budou aktivovat systém obrany a motivovat jedince k vyhnutí se tabákovým výrobkům nebo k zanechání kouření. Cílem studie bylo popsat emoční dopad textových zdravotních varování na obalech tabákových výrobků používaných v ČR u vybraného vzorku dětí 6.–9. tříd za použití metody SAM.

METODIKA A VÝBĚROVÝ SOUBOR

Škála závislosti

Pro posouzení závislosti na nikotinu byla použita škála závislosti vytvořená Hrubou, Zachovalovou a Fialou [29]. Mezi přednosti dotazníku patří zohlednění specifik kuřáckého chování u dětí a mladistvých. Dotazník posuzuje základní znaky chování, které lze signifikantně vztáhnout k závislosti na nikotinu a pomocí nichž lze také predikovat následný vývoj samotné závislosti. Výsledné skóre vypočtené na základě odpovědí respondentů v dotazníku rozděluje kuřáky do pěti skupin, které se liší v míře závislosti na nikotinu (1–5 bodů, mírná závislost; 6–10 bodů, slabší závislost; 11–15 bodů, středně silná závislost; 16–20 bodů, silná závislost; 21–26 bodů; velmi silná závislost). Validita dotazníku byla doložena vysokou pozitivní korelací (r = 0,76) mezi hrubým skóre škály a hladinou kotininu v moči u dětí [29].

Varovné a neutrální věty

Hodnocenými podněty byly varovné nápisy na cigaretových krabičkách, které se v České republice používají. Jedná se o převzaté nápisy, jež se běžně používají i v jiných zemích. Jejich znění a podobu v našich podmínkách vymezuje vyhláška č. 344/2003 Sb. Konkrétně se jedná o 24 vět, z nich 21 cílí na vzbuzení negativní emoce poukázáním na negativní důsledky kouření (např. Kouření může způsobit pomalou a bolestivou smrt atd.). Zbylé 3 poskytují naproti tomu informaci o výhodách abstinence (např. Přestat kouřit znamená snížit riziko vzniku smrtelných onemocnění srdce a plic). Součástí dotazníku bylo také 24 neutrálních vět, které s tematikou kouření nesouvisejí (např. Batoh se nosí na zádech; Mnoho lidí chodí pravidelně k holiči). Byly navrženy tak, aby jejich slovosled a délka odpovídaly nápisům na krabičkách. Neutrální věty byly vybrány skupinou dětských psychologů. Cílem bylo vytvořit takový soubor vět, které by u dětí nevyvolávaly výraznou emocionální odpověď a neutralizovaly emoční nastavení mezi expozicí varovným nápisům. Varovné a neutrální věty byly v dotazníku v náhodném pořadí, aby tak nedocházelo ke schematickému vyplňování dotazníku.

SAM (Self-Assessment Manikin)

Děti byly požádány, aby každou předloženou větu hodnotily na grafické škále SAM [22], která reprezentuje dvě emoční dimenze Valence a Arousal (obr. 1). Škála Valence je tvořena obrázky panáčků (obr. 1; první řádek), kteří tvoří kontinuum mezi mračícím se, nešťastným panáčkem (nízká valence, negativní) a veselým, šťastným panáčkem (vysoká valence, pozitivní). Prostřední panáček ve škále valence je neutrální. Škála Arousal je tvořena obrázky panáčků (obr. 1; druhý řádek), kteří tvoří kontinuum mezi ospalým, klidným panáčkem (nízký arousal) a excitovaným, neklidným panáčkem (vysoký arousal). Pro účely statistické analýzy byla škála Arousal a Valence převedena na čísla od 1 do 9 (Arousal: 1 nízký arousal, 9 vysoký arousal; Valence: 1 extrémně nepříjemné, 5 neutrální, 9 extrémně příjemné). Mezi přednosti SAM patří jeho neverbální povaha, která je vhodná zejména pro děti. Jednotlivé výpovědi lze díky tomu jasně interpretovat jako jedincem prožívané emoční stavy, které jsou vyvolány konkrétním podnětem (varovné nápisy na cigaretách) a ne jako vlastnosti přisuzované hodnocenému podnětu.

