Pleomorfní leiomyosarkom. Popis případu

Souhrn

Autoři popisují případ 83leté nemocné s tumorem rostoucím několik měsíců na pravém bérci. Histologické a imunohistochemické vyšetření prokázalo diagnózu pleomorfního leiomyosarkomu. Pro celkový zdravotní stav nemocné byla léčba pouze symptomatická. Dva měsíce po vyšetření došlo k plošné progresi tumoru. Autoři předkládají přehled současných poznatků o tomto onemocnění.

Klíčová slova:

pleomorfní leiomyosarkom – histologie – imunohistochemie

POPIS PŘÍPADU

Pacientka stáří 83 roků se dostavila k vyšetření s tumorem velikosti 6 x 6 cm, lokalizovaným ventrálně v horní třetině pravého bérce (obr. 1a, b). Dobu trvání udávala na několik měsíců. Byla 27 let v dispenzární péči kožní ambulance po odstranění multicentrického bazaliomu pravé tváře a opakovaných kryalizacích mnohočetných solár­ních keratóz obličeje. Léčila se s fibrilací síní, arteriál­ní hypertenzí, vředovou chorobou gastroduodena, před rokem byla hospitalizována na chirurgickém a interním oddělení pro melénu a hypovolemický šok. V dětství prodělala osteomyelitidu pravé tibie. Užívala furosemid, bisoprolol fumarát-perindopril arginin, nadroparinum calcicum, pantoprazol, kalii chloridum. Klinicky bylo pomýšleno na maligní transformaci bércového vředu, odebrány probatorní excize k histologickému vyšetření ze dvou míst, současně i z rozsáhlého bazaliomu dorza levé ruky. Histologické vyšetření z probatorní excize z pravého bérce prokázalo struktury špatně diferencovaného pleomorfního high-grade sarkomu s vřetenobuněčnou morfologií. Mitotická aktivita dosahovala 14 mitóz na 10 HPF. Nekrózy nebyly v rozsahu vyšetření zachyceny. Imunohistochemicky byly nádorové buňky ložiskově pozitivní v průkazu cytokeratinů (AE1/3, OSCAR), difuzně exprimovaly h-caldesmon, slabě difuzně hladkosvalový aktin a ložiskově silně desmin. Průkaz exprese SOX10, S100, p40, p63 (k vyloučení diagnózy melanomu a sarkomatoidního karcinomu) byl negativní. Proliferační aktivita (MIB1 index) byla přibližně 70–80 % (obr. 2, 3, 4). Tumor byl klasifikován jako pleomorfní leiomyosarkom, v rozsahu vyšetření FNCLCC (French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group system) grade 2.

Histologické vyšetření z druhé probatorní excize na pravém bérci zachytilo pod intaktní epidermis struktury výše popsaného sarkomu. V kožní excizi z dorza levé ruky byl mikroskopicky zachycen nodulární bazaliom. Rentgenové vyšetření bérce prokázalo osteolytickou destrukci proximální části tibie. Na CT plic byl viditelný paket uzlin v mediastinu velikosti 41 mm. Vzhledem k celkovému stavu pacientky byla onkology doporučena pouze symptomatická léčba, při kontrole za dva měsíce byla konstatována plošná progrese leiomyosarkomu, bazaliom dorza ruky byl v březnu chirurgicky odstraněn.

DISKUSE

Pleomorfní leiomyosarkom je raritní morfologická varianta leiomyosarkomu. Od něj se odlišuje mj. vyšší proliferační aktivitou a agresivním biologickým chová­ním [8]. Postihuje pacienty středního a vyššího věku s mediánem 52, resp. 55 roků (rozpětí 25–75) [1, 7, 8, 9]. Postiženy bývají převážně končetiny, břišní dutina, malá pánev, retroperitoneum a trup [1, 9]. Leiomyosarkom vychází z hladkých svalů uteru, střev, mm. arrectores pilorum a cév různých orgánů. Raritně jsou literárně popsány případy postižení jater, nazofaryngu, ledvin.

Pleomorfní leiomyosarkom reprezentuje 9 % z celkového počtu leiomyosarkomů, ty jsou zastoupeny mezi všemi sarkomy v počtu 5–10 %. Sarkomy představují 0,7 % všech tumorů dospělých [4]. Duplicitní sarkom může vzniknout až 12,5krát častěji oproti pacientům bez sarkomu.

