Dermatofibrosarcoma protuberans s fibrosarkomatózní transformací: kazuistika

Souhrn

Dermatofibrosarcoma protuberans je poměrně vzácný lokálně agresivní nádor kůže a podkoží vykazující charakteristickou morfologii a chromozomální přestavbu t(17; 22)(q21;q13) s fúzí genů COL1A1-PDGFB. DFSP téměř nemetastazuje a při kompletní excizi je prognóza výborná. Přibližně v desetině případů dochází ke vzniku fibrosarkomu v rámci dermatofibrosarkomu (fibrosarkomatózní transformace/přeměna), což je spojeno s vyšším rizikem metastatického onemocnění a agresivnějšího průběhu. V tomto článku popisujeme případ muže, u něhož probatorní biopsie podkožního tumoru na zádech vedla k diagnóze blíže neurčeného vřetenobuněčného sarkomu a teprve histologické vyšetření celého tumoru v radikální excizi odhalilo dermatofibrosarcoma protuberans s fibrosarkomatózní přeměnou, přičemž i nádor v předchozí probatorní biopsii vykazoval diagnostickou genetickou přeměnu. Identifikace fibrosarkomové komponenty v rámci DFSP má význam prognostický. Odlišení fibrosarkomu vzniklého v dermatofibrosarcoma protuberans od fibrosarkomu vzniklého de novo má význam léčebný, neboť pacienti s metastázami či inoperabilním nádorem s fibrosarkomatózní přeměnou mohou profitovat z biologické léčby imatinibem.

Klíčová slova:

dermatofibrosarcoma protuberans – fibrosarkom – fibrosarkomatózní – přeměna – transformace

Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) je poměrně vzácný lokálně agresivní nízce maligní nádor kůže a podkožních měkkých tkání. Nádor se vyskytuje nejvíce u dospělých mladšího a středního věku, obvykle na trupu a v proximálních částech končetin (1). Makroskopicky se jedná o pomalu rostoucí indurované plaky či noduly červeno-hnědé či fialové barvy (2). Mikroskopicky nacházíme v dermis a v podkožní tukové tkáni difúzní infiltraci blandními vřetenitými buňkami se storiformní architektonikou. Charakteristické je rohožkovité uspořádání svazků nádorových buněk (1). Typická je difúzí „intersticiální“ infiltrace podkoží, zachovávající nenádorové adipocyty mezi úseky nádorové tkáně. Mezi varianty DFSP patří myxoidní DFSP a pigmentovaný DFSP (tzv. Bednářův tumor). Nádorové buňky DFSP jsou histogeneticky blízké CD34+ fibroblastům charakteru dermálních dendrocytů, které se vyskytují v okolí kožních adnex. DFSP má tendenci ke vzniku recidiv, při kompletní exstirpaci je však prognóza výborná (1).

Imunohistologicky je většina případů DFSP pozitivní v průkazu CD34. K potvrzení diagnózy lze využít molekulární vyšetření DFSP-specifické nebalancované chromozomální translokace t(17; 22)(q21;q13) ve formě nadpočetného prstenčitého chromozomu, s fúzí genu COL1A1 na chromozomu 17 s genem pro platelet-derived growth factor B (PDGFB) na chromozomu 22. Dostupnost tohoto vyšetření může však být zejména na menších pracovištích omezená, diagnóza se proto často zakládá na morfologii a imunohistochemii.

Přibližně v 10-15 % případů dochází v rámci DFSP k fibrosarkomatózní transformaci/přeměně, která je spojena s rizikem metastáz a agresivního průběhu onemocnění (3). V tomto článku popisujeme případ nemocného s DFSP s ložiskovitou fibrosarkomatózní transformací, přičemž nález v limitované probatorní excizi imponoval jako blíže neurčený vřetenobuněčný sarkom a úplná diagnóza byla zřejmá až po definitivním histopatologickém vyšetření celého nádoru v radikální excizi.