Výběrový soubor

Výběrový soubor sestával z 328 dětí (182 chlapců, průměrný věk 13,02 ± 1,46 roků a 146 dívek; průměrný věk 12,95 ± 1,48 roků; věkový rozsah 10–16 let) základní devítileté školy v Litoměřicích a v Brně. Sběr dat na ZŠ proběhl v červnu a září 2011 v rámci výuky občanské nauky se zaměřením na prevenci rizikového chování. Do výběrového souboru nebyly zařazeny dvě děti, jež dotazník vyplnily neúplně.

V celém souboru bylo identifikováno 58 současných kuřáků. Za kuřáka byl považován každý, kdo pozitivně skóroval ve Škále závislosti. V souboru bylo identifikováno 25 dětí s mírnou závislostí (1–5 bodů), 22 dětí se slabší závislostí (6–10 bodů), 5 dětí se středně silnou závislostí (11–15 bodů), 5 dětí se silnou závislostí (16–20 bodů) a 1 dítě s velmi silnou závislostí (21–26 bodů). Deskriptivní statistika kuřáckého chování je uvedena v tabulce 1.

Statistická analýza dat

Statistická analýza získaných dat byla provedena v programu Statistika verze 9.0. Pro porovnání průměrných hodnot dotazníku mezi definovanými skupinami byl použit t-test pro nezávislé vzorky a pro kvantifikaci těsnosti asociací mezi jednotlivými proměnnými byl použit Pearsonův korelační koeficient.

Proces sběru dat

Ke sběru dat byl použit dotazník skládající se ze dvou samostatných částí, které byly zadávány dětem postupně. Nejprve byla dětem předložena Škála závislosti u mladistvých kuřáků [29]. Do škály byla ke každé otázce přidána možnost „Jsem nekuřák“. Cílem této změny bylo zapojit do vyplňování i nekuřáky a zachovat tak alespoň částečnou anonymitu kuřáků. Součástí první části testování bylo také šest vět popisujících tzv. kuřácký status [30]. Každé dítě mělo za úkol vybrat jedno tvrzení, které nejlépe vystihuje jeho aktuální stav: 1) Ještě nikdy jsem nekouřil/a a ani s tím neplánuji začít; 2) Už jsem to několikrát zkoušel/a, kouření mi nic neříká a neplánuji s ním v budoucnu začít; 3) Nekouřím, ale přemýšlím o tom, že s kouřením někdy v budoucnu začnu; 4) Kouřil/a jsem pravidelně, ale už jsem úplně přestal/a; 5) Pravidelně kouřím a neplánuji přestat; 6) Pravidelně kouřím, ale zcela vážně uvažuji o tom, že v budoucnu přestanu. Součástí první části dotazníku byl také paměťový test. Žáci měli za úkol vypsat všechna textová zdravotní varování na obalech tabákových výrobků, na které si dokázali vzpomenout. Aby se předešlo případnému zpětnému dopisování vět po rozdání druhé části dotazníku, kde byly tyto věty uvedeny, měli žáci poslední větu podtrhnout.

Druhá část dotazníku měla na své první straně uvedeny dvě cvičné situace/věty, na nichž byl žákům vysvětlen princip zaznamenávání emoční reakce na různé situace v SAM. Pro snadné pochopení tohoto principu si měli žáci v prvním případě vybavit své oblíbené jídlo a zkusit zaznamenat, jak intenzivní je s tím spojená emoce, definovaná valencí a arousalem. Druhý cvičný příklad cílil naopak na negativní zkušenost. Proto si měli žáci představit nějaký pro ně nepříjemný podnět či situaci a opět danou emoční reakci hodnotit na škále valence a arousal. Po společném projití těchto dvou cvičných úloh začali žáci hodnotit varovné a neutrální věty v dotazníku. Obě části dotazníku byly k sobě při odevzdání spárovány.

