Primárna sklerozujúca cholangitída

Vážená redakcia,

uvítali sme v oddiele “Aká je Vaša diagnóza” súbor biopsií pečene Dr. B. Rychlého (číslo 2/2011, pozn.red.).

V príspevku je ako prvá uvedená primárna sklerozujúca cholangitída (PSC). Legenda pod obrázkom je veľmi dobre zvolená a charakterizuje častú skupinu pacientov (mladých mužov s ulceróznou kolitídou a cholestatickým laboratórnym profilom). Čo ale podľa našich skúseností nie je úplne charakteristické, je bioptický obrázok.

V bioptickom materiáli hodnotíme pečeň s diagnózou PSC v 3 situáciách:

1. Klinik diagnózu pozná zo zobrazovacích metód a patológ odpovedá na otázku, či v biopsii nie je ešte iná patológia napr. autoimúnna hepatitída (AIH), hemochromatóza, deficit α1-antitrypsínu atď. Súčasne tiež stanovuje pokročilosť ochorenia, tj. stupeň fibrózy.
2. Klinik diagnózu nepozná, nie je známy dlhodobý laboratórny profil alebo je podozrenie na iné ochorenie pečene (obvykle ide o skorú formu PSC alebo o overlap syndróm AIH/PSC, kedy pod dominujúcim obrazom AIH zostáva druhé ochorenie skryté).
3. Ochorenie je pokročilé a vyšetrovaná je celá pečeň (explantát pri transplantácii alebo pečeň pri autopsii).

Hodnotenie celej pečene je pre patológa najjednoduchšie a morfologický obraz vo vysokom hile pečene odpovedá nálezom, ktoré sú opakovane popisované v rôznych doškolovacích textoch (obr. 1). Charakteristické je postihnutie (poškodenie) veľkých žlčovodov v pečeni alebo extrahepatálne, s deštrukciou epitelu, rôznym stupňom jazvenia a s chronickým zápalom najmä hnisavým. Na periférii je v pečeni morfológia biliárnej cirhózy. Zmeny malých a stredných žlčovodov sú necharakteristické, vrátane fibroobliteratívnych lézií (ktoré sprevádzajú akúkoľvek deštrukciu alebo uzáver žlčovodov) a duktopénie, ktorá je v rôznom stupni súčasťou väčšiny cirhóz.

Úplne iná situácia nastáva v prípade, že patológ hodnotí ihlovú biopsiu pečene. Tu samozrejme zmeny na veľkých žlčovodoch nevidí. Čo ale môže rozpoznať vždy, je morfológia protrahovanej obštrukcie (tzv. poruchy žlčovej drenáže). Pre tú je charakteristický edém portálnych polí s tzv. florídnou marginálnou duktulárnou proliferáciou, ktorá predstavuje reakciu na obštrukciu akejkoľvek etiologie (obr. 2). Morfológia je nezápalová, pokiaľ sa zápalové elementy vyskytujú, ide o polynukleáry, ktoré sprevádzajú duktulárnu reakciu. Významná guľatobunková celulizácia v portálnych poliach s interface aktivitou nepatrí do morfológie PSC, obvykle ide o overlap syndróm AIH/PSC. Jedným z v praxi najprínosnejších znakov, ktorý veľmi napomôže odlíšeniu PSC od inej patológie, je dôkaz metaloproteínu Schmorlovou reakciou alebo orceínom. V normálnej pečeni sú periportálne hepatocyty miestom zvýšeného transportu žlčových kyselín. Pri poruche odtoku žlče sú periportálne hepatocyty zdurené so svetlou cytoplazmou (cholestatické) a často obsahujú meď a metaloproteín (na ktorý je meď viazaná), ktoré nie sú transportované ďalej do žlče. Metaloproteín je polymerizovaná forma metalothioninu, ktorý sa hromadí v lyzozómoch a je ľahko detekovaný Schmorlovou reakciou alebo orceínom (obr. 3). Detekcia metaloproteínu nie je ovplyvnená fixáciou ako u dôkazu medi rhodaninom a je preto ľahká a využíva sa ako indikátor chronickej poruchy biliárnej drenáže a to i pri absencii viditeľnej bilirubinostázy. V pokročilejších štádiách ochorenia je menej edému v portálnych poliach, viac periportálnej až portoportálnej fibrózy a hepatocyty sú z veľkej časti prestavané do morfológie tzv. cholestatických roziet (obr. 4), v periportálnych hepatocytoch sa objavuje Malloryho hyalín (ako výsledok toxického efektu žlčových kyselín a hlavne medi). Pretože pacienti s PSC sú obvykle mladí (vrátane detí), nemajú ikterus a ani zjavný dôvod pre obštrukciu, je PSC na prvnom mieste v diferenciálnej diagnóze. Pokiaľ je pacientom starší človek, i tu má diagnóza poruchy žlčovej drenáže zásadný diagnostický význam a nasmeruje klinika k ďalším vyšetreniam žlčového strómu.

Je teda možné zhrnúť, že biopsia je veľmi citlivou metódou umožňujúcou hodnotenie poruchy žlčovej drenáže, v rukách školeného patológa má výpovednú hodnotu i v skorých fázach ochorenia, kedy výsledky z MR sú neisté a ERCP na veľkých žlčovodoch rozpozná len necharakteristické nerovnosti bez plne vyvinutých stenóz a dilatácií. Súčasne je treba si uvedomiť, že diagnostika v rôznych oblastiach odráža meniacu sa úroveň znalostí a že knižné popisy rôznych stupňov zápalovej celulizácie v rámci PSC pochádzajú z doby, kedy neboli diagnostikované overlap syndrómy. Ďalším faktom je, že prakticky celá nenádorová patológia a rovnako tak i PSC, nemá morfologicky absolútne charakteristickú diagnostickú črtu, diagnóza je preto interpretačná, korelovaná s výsledkami serologických a zobrazovacích vyšetrení.

Samostatnou problematikou je PSC v onkologickej patológii (PSC predstavuje pre svojho nositeľa zvýšené riziko vzniku cholangiocelulárneho karcinómu i vo veľmi mladom veku). Časť pacientov môže mať chirurgickú revíziu z dôvodov vylúčenia malignity alebo diagnóza PSC nie je známa a sú operovaní pre obštrukciu s plánovanou hepatikojejunoanastomózou. Chirurg vidí belavé tuhé tkanivo (väzivo) a je presvedčený, že ide o nádor a indikuje peroperačnú biopsiu. Diagnóza karcinómu z peroperačnej biopsie v tejto lokalite patrí medzi najobtiažnejšie a často sa nedá z tohoto typu biopsie jednoznačne rozhodnúť. Chronický zápal totiž zničí peribiliárne plexy a súčasne vedie k akumulácii lymfoidného tkaniva vrátane tvorby neofolikulov. Z malej vzorky hrozí riziko posúdenia neofolikulov ako súčasti lymfatickej uzliny a fragmentov peribiliárnych plexov (žliazok) ako metastázy.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Eva Honsová, Ph.D.

Pracoviště klinické a transplantační patologie

Transplantcentrum IKEM

Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4

tel: 261 365 231, fax: 261 363 076

e-mail: eva.honsova@ikem.cz