UROPATOLOGIE, GYNEKOPATOLOGIE, HEMATOPATOLOGIE, NEUROPATOLOGIE, ORTOPEDICKÁ PATOLOGIE

UROPATOLOGIE

... případy acinárních karcinomů prostaty s duktální komponentou mají obvykle vyšší stage než klasické acinární prostatické karcinomy

Tzv. duktální karcinomy prostaty nejsou běžné a navíc obvykle připraví těžké chvilky každému patologovi. V čisté podobě se vyskytují velmi vzácně, obvykle se vyskytují ve spojitosti s klasickým acinárním adenokarcinomem.

Amin s Epsteinem sledovali mimo jiné vliv duktální komponenty na celkový stage nádorů v materiálech z radikálních prostatektomií (1). Autoři zjistili, že nádory s duktální komponentou a bez duktální komponenty se neliší ve své rasové distribuci, nemají vliv na věkové rozmezí pacientů ani významně neovlivňují výšku sérové hladiny PSA. Rovněž Gleasonovo skóre se nelišilo od čistých acinárních prostatických adenokarcinomů. Významným nálezem je však výrazně vyšší stage nádoru s častým postižením semenných váčků, což automaticky posunuje daný nádor do vysoké pT kategorie.

Autoři se dále zabývali vztahem mezi Gleasonovým skóre, objemem duktálního karcinomu a rozsahem nádorového postižení prostaty. Zjistili, že:

• pacienti se smíšeným tumorem (acinární a duktální) při Gleasonově skóre 7 a při duktální komponentě stejné či větší než 10 %, budou mít významně vyšší šanci na extraprostatické šíření nádoru
• u pacientů s Gleasonovým skóre 7, avšak s duktální komponentou menší než 10 %, výše uvedené rozdíly neplatí
• u nádorů s Gleasonovým skóre 8–10 nebyl prokázán zásadní rozdíl mezi tumory smíšenými (acinární s duktální komponentou) a čistě acinárními.

Souhrnem tedy lze zdůraznit, že rozpoznávání duktální komponenty v karcinomech prostaty hraje svoji významnou roli, jelikož u statisticky podstatné skupiny pacientů (Gleason skóre 7) lze očekávat agresivnější růst nádoru a možné extraprostatické šíření. Na závěr je nutno poznamenat, že Gleasonův sytém byl aplikován v modifikované podobě z roku 2005 (2).

Zdroje:

1. Amin A, Epstein JI. Pathologic stage of prostatic ductal adenocarcinoma at radical prostatectomy: Effect of percentage of the ductal component and associated grade of acinar adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 2011; 35(4): 615–619.

2. Epstein JI et al. The 2005 International Society of Urological Pathology (ISUP) consensus conference on Gleason grading of prostatic carcinoma. Am J Surg Pathol 2005; 29(9): 1228–1242.

– O. Hes –

GYNEKOPATOLOGIE

… časně invazivní/mikroinvazivní dlaždicobuněčný karcinom děložního hrdla je heterogenní skupinou lézí, které lze klasifikovat na základě kritérií dvou různých stagingových systémů

Diagnóza časně invazivního/mikroinvazivního dlaždicobuněčného karcinomu děložního hrdla závisí do značné míry na správné interpretaci a vyhodnocení často velmi diskrétních histologických kritérií a je tedy zatížena vysokou interpersonální variabilitou. V gynekopatologické konzultační činnosti se na našem pracovišti častěji setkáváme spíše s neinvazivními lézemi, které byly nesprávně diagnostikovány jako karcinomy, než s opačným případem. Podobné zkušenosti vyplývají i ze zahraničních studií, které hovoří až o polovině falešně pozitivních diagnóz časně invazivního/mikroinvazivního karcinomu. Navíc se někdy objevuje i určitá volnost v používání tohoto termínu, který by měl být vyhrazen pouze pro úzkou skupinu nádorů s nejlepší prognózou.

Přehledový článek autorů z Toronta shrnuje dosavadní poznatky o této problematice a vytyčuje diagnostické mantinely pro správnou interpretaci nálezu. Tabulka uvádí základní histologická kritéria pro stromální invazi dlaždicobuněčného karcinomu a pro odlišení jejích mimiker, k nimž patří především dysplastický dlaždicový epitel vyplňující endocervikální krypty.