VÝSLEDKY

Cílem našeho výzkumu bylo zjistit, do jaké míry jsou textová zdravotní varování na obalech tabákových výrobků pro děti averzivním podnětem. Graf 1 znázorňuje polohu každé věty v dvojrozměrném afektivním prostoru definovaném arou-salem a valencí. Výsledky dokládají, že naprostá většina textových varování vyvolává u dětí negativní valenci a zvýšenou úroveň arousalu. U 89 % dětí souboru vyvolávají textová varování nízkou valenci (průměr ze všech vět ≤5). Vysoký arousal (průměr ze všech vět ≥5) byl zaznamenán u 61 % dětí. V kontrastu s tím vyvolávají neutrální věty u dětí spíše pozitivní valenci a nízký arousal. Tabulka 2 ukazuje, jakou valenci a arousal vyvolávají u dětí jednotlivá textová varování. Věty jsou seřazeny vzestupně podle hodnoty valence (čím nižší číslo, tím negativnější valence). Jako nejvíce negativní byla hodnocena věta: „Kouření způsobuje rakovinu“. Největší arou-sal vyvolávala u dětí věta: „Kvůli kouření umírá na celém světě denně 13 500 lidí“. Ve spodní části tabulky jsou také prezentovány tři varovné nápisy, které kuřáka informují přímo o výhodách vyhnutí se nebo zanechání kouření. Z výsledků je zřejmé, že tyto věty vyvolávají u dětí opačnou emoční reakci, než je tomu u zbytku textových varování.

Z výsledků je zřejmé, že kuřáci hodnotí textová varování jako méně negativní ve srovnání s nekuřáky (tab. 3). Neliší se však mezi sebou v míře arousalu. Neutrální věty hodnotí obě skupiny stejně. Tabulka 4 ukazuje, jak se kuřáci a nekuřáci liší v hodnocení konkrétních vět.

Statistická analýza dále doložila přítomnost nenáhodného rozdílu v hodnocení textových varování mezi chlapci a dívkami (tab. 5). Ukázalo se, že dívky hodnotí textová varování na cigaretách jako více negativní (nižší valence) než chlapci, přestože míra arousalu se u nich nelišila. V hodnocení neutrálních vět se chlapci a dívky neliší.

Korelační analýza doložila existenci nenáhodného vztahu mezi arousalem a valencí. Graf 2 prezentuje korelační koeficient pro kuřáky i nekuřáky dohromady. Negativní korelace mezi proměnnými dokládá, že čím více jsou textová varování hodnocena jako negativní (nízká valence), tím vyšší arousal u dětí vyvolávají. Korelační analýza provedená pro skupinu kuřáků a nekuřáků zvlášť ukázala, že vztah mezi valencí a arousalem je těsnější u kuřáků (r = -0,50, p <0,0001) než u nekuřáků (r = -0,34, p <0,00001). U neutrálních vět je tento vztah v obou skupinách méně významný (nekuřáci r = -0,22, p <0,001; kuřáci r = -0,16, p >0,05).

Součástí dotazníku byla také otázka, jaká textová varování na cigaretových krabičkách si děti pamatují. Alespoň jeden nápis si pamatovalo 95,5 % kuřáků a 86,5 % nekuřáků. V největším počtu případů si děti pamatovaly dva varovné nápisy (průměr 1,91; modus 2; min. 1 – max. 10). Věty, jejichž četnost přesáhla 50 případů, jsou uvedeny v tabulce 6. Porovnání počtu vybavených varování mezi kuřáky (2,51 ± 1,6) a nekuřáky (1,78 ± 1,1) doložilo mezi skupinami nenáhodný rozdíl (t -4,175; p <0,00001). Kuřáci si tedy vybavují více textových zdravotních varování na obalech tabákových výrobků než nekuřáci.

Korelační analýza provedená ve skupině kuřáků odhalila nenáhodný vztah mezi hrubým skóre škály závislosti a mírou arousalu, který vyvolala varování na cigaretách (r = 0,31; p <0,02). Znamená to tedy, že čím je kuřák více závislý na nikotinu, tím vyšší arousal u něj textová varování vyvolávají. Souvislost mezi mírou závislosti a valencí nebyla nalezena.

DISKUSE

Výsledky naší práce doložily, že textová zdravotní varování na obalech tabákových výrobků, které se v ČR aktuálně používají, vnímá většina dětí ve výběrovém souboru jako nadprůměrně nepříjemné a znepokojivé. Ukázalo se také, že kuřáci hodnotí textová varování na cigaretách jako méně negativní ve srovnání s nekuřáky.

