Folikulární mucinóza. Popis případu

Souhrn

Autoři popisují případ 33letého muže s mnohočetnými projevy histologicky prokázané folikulární mucinózy. Léčba lokálními kortikoidy vedla pouze k mírnému zlepšení projevů. Celkové vyšetření neprokázalo ani po 14 měsících sledování známky lymfoproliferace. Práce poskytuje přehled současných poznatků o tomto onemocnění.

Klíčová slova:

folikulární mucinóza – mucinózy – mycosis fungoides

ÚVOD

Kožní mucinózy přestavují heterogenní skupinu onemocnění, která je charakterizována hromaděním mukopolysacharidů (glykosaminoglykanů) v kůži [3, 16]. Mucin je bazofilní jemně granulovaný a vláknitý materiál [19]. Je to rosolovitá, amorfní směs kyselých glykosaminoglykanů, které s polysacharidy tvoří složitý polysacharidový komplex [3]. Glykosaminoglykany, mohou být více (kyselé glykosaminoglykany – např. kyselina hyaluronová, chondroitin-6-sulfát, heparin, dermatansulfát) či méně (neutrální glykosaminoglykany – např. kyselina sialová) sulfurované [3, 16]. Mucin je normální součástí mnoha lidských orgánů [13]. Je produkován v kůži za fyziologických podmínek v malém množství, patologicky pak u celé řady chorob, kromě mucinóz je prokazován také u řady zánětlivých dermatóz [13, 17, 18]. Může se hromadit v pojivové tkáni dermis (dermální mucinózy), v epidermis a z ní odvozených tumorů (epiteliální mucinózy) nebo v pilosebaceózních folikulech (folikulární mucinóza) [19]. Dermální mucin je produkován fibroblasty, dobře váže vodu a odděluje od sebe vazivové snopce koria [3, 16]. Je složený z kyselých glykosaminoglykanů. Epitelový mucin je složený z glykosaminoglykanů kyselých a neutrálních. Nachází se ve vlasových folikulech, potních žlázách a ve žlázových tumorech [16]. Příčina abnormální produkce mucinu dermálními fibroblasty není známá. Důležitou roli ve stimulaci fibroblastů, které vedou k syntéze glykosaminoglykanů hrají různé látky (např. imunoglobuliny, cytokiny – tumor nekrotizující faktor, interleukin-1 aj.). Depozita mucinu se dají histologicky prokázat speciálním barvením, např. alciánovou modří (kyselé glykosaminoglykany), toluidinovou modří, koloidním železem nebo metodou PAS (neutrální glykosaminoglykany) [3, 13, 16, 18]. Mucinózy rozdělujeme na kožní mucinózy primární a sekundární [3, 5, 13] (tab. 1, tab. 2). U primárních mucinóz je hlavním histologických znakem změn nález mucinu a tomu odpovídající charakteristický klinický obraz. Tyto kožní mucinózy jsou způsobeny zánětlivě-degenerativními nebo nádorově-hamartogenními procesy [3, 13]. U sekundárních mucinóz je nález mucinu náhodným a doprovodným znakem jiných dominantních změn. Za nejdůležitější asociované nálezy se považují paraproteinémie (skleromyxedém), diabetes mellitus (skleredém) a nemoci štítné žlázy (pretibiální myx­ed­ém, difuzní myxedém).

POPIS PŘÍPADU

Autoři popisují případ 33letého muže, který byl vyšetřen pro asi dva měsíce trvající projevy na těle. Datum vzniku prvních projevů neudával. Původně byl pacient léčen v místě bydliště zevními externy, po odhojení projevů však došlo k recidivě. Názvy zevních extern a délku léčby si pacient nepamatoval. Pacient se s ničím trvale neléčil, neužíval žádné léky, rodinná anamnéza byla negativní. Subjektivně byly projevy bez potíží. Při vstupním vyšetření byla patrná lichenifikovaná růžovočervenohnědá, mírně infiltrovaná a mírně se šupící numulární ložiska různé velikosti s maximem na zádech v oblasti lopatek, ale také na pažích, ramenou a mírně na hrudníku (obr. 1, obr. 2). Léčba antimykotiky a kortikosteroidními externy byla bez efektu a vznikla nová ložiska na těle i ve vousaté části obličeje. Byla odebrána probatorní excize. Histologické vyšetření ukázalo vlasové folikuly s hyperkeratoticko-parakeratotickým čepem, výraznou dezintegraci epiteliální stěny s depozity mucinu (alciánová modř), perifolikulárně nevelký infiltrát lymfocytů s malými monomorfními jádry s mírnou imigrací do stěny folikulu, interfolikulární epidermis s hyperkeratózou, parakeratózou, akantózou, papilomatózou a spongiózou, horní korium s perivaskulárně malými infiltráty malých monomorfních lymfocytů bez epidermotropismu (obr. 3).