Klinický vzhled leiomyosarkomů je nespecifický. Většinou se jedná o solitární nodulus s nepravidelnými nebo i pravidelnými okraji, který může být ulcerovaný. Velikost tumoru v době stanovení diagnózy bývá 3–30 cm s průměrem 9,1 cm [9]. Podkožní leiomyosarkomy jsou solitární, méně často vícečetné rezistence do velikosti 2–4 cm. Příznaky vyplývají z velikosti ložiska, jeho lokalizace a dynamiky růstu [2, 3]. Nemocný obvykle pozoruje nebo hmatá nádorové vyklenutí, ložisko bývá obvykle nebolestivé, vyvolává spíše pocit tlaku nebo omezení při pohybu. Při nitrobřišním nebo retroperitoneálním růstu nádoru je udáván tlak nebo pocit nitrobřišní plnosti, méně často vede nádor k poruchám střevní pasáže, vomitu, enteroragii. Při růstu sarkomu v blízkosti nervových a cévních svazků se mohou vyskytnout příznaky útlaku – neuralgická bolest nebo otok končetiny.

Sonograficky se nachází hypoechogenní tumorózní projev s případnými pseudocystickými projasněními, prokrvácením nebo nekrózou, další zobrazovací možností je magnetická rezonance.

Pro stanovení diagnózy je rozhodující histologický a imunohistochemický nález.

Tumory sestávají z okrsků typického leiomyosarkomu (tvoří < 1/3 tumoru) a okrsků s pleomorfní cytomorfologií (podle definice tvoří ≥ 2/3 tumoru). Pleomorfní oblasti bývají utvářeny atypickými vřetenitými a polygonálními buňkami variabilní velikosti, epitelioidními a rhabdoidními buňkami, bizarními atypickými a mnohojadernými obrovskými buňkami napodobujícími dediferencovaný pleomorfní sarkom. Pleomorfní a typické oblasti jsou promíšené, ale může být mezi nimi také zjevná hranice [7, 8, 9].

Klasická část leiomyosarkomu v typických případech vykazuje podstatně vyšší pozitivitu na myogenní markery nežli pleomorfní komponenta, která často jeví jen fokální a méně intenzivní imunoreaktivitu, případně může být exprese těchto markerů kompletně negativní a pro diagnózu je pak rozhodující přítomnost lépe diferencované komponenty leiomyosarkomu.

Komponenty klasického leiomyosarkomu jsou pozitivní na svalové imunohistochemické markery – hladkosvalový aktin ve 100 %, calponin v 90 %, svalově specifický aktin v 90 %, desmin v 86 %, hladkosvalový myosin – těžký řetězec (SMMS-1) v 67 % a caldesmon v 57 %. Pleomorfní část jeví podstatně nižší expresi těchto markerů oproti fascikulární části – hladkosvalový marker v 77 %, hladkosvalový aktin v 63 %, calponin v 60 %, SMMS-1 v 60 %, desmin v 59 %, svalový aktin v 40 % a caldesmon v 29 %. KI-67 index varíruje mezi 15–70 % (střední hodnota 40 %) [7, 8, 9]. Aberantní ložisková exprese epiteliálních markerů (cytokeratiny, EMA) není nijak výjimečná [5, 6].

Klinická diferenciální diagnóza je velmi široká, zahrnuje maligní i benigní kožní tumory. Histologická diferenciální diagnóza – leiomyom, fibrosarkom, maligní fibrózní histiocytom, rhabdomyosarkom, neurofibrosarkom, angiosarkom, lymfangiosarkom, epiteloidní sarkom, atypický fibroxantom, fibrosarkom, maligní schwannom, dermatofibrom, nodulární fasciitida a neurofibrom [2].

Prognóza přežití pacientů s leiomyosarkomem je obecně nepříznivá. Pleomorfní leiomyosarkom a dediferencovaný leiomyosarkom mají agresivnější chování a horší prognózu než klasický leiomyosarkom [9]. Mimo morfologie jsou nepříznivými faktory také hluboké uložení lézí, jejich klinická pokročilost a mitotická aktivita.

Incidence metastazování pleomorfního leiomyosarkomu je 89%, mortalita 50% při follow-up 3–104 měsíců [7]. Pětileté přežití je uváděno 34–46% [4].

Tumor metastazuje hematogenní cestou zejména do plic [8]. Postižení lymfatických uzlin je známkou diseminace tumoru, jejich odstranění je jen paliativní léčbou [4].

Základem léčby je široká včasná excize s případnou lymfadenektomií [1, 4]. Adjuvantní chemoterapie a radioterapie bývají málo efektivní [4].

Do redakce došlo dne 6. 2. 2020.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Lubomír Drlík

Dermatologická ambulance Mohelnice

Nádražní 35

e-mail: mudr.drlik@email.cz