Nejnižší valenci vyvolala u dětí věta „Kouření způsobuje rakovinu“ (průměrná valence v celém souboru 2,17). Nejvyšší arou-sal pak vyvolala u dětí věta „Kvůli kouření umírá na celém světě denně 13 500 lidí“ (průměrný arousal v celém souboru 6,12). Pro srovnání lze uvést výsledky autorů Nascimenteho a kol., [21], kteří k hodnocení varovných obrázků na cigaretách použili stejnou metodiku jako v našem výzkumu. Nejnižší valenci vyvolával u respondentů obrázek novorozence s nízkou porodní váhou, jejíž příčinou bylo kouření matky v těhotenství (průměrná valence 3,17). Největší arousal (průměr 5,8) vyvolal stejný obrázek. Textová varování na cigaretách vyvolávají u našeho souboru dětí srovnatelnou míru valence i arousalu jako averzivní obrázky u respondentů Nascimenteho studie. Otázkou zůstává, jak by obrázky používané v protikuřáckých kampaních v zahraničí byly hodnoceny v našich podmínkách.

Zajímavou podskupinu vět z hlediska emočních reakcí dětí tvoří tři varovné nápisy, které kuřáka informují přímo o výhodách vyhnutí se nebo zanechání kouření (Kouření je vysoce návykové, nezačínejte s ním; Váš lékař nebo lékárník Vám může pomoci přestat s kouřením; Přestat kouřit znamená snížit riziko vzniku smrtelných onemocnění srdce a plic). Z výsledků je zřejmé, že tyto věty vyvolávají u dětí opačnou emoční reakci, než je tomu u zbytku varovných vět. Aktivují tedy systém odměny a tedy tendenci přiblížit se k žádoucímu chování, což je v tomto případě prevence nebo abstinence. Populace kuřáků je z hlediska motivace ke změně značně heterogenní. Je zřejmé, že nelze vytvořit univerzální soubor varovných vět, který by přesně cílil na každou subpopulaci kuřáků [32]. Nabízí se tedy otázka, do jaké míry je současná kampaň cílená na specifika dětí ve věku od 11–17 let, tedy věkovou skupinu, jež je z hlediska vzniku kuřáckého návyku nejrizikovější. Až tři čtvrtiny dospělých kuřáků začaly kouřit ve věku 11 až 17 let [14].

Klinické zkušenosti autorů z vedení motivačních rozhovorů s mladými kuřáky ukazují, že témata, jako je strach ze smrti v důsledku kouření nebo strach ze závislosti, která jsou nejčastěji zastoupena v textových varováních na cigaretových krabičkách, nepředstavují pro většinu dětí silný motiv kouření zanechat a ani se mu vyhnout. Ukazuje se například, že varování na cigaretách vedla k zanechání kouření asi jen u zanedbatelného počtu adolescentních kuřáků [33]. Spolehlivé údaje o tom, kolik dětí se kouření vyhnulo na základě varovných vět na cigaretových krabičkách, chybí. Textová zdravotní varování na obalech tabákových výrobků nejsou ve skutečnosti v kontextu zkušenosti dítěte nebo adolescenta vnímána jako pravdivá. Sdělení považují pouze za pravděpodobnostní rizika, jež je možné relativizovat. Mladý člověk, který se rozhoduje mezi tím, zda má kouřit anebo nekouřit, dělá rozhodnutí na základě nekompletních a nepřesných dat. Ukazuje se totiž, že odložený trest nebo nekonzistentní zpětná vazba a falešně pozitivní podmínky vedou k selektivním interpretacím pravděpodobností mezi rozhodnutím a výsledkem [34]. Dítě ve fázi experimentace s cigaretou nemá obvykle žádnou negativní zkušenost s kouřením a je pro něj jen velmi těžce uvěřitelné, že jednou umře na následky kouření. Ve výzkumu Hrubé a Žaloudíkové [35] popisovaly děti, které měly opakovanou zkušenost s kouřením, své první dojmy s cigaretou jako neutrální, dobré nebo dokonce výborné. Více než pětina těchto dětí chce kouřit v budoucnosti.