Závěr: folikulární mucinóza benigní subakutní formy, kdy přesvědčivé známky folikulotropní mycosis fungoi­des nejsou přítomny. Bylo doplněno podrobné laboratorní vyšetření. Kompletní biochemické vyšetření krve, C-reaktivní protein, hormony štítné žlázy, onkologické markery (CA 19-9, CEA, PSA, beta-2-mikroglobulin, alfa-1-fetoprotein) a antiborreliové protilátky byly negativní.

V krevním obraze byl nález leukocytózy 15,2∧9/l (4-9 ∧9/l) – pacient udával dlouhodobé nachlazení, jinak byl krevní obraz bez patologie. Z patologických nálezů byly zvýšené hodnoty IgE 426,3 kIU/l (35–200 kIU/l). Dále byl doplněn RTG snímek srdce a plic, který byl bez patologického nálezu, a sonografické vyšetření břicha, které prokázalo cholecystolithiázu a steatózu jater. Pacient byl o diagnóze řádně poučen a byly doporučeny pravidelné ambulantní kontroly. Pacient zevně nadále aplikoval kortikosteroidní externa a emoliencia, která byla bez většího efektu. Po jedenácti měsících došlo k tvorbě nových ložisek na čele, krku, trupu, horních a místy i dolních končetinách. Po dalších třech měsících, kdy pacient nadále aplikoval stávající zevní léčbu došlo k mírnému zlepšení stavu, k lehkému problednutí ložisek a ke zmírnění deskvamace. Nová ložiska se již netvořila. Kontrolní laboratorní odběry byly bez patologie, sonografické vyšetření břicha bylo beze změn. Pacient je nadále dispenzarizován v kožní ambulanci.

DISKUSE

Folikulární mucinóza je vzácná kožní mucinóza, která byla poprvé popsána v roce 1957 Pinkusem u 6 případů lokalizované alopecie jako alopecie způsobená folikulární degenerací s akumulací mucinu kolem pilosebaceózních žláz a byla pojmenována alopecia mucinosa [1, 9, 12, 14]. V roce 1959 byla přejmenována na folikulární mucinózu (FM), protože se ukázalo, že alopecie nemusí být vždy přítomna [1, 12]. Jedná se o zánětlivé onemocnění charakterizované klinicky více či méně infiltrovanými ložisky se šupením a ztrátou vlasů či ochlupení a histologicky akumulací mucinu v epitelu vlasových folikulů a mazových žláz [9, 14, 16]. FM je doprovázena perifolikuárním a perivaskulárním zánětlivým buněčným infiltrátem lymfocytů, histiocytů a eozinofilů. Patogeneze do značné míry zůstává neznámá. Jde o tkáňovou reakci systému [19]. Předpokládá se, že dochází k buněčným změnám v postižených strukturách, které vedou k následné produkci mucinu. Roli pravděpodobně hraje i buněčně zprostředkovaná imunitní reakce v postiženém folikulu (kdy nacházíme velké množství T lymfocytů, makrofágů a Langerhansových buněk) [1]. Klinicky se většinou jedná o růžové, relativně ostře ohraničené, lehce vyvýšené folikulárně vázané papuly a ložiska se zejícími folikulárními ústími, někdy s hyperkeratotickými čepy či šupinou, z kterých lze někdy vytlačit hlenovitý materiál [2, 13, 14, 16]. V ochlupeném místě dochází ke ztrátě vlasů (alopecie) [16]. Tato málo zánětlivá forma je poměrně klinicky charakteristická. Ložiska mohou být solitární nebo mnohočetná. Subjektivně může být někdy přítomen pruritus [2]. Nejčastější lokalizací projevů je kštice, obličej, šíje a ramena, často se ale také nacházejí na trupu a horních končetinách [13, 16]. Klinické projevy nemusí být ale typické, jsou popsány formy akneiformní, nodulární, erytrodermické, dále projevy mohou připomínat kopřivku, chronický ekzém, alopecia areata či jizvící alopecii [8, 12, 14]. Definitivní diagnóza vychází z histologického nálezu [16]. Materiál se barví alciánovou modří nebo železem [19]. Rozlišujeme dvě základní formy [1, 12]:

• formu primární (idiopatická, benigní), která může mít akutní a chronický průběh;
• formu sekundární (symptomatická, maligní) [1, 8, 12, 13, 14].