POPIS PŘÍPADU

57letý muž přichází do chirurgické ambulance regionální nemocnice pro asi 4cm velký palpačně tuhý podkožní útvar mezi lopatkami. Chirurg provedl probatorní excizi v lokální anestezii. K histopatologickému vyšetření byla dodána 10% formolem fixovaná částka rozměrů 13x7x5mm. Materiál byl zpracován standardním způsobem, zalit do parafinu (formalin-fixed paraffin-embedded, FFPE), nakrájen na mikrotomu a obarven hematoxylinem-eosinem. Mikroskopicky byl zastižen fascikulárně utvářený vysoce buněčný tumor s vzájemně se křížícími tlustými svazky vřetenitých nádorových buněk (tzv. „herringbone pattern“), které vykazovaly doutníkovitá hyperchromní jádra (Obr. 1). Byla patrná vysoká mitotická aktivita odpovídající v „hot-spots“ až 5 mitózám / 1 zorné pole 400x zvětšení (Obr.1B). Nádor zaujímal celý objem vzorku a vykazoval v celém rozsahu stejný vzhled a imunofenotyp. V imunohistochemii CD34 (Dako; klon QBEnd10, ředění 1:100) byly nádorové buňky zcela negativní, při pozitivní vnitřní kontrole v endoteliích cév v nádorovém stromatu (Obr.2A). Proliferační aktivita (Ki67, Ventana; klon 30-9, ready to use) byla v „hot-spots“ pozitivní v cca 40 % nádorových buněk (Obr. 2B).

Na základě popsaného obrazu byl diagnostikován low-grade vřetenobuněčný sarkom měkkých tkání, nejspíše fibrosarkom, nekompletně excidovaný. Podle zvyklostí pracoviště nebyl při gradingu nádoru použit žádný skórovací systém, při retrospektivní aplikaci např. amerického gradovacího systému podle National Cancer Institute (NCI) by tento tumor měl grade 1 při morfologii dobře diferencovaného fibrosarkomu s pravidelným herringbone pattern. Na základě diagnózy byl pacient odeslán na specializovanou kliniku plastické chirurgie k radikálnímu odstranění tumoru. Byla doporučena a provedena radikální excize kůže a podkoží až na hlubokou svalovou fascii, se širokým bezpečnostním lemem a s plastikou defektu Limbergovým lalokem (Obr. 3). Klinicky byl tumor omezený na podkoží bez známek vrůstání do svalové fascie. Hojení rány a pooperační průběh byly nekomplikované. Operační preparát byl fixován v 10% formolu a odeslán k histopatologickému vyšetření.

Ve formolu byla dodána přibližně čtvercovitá excize kůže a podkoží plochy 79x80mm a výšky 32mm. Povrch byl centrálně mírně vystouplý s hmatným tuhým ložiskem pod kůží. Na řezu bylo patrné poměrně dobře ohraničené šedobílé ložisko velikosti 40x38x23mm nedosahující do okrajů excize. Materiál byl přikrojen a zpracován standardním způsobem v parafinu a obarven hematoxylinem-eosinem.

Mikroskopicky byl patrný dermálně a podkožně situovaný vřetenobuněčný tumor, který vykazoval ve většině objemu storiformní „rohožkovité“ uspořádání, sestával z hojných cytologicky blandních buněk v lehce bazofilním stromatu, s charakteristickou infiltrací podkožní tukové tkáně zachovávající adipocyty (Obr.4A). Uvnitř masy nádoru s popsanou morfologií byly zastiženy dva okrouhlé ostrůvky, ve kterých byla patrna nápadně buněčná fascikulární proliferace vřetenitých buněk s hyperchromními jádry (Obr.4B). V imunohistochemii CD34 (Dako; klon QBEnd10, ředění 1:100) byla v „rohožkovité“ většině objemu nádoru patrná jednoznačná pozitivita nádorových buněk, zatímco v buněčných fascikulárních úsecích byla CD34 negativní při pozitivitě v endoteliích (Obr. 5).  Nádor byl vzdálen 4,5mm od spodiny a bližšího laterálního okraje chirurgické excize.