Z celé řady výzkumů vyplývá, že vlastní zkušenost má největší vliv na formování postojů [34]. Takto vytvořené postoje jsou více odolné vůči přesvědčování [36]. Postoje vzniklé na základě přímé zkušenosti jsou zároveň lepšími prediktory budoucího chování [37]. I přesto, že naše výsledky ukazují, že jsou varovné nápisy na cigaretách pro většinu dětí velmi negativní, a to jak pro kuřáky, tak pro nekuřáky, je třeba hledat stále efektivnější a specifičtější varování, která povedou k aktivaci systému obrany a k negativním emocím spojeným s kouřením. Jedině tak lze u dětí vyvolat vyhýbavé chování a změnu postojů. Měli bychom tedy hledat více zneklidňující a nepříjemné věty (vysoký arousal, nízká valence), které budou více cílit na klíčové hodnoty dětí v adolescenci. Jako další logický krok výzkumného úsilí v této oblasti a v našich podmínkách se tak jeví studie zabývající se preventivní efektivitou obrázkových varování na cigaretových krabičkách příslušné značky a také na krabičkách s jednotným balením, jak tomu je nyní v Austrálii (plain package).

Naše výsledky dále doložily nenáhodný rozdíl v hodnocení textových varování mezi kuřáky a nekuřáky. Kuřáci hodnotí varování na cigaretách sice jako negativní, přesto však pozitivněji než nekuřáci. Ke stejnému výsledku a za použití stejné metodiky došli také Nascimente a kol. [31]. Kouření představuje pro kuřáky primárně pozitivní podnět, který je spojený s celou řadou zisků (např. chuť, redukce abstinenčních příznaků, sociální status, redukce úzkosti atd.) a s větší pravděpodobností aktivuje motivační systém odměny. Naproti tomu pro nekuřáky je kouření neutrálním nebo spíše negativním podnětem, který nemají spojený s žádným ziskem. Kuřák se v kontaktu s varovnými nápisy dostává do rozporu mezi poznáním a svým jednáním. Motivační náboj rozporu rozpracovává ve své teorii kognitivní disonance L. Festinger [38]. Přetrvávání disonance (rozporu mezi přijímanou informací a vnitřním motivem) je psychicky nepříjemné, takže motivuje kuřáka k tomu, aby ji redukoval a pokusil se docílit konsonance (shody přijímané informace s vnitřním motivem). Vzniklou disonanci může redukovat následujícími způsoby: 1) změnou behavio-rálních elementů, tedy tak, že přestane kouřit, nebo začne kouřit elektronickou cigaretu; 2) vytvoří si přesvědčení, že není silný kuřák a že škodí jen silné kouření; 3) bagatelizuje zdroj informace jako nevědecký či zaujatý a popře jeho význam. Vzhledem k tomu, že na základě varovných nápisů dochází ke změně behaviorálních elementů jen u malé skupiny adolescentních kuřáků [33], je pravděpodobné, že u ostatních dochází spíše k aktivaci obranných mechanismů typu bagatelizace a racionalizace.

Rozdíly v hodnocení textových varování u kuřáků a nekuřáků lze také dát do souvislosti s výsledky Arnetta [39], který se zabýval pozitivními zkresleními ve vnímání zdravotních rizik kouření u adolescentů. Zjistil, že kuřáci jsou častěji než nekuřáci přesvědčeni o vlastní nezdolnosti vůči následkům z kouření (29 % adolescentních kuřáků je přesvědčeno o vlastní odolnosti vůči úmrtí z nemocí způsobených kouřením v porovnání s 12 % nekuřáků). Adolescentní kuřáci se také cítí méně ohrožení případnou závislostí na cigaretách, kdy s výrokem „Mohu po pár letech kouření kdykoliv přestat“ souhlasilo 60 % kuřáků oproti 29 % nekuřáků. Benevolentnější přístup k textovým varováním u kuřáků může být právě výsledkem aktivace obranných mechanismů.