V případě přítomnosti invaze lze nádor popisovat ve dvou různých stagingových systémech. V tuzemských podmínkách jsou prakticky výlučně používána kritéria FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique), která byla přejata do TNM systému. Jako časně invazivní dlaždicobuněčný karcinom lze označit pouze nádory stádia IA (pT1a), které odpovídají mikroskopickým lézím v horizontálním rozsahu menším než 7 mm a s maximální hloubkou stromální invaze menší než 5 mm. Přítomnost lymfangioinvaze není zohledněna. Stagingový systém SGO (Society of Gynecologic Oncologists) používaný především v USA rozeznává termín mikroinvazivní dlaždicobuněčný karcinom, který je definován maximální stromální invazí 3 mm a nepřítomností lymfovaskulární invaze. Horní limit horizontálního šíření nádoru není zohledněn. Při zpracovávání histologických zpráv, ale i při interpretaci klinických studií je proto nutno mít vždy na paměti, který stagingový systém byl použit. Mikroinvazivní karcinomy klasifikované dle SGO mají už z podstaty své definice (nepřítomnost lymfangioinvaze) velmi nízké riziko uzlinového postižení nedosahující ani 2 %, zatímco časně invazivní karcinomy dle FIGO (TNM) mají vyšší variabilitu rizika metastáz do regionálních lymfatických uzlin.

Autoři zdůrazňují i další základní pravidla, která je nutno dodržovat při histopatologické diagnostice časně invazivních/mikroinvazivních karcinomů děložního hrdla:

1. Nádor (včetně neinvazivní komponenty) musí být kompletně histologicky zpracován a nesmí zasahovat do chirurgického okraje excize. Pokud není léze odstraněna celá, doporučuje se staging neprovádět, protože maximální horizontální rozměr nádoru, hloubka invaze a přítomnost lymfovaskulární invaze nejsou spolehlivě známy a nelze vyloučit ani případná multifokální invazivní ložiska v přilehlém neodstraněném dysplastickém epitelu.
2. Horizontální rozměr nádoru je nutno interpretovat nejen ze superioinferiorního rozsahu v jednotlivém histologickém řezu, ale také z cirkumferenčního rozsahu, který lze odvodit z počtu postižených řezů a jejich přibližné tloušťky.
3. Hloubka invaze nádoru by měla být měřena od bazální membrány přilehlé neinvazivní komponenty (na povrchu čípku anebo v endocervikálních kryptách). Pokud je materiál obtížně orientovatelný a topografické vztahy nejsou jasné, doporučuje se za horní bod měření zvolit bazální membránu povrchového epitelu.
4. V případě vícečetných invazivních ložisek se bere v úvahu nejhlubší invaze a horizontální rozsah jednotlivých ložisek se sčítá.
5. Lymfangioinvaze je definována jako přítomnost nádorových buněk v cévních prostorech lemovaných endotelem na infiltrující hranici nádoru. Nádorové buňky by měly pokud možno adherovat k endotelu.

Zdroj:

Bean SM et al. Recent developments in defining microinvasive and early invasive carcinoma of the uterine cervix. J Low Genit Tract Dis 2011; 15(2): 146–157.

– P. Škapa –

HEMATOPATOLOGIE

... nie každý lymfóm štítnej žľazy asociovaný s Hashimotovou tyreoiditídou je B-pôvodu, alebo primárny T-bunkový lymfóm v teréne Hashimotovej tyreoiditídy imitujúci MALT-lymfóm

Lymfómy štítnej žľazy sú najčastejšími neepiteliálnymi nádormi v tejto lokalizácii, pričom takmer vždy ide o NHL B-pôvodu z buniek marginálnej zóny vychádzajúce z MALT v teréne Hashimotovej tyreoididíty (HT), resp. DLBCL vznikajúce ich blastickou transformáciou. T-bunkové lymfómy (PTCL) sú tu extrémne zriedkavé – v literatúre bolo dosiaľ publikovaných do 20 prípadov, z ktorých len dva mali cytotoxický fenotyp.

V citovanej práci je kazuistika 48 ročnej pacientky s nálezom solídne-cystickej masy veľkosti cca 3cm v nezväčšenom pravom laloku štítnej žľazy, histologicky tvorenej proliferáciou malých, relatívne uniformných, lymfocytov s nepravidelnými jadrami, ktoré vytvárali lymfoepiteliálne lézie (LEL) a vo zvyšku parenchýmu bol obraz rozvinutej HT. Imunohistochemicky boli atypické lymfoidné bunky CD3+, CD4, CD8+, CD20-, TIA-1+, βF-1+, granzýmB-, CD56- a CD30-, proliferačná aktivita (index Ki-67) bola 1 %. Stagingové vyšetrenia, vrátane CT, PET a biopsie kostnej drene, boli negatívne, diagnóza bola potvrdená aj molekulárne-genetickým vyšetrením dôkazom prestavby TCR-γ.

