Klinický případ: Erytematopapuloskvamózní postižení obličeje

Pacientem byl 42letý muž, který v osobní anamnéze uváděl arteriální hypertenzi, diabetes mellitus 2. typu, astma bronchiale, hyperurikémii a stav po polytraumatu s následným psychosyndromem. Celkovou medikaci užíval dlouhodobě perorálně v tomto složení: alopurinol, metformin, perindopril, rilmenidin, cetirizin; inhalačně: formoterol/budesonid a při potřebě fenoterol/ipratropium-bromid. Jinak byla anamnéza bez pozoruhodností. Nemocný se dostavil k vyšetření pro 2 měsíce trvající projevy. První projevy, papuly a papulopustuly, se objevily v oblasti čela, které se přes léčbu magistraliter mastí rozšířily na tváře, nos, bradu a přední plochu krku a byly provázeny svěděním kůže obličeje. Celková léčba azitromycinem po 5 dní a 1 tabletou mebendazolu aplikovaná před vyšetřením byla bez efektu. Při objektivním vyšetření celá přední část obličeje s přechodem na krk vykazovala přítomnost četných erytematózních papul splývajících do ložisek až ploch krytých lamelózními šupinami a žlutavými krustami, s maximem postižení na celé ploše čela, tvářích a bradě, s menším postižením nosu, orbit a perilabiálně, zcela ojediněle byly patrné papulopustuly (obr. 1, 2). Byla provedena biopsie z projevů na pravé tváři (obr. 3, 4).

HISTOLOGICKÝ NÁLEZ                                         

Epidermis je nepravidelně akantotická krytá parakeratotickou hyperkeratózou prostoupenou exsudátem a zánětlivým infiltrátem s neutrofily, vykazuje spongiózu a lymfocytární exocytózu. Ve středním a dolním koriu jsou zastiženy velké granulomy tvořené histiocyty, i vícejadernými (obr. 3, 4b). V centru některých granulomů je přítomna nekróza a neutrofily (4b). V koriu jsou patrné výrazné perivaskulární převážně mononukleární infiltráty zejména z plazmacytů, místy s příměsí eozinofilů, neutrofilů a erytrocytárních extravazátů. V dilatovaných ústích vlasových folikulů jsou patrné struktury demodexů a ojedinělá dyskeratóza (obr. 4a). Elastika místy chybí, barvení metodou PAS prokazuje jako vedlejší nález struktury Malassezia furfur v ústí vlasových folikulů, barvení metodou Gram znázorňuje v rohové vrstvě místy shluky grampozitivních kokovitých struktur, barvení na BK negativní.

Závěr: granulomatózní rosacea.

PRŮBĚH                                                                                 

QuantiFERON-TB Gold test k vyloučení tuberkulózy byl negativní. Po stanovení diagnózy byla zahájena léčba metronidazolem tbl. á 250 mg p. o. 3 x l tbl. denně. Po 5 týdnech léčby došlo k výraznému zlepšení projevů a dávka byla snížena na 2 x 1 tbl. denně a po dalším měsíci byla léčba ukončena pro zhojení projevů, přetrvával pouze nevýrazný reziduální nesouvislý erytém. Lokálně byl na obličej aplikován krém s 1% metronidazolem. Na další kontroly se pacient nedostavil.

DISKUSE                                                                                

Rosacea představuje onemocnění charakterizované perzistujícím erytémem a zánětlivými papulopustulami v oblasti obličeje. Další klinické znaky představují teleangiektazie, záchvatovité červené návaly (flush), nedolíčkující edém s erytémem, záněty očí a fymatózní změny [8, 24]. Prevalence erytematózní rosacey se u evropské populace pohybuje kolem 10 % [7], u papulopustulózní formy v rozpětí cca 2–3 % [4, 18]. Pacienti s fototypem I–II jsou postiženi častěji. U vyšších fototypů je onemocnění vzácné [2].

Granulomatózní rosacea (GR) je považována za klinickou formu rosacey [28], která je provázena přítomností granulomatózního zánětu [20]. Jedná se o poměrně vzácnou chorobu typicky postihující ženy ve středním věku [14]. Vzácně je popisován vznik v dětství. U této formy se po několika letech objevují spontánní remise [16].