Nález v radikální excizi byl konzultován a porovnán s pracovištěm vyšetřujícím předchozí probatorní excizi. Na základě morfologie imponující v radikální excizi jednoznačně jako dermatofibrosarcoma protuberans byla v materiálu z probatorní excize provedena molekulární analýza - detekce translokace (17; 22)(q22;q13)(COL1A1/PDGFB) v FFPE materiálu metodou fluorescenční in-situ hybridizace (FISH) s použitím specifické „break apart“ sondy PDGFB a fúzní COL1A1/PDGFB sondy (ZytoVision, Bremerhaven, Germany). Průkaz fúze PDGFB-COL1A1 byl pozitivní (Obr. 6).

Na základě typické morfologie, imunofenotypu a molekulárního vyšetření byla stanovena diagnóza dermatofibrosarcoma protuberans s ložiskovou fibrosarkomatózní transformací. Vzhledem k  poměrně malému lemu (4,5mm) byla následně provedena reexcize jizvy s lemem 1-2cm. Při histologickém vyšetření materiálu z reexcize již rezidua nádoru nalezena nebyla. Stagingová vyšetření (tomografie hrudníku a břicha) neprokázala vzdálené metastázy. Na základě diagnózy fibrosarkomatózní transformace byla nemocnému doporučena radioterapie. Nemocný podstoupil několika týdenní sérii ozařování s celkovou dávkou 66Gy v 33 frakcích. Pacient byl při poslední kontrole 17 měsíců po radikálním výkonu bez obtíží a bez známek lokální recidivy.

DISKUZE

Morfologie klasického DFSP je natolik charakteristická, že patolog obvykle nemá potíže stanovit správnou diagnózu. S výhodou je užití imunohistochemické detekce CD34, pozitivní ve většině případů DFSP, ačkoliv byly popsány i nádory negativní (4); v těchto případech je rozhodující genetické vyšetření. Pozitivita CD34 umožní v případě nejistoty odlišit např. dermatofibrom, difúzní neurofibrom, atypický fibroxantom či jiné typy sarkomů. V rámci morfologické diferenciální diagnózy je třeba zmínit synoviální sarkom, solitární fibrózní tumor, desmoplastický melanom, vřetenobuněčný rabdomyosarkom a maligní nádor periferní nervové pochvy (MPNST), které všechny mohou být také CD34-pozitivní (5-7).

Kromě notoricky známého CD34 vykazuje DFSP téměř vždy pozitivitu apolipoproteinu-D (2). Jak bylo uvedeno, v menšině případů dochází v DFSP k fibrosarkomatózní transformaci, která je asociovaná s výskytem metastáz v cca 10-15% případů, zatímco běžný DFSP téměř nemetastazuje (2). Histopatologická identifikace této transformace má tedy značný význam; důležité je zejména přikrojení dostatečného množství bloků (zpracování alespoň 1 bloku na 1 cm velikosti nádoru v největším rozměru). Podobně jako v našem případě lze najít reference o případech, kdy v mase tkáně DFSP byly zastiženy úseky s vysokou celularitou, s cytonukleárními atypiemi, s vyšší mitotickou aktivitou a s fascikulárním uspořádáním (tzv. herringbone-pattern). Zároveň úseky fibrosarkomatózní transformace vykazují v porovnání s běžným DFSP slabou pozitivitu či negativitu CD34 (8, 9) a apolipoproteinu-D (2, 9). Zajímavým zjištěním je, že část DFSP s fibrosarkomatózní transformací vykazuje oproti úsekům běžného DFSP zmnožení kopií fúzního genu COL1A1-PDGFB, zatímco v části případů fibrosarkomatózně transformovaných DFSP žádný rozdíl v počtu kopií fúzního genu prokázán nebyl (10). V našem případě již „klasický“ DFSP geneticky vyšetřován nebyl.

