′ PATOLOGIE GIT

... „čtyři řádky“ mohou pomoci odlišit dysplázii žaludečního epitelu od reaktivních atypií

Jednou z nejdůležitějších výzev, kterým musí patolog čelit při hodnocení endoskopických biopsií sliznice GIT je rozlišení mezi dysplázií a reaktivními atypiemi epitelových buněk. Hlavně v kombinaci s doprovodnými zánětlivými změnami může i zkušený lékař zmalomyslnět a cítit se neschopen jasného vyjádření, zejména když imunohistochemická pomocná vyšetření (např. p53 a MIB-1), jak známo, „fungují tak jak mají“ většinou jen v případech jasných i z konvenčního HE barvení, a diagnóza „indefinite for dysplasia“ je klinikem často vnímána ne jako diagnóza, ale jako insuficience.

Recentní práce kolektivu v čele s K. M. Watersem se zabývá významem alterace polarity povrchových epitelových buněk žaludeční sliznice při rozlišení mezi dysplázií a reaktivními atypiemi žaludečního epitelu (1). Znaky, o něž se hodnocení této alterace opírá, definovali autoři již ve své předchozí publikaci věnující se diagnostice dysplázie v Barrettově jícnu (2). V normální povrchové epitelové buňce sliznice žaludku (resp. Barrettova jícnu) rozeznávají čtyři zóny („čtyři řádky“): apikální „čepičku“ mucinu, bazi této mucinové „čepičky“, pod ní lokalizovanou vlastní cytoplazmu a jádro. Již v předchozí publikaci bylo prokázáno, že narušení této stratifikace buňky svědčí pro dysplastické změny v Barrettově jícnu. Nyní se autoři rozhodli osvědčený koncept otestovat i v žaludeční lokalizaci.

Skupina s prokázanou žaludeční dysplázií (n = 91, z toho 14 foveolárního typu, 59 intestinálního typu, 14 s dysplázií ve fundickém glandulárním polypu, 3 adenomy pylorické žlázky a 1 adenom oxyntické žlázky) byla porovnávána se skupinou vzorků reaktivní gastropatie bez dysplázie (n = 60). Ve všech případech žaludeční dysplázie s hodnotitelným povrchovým epitelem byla detekována ztráta normální polarity povrchových epitelových buněk, zatímco téměř všechny vzorky reaktivní gastropatie vykazovaly normální uspořádání buněčného těla povrchových epitelií do výše popsaných čtyř zón. Výjimkou byly oblasti přiléhající k erozím v 17 případech reaktivní gastropatie, v nichž povrchová zóna mucinu nebyla v konvenčním barvení HE patrná. Nicméně i v těchto případech bylo možné reziduum mucinové „čepičky“ prokázat barvením alciánová modř / PAS.

Konkrétně byla dysplázie foveolárního typu charakterizována absencí dobře definované cytoplazmy mezi jádrem a apikálním mucinem, dysplázie intestinálního typu ztrátou apikálního mucinu, dysplázie ve fundickém glandulárním polypu měla obdobný charakter jako dysplázie foveolárního typu, a adenom pylorické žlázky sestával z buněk tvořených pouze zónou cytoplazmy a poměrně monotónních jader při bazi. Adenom oxyntické žlázky nebylo možné hodnotit, protože nedosahoval ke slizničnímu povrchu.

Mikroskopické hodnocení „čtyř řádků“ se tedy jeví jako užitečná a přitom poměrně jednoduchá a technicky i finančně nenáročná metoda detekce dysplázie žaludečního epitelu. Nelze ji samozřejmě použít v případech, kdy není ve vzorku zastižen slizniční povrch (což může být způsobeno arteficiálně při odběru nebo nevhodnou orientací vzorku v parafínovém bloku) nebo když dysplázie nedosahuje na povrch (jako tomu je v případě tzv. „pit dysplázie“ nebo ve studii zahrnutého adenomu oxyntické žlázky). Zatím nelze také s jistotou říci, zda je tato metoda spolehlivá i v případě skutečně obtížných, morfologicky hraničních lézí. Slabinou studie je totiž design kontrolní skupiny tvořené vzorky reaktivní gastropatie. Ta je sice vhodná jako model lézí prokazatelně nedysplastických, neposkytuje však informaci o nejednoznačných obrazech, které se spíše vyskytují v terénu chronické gastritidy.