Etiologie je nejasná. Uvádí se obdobné faktory jako u rosacey – UV záření, vysoké teploty, pálivá strava, alkohol, terapie kortikosteroidy a infekce včetně Demodex spp [13, 25]. Je popisována souvislost GR s kolonizací žaludku Helicobacter pylori, kde v některých případech došlo po eradikaci helicobakteru k vymizení projevů GR. Pro nedostatek empirických dat však zůstává tato korelace kontroverzní [17]. Jsou popsány případy vzniklé během terapie etanerceptem, které odezněly při změně léčby na infliximab [29].

Klinický obraz představují červenohnědé papuly až noduly velikosti 1–3 mm, lokalizované v centrální oblasti obličeje zpravidla se současně přítomnými jinými projevy rosacey (erytémy, teleangiektaziemi, papulopustulami). V literatuře jsou však popsány případy, které nemají tyto projevy vyjádřeny, což vyvolalo spory, zdali GR je patofyziologicky spjata s rosaceou [9]. V některých případech je popisována lokalizace papul pouze na laterálních okrajích obličeje a na krku pod hranou mandibuly, asi u 15 % pacientů se objevují papuly až noduly v atypické lokalizaci – na uších, krku, v axilách, na ramenou, tříslech, stehnech a kolenou. Někdy je GR provázena jizvením [13]. U 50 % pacientů s GR jsou pozorovány oční příznaky, postižení jiných orgánových systémů nejsou popisována [10].

Diagnóza je stanovena na základě klinického nálezu, anamnézy a histologického vyšetření. Histologicky se nachází smíšený perivaskulární a perifolikulární infiltrát z lymfocytů, plazmocytů, neutrofilů, histiocytů i obrovských mnohojaderných buněk Langhansova typu či obrovských mnohojaderných buněk typu cizích těles s tvorbou granulomů tuberkuloidního typu, někdy se známkami kaseifikační nekrózy, které často nelze odlišit od tuberkulózního zánětu [9].

Do diferenciální diagnózy spadá periorální dermatitida (případně granulomatózní forma u dětí), lupus miliaris disseminatus faciei (syn. Acne agminata, acnitis), sarkoidóza, kožní tuberkulóza, granuloma anulare, případně B-lymfomy a leukémie [9, 12, 26]. I když někteří autoři považují lupus miliaris disseminatus faciei za formu granulomatózní rosacey, většinou je tato nemoc pojímána jako jiná jednotka [19]. Projevy mimo obličej mohou být diferencialně diagnosticky zaměněny za jiná granulomatózní onemocnění, jako je sarkoidóza, tuberkulóza nebo granuloma anulare [8]. Vzácně se B-lymfomy nebo chronická lymfocytární leukémie mohou projevovat kožními lézemi připomínající GR [6]. V případě diagnostických rozpaků je vhodně doplnit vyšetření krevního obrazu, biochemie, k vyloučení tuberkulózy QuantiFERONový test, RTG plic a případně vyšetření antinukleárních protilátek [10].

V současné době neexistuje konsenzus ohledně terapie GR. Terapeutické postupy jsou odvozeny od efektivní terapie papulopustulózní rosacey a jsou založeny na omezeném počtu klinických případů [3]. V první linii se doporučuje celková terapie tetracyklinovými antibiotiky, nejčastěji doxycyklinem v dávce 50–100 mg 2x denně [1, 3, 14, 20, 21, 23]. Mechanismus účinku tetracyklinů tkví v potlačení tvorby granulomů cestou inhibice protein-kinázy C [27]. Dále připadají v úvahu systémově podávaný minocyklin, metronidazol, azithromycin, clarithromycin, erythromycin, případně celková léčba isotretinoinem 0,7 mg/kg/den [22]. U dvou pacientů refrakterních na doxycyklin, isotretinoin a metronidazol je popsáno klinické zlepšení po dapsonu [11]. Bylo popsáno zlepšení po fotodynamické terapii, po intenzivním pulzním světle nebo Nd:YAG laseru [3, 5, 15], jsou zprávy o úspěšné lokální léčbě pimekrolimem, kyselinou azealovou, 5% benzoyl peroxidem [1]. Součástí léčby jsou opatření eliminující možné dráždivé vlivy jako u rosacey a případná kombinace s lokální léčbou (kromě zmíněných je možné zvážit ivermectin, isotretinoin, adapalen, erythromycin, permethrin, 5% dapson gel) [3].

Granulomatózní rozacea je chronické benigní onemocnění s nepředvídatelnou odpovědí na terapii a průměrným trváním od 6 měsíců do 4 let [17].

Do redakce došlo dne 8. 3. 2018.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jan Kučera

Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 499/2

128 00 Praha 2

e-mail: jan.kucera@vfn.cz