HT výrazne zvyšuje riziko vzniku NHL v štítnej žľaze, pričom LEL sú dôležitým diagnostickým znakom B-NHL MALT-typu, ktorý samozrejme nie je špecifický a vyžaduje splnenie ďaľších kritérií malignity. Podľa literárneho prehľadu boli LEL doteraz pozorované len v 4 prípadoch PTCL štítnej žľazy, ktorých morfologická diagnóza je veľmi obtiažna. Hoci patogenetický vzťah HT a PTCL v štítnej žľaze je nejasný, prezentovaný prípad ukazuje, že prinajmenej časť PTCL vznikajúcich z T-helperov má vzťah k HT a je pravdepodobne nádorom z intraepiteliálnych T-lymfocytov, analogicky ako PTCL čreva enteropatického typu. Stanovenie diagnózy vyžaduje potvrdenie prestavby T-bunkového receptoru, pretože imunohistochemický marker klonality pre PTCL nie je k dispozícii. Prognóza PTCL štítnej žľazy, na rozdiel od nodálnych PTCL, nie je horšia ako pri indolentných B-NHL, pričom prítomnosť LEL môže byť charakteristickou črtou cytotoxického T-bunkového lymfómu.

Zdroj:

Kim NR et al. Primary T-cell lymphoma of the thyroid associated with Hashimoto’s thyroiditis, histologically mimicking MALT- lymphoma. J Korean Med Sci 2010; 25: 481–484.

– P. Szépe –

NEUROPATOLOGIE

... že fixácia bioptického materiálu mozgových nádorov s novým fixativem RCL2 dobre zachováva histomorfológiu, imunogenicitu a nukleové kyseliny

Už desaťročia sa na uchovávanie bioptického materiálu v patológii používa formalínová fixácia a zalievanie do parafínu (FFZP). FFZP zabezpečuje dobré zachovanie histomorfologického a cytologického obrazu na úrovni svetelnej mikroskopie. Rovnako ostáva nepoškodená štruktúra mnohých proteínov a ich epitopov tak, že môžu byť vizualizované imunohistochemicky. V súčasnosti sa ale z diagnostického, prognostického a prediktívneho hľadiska stáva stále viac dôležitá aj molekulárna analýza na genetickej a epigenetickej úrovni. Kvalita nukleových kyselín a následne spoľahlivosť molekulárnych testov je negatívne ovplyvňovaná formolovou fixáciou. Niektoré akademické centrá okrem FFZP vzoriek skladujú aj zmrazený materiál, v ktorom ostáva zachovaná dobrá kvalita nukleových kyselín. Pre vysoký obsah vody v mozgovom tkanive a mozgových tumoroch zmrazenie výrazne poškodzuje histomorfológiu tkaniva, preto typizácia tumorov býva založená na FFZP. Potom sa histologická a genetická analýza vykonáva z rôznych vzoriek, čo v prípade nezanedbateľnej intratumorovej heterogenity mozgových nádorov môže sťažovať priame porovnanie výsledkov. Okrem toho je skladovanie zmrazených tkanív logisticky a finančne náročné. To vedie k potrebe alternatívnych fixačných metód s možnosťou dostatočne spoľahlivého histopatologického, imunohistochemického a zároveň genetického vyšetrenia. Jedným z takýchto fixatív je RCL2, čo je komerčné fixatívum na báze alkoholu.

Autori práce analyzovali efekt RCL2 fixácie na histomorfológiu, imunohistochémiu, DNA a RNA kvalitu v porovnaní so zmrazeným a FFZP neurochirurgickým materiálom. Prospektívne zozbierali materiál od 49 pacientov s dostatočným množstvom nefixovaného materiálu a materiálu fixovaného vo formole a v RCL2. Porovnávaná bola histomorfológia, expresia 12 imunohistochemických markerov a koncentrácia, kvalita a degradácia extrahovanej DNA a RNA (spektrofotometrické stanovovanie koncentrácie a čistoty nukleových kyselín, multiplexná PCR a následná gélová elektroforéza). Z výsledkov štúdie vyplýva, že histomorfologické a cytologické charakteristiky mozgových nádorov sú dobre zachované v materiáloch fixovaných v RCL2 a zalievaných do parafínu (RCL2ZP) a sú porovnateľné s FFZP. Rovnako uspokojivo je možné na RCL2ZP vykonávať imunohistochemické vyšetrenia. Pre väčšinu protilátok nie je potrebné modifikovať protokoly rutinne používané na FFZP materiály. Len pri niektorých protilátkach bolo potrebné vynechať oživovanie antigénov alebo znížiť koncentráciu použitej protilátky. Vo všetkých analyzovaných vzorkách bola vysokomolekulová DNA (fragmenty do veľkosti 600bp) amplifikovateľná z RCL2ZP materiálu aj po prolongovanom čase fixácie, v porovnaní z FFZP materiálom, pri ktorom sa udáva možnosť extrakcie amplifikovateľých fragmentov DNA, len do 200bp. RCL2 fixácia tiež ukázala výrazne lepšie zachovanie RNA. RCL2 fixácia teda umožňuje histomorfologické a imunohistochemické vyšetrenie porovnateľné s formolovou fixáciou pri lepšom uchovaní materiálu nukleových kyselín, čo je dôležité pre príslušné molekulárne vyšetrenia. RCL2 fixácia je desaťkrát drahšia ako formolová fixácia (1 Euro oproti 10 Eurocentov na pracovisku autorov práce), ale je výrazne lacnejšia ako uchovávanie zmrazených vzoriek.