Statistická analýza neprokázala žádný nenáhodný rozdíl mezi kuřáky a nekuřáky v míře arousalu vyvolaného varováními. Tento výsledek podporuje domněnku, že varování nevyvolávala u kuřáků příjemné pocity, které jsou s kouřením asociované. V našem souboru však byl doložen vztah mezi závislostí a arousalem. Korelační analýza provedená ve skupině kuřáků ukázala nenáhodný vztah mezi hrubým skóre škály závislosti a mírou arousalu, který vyvolaly varovné nápisy na cigaretách (r = 0,31; p <0,02). Znamená to tedy, že čím je kuřák více závislý na nikotinu, tím u něj varovné nápisy vyvolávají vyšší arousal. Nález je v souladu se závěry výzkumů závislého chování. Ty dokládají, že podněty spojené s drogou vyvolávají u závislých jedinců pozitivní pocity a bažení po droze (craving) a tudíž také zvýšený arousal [40, 41, 42]. Jediným významným rozdílem mezi kuřáky a nekuřáky v míře vyvolaného arousalu byla věta „Kouření vážně škodí Vám i lidem ve Vašem okolí“, která u kuřáků vyvolává nižší arousal. Zdá se tak, že kuřáci negativní dopad kouření na své okolí nevnímají jako příliš znepokojující. Osobní zkušenost autorů z vedení motivačních rozhovorů s kuřáky opakovaně dokládá, že apel na přijetí odpovědnosti za negativní dopad kouření na ostatní vyvolává obvykle aktivaci obranných mechanismů, jako je racionalizace, bagatelizace nebo popření.

Zjištěný rozdíl mezi dívkami a chlapci v hodnocení textových varování odpovídá opakovaně publikovaným genderovým rozdílům v reakcích na emoční podněty [43, 44]. Ženy a dívky obvykle hodnotí averzivní podněty negativněji než muži.

Skutečnost, že si většina kuřáků i nekuřáků pamatuje alespoň jednu varovnou větu a že si kuřáci celkově těchto vět pamatují více než nekuřáci, jen poukazuje na známý fakt, že samotná znalost rizika ke změně rizikového chování často nestačí. Ačkoliv je běžně považována za klíčový faktor změny, rozhodně to není faktor jediný.

Jedním z limitů studie je relativně malá velikost výběrového souboru kuřáků. Soubor sice obsahuje 58 kuřáků, ale jde převážně o kuřáky s nízkou mírou závislosti, nejčastěji o kuřáky ve fázi experimentace. Je pravděpodobné, že velká část z této skupiny kuřáků nikdy kouřit nezačne. Nízký počet kuřáků neumožnil podrobnější analýzu vztahu mezi hodnocením varovných nápisů na cigaretách a motivací ke změně. Lze předpokládat, že kuřáci, u kterých vyvolávají varovné nápisy na cigaretách vyšší arousal a negativnější valenci, budou z hlediska motivace ke změně častěji uvádět, že chtějí kouření zanechat. V longitudinální studii bychom pak očekávali, že tito kuřáci budou v zanechání kouření také úspěšnější, nebo se budou o abstinenci pokoušet častěji.

ZÁVĚR

Práce si kladla za cíl určit polohu jednotlivých textových zdravotních varování na obalech tabákových výrobků ve dvourozměrném afektivním prostoru definovaném emoční valencí a arousalem a tím získat základní představu o jejich emočním dopadu na děti staršího školního věku. V naší studii byla většina textových varování kuřáky i nekuřáky vnímána jako nadprůměrně averzivní a zneklidňující. Z hlediska emočního dopadu na děti staršího školního věku lze tedy stávající baterii nápisů hodnotit jako vyhovující. Skutečnost, že žádný z nápisů nevyvolává u dětí maximálně negativní valenci a maximálně vysoký arousal však na druhé straně otvírá diskusi nad efektivnějšími prostředky redukce a prevence kuřáckého návyku v dětství.

Předpokládáme, že naše výsledky bude možné využít jako základní normativní údaje pro hodnocení nových experimentálních sad varovných nápisů na cigaretách, které budou více cílené na potřeby a specifické motivy dětí staršího školního věku a adolescence.

Práce byla podpořena výzkumným projektem „CEITEC – Central European Institute of Technology” (CZ.1.05/1.1.00/02.0068).

Došlo: 6. 7. 2012

Přijato: 10. 10. 2012

PhDr. Miroslav Světlák, Ph.D.

Dětská nemocnice FN Brno

Ambulance dětské psychiatrie a klinické psychologie

Černopolní 9

602 00 Brno

e-mail: svetlak@email.cz