DERMATOPATOLOGIE

... na svete je prvý samostatný AJCC (TNM) staging systém pre skvamocelulárny karcinóm kože, ktorý zahŕňa špecifické vlastnosti tumoru (tzv. rizikové faktory)

Viac ako 20 rokov mali všetky malignity kože okrem malígneho melanómu (,,nonmelanoma skin cancer”) spoločný TNM staging. Tento jednotný staging zahŕňal viac ako 80 typov nádorov s rozdielnou prognózou – od vysoko malígnych (napr. Merkel cell karinóm) až po málo agresívne (bazalióm). Takýto staging mal v klinickej praxi ako aj štúdiách limitované využitie. Väčšina kutánnych skvamocelulárnych karcinómov (cSCC) je diagnostikovaných vo včasnom štádiu, menšia časť však progreduje a je zodpovedná za približne 20 % úmrtí na kožné malignity. Prognostické faktory týchto nádorov sú však relatívne málo známe. AJCC preto po prvý krát zriadila komisiu na vytvorenie samostatného TNM stagingu pre cSCC, ktorý bude viac ako predošlé, postavený na dôkazoch.

Dôležitým parametrom je veľkosť tumoru: za hranicu medzi T1 a T2 bola opäť zvolená veľkosť > 2 cm. Keďže význam ďalšej stratifikácie na základe veľkosti (v starej klasifikácii > 5 cm = T3) nie je jednoznačný, z novej klasifikácie bol vynechaný. Kategóriu T3 namiesto veľkosti definuje invázia do maxily, mandibuly, orbity alebo temporálnej kosti (väčšina cSCC je v oblasti hlavy a krku). Priama alebo perineurálna invázia lebečnej spodiny alebo invázia do axiálneho skeletu a skeletu končatín definuje štádium T4.

Samostatný prognostický význam viacerých ďalších klinicko-patologických charakteristík je v súčasnosti považovaný za nedostatočný za účelom priamej stratifikácie. Z týchto parametrov však bola na základe výsledkov štúdií dokazujúcich zvyšujúce sa riziko progresie vytvorená skupina ,,high risk“ parametrov, ktoré v kombinácii s veľkosťou tumoru modifikujú staging. Za ,,high risk“ parametre sú v novej klasifikácii považované hrúbka > 2 mm a Clark level ≥ IV (analógia s melanómom, kde však hľbka invázie bola nahradená mitotickou aktivitou), lokalizáciou na neochlpenej koži (vonkajšie ucho, pera; nádory očného viečka, penisu a vulvy sú predmetom samostatnej TNM klasifikácie), perineurálnou infiltráciou a stupňom diferenciácie (nízko diferencované a nediferencované SCC). Tumor ≥ 2 cm s jedným alebo žiadnym rizikovým faktorom je klasifikovaný ako T1 a tumor > 2 cm alebo tumor akejkoľvek veľkosti s ≥ 2 faktormi je klasifikovaný ako T2.

Dôležitým prognostickým faktorom cSCC je imunosupresia (napr. po transplantácii), TNM kritériá však nedovoľujú zahrnutie klinických rizikových faktorov do stagingu, preto tento parameter do klasifikácie nakonie zavedený nebol. Pre prospektívny zber dát v štúdiách však môže byť imunosupresia u pacienta označená ,,I”, ako dodatok k TNM stagingu.

Podstatnou zmenou prešla N kategória (stratifikácia na základe počtu a veľkosti pozitívnych uzlín), M kategória ostala nezmenená.

Limitmi predkladaného TNM stagingu sú nedostatočné údaje a malý počet multivariačných analýz, ktoré sú nahradené konsenzom odborníkov. Pre patológov je navyše pomerne neobvyklé, že sa stage môže zmenť na základe parametra ktorý nemôže objektívne overiť (lokalita tumoru). Sporným sa môže zdať aj zaradenie hľbky infiltrácie podľa Clarka, ktoré ignoruje regionálne variácie hrúbky kože, ako aj nízko reprodukovateľný grading.

Napriek limitom by nový staging mal byť základom ďalších štúdií, ktoré by v budúcnosti mohli priniesť optimálnejší staging a manažment cSCC. Nový protokol pre cSCC je od 1.2.2011 publikovaný aj na stánkach College of American Pathologists (www.cap.org).

Zdroj:

Farasat S et al. A new American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous squamous cell carcinoma: Creation and rationale for inclusion of tumor (T) characteristics. J Am Acad Dermatol 2011; 64 (6):1051–1059.

– M. Švajdler ml. –