 Translokace (17; 22)(q21;q13) s fúzí genů COL1A1/PDGFB není významná jen pro diagnostiku: receptor pro platelet-derived growth factor (PDGFR) lze terapeuticky inhibovat imatinibem (11) s dobrým klinickým efektem. Produkt fúze COL1A1 a PDGFB lze detekovat pomocí real time polymerázové řetězové reakce (RT-PCR) nebo pomocí o něco senzitivnější fluorescenční in situ hybridizace (FISH)(12, 13). Kombinace metod RT-PCR a FISH pak detekuje přítomnost fúzního genu prakticky ve všech případech DFSP (14). V onkogenezi hraje patrně hlavní roli chimérický fúzní protein, který stimuluje buněčnou proliferaci skrze apokrinní/parakrinní stimulaci PDGF receptoru (15). Obdobný mechanismus nádorové transformace je popisován u tzv. Bednářova tumoru či u obrovskobuněčného fibroblastomu, což je patrně juvenilní varianta DFSP (16).

Odlišení DFSP s diagnostickou cytogenetickou COL1A1-PDGFB-fúzí od fibrosarkomu má klíčový význam, neboť pacienti s DFSP mohou profitovat z biologické léčby imatinib mesylátem (17-19). Totéž se pak týká odlišení fibrosarkomu vzniklého transformací DFSP od fibrosarkomu vzniklého de novo, neboť i nemocní s fibrosarkomatózní transformací DFSP vykazují terapeutickou odpověď na tuto léčbu (17, 18), byť mají horší prognózu než pacienti s DFSP bez fibrosarkomatózní transformace (17).

Svízelná může být identifikace DFSP s fibrosarkomatózní přeměnou v probatorní biopsii, pokud se jedná o limitovaný vzorek, který, jako v našem případě, obsahuje pouze fibrosarkomovou komponentu nádoru. Samotná morfologie a imunohistochemie pak neumožňuje dospět k diagnóze fibrosarkomu vzniklém v rámci DFSP. Pokud na tuto neobvyklou možnost patolog vyšetřující probatorní excizi z podkožního mezenchymálního tumoru pomyslí, může mu být vodítkem jen molekulární vyšetření translokace COL1A1/PDGFB. Správná indikace tohoto vyšetření může mít i své praktické dopady, neboť v případě metastatického onemocnění může nemocný s fibrosarkomatózně transformovaným DFSP profitovat z biologické léčby.

Kromě zmíněné charakteristické genetické změny byly popsány i alternativní fúze, např. COL6A3-PDGFD (20) nebo EMILIN2-PDGFD (21). Na tuto skutečnost je třeba v případě použití pouze FISH metody myslet a výsledky konfirmovat ještě pomocí RT-PCR nebo metody next generation sequencing (NGS).

U pacientů s CD34-pozitivními vřetenobuněčnými sarkomy může být přínosné genetické vyšetření fúze NTRK3. Recentní publikace popisuje dva případy CD34-pozitivních fibrosarkomů, přičemž pacienti mohou profitovat z léčby tyrozin-kinázovými inhibitory (22).

Zlatým standardem léčby DFSP, ať již s fibrosarkomatózní transformací nebo bez, je radikální chirurgická excize tumor s lemem šíře nejméně 2cm (23). U inoperabilních tumorů se doporučuje předchozí ozáření nebo biologická léčba imatinibem s cílem snížení objemu nádoru, biologickou léčbu je třeba nasadit i u nádorů diseminovaných, samozřejmě při pozitivním průkazu diagnostické translokace t(7; 22) v nádorových buňkách (24).

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

∗ Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jan Hrudka, Ph.D.

Ústav patologie 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 1150/50, Praha 10, PSČ 100 34 

tel: +420 267 16 2500

e-mail: jan.hrudka@lf3.cuni.cz