Molekulárne genetické vyšetrenia sa stávajú významnou súčasťou diagnostiky mozgových nádorov. V našich podmienkach sa rutinne vyšetruje alelická strata 1p/19q v oligodendrogliómoch, MYC amplifikácia v meduloblastómoch a metylácia MGMT promótora v glioblastómoch. Hlavnou príčinou občasných nereprodukovateľných výsledkov týchto vyšetrení je pravdepodobne degradácia nukleových kyselín formolovou fixáciou. RCL2 fixácia sa ponúka ako vhodná alternatíva k finančne a logisticky náročnej archivácii zmrazeného materiálu. Rovnaký prístup je možné aplikovať aj na iné tumory, k diagnostike ktorých je potrebné genetické vyšetrenie.

Zdroj:

Preusser M et al. Fixation of brain tumor biopsy specimens with RCL2 results in well-preserved histomorphology, immunohistochemistry and nucleic acids. Brain Pathology 2010; 20(6): 1010–1020.

– B. Rychlý –

ORTOPEDICKÁ PATOLOGIE

… rozlišit pigmentovanou vilonodulární a hemosiderotickou synovitidu může pomoci imunohistochemie

Hemosiderotická synovitida (HS) je následkem krvácení do kloubní dutiny v důsledku různých stavů, např. opakovaného traumatu, hemangiomu, krvácivých chorob či zánětu. Stejně jako u pigmentované vilonodulární synovitidy (PVNS) se železo ukládá ve formě hemosiderinu, v synoviocytech i subintimálně převážně v makrofázích a extracelulárně. Dalším rysem může být fibroplazie a chronické zánětlivé infiltráty.

Odhaduje se, že až 40 % případů označených jako PVNS jsou ve skutečnosti HS, protože i když určité morfologické znaky naznačují diagnózu PVNS či HS, nejsou specifické a nemusí být v bioptickém vzorku synoviální membrány přítomny. Přitom rozlišení PVNS od častější HS je samozřejmě důležité pro rozdílnou léčbu obou stavů – u HS zahrnuje terapii základního onemocnění, u PVNS obvykle synovektomii a v rezistentních případech iradiaci.

Autoři studie analyzující možnost imunohistochemického rozlišení PVNS a HS využili poznatek, že obrovské mnohojaderné buňky u PVNS (a u příbuzné léze, obrovskobuněčného nádoru šlachové pochvy) mají fenotyp osteoklastu. Navíc je u PVNS zvýšený buněčný obrat s vyšší proliferací a apoptotickou aktivitou a je také zvýšený počet buněk exprimujících desmin. Studováno bylo po 20 případech obou stavů, všechny z kolenního kloubu, u pacientů v širokém věkovém rozmezí (13–57 let).

Při porovnání exprese CD14 a HLA-DR (markery makrofágů) a CD51 (antigen osteoklastů) autoři zjistili, že CD51 pozitivní makrofágy byly u PVNS četné, kdežto u HS vzácné, a že obrovské mnohojaderné buňky u PVNS nesou CD51 a CD68, ale nikoli CD14 a HLA-DR, což je v kontrastu s HS, kdy obrovské buňky exprimují CD14 a HLA-DR za absence CD51. Rovněž Ki-67 proliferační index mononukleárních buněk byl u PVNS vyšší (≥4,5 %) a distribuce pozitivních buněk byla difúzní, ve srovnání s HS (<1,9 %, exprese fokální). V expresi bcl-2 nebyl zaznamenán rozdíl a svalové antigeny byly detekovány pouze ve stěně cév. Chybění desmin pozitivních buněk u PVNS ve studovaném souboru není nijak komentováno.

Autoři sdělení uzavírají konstatováním, že intenzivní exprese CD51 v subintimálních makrofázích a obrovských mnohojaderných buňkách, spolu s vyšším Ki-67 proliferačním indexem, favorizují v problematických případech diagnózu PVNS.

Zdroj:

Mahendra G et al. Immunophenotypic distinction between pigmented villonodular synovitis and haemosiderotic synovitis. J Clin Pathol 2010; 63(1): 75–78.

– K. Veselý –