Primární forma s akutním průběhem se vyskytuje obvykle u dětí a mladších dospělých, většinou jsou přítomny solitární nebo nečetná ložiska a má sklon ke spontánní remisi v době od 2 měsíců do 2 let [1, 13]. Při hojení dochází k obnovení růstu vlasů, nedochází k atrofii [2]. Tato forma je nejčastější [13]. Primární forma s chronickým průběhem se vyskytuje u starších dospělých, bývá přítomno více diseminovaných lézí často s polymorfním vzhledem, průběh bývá protrahovanější i několik let a jsou častější recidivy [1, 14].

Sekundární forma se vyskytuje ve vyšším věku a bývá asociována s jinými benigními (ekzém, kousnutí hmyzem, lichen planus, lupus erythematodes, alopecia areata, sarkoidóza, lichen striatus) či maligními procesy (zejména mycosis fungoides, ale také Hodgkinův lymfom, Sézaryho syndrom, B-buněčný kožní lymfom, T-buněčný lymfom, anaplastický velkobuněčný lymfom, metastatický renální karcinom z jasných buněk) [1, 4, 8, 12].

Klasifikace obou forem je obtížná pro časté překrývání klinických, histopatologických, imunohistochemických i molekulárně biologických znaků [12]. Neexistují jednoznačná kritéria, která by spolehlivě předpověděla progresi onemocnění [1, 11]. Při solitárních lézích se předpokládá benigní průběh, ale nemusí tomu tak být vždy [1]. Zkušenost ukazuje, že podle věků pacientů, lokality lézí, trvání či rozšíření projevů nemůžeme spolehlivě rozlišit, zda se jedná o primární či sekundární formu, proto prognózu stanovujeme s opatrností [12, 16]. Doporučuje se dlouhodobé sledování pacientů v délce minimálně 5 let, eventuálně je nutné s časovým odstupem opakovat biopsie [1, 2, 12]. Asi u 15–30 % pacientů s FM se rozvine mycosis fungoides, některé publikace udávájí až 50 %, kdy se jedná o zvláštní variantu a subtyp – folikulotropní mycosis fungoides a představuje asi 10 % všech případů mycosis fungoides [3, 8, 10, 12, 15]. Vznik mycosis fungoides může předcházet, vyskytnout se současně či vzniknout roky po diagnóze FM [12, 14]. Pokud dojde k rozvoji mycosis fungoides, vyskytne se většinou do 5 let, ale jsou popsány i případy, kdy došlo ke vzniku až po 15 letech [12]. Mycosis fungoides spojená s FM mívá agresivnější průběh a horší prognózu než klasické formy [4]. Také má odlišný klinický vzhled. Pravidelně bývá totální alopecie a jsou popisována infiltrovaná ložiska v oblasti obočí se ztrátou ochlupení. Kožní tumory vznikají de novo nebo v místech předchozích ložisek [15]. Přežití 5 let je 80% [10, 15]. Neexistuje standardní postup léčby, přestože se běžně používá několik způsobů léčby [7, 12]. U primárních forem můžeme pacienty jen sledovat, často dochází během 2–24 měsíců ke spontánní remisi [1, 12]. Používají se topické, intralezionální i systémové kortikosteroidy, perorální isotretinoin, dapson, indometacin, minocyklin, cyklofosfamid, metotrexát, topický bexaroten, interferon alfa, antimalarika, PUVA terapie, UVA záření či RTG záření [1, 4, 7, 9, 12, 20]. Žádný lék nemá jednotný výsledek a zhodnocení je obtížné i vzhledem k možné spontánní regresi. U léčby sekundárních forem se jedná zejména o terapii základní choroby [12]. U dětí, i když je FM asociována s mycosis fungoides, se předpokládá benigní neagresivní průběh, neměla by být srovnávána s folikulotropní mycosis fungoides, a proto by u této věkové skupiny měl být volen méně agresivní terapeutický přístup [1, 6]. V případech, u nichž existují v této věkové kategorii pochybnosti, je rozumné pacienta pečlivě sledovat [6].

ZÁVĚR

Folikulární mucinóza je onemocnění, při kterém dochází k hromadění hlenovitých substancí. Klinické projevy jsou často necharakteristické, definitivní diagnóza proto vychází z histologického nálezu a klinicko-patologické korelace. Nutná je dlouhodobá dispenzarizace pacientů, protože vždy musíme počítat s možným rizikem vzniku maligního lymfomu.

Poděkování

Autoři článku tímto děkují panu doc. MUDr. Lumíru Pockovi, CSc., za poskytnutí histologické dokumentace včetně popisu a fotografií.

Čestné prohlášení

Autoři v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracovali s žádnou farmaceutickou firmou.

Do redakce došlo dne 7. 2. 2020

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Marie Niesnerová

SPEA Olomouc, s.r.o.

Nám. Národních hrdinů 2

771 11 Olomouc

e-mail: MarjenkaN@